_ 60 %, akan tetapi pada saat ini anjuran cukup 50 %. Saat ini protein hewani dapat dapat disubstitusi dengan protein nabati yang berasal dari olahan kedelai sebagai lauk pauk untuk variasi menu, Lemak untuk mencukupi kebutuhan energy diperlukan ± 30 % diutamakan lemak tidak jenuh, Kebutuhan cairan disesuaikan dengan jumlah pengeluaran urine sehari ditambah IWL ± 500 ml, Garam disesuaikan dengan ada tidaknya hipertensi serta penumpukan cairan dalam tubuh. Pembatasan garam berkisar 2,5-7,6 g/hari setara dengan 1000-3000 mg Na/hari, Kalium disesuaikan dengan kondisi ada tidaknya hiperkalemia 40-70 meq/hari, fosfor yang dianjurkan _ 10 mg/kg BB/hari, Kalsium 1400-1600 mg/hari
2. Bahan Makanan yang Dianjurkan
Sumber Karbohidrat: nasi, bihun, mie, makaroni, jagng, roti, kwethiau, kentang, tepung-tepungan, madu, sirup, permen, dan gula.
Sumber Protein Hewani: telur, susu, daging, ikan, ayam.
Bahan Makanan Pengganti Protein Hewani Hasil olahan kacang kedele yaitu tempe, tahu, susu kacang kedele, dapat dipakai sebagai pengganti protein hewani untuk pasien yang menyukai sebagai variasi menu atau untuk pasien vegetarian asalkan kebutuhan protein tetap diperhitungkan. Beberapa kebaikan dan kelemahan sumber protein nabati untuk pasien penyakit ginjal kronik akan dibahas.
Sumber Lemak: minyak kelapa, minyak jagung, minyak kedele, margarine rendah garam, mentega.
Sumber Vitamin dan Mineral Semua sayur dan buah, kecuali jika pasien mengalami hipekalemi perlu menghindari buah dan sayur tinggi kalium dan perlu pengelolaan khusus yaitu dengan cara merendam sayur dan buah dalam air hangat selama 2 jam, setelah itu air rendaman dibuang, sayur/buah dicuci kembali dengan air yang mengalir dan untuk buah dapat dimasak menjadi stup buah/coktail buah.
3. Bahan Makanan yang Dihindari
Sumber Vitamin dan Mineral Hindari sayur dan buah tinggi kalium jika pasien mengalami hiperkalemi. Bahan makanan tinggi kalium diantaranya adalah bayam, gambas, daun singkong, leci, daun pepaya, kelapa muda, pisang, durian, dan nangka. Hindari/batasi
makanan tinggi natrium jika pasien hipertensi, udema dan asites. Bahan makanan tinggi natrium diantaranya adalah garam, vetsin, penyedap rasa/kaldu kering, makanan yang diawetkan, dikalengkan dan diasinkan.
Sumber Protein Pada Penyakit Ginjal Kronik
Protein berasal dari bahasa Yunani, yaitu proteos berarti yang utama atau didahulukan. Jumlah dan jenis protein yang diberikan pada pasien PGK pre dialisis dalam bentuk diet Rendah Protein sangat penting untuk diperhatikan karena protein berguna untuk mengganti jaringan yang rusak, membuat zat antibodi, enzim dan hormon, menjaga keseimbangan asam basa, air, elektrolit, serta menyumbang sejumlah energi tubuh. Protein dibuat dari 20 asam amino penyusun protein, 11 diantaranya dapat disintesis oleh tubuh, dan 9 sisanya disebut asam amino esensial yang diperoleh dari bahan makanan, yaitu Leusin, Isoleusin, Valin, Triptofan, Fenilalanin, Metionin, Treonin, Lisin dan Histidin. Dari asam amino, 8 diantaranya dibutuhkan oleh orang dewasa, sedangkan Histidin dibutuhkan oleh anak-anak yang sedang dalam masa pertumbuhan.
Bahan makanan yang mengandung semua asam amino disebut lengkap protein, seperti telur, daging, ikan, susu, unggas, keju. Oleh karena itu, protein hewani biasa disebut sebagai protein bernilai biologi tinggi. Bahan makanan nabati, misalnya beras dan kacangkacangan, mengandung asam amino esensial yang terbatas atau tidak lengkap. Oleh karena itu, dikatakan mengandung protein bernilai biologi rendah. Kedelai dan hasil olahannya, yaitu tempe, tahu dan susu kedelai, mengandung asam amino esensial walaupun ada 1 asam amino yang kurang, terbatas fungsinya hanya untuk pemeliharaan, tidak untuk pertumbuhan ( Limiting Amino Acid ) yaitu metionin. Demikian pula asam amino esensial lisin kurang pada beras dan triptopan kurang pada jagung, akan tetapi apabila bahan makanan yang mengandung asam amino terbatas dikonsumsi secara bersamaan dalam hidangan sehari-hari, dapat saling melengkapi kekurangan dalam asam amino esensial. Sebagai contoh, nasi yang terbatas lisin dimakan bersamaan dengan tempe yang terbatas pada metionin didapatkan campuran yang memungkinkan saling melengkapi dalam asam aminonya untuk pertumbuhan dan pemeliharaan jaringan tubuh.
