BAGIAN ANAK FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS HASANUDDIN
REFERAT SEPTEMBER 2013
STENOSIS ANI
Disusun oleh : Sutopo Sidik L!"o # 111 0$ 1%$
Pembimbing : d&' A(di H(d&i)ti Supervisor:
DIBA*AKAN DALAM RANGKA TUGAS KEPANITERAAN KLINIK DI BAGIAN ANAK FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS HASANUDDIN MAKASSAR 2013
LEMBAR PENGESAHAN
Yang bertanda tangan di bawah ini menyatakan bahwa: Nama
: Sutopo Sidik Lawajo
NIM
: !!! "# !$#
%udul &e'erat : Stenosis (ni )elah menyelesaikan tugas dalam rangka *epaniteraan *linik pada bagian (nak +akultas *edokteran ,niversitas -asanuddin.
Makassar/
September 0"!1
Pembimbing/
o2ass/
+ d&' A(di H(d&i)ti,
+ Sutopo Sidik L!"o ,
DAFTAR ISI
-alaman judul 3333333333333333333333333..
i
Lembar pengesahan
3333333333333333333333...
ii
Da'tar isi 333333333333333333333333333.
iii
I.
Pendahuluan 3333333333333333333333..
!
II.
4tiologi dan 'aktor predisposisi333333333333333..
0
III.
(natomi dan 'isiologi 3...333333333333333...........
$
I5.
Pato'isiologi 3333333333333333333333..
6
5.
Diagnosis a. (namnesis 3333333333333333333333...
6
b. Pemeriksaan +isik
................................................ .............................
6
7. Pemeriksaan &adiologi ......................................................................
8
5I.
Penatalaksanaan
#
5II.
*omplikasi
...........................................................................................
#
5III.
Diagnosis banding 33333333333333333333..
#
I9.
Prognosis
#
33333333333333333333....
............................................................................................
Da'tar pustaka 3333333333333333333333333. Lampiran re'erensi
!"
PENDAHULUAN
Stenosis ani merupakan salah satu kelainan bentuk anorektum yang dapat ditemukan pada bayi. *elainan bawaan ini terjadi akibat adanya gangguan atau berhentinya perkembangan embriologik di daerah anus/ rektum bagian distal serta traktus urogenitalis/ yang terjadi antara minggu ke empat sampai ke enam usia kehamilan. *elainan bentuk anorektum dapat ditemukan pada seorang bayi per !.""2.""" kelahiran. Insiden pada bayi laki2laki dalam beberapa penelitian ditemukan lebih tinggi dibanding pada bayi perempuan/ sementara kemungkinan berulangnya kelainan yang sama pada anggota keluarga yang lain hanya sebesar !;. *elainan bentuk anorektum dapat ditemukan dalam berbagai ma7am tipe: Menurut Ladd dan
>? anus imper'orata dalam $ golongan/ yaitu: !. Stenosis rektum yang lebih rendah atau pada anus 0. Membran anus yang menetap 1. (nus imper'orata dan ujung rektum yang buntu terletak pada berma7am2 ma7am jarak dari peritoneum $. Lubang anus yang terpisah dengan ujung re7tum *elainan bentuk anorektum juga dapat dikelompokkan berdasarkan hubungan antara bagian terbawah dengan re7tum yang normal dengan otot puborektalis yang memiliki 'ungsi sangat penting dalam proses de'ekasi/ dikenal sebagai klasi'ikasi Melbourne: !. *elainan letak tinggi: re7tum yang buntu terletak di atas m. levator ani@pubore7tal sling.
0. *elainan letak tengah: telah menembus otot puborektalis sampai sekitar satu sentimeter atau kurang dari kulit perineum. 1. *elainan letak rendah: re7tum telah menembus levator sling sehingga s'ingter ani interna dalam keadaan utuh dan dapat ber'ungsi normal. %arak antara pun7tum dengan anal dimple A ! 7m.
Dengan itu/ menurut klasi'ikasi kelainan bentuk anorektum/ stenosis ani merupakan kelainan bentuk anorektum tipe I dan dengan kelainan letak rendah. Stenosis ani merupakan suatu keadaan dimana lumen anus menyempit/ ini karena kurangnya kontraktilitas/ disebabkan tidak adanya atau berkurangnya sel ganglion parasimpatik dari pleBus aurbach dan meissner dalam lapisan dinding usus. Sehingga akan terjadi hipertro'i dan distensi yang berlebihan pada kolon/ yang lebih proBimal/ pada daerah distal terutama anus terjadi penyempitan karena daerah anus posisinya terhimpit oleh pelvis. Sebenarnya stenosis ani merupakan penyakit Hirschprung atau mega kolon yang bersegmen pendek/ yaitu mulai dari s'inkter anus sampai sigmoid / sedangkan yang ber segmen panjang melebihi kolon sigmoid sampai usus halus.