Metode penilaian kualitas protein dahulu menggunakan Protein Efficiency Ratio (PER) yang berdasarkan respon pertumbuhan pada pemberian sejumlah protein. Saat ini,
penilaian mutu protein digunakan Protein Digestibility Corrected Amino Acid Score (PDCAAS) yang menggambarkan jumlah asam amino dari protein dan tingkat daya cernanya pada manusia. Dengan metode ini, protein kedelai mempunyai nilai yang sama dibandingkan dengan putih telur dan protein susu, kecuali asam amino methionin yang harus ditambah.Sumber protein dari kacang-kacangan dan produk kedelai, seperti tempe, tahu, susu acang juga mengandung kalium dan fosfor yang cukup tinggi, sehingga untuk mencegah hiperkalemia dan hiperfosfatemia tetap dibutuhkan pengikat fosfor dan kalium yang adekuat. Produk kedelai cukup aman untuk selingan pengganti protein hewani sebagai variasi menu dengan jumlah sesuai anjuran. Akan tetapi tidak untuk suplemen atau tambahan sehingga melebihi kebutuhan. Susu kacang kedelai dapat pula digunakan sebagai pengganti susu sapi. Hal positif yang didapat dari protein nabati adalah mengandung phytoestrogen yang disebut isoflavon yang memberikan banyak keuntungan pada PGK. Penelitian-penelitian yang telah dilakukan didapatan protein dari kedelai dapat menurunkan proteinuria, hiperfiltrasi, dan proinflamato cytokines yang diperkirakan dapat menghambat penurunan fungsi ginjal lebuh lanjut. Penelitian lain mengenai diet dengan protein nabati pada pasien PGK adalah dapat menurunkan ekresi urea, serum kolesterol total dan LDL sebagai pencegah kelainan pada jantung yang sering dialami pada pasien PGK. Pada binatang percobaan dengan penurunan fungsi ginjal yang diberi casein dibandingkan dengan protein kedelai setelah 1-3 minggu didapatkab menunda penurunan fungi ginjal lebih lanjut.
Contoh Menu (Modifikasi)
Pasien PGK dengan terapi konservatif komposisi protein hewani:nabati = 50%: 50%. Menu dibuat untuk pasien PGK pre HD pria 62 tahun dengan BB 66 kg dan TB 173 cm.
Diet Rendah Natrium
Diet rendah natrium atau garam adalah makanan dengan cara membatasi atau menghindari garam Tujuan Diet rendah garam :
1. Membantu menghilangkan retensi garam / air dalam jaringan tubuh. 2. Menurunkan TEKANAN DARAH TINGGI / HIPERTENSI. Bagaimana Cara Memilih Bahan Makanan :
1. Bahan Makanan yang Dihindari :
Makanan kaleng (sarden, corned, sosis, dll)
Saos tomat, kecap keju
Otak, ginjal, ham, daging asap, jeroan
Ikan asin, telur asin
Makanan yang diawetkan dengan garam dapur
Roti, roti bakar, biskuit, krakers dan kue
Abon, dendeng
Margarin mentega biasa
Keju kacang tanah
Acar, asinan buah / sayuran dalam kaleng
Petis, tauco, terasi, vetsin, sodakue, baking powder.
CATATAN :Pemakaian garam dapur diperbolehkan dengan batas dibawah standar normal kurang lebih 1/4 sendok teh garam per hari.
2. Bahan Makanan yang Dianjurkan :
Semua bahan makanan segar dan alami yang di olah tanpa garam
Beras, kentang, singkong, terigu, hunkwe, gula jagung, dll
Semua kacang-kacangan dan hasil olahan yang di olah tanpa garam, seperti : tahu, tempe,
kacang hijau, kacang tanah, kacang tolo
Semua sayuran dan buah segar tanpa diawetkan
Mentega, margarine, tawar tanpa garam
Bumbu alami : jahe, kunyit, laos, dll.
Cara Memasak :
Rasa makanan dapat dipertinggi dengan menggunakan bumbu yang rendah garam :
seperti : gula, cuka, bawang merah, bawang putih, jahe kunyit, salam, laos, dll. Makanan yang dikukus, ditumis, dipanggang, digoreng lebih enak dari pada makanan direbus.
Makanan yang dapat Membantu menurunkan Tekanan Darah Tinggi / HIPERTENSI ?
Jus tomat
Jus belimbing buah
Jus bawang putih
Jus ketimun
Jus apel
Perbanyak konsumsi makanan berserat.
Hipertensi dan terapi
Pada hipertensi yang disebabkan karena kelebihan cairan di ekstra sel maka terapi yang diberikan adalah pemberian diuretika untuk menurunkan edema, serta dengan memantau intake dan output cairan, mengukur lingkar perut setiaphari, dan penimbangan BB untuk mendeteksi dini adanya edema.
Sedangkan pada hipertensi sebagai etiologi pada gangguan ginjal, ditangani hipertensinya dengan pemberian obat anti hipertensi.
CONTOH MENU SEHARI
Pagi: nasi, telur dadar, tumis kacang panjang Pukul 10.00 : bubur kacang hijau siang : nasi, ikan acar kuning, tempe bacem, sayur lodeh, pepaya Sore : nasi, daging pesmal, keripik tempe, cah sayuran, pisang
Kiat mencapai Kadar Normal
Batasi asupan garam dan hindari makanan asin
Turunkan berat badan agar mencapai betar badan ideal dengan cara mengurangi asupan energy (bagi yang mempunyai kelebihan berat badan)
Berhenti merokok dan minum minuman beralkohol
Usahakan untuk sedikit lebih santai dengan cara berekreasi dan usahakan berolah raga.
Cara penghitungan GFR
Cara pengukuran GFR secara tidak langsung mengukur bahan tertentu.bahan bahan tersebut adalah inulin dan kreatinin.yang paling baik adalah inulin,tapi yang paling mudah adalah penghitungan berdasarkan berdasarkan kadar kreatinin.sejingga GFR diukur dari clierance creatinin test (CCT)
dengan memakai rumus Cockcroft-Gault .
Dimana hasil CCT=nilai GFR: CCT terhitung pada laki-laki= {(140-umur) x berat badan} / (72 x kreatinin darah) CCT terhitung pada perempuan= {(140-umur) x berat badan} / (72 x kreatinin darah) dikali 0,85
Dengan memakai rumus van sli ke
CCT= (kreatinin urin X volume urin dalam menit) / kadar kreatinin plasma Saran: bila hasil penghitungan dengan cara ini menghasilkan fungsi ginjal dibawah 40%,
maka anda bisa mengulang pemeriksaan laboratorium Hb, ureum dan kretinin serta menghitung ulang fungsi ginjal anda. Bila dari 2 kali penghitungan menunjukkan hasil yang sama/kurang lebih sama maka sebaiknya anda berobat ke dokter. Bila hasilnya menunjukkan fungsi ginjal anda sudah di bawah 25% dan mempunyai gejala GGK lain yang jelas maka anda harus segera berobat ke dokter umum/dokter ahli penyakit dalam/ginjal. Hal lain yang
perlu diketahui, apabila fungsi ginjal yang tersisa sudah dibawah 40%, maka sering terjadi akselerasi/percepatan progresifitas penurunan fungsi ginjal dalam waktu relatif singkat daripada progresifitas penurunan sebelumnya. Oleh karena itu akselerasi ini perlu di 'rem' dengan pengaturan makanan (diet) ditambah obatobatan, dan yang terpenting sering melakukan kontrol ke dokter atau dokter ahli penyakit ginjal.
Hemodialisis Dialisis
Dialisis diperlukan apabila sudah sampai pada tahap akhir kerusakan ginjal atau gagal ginjal terminal (End Stage Renal Disease). Biasanya terjadi apabila kerusakan ginjal sudah mencapai 85 – 90 persen. Seperti halnya ginjal sehat, tindakan dialisis juga menjaga agar tubuh berada dalam keseimbangan. Tindakan dialisis dilakukan untuk membuang sisa – sisa metabolisme, dan kelebihan cairan agar tidak menumpuk di dalam tubuh, menjaga level yang aman dari unsur – unsur kimiawi dalam tubuh seperti potasium dan sodium. Selain itu tindakan dialisis juga untuk membantu mengkontrol tekanan darah. Bila ginjal gagal melakukan fungsinya, sehingga bermacam- macam produk sisa termasuk garam dan air menumpuk dalam tubuh, perlu dilakukan dialisis untuk mengeluarkan produk-produk sisa tersebut.
Proses
dialysis
sesungguhnya
menggunakan
sifat-sifat
dari
membran
semipermeabel, di mana membran tersebut hanya dapat dilalui oleh zat-zat dengan berat molekul yang kecil dan tidak dapat ditembus oleh zat-zat dengan berat molekul besar. Melalui membran semipermeabel tersebut kelebihan air, macam-macam produk sisa yang menumpuk dalam tubuh ataupun zat-zat toksik lainnya dapat dikeluarkan dari tubuh penderita gagal ginjal ataupun untuk meningkatkan kerja ginjal pada terapi keracunan. Untuk melangsungkan proses dialisis diperlukan suatu cairan yang mirip dengan cairan ekstraseluler ideal. Cairan ini disebut cairan dialisis yang mengandung elektrolit dan dekstrosa. Prinsip dialisis :
Bila 2 macam cairan dengan kepekatan yang berbeda dibatasi oleh membran semipermeabel maka oleh karena proses konveksi dan difusi, kepekatan cairan akan berubah. Cairan yang kurang pekat akan menjadi lebih pekat dan yang pekat menjadi kurang pekat. Pada proses dialisis, cairan dialisis dialirkan pada salah satu sisi permukaan dari membran semipermeabel, sedangkan darah pasien dialirkan dalam arah yang berlawanan terhadap aliran cairan dialisis pada sisi lain dari membran tersebut. Dalam proses tersebut akan terjadi pertukaran ion antara darah dan cairan dialisis. Dengan menaikkan osmolaritas, cairan dialisis (menaikkan konsentrasi dekstrosa) dapat membantu mengeluarkan kelebihan air dari dalam
tubuh. Dengan mengurangi konsentrasielektrolit tertentu dapat mengeluarkan elektrolit dalam Darah dengan selektif, sehingga dapat mengoreksi keseimbanganelektrolit.
Ada dua macam pengobatan dengan dialisis, yaitu hemodialisis dan peritoneal dialisi s.
Peritoneal dialisis
Pada peritoneal dialisis, sebagai membran semipermeabel adalah peritoneum (selaput perut). Cairan dialisat adalah cairan yang mempunyai komposisi zat terlarut yang mirip dengan plasma darah. Cara : cairan dialisat dialirkan ke dalam rongga perut, dibiarkan selama 30 menit di dalam rongga perut. Disini terjadi proses konveksi dan difusi, sehingga sampah metabolisme dan racun tubuh akan berpindah ke cairan dialisat; kemudian cairan dialisat dikeluarkan. Hal ini dilakukan berulang-ulang sampai sampah metabolisme dan racun tubuh berkurang. Pada proses dialisis intraperiotoneal, cairan dialisis dimasukkan dengan kateter ke dalam peritoneum, sehingga pertukaran ion terjadi sepanjang membran peritoneal. Pada interval waktu tertentu cairan dialisis tersebut harus diganti atau dapat disirkulasi kembali melalui suatu adsorbent chamber.
Peritoneal dialisis Hemodialisis : Hemodialisis adalah suatu cara untuk memisahkan darah dari sampah metabolisme dan racun tubuh bila ginjal sudah tak berfungsi. Disini digunakan ginjal buatan yang berbentuk mesin hemodialisis.
Cara kerja : Darah dikeluarkan dari tubuh melalui pipa-pipa plastik menuju mesin ginjal buatan (mesin hemodialisis). Setelah darah bersih dari sisa metabolisme dan racun tubuh, darah akan kembali ke tubuh. Pada GGA dilakukan hemodialisis sampai fungsi ginjal membaik. Pada GGK berat, dilakukan hemodialisis 2-3 kali seminggu, diulang seumur hidup atau sampai dilakukan cangkok ginjal.
Faktor-faktor yang mempengaruhi hemodialisis: 1. Aliran darah Secara teori seharusnya aliran darah secepat mungkin. Hal-hal yang membatasi kemungkinan tersebut antara lain : tekanan darah, jarum. Terlalu besar aliran darah bisa menyebabkan syok pada penderita. 2. Luas selaput/ membran yang dipakai Yang biasa dipakai : 1-1,5 cm2. Tergantung dari besar badan/ berat badan. 3. Aliran dialisat Semakin cepat aliran dialisat semakin efisien proses hemodialisis, menimbulkan borosnya pemakaian cairan. 4. Temperatur suhu dialisat Temperature dialisat tidak boleh kurang dari 360C karena bisa terjadi spasme dari vena sehingga aliran darah melambat dan penderita menggigil. Temperatur dialisat tidak boleh lebih dari 420C karena bisa menyebabkan hemolisis.
Pada proses hemodialisis ini digunakan membran buatan semipermeable yang berfungsi sebagai ginjal buatan. Juga dipergunakan suatu mesin untuk mengalirkan darah pasien melalui salah satu sisi permukaan dari membran semipermeabel sebelum dikembalikan ke sirkulasi darah tubuh pasien. Pada saat yang sama cairan hemodialisis dipompakan ke dalam mesin dan dialirkan melalui sisi lain dari permukaan semipermeabel, sehingga terjadi pertukaran ion antara darah pasien dengan cairan hemodialisis. Melalui membran semipermeabel yang mengandung lubang-lubang kecil tersebut produk-produk sisa dari darah pasien seperti urea, kreatinin, fosfat, kalium dan lainnya termasuk kelebihan air serta garam dari tubuh akan lewat dan masuk ke dalam cairan hemodialisis yang mengalir dengan arah berlawanan dari aliran darah pasien.
Walaupun demikian, protein dan sel-sel darah tidak dapat menembus melalui lubanglubang kecil dalam membran semi-permeabel tersebut. Bakteri dan virus yang mungkin mengkontaminasi cairan hemodialisis juga tidak dapat masuk ke dalam aliran darah pasien melalui
membran
tersebut
karena
ukurannya lebih besar dari lubang-lubang kecil tersebut.
Konsep Teori Hemodialisis Pengertian
Menurut Price dan Wilson (1995) dialisa adalah suatu proses dimana solute dan air mengalami difusi secara pasif
melalui suatu membran berpori dari kompartemen cair menuju kompartemen lainnya. Hemodialisa dan dialisa peritoneal merupakan dua tehnik utama yang digunakan dalam dialisa. Prinsip dasar kedua teknik tersebut sama yaitu difusi solute dan air dari plasma ke larutan dialisa sebagai respon terhadap perbedaan konsentrasi atau tekanan tertentu. Sedangkan menurut Tisher dan Wilcox (1997) hemodialisa didefinisikan sebagai pergerakan larutan dan air dari darah pasien melewati membran semipermeabel (dializer) ke dalam dialisat. Dializer juga dapat dipergunakan untuk memindahkan sebagian besar volume cairan. Pemindahan ini dilakukan melalui ultrafiltrasi dimana tekanan hidrostatik menyebabkan aliran yang besar dari air plasma (dengan perbandingan sedikit larutan) melalui membran. Dengan memperbesar jalan masuk pada vaskuler, antikoagulansi dan produksi dializer yang dapat dipercaya dan efisien, hemodialisa telah menjadi metode yang dominan dalam pengobatan gagal ginjal akut dan kronik di Amerika Serikat (Tisher & Wilcox, 1997). Hemodialisa memerlukan sebuah mesin dialisa dan sebuah filter khusus yang dinamakan dializer (suatu membran semipermeabel) yang digunakan untuk membersihkan darah, darah dikeluarkan dari tubuh penderita dan beredar dalam sebuah mesin diluar tubuh. Hemodialisa memerlukan jalan masuk ke aliran darah, maka dibuat suatu hubungan buatan antara arteri dan vena (fistula arteriovenosa) melalui pembedahan (NKF, 2006).
Indikasi
Price dan Wilson (1995) menerangkan bahwa tidak ada petunjuk yang jelas berdasarkan kadar kreatinin darah untuk menentukan kapan pengobatan harus dimulai. Kebanyakan ahli ginjal mengambil keputusan berdasarkan kesehatan penderita yang terus diikuti dengan cermat sebagai penderita rawat jalan. Pengobatan biasanya dimulai apabila penderita sudah tidak sanggup lagi bekerja purna waktu, menderita neuropati perifer atau memperlihatkan gejala klinis lainnya. Pengobatan biasanya juga dapat dimulai jika kadar kreatinin serum diatas 6 mg/100 ml pada pria , 4 mg/100 ml pada wanita dan glomeluro filtration rate (GFR) kurang dari 4 ml/menit. Penderita tidak boleh dibiarkan terus menerus berbaring ditempat tidur atau sakit berat sampai kegiatan sehari-hari tidak dilakukan lagi.
Menurut konsensus Perhimpunan Nefrologi Indonesia (PERNEFRI) (2003) secara ideal semua pasien dengan Laju Filtrasi Goal (LFG) kurang dari 15 mL/menit, LFG kurang
dari 10 mL/menit dengan gejala uremia/malnutrisi dan LFG kurang dari 5 mL/menit walaupun tanpa gejala dapat menjalani dialisis. Selain indikasi tersebut juga disebutkan adanya indikasi khusus yaitu apabila terdapat komplikasi akut seperti oedem paru, hiperkalemia, asidosis metabolik berulang, dan nefropatik diabetik. Kemudian Thiser dan Wilcox (1997) menyebutkan bahwa hemodialisa biasanya dimulai ketika brsihan kreatinin menurun dibawah 10 mL/menit, ini sebanding dengan kadar kreatinin serum 8 – 10 mg/dL. Pasien yang terdapat gejala-gejala uremia dan secara mental dapat membahayakan dirinya juga dianjurkan dilakukan hemodialisa. Selanjutnya Thiser dan Wilcox (1997) juga menyebutkan bahwa indikasi relatif dari hemodialisa adalah azotemia simtomatis berupa ensefalopati, dan toksin yang dapat didialisis. Sedangkan indikasi khusus adalah perikarditis uremia, hiperkalemia, kelebihan cairan yang tidak responsif dengan diuretik (oedem pulmonum), dan asidosis yang tidak dapat diatasi.
Kontra Indikasi
Menurut Thiser dan Wilcox (1997) kontra indikasi dari hemodialisa adalah hipotensi yang tidak responsif terhadap presor, penyakit stadium terminal, dan sindrom otak organik. Sedangkan menurut PERNEFRI (2003) kontra indikasi dari hemodialisa adalah tidak mungkin didapatkan akses vaskuler pada hemodialisa, akses vaskuler sulit, instabilitas hemodinamik dan koagulasi. Kontra indikasi hemodialisa yang lain diantaranya adalah penyakit alzheimer, demensia multi infark, sindrom hepatorenal, sirosis hati lanjut dengan ensefalopati dan keganasan lanjut (PERNEFRI, 2003).
Tujuan
Menurut Havens dan Terra (2005) tujuan dari pengobatan hemodialisa antara lain : a. Menggantikan fungsi ginjal dalam fungsi ekskresi, yaitu membuang sisa-sisa metabolisme dalam tubuh, seperti ureum, kreatinin, dan sisa metabolisme yang lain. b. Menggantikan fungsi ginjal dalam mengeluarkan cairan tubuh yang seharusnya dikeluarkan sebagai urin saat ginjal sehat. c. Meningkatkan kualitas hidup pasien yang menderita penurunan fungsi ginjal. d. Menggantikan fungsi ginjal sambil menunggu program pengobatan yang lain.
Proses Hemodialisa I.
Pra Hemodialisa
II.
A. Hal-hal yang perlu diperhatikan sebelum menyiapkan mesin HD : - Mesin diperiksa harus dalam keadaan siap pakai. - Hubungkan mesin dengan aliran listrik. - Hubungkan mesin dengan saluran air. - Drain line ditempatkan di saluran pembuangan tidak dalam keadaan tersumbat. - Jerigen tempat cairan dialisat terisi sesuai jumlah yang dibutuhkan untuk satu kali dialisa.
B. Menyiapkan dialisat Dialisat adalah cairan yang digunakan pada proses HD, terdiri dari camuran air dan elektrolit yang mempunyai konsentrasi hampir sama dengan serum normal dan mempunyai tekanan osmotic yang sama dengan darah.
Fungsi Dialisat : - Mengeluarkan dan menampung cairan serta sisa-sisa metabolisme dari tubuh. - Mencegah kehilangan zat-zat vital dari tubuh selama dialisa Dialisat :
Dialisat konsentrat
Berisi larutan pekat, sebelum dipakai harus dicampur kontinyu dalam perbandingan tertentu oleh mesin.
Mudah pemakaiannya.
Kesalahan pengenceran sangat kecil.
Sulit transport dan penyimpanan.
Bentuk kering atau puyer.
Mudah menyimpan.
Sulit mendapatkan komposisi yang benar.
Kandung Cairan Dialist : Dialisat mengandung macam-macam garam / elektrolit / zat antara lain : a. NaCl / Sodium Chloride.
b. CaCl2 / Calium Chloride. c. Mgcl2 / Magnesium Chloride. d. NaC2H3O2 3H2O / acetat atau NaHCO3 / Bilkarbonat. e. KCl / potassium chloride, tidak selalu terdapat pada dialisat. f. Dextrose.
Menyiapkan / mencampur Dialisat 1. Batch Sistem Sebelum HD dimulai, dialisat disiapkan dulu dalam suatu tempat dengan jumlah tertentu sesuai kebutuhan. 2. Proportioning system. Adalah system penyediaan dialisat dimana dialisat dibuat / dicampur secara otomatis oleh mesin selama HD berlangsung. - DBC / Dialysate Batch Concentrate dan air dicampur dengan perbandingan tertentu. - Biasanya perbandingan air : DBC adalah 34 : 1.
C. Menyiapkan Air Air untuk dialisat seharusnya tidak mengandung zat / elektrolit /mikroorganisme dan benda asing lainnya karena itu untuk mendapatkan air yang ideal untuk dialysis maka dilakukan tindakan pengolahan air / water treatment.
Pengolahan air / water treatment : 1. Saringan / filter a. Penyaring sedimen, untuk menyaring partikel. - Pre filter (100 U) - Sebelum masuk ke mesin HD (5 U) - Sebelum masuk selang dialyzer (1 U) b. Penyaring penyerap / adsorption filter - Arang / carbon : untuk menyerap zat-zat chlorine bebas, chloraming, bahan organic atau pyrogen. - Besi : untuk menyerap besi dan mangan. Alat ini harus sering dibersihkan atau diganti secara berkala.
2. Sistem Reverse Osmosis Air dengan tekanan cukup tinggi dialirkan melalui alat yang mempunyai membran semi permeable sehingga dihasilkan air yang murni bebas (kesadahan / CaCO kurang dari 1,8 mg/L). Sistem pengolahan air ini cukup mahal, sehingga tidak semua unit HD dapat memilikinya.
D. Menyiapkan Alat-alat dan Obat-obatan
1. Peralatan kedokteran
- Tensimeter dan stethoscope
- Gunting
- Timbangan berat badan
- Bengkok
- Tabung oksigen lengkap
- Gelas ukuran
- Alat KG
- Zeil / karet untuk alas tangan
- Slym Zuiger
- Sarung tangan
- Tromol (duk, kassa, klem)
- Kassa
- Bak spuit, kom kecil
- Plester / band aid
- Korentang dan tempatnya
- Verband
- Klem-klem (besar dan kecil)
2. Alat-alat khusus - Dyalizer
- Infus set
- Blood line
- Spuit 1 cc, 3 cc, 20 cc.
- AV fistula
- Conducturty meter
- Dialisat pekat
3. Obat-obatan - Lidocain, Novocain
- Sodium bikarbonat
- Alcohol, betadin
- Obat-obatan penyelamat hidup
- Heparin, protamin
4. Lain-lain - Surat izin dialysis - Formulir hemodialisa - Treveling hemodialisa - Traveling dialysis - Formulir-formulir : laboratorium, radiology dan lain-lain
E. Menjalankan Mesin HD
Farmakoterapi – Gagal Ginjal
50
1. Periksa saluran listrik dan saluran air 2. Hubungkan slang water inlet ke kran air dan slang water outlet ke lubang pembuangan 3. Hubungkan kabel power dengan stop kontak 4. Siapkan cairan dialisat dalam jerigen sebanyak yang dibutuhkan, perhatikan cairan yang diperlukan apakah standar atau free potassium 5. Hidupkan mesin dengan posisi rinse selama 15 menit, bila mesin mengandung formalin, maka posisi rinse lebih lama (30 menit) 6. Setelah rinse selesai, masukan slang untuk concentrate ke dalam jerigen dialisat. 7. Lampu temperatur, lampu conductivity dan lampu concentrate di mesin akan warna merah, tunggu lampu 2 tersebut sampai warna hijau. 8. Pindahkan tombol ke posisi dialisa bila lampu sudah berwana hijau. 9. Mesin HD siap digunakan.
F. Menyiapkan Sirkulasi Darah
Yaitu menyiapkan dialyzer dan blood lines pada mesin HD Hal-hal yang harus dilakukan : 1. Soaking yaitu melembabkan dialyzer (hubungkan dialyzer dengan sirkulasi dialisat). 2. Rinsing yaitu membilas dialyzer dan blood lines 3. Priming yaitu dialyzer dan blood lines.
G. Menyiapkan pasien
1. Persiapan mental - Memberitahu pada pasien bahwa akan dilakukan HD - Memberi penjelasan dan motivasi mengenai proses HD dan komplikasi yang mungkin terjadi selama HD. 2. Persiapan fisik - Menimbang berat badan - Observasi keadaan umum - Observasi tanda-tanda vital
Farmakoterapi – Gagal Ginjal
51
- Mengatur posisi 3. Mengisi izin hemodialisa - Izin / persetujuan HD - Harus tertulis - Pasien dan keluarga harus mendapatkan infomasi yang jelas tentang HD - Izin HD merupakan dasar pertanggung jawaban yang sah bagi dokter kepada pasien dan keluarga. - Surat izin HD disimpan pada rekam medis
II. Proses Pelaksanaan Hemodialisa
A. Menyiapkan sarana hubungan sirkulasi Untuk menghubungkan sirkulasi darah dari mesin dengan sirkulasi sistemik dilakukan dengan : a. Cara Sementara Yaitu punksi V femoralis untuk inlet dan untuk outlet dapat dipilih salah satu vena di tangan. b. Cara permanent Yaitu dengan membuat shunt antara lain - c-mino shunt - seribner shunt
B. Antikoagulansia Yaitu obat yang diperlukan untuk mencega pembekuan darah selama HD. Obat yang digunakan adalah heparin. Pemakaian heparin : - Intermiten : diberikan selama 1 jam - Continous : terus-terusan selama HD berjalan - Minimal : diberikan pada waktu menyiapkan sirkulasi darah - Regional : pada ABL diberikan heparin pada BL diberikan protamin - Dosis heparin : 1000 unit / jam
Farmakoterapi – Gagal Ginjal
52
- Dosis awal : diberikan pada waktu punksi ke sirkulasi sisemik dan pada waktu darah mulai ditarik. - Dosis selanjutnya diberikan ke sirkulasi ekstra corporeal
III. Post Hemodialisa
A. Persiapan Untuk mengakhiri HD - Alat/obat yang disiapkan
- Alat penekan
- Deppers
- Sarung tangan
- Bethadin
- Ember
- Plester
B. Hal-hal yang dilakukan setelah HD selesai Setelah HD selesai maka mesin harus dibersihkan baik bagian diluar maupun dalam. Cara membersihkan : 1. Bagian luar mesin Seluruh permukaan dan slang dialisat bagian luar dilap dengan larutan chlorine 0,5 % lalu dilap basah dan dikeringkan. 2. Bagian dalam mesin Disesuaikan dengan protocol pembersihan masing-masing tipe mesin Suatu mesin hemodialisa yang digunakan untuk tindakan hemodialisa berfungsi mempersiapkan cairan dialisa (dialisat), mengalirkan dialisat dan aliran darah melewati suatu membran semipermeabel, dan memantau fungsinya termasuk dialisat dan sirkuit darah korporeal. Pemberian heparin melengkapi antikoagulasi sistemik. Darah dan dialisat dialirkan pada sisi yang berlawanan untuk memperoleh efisiensi maksimal dari pemindahan larutan. Komposisi dialisat, karakteristik dan ukuran membran dalam alat dialisa, dan kecepatan aliran darah dan larutan mempengaruhi pemindahan larutan (Tisher & Wilcox, 1997).
Dalam proses hemodialisa diperlukan suatu mesin hemodialisa dan suatu saringan sebagai ginjal tiruan yang disebut dializer, yang digunakan untuk menyaring dan membersihkan darah dari ureum, kreatinin dan zat-zat sisa metabolisme yang tidak diperlukan oleh tubuh.
Farmakoterapi – Gagal Ginjal
53
Untuk melaksanakan hemodialisa diperlukan akses vaskuler sebagai tempat suplai dari darah yang akan masuk ke dalam mesin hemodialisa (NKF, 2006).
Suatu mesin ginjal buatan atau hemodializer terdiri dari membrane semipermeabel yang terdiri dari dua bagian, bagian untuk darah dan bagian lain untuk dialisat. Darah mengalir dari arah yang berlawanan dengan arah darah ataupun dalam arah yang sama dengan arah aliran darah. Dializer merupakan sebuah hollow fiber atau capillary dializer yang terdiri dari ribuan serabut kapiler halus yang tersusun pararel. Darah mengalir melalui bagian tengah tabung-tabung kecil ini, dan cairan dialisat membasahi bagian luarnya. Dializer ini sangat kecil dan kompak karena memiliki permukaan yang luas akibat adanya banyak tabung kapiler (Price & Wilson, 1995).
Menurut Corwin (2000) hemodialisa adalah dialisa yang dilakukan di luar tubuh. Selama hemodialisa darah dikeluarkan dari tubuh melalui sebuah kateter masuk ke dalam sebuah mesin yang dihubungkan dengan sebuah membran semipermeabel (dializer) yang terdiri dari dua ruangan. Satu ruangan dialirkan darah dan ruangan yang lain dialirkan dialisat, sehingga keduanya terjadi difusi. Setelah darah selesai dilakukan pembersihan oleh dializer darah dikembalikan ke dalam tubuh melalui arterio venosa shunt (AV-shunt). Selanjutnya Price dan Wilson (1995) juga menyebutkan bahwa suatu sistem dialisa terdiri dari dua sirkuit, satu untuk darah dan satu lagi untuk cairan dialisa. Darah mengalir dari pasien melalui tabung plastik (jalur arteri/blood line), melalui dializer hollow fiber dan kembali ke pasien melalui jalur vena. Cairan dialisa membentuk saluran kedua.
Air kran difiltrasi dan dihangatkan sampai sesuai dengan suhu tubuh, kemudian dicampur dengan konsentrat dengan perantaraan pompa pengatur, sehingga terbentuk dialisat atau bak cairan dialisa. Dialisat kemudian dimasukan ke dalam dializer, dimana cairan akan mengalir di luar serabut berongga sebelum keluar melalui drainase. Keseimbangan antara darah dan dialisat terjadi sepanjang membran semipermeabel dari hemodializer melalui proses difusi, osmosis, dan ultrafiltrasi. Ultrafiltrasi terutama dicapai dengan membuat perbedaan tekanan hidrostatik antara darah dengan dialisat. Perbedaaan tekanan hidrostatik dapat dicapai dengan meningkatkan tekanan positif di dalam kompartemen darah dializer yaitu dengan meningkatkan resistensi
Farmakoterapi – Gagal Ginjal
54
terhadap aliran vena, atau dengan menimbulkan efek vakum dalam ruang dialisat dengan memainkan pengatur tekanan negatif. Perbedaaan tekanan hidrostatik diantara membran dialisa juga meningkatkan kecepatan difusi solut. Sirkuit darah pada sistem dialisa dilengkapi dengan larutan garam atau NaCl 0,9 %, sebelum dihubungkan dengan sirkulasi penderita. Tekanan darah pasien mungkin cukup untuk mengalirkan darah melalui sirkuit ekstrakorporeal (di luar tubuh), atau mungkin juga memerlukan pompa darah untuk membantu aliran dengan quick blood (QB) (sekitar 200 sampai 400ml/menit) merupakan aliran kecepatan yang baik. Heparin secara terusmenerus dimasukkan pada jalur arteri melalui infus lambat untuk mencegah pembekuan darah. Perangkap bekuan darah atau gelembung udara dalam jalur vena akan menghalangi udara atau bekuan darah kembali ke dalam aliran darah pasien. Untuk menjamin keamanan pasien, maka hemodializer modern dilengkapi dengan monitor-monitor yang memiliki alarm untuk berbagai parameter (Price & Wilson,1995).
Menurut PERNEFRI (2003) waktu atau lamanya hemodialisa disesuaikan dengan kebutuhan individu. Tiap hemodialisa dilakukan 4 – 5 jam dengan frekuensi 2 kali seminggu. Hemodialisa idealnya dilakukan 10 – 15 jam/minggu dengan QB 200 – 300 mL/menit. Sedangkan menurut Corwin (2000) hemodialisa memerlukan waktu 3 – 5 jam dan dilakukan 3 kali seminggu. Pada akhir interval 2 – 3 hari diantara hemodialisa, keseimbangan garam, air, dan pH sudah tidak normal lagi. Hemodialisa ikut berperan menyebabkan anemia karena sebagian sel darah merah rusak dalam proses hemodialisa.
Komplikasi Hemodialisa
Menurut Tisher dan Wilcox (1997) serta Havens dan Terra (2005) selama tindakan hemodialisa sering sekali ditemukan komplikasi yang terjadi, antara lain: a. Kram otot Kram otot pada umumnya terjadi pada separuh waktu berjalannya hemodialisa sampai mendekati waktu berakhirnya hemodialisa. Kram otot seringkali terjadi pada ultrafiltrasi (penarikan cairan) yang cepat dengan volume yang tinggi. b. Hipotensi
Farmakoterapi – Gagal Ginjal
55
Terjadinya hipotensi dimungkinkan karena pemakaian dialisat asetat, rendahnya dialisat natrium, penyakit jantung aterosklerotik, neuropati otonomik, dan kelebihan tambahan berat cairan. c. Aritmia Hipoksia, hipotensi, penghentian obat antiaritmia selama dialisa, penurunan kalsium, magnesium, kalium, dan bikarbonat serum yang cepat berpengaruh terhadap aritmia pada pasien hemodialisa. d. Sindrom ketidakseimbangan dialisa Sindrom ketidakseimbangan dialisa dipercaya secara primer dapat diakibatkan dari osmol-osmol lain dari otak dan bersihan urea yang kurang cepat dibandingkan dari darah, yang mengakibatkan suatu gradient osmotik diantara kompartemen-kompartemen ini. Gradien osmotik ini menyebabkan perpindahan air ke dalam otak yang menyebabkan oedem serebri. Sindrom ini tidak lazim dan biasanya terjadi pada pasien yang menjalani hemodialisa pertama dengan azotemia berat. e. Hipoksemia Hipoksemia selama hemodialisa merupakan hal penting yang perlu dimonitor pada pasien yang mengalami gangguan fungsi kardiopulmonar. f. Perdarahan Uremia menyebabkan ganguan fungsi trombosit. Fungsi trombosit dapat dinilai dengan mengukur waktu perdarahan. Penggunaan heparin selama hemodialisa juga merupakan faktor risiko terjadinya perdarahan. g. Ganguan pencernaan Gangguan pencernaan yang sering terjadi adalah mual dan muntah yang disebabkan karena hipoglikemia. Gangguan pencernaan sering disertai dengan sakit kepala. h. Infeksi atau peradangan bisa terjadi pada akses vaskuler. i. Pembekuan darah bisa disebabkan karena dosis pemberian heparin yang tidak adekuat ataupun kecepatan putaran darah yang lambat.
Farmakoterapi – Gagal Ginjal
56
BAB III PENUTUP & KESIMPULAN
Kesimpulan
Dari pembahasan di atas, jelaslah bahwa ginjal me rupakan organ terpenting di dalam tubuh manusia. Akan tetapi, pengetahuan manusia akan pentingnya fungsi ginjal sangatlah rendah.Gagal ginjal akut adalah gagalnya fungsi ginjal yang berlangsung dalam waktu relatif singkat (beberapa hari atau beberapa minggu). Sedangkan gagal ginjal kronik adalah penyakit gagal ginjal yang prosesnya bertahap dan memakan waktu relatif lama. Penyebab utamanya adalah penyakit gula, glomerulonefritis, infeksi, kelainan bawaan, dan sumbatan oleh batu saluran kemih.Jika kondisi ginjal sangat parah, pekerjaannya perlu dibantu dengan mesin cuci darah (dialisis) untuk membersihkan sampah yang berbahaya di dalam tubuh. AKIN mendefinisikan AKI sebagai penurunan fungsi ginjal secara tiba-tiba (dalam 48 jam) ditandai dengan peningkatan serum kreatinin (SCr) >0.3 mg/dL (>25 μmol/L) atau meningkat sekitar 50% dan adanya penurunan output urin < 0.5 mL/kg/hr selama >6 jam (Molitoris et al, 2007). Suatu kondisi penurunan fungsi ginjal yang menyebabkan hilangnya kemampuan ginjal untuk mengekskresikan sisa metabolisme, menjaga keseimbangan elektrolit dan cairan (Eric Scott, 2008).
DAFTAR PUSTAKA
Farmakoterapi – Gagal Ginjal
57
American Journal of Kidney Disease. 2006. Hemodialysis Guidelines. Diakses dari http://www.kidney.org/professionals/kdoqi/pdf/12-50-0210_JAG_DCP_Guidelines HD_Oct06_SectionA_ofC.pdf pada tanggal 12 Mei 2012 Anderton,J.L.2001. Atlas Bantu NEFROLOGI .Jakarta : Hipokrates Astiawanti, Prima. 2008. Perbedaan Pola Gangguan Hemostasis Antara Penyakit Ginjal Kronik Prehemodialisis Dengan Diabetes Mellitus dan Non Diabetes Mellitus. Diakses dari http://www.pernefri.org/1-kamus-ginjal.php pada tanggal 12 Mei 2012. Bonventre, Joseph, MD, PhD. Pathophysiology of Acute Kidney Injury. Nephrology rounds (2007), Volume 6 Issue 7. Brady HR, Brenner BM. Acute renal failure. Dalam Kasper DL, Fauci AS, Longo DL, Braunwald E, Hauser SL, Jameson JL, editor. Harrison’s principle of internal medicine. Ed 16. New York: McGraw-Hill, Inc; 2005.p.1644-53. Darusalam,Dany.2010.Penetapan Diagnosa, Penanganan serta Pengobatan Penyakit Gagal Ginjal.diakses pada 30 Maret 2012. 07:00.http:// Penetapan- diagnosa- penangananserta - pengobatan- penyakit- gagal- ginjal.html Ensiklopedia bebas.2008.Gagal Ginjal Kronis.diakses pada 30 Maret 2012.08:00.http://gagalginjal-kronis.html Japaries,Willie.2002. Penyakit Ginjal .Jakarta : Arcan Jihan.2011. Askep Gagal Ginjal Akut dan Kronik .diakses pada 29 Maret 2012.13:00.http://askep gagal-ginjal-akut-dan-kronik.html Mohani CI. Diuretika pada kasus dengan oligouria. Dalam Dharmeizar, Marbun MBH, editor. th
Makalah lengkap the 8 Jakarta nephrology & hypertension course and symposium on hypertension. Jakarta: PERNEFRI; 2008.p.9-10. Molitoris BA, Levin A, Warnock DG, et al; Acute Kidney Injury Network. Improving outcomes from acute kidney injury. J Am Soc Nephrol. 2007;18(7): 1992-1994.
Farmakoterapi – Gagal Ginjal
58