ETIOLOGI DAN FAKTOR PREDISPOSISI
*elainan ini merupakan 'aktor kongenital atau bawaan. Penyebab belum diketahui se7ara pasti. *elainan kongenital merupakan kelainan dalam pertumbuhan bayi yang timbul sejak kehidupan hasil konsepsi dalam kandungan. *elainan kongenital suatu mal'ormasi/ yaitu jenis kelainan kongenital yang
timbul
dalam
kehidupan
intrauterine/
pada masa stadium
organogenesis di kehamilan trimester pertama. Penyebab kelainan kongenital belum diketahui/ ada beberapa 'aktor penyebab : !. *elainan Kromosom
*elainan genetik pada suami atau istri dapat menimbulkan kelainan kongenital pada anaknya. Dengan kemajuan teknik dalam menyelidiki se7ara langsung bentuk dan jumlah kromosom dalam sel C sel manusia/ maka dapat ditemukan hubungan antara kelainan dalam jumlah serta bentuk kromosom dan kelainan kongenital tertentu/ misalnya kelainan pada kromosom autosome pada organ dalam menyebabkan gastros7hisis/ om'alokel/ megacolon atau hirschprung . 0. +aktor Mekanik )ekanan mekanik pada janin dalam uterus dapat menyebabkan kelainan bentuk. entuk kelainan tergantung daerah organ yang mengalami tekanan yang terus menerus/ 1. +aktor In'eksi In'eksi yang dapat menimbulkan kelainan kongenital ialah terutama in'eksi oleh virus. Pada masa organogenesis / yakni dalam triwulan pertama kehamilan/ karena in'eksi ini menimbulkan gangguan dalam pembentukan alat C alat atau organ dalam tubuh janin.
$. +aktor umur ibu *ehamilan di usia tua atau mendekati menopause beresiko lebih tinggi melahirkan anak dengan kelainan kongenital 7a7at. Ini diduga karena menurunnya 'ungsi organ yang mendukung proses kehamilan terutama hormon. . &adiasi &adiasi yang terus menerus pada kehamilan dapat menimbulkan mutasigene/ yang dapat menyebabkan kelainan kongenital pada yang dilahirkan
>. +aktor giEi Pada ibu hamil yang kekurangan giEi beresiko melahirkan bayi 7a7at dari pada ibu yang hamil ke7ukupan giEi. Diduga vitamin (/ ribo'lamin/ asam 'olik/ thiamin giEi pendukung pada stadium organogenesis di triwulan pertama. 6. +aktor lain anyak kelainan kongenital yang tidak diketahui penyebabnya/ diduga 'aktor C 'aktor hipoBia/ hipo C hiperthermia dan juga masalah C masalah sosial dapat menyebabkan kelainan kongenital .
Fkto& p&-di.po.i.i
a. Sosial 4konomi &endah Sosial ekonomi rendah ini berhubungan dengan status giEi keluarga. Status giEi keluarga yang kurang akan menyebabkan gangguan pertumbuhan janin/ terutama pada masa kehamilan dimana masa ini sangat dibutuhkan asupan giEi yang 7ukup.
7.
ANATOMI DAN FISIOLOGI
,sus besar merupakan tabung muskular berongga dengan panjang sekitar kaki = sekitar !/ m ? yang terbentang dari sekum sampai kanalis ani. Diameter usus besar sudah pasti lebih besar daripada usus ke7il. &ata C rata sekitar 0/ in7i = sekitar >/ m ?/ tetapi makin dekat anus diameternya semakin ke7il.
,sus besar dibagi menjadi sekum/ kolon dan Rectum seperti dilukiskan dalam gambar. Pada sekum terdapat katup ileosekal dan appendiks yang melekat pada ujung sekum. Sekum menempati sekitar dua atau tiga in7i pertama dari usus besar. Katup ileosekal mengontrol aliran kimus dari ileum ke sekum. *olom dibagi lagi menjadi : kolon asendens/ transversum desendens dan sigmoid . )empat dimana kolon membentuk kelokan tajam yaitu pada abdomen kanan dan kiri atas berturut C turut dinamakan fleksura hepatika dan fleksura linealis. Kolon sigmoid mulai setinggi krista iliaka dan berbentuk suatu C S. lekukan bagian bawah membelok kekiri waktu kolon sigmoid bersatu dengan rektum/ yang menjelaskan alasan anatomis meletakkan penderita pada sisi kiri bila diberi enema. Pada posisi ini/ gaya berat membantu mengalirkan air dari rektum ke fleksura sigmoid . agian utama usus besar yang terakhir dinamakan rektum dan terbentang dari kolon sigmoid sampai anus = muara ke bagian luar tubuh ?. Satu in7i terakkhir dari rektum dinamakan kanalis ani dan dilindungi oleh sfingter ani eksternus dan internus. Panjang rektum dan kanalis ani sekitar /# in7i = ! 7m ?. ,sus besar memiliki empat lapisan mor'ologik seperti juga bagian usus lainnya. (kan tetapi ada beberapa gambaran yang khas pada usus besar saja. Lapisan otot logitudinal usus besar tidak sempurna/ tetapi terkumpul dalam tiga pita yang dinamakan taenia koli. )aenia bersatu pada sigmoid distal/ dengan demikian rektum mempunyai satu lapisan otot longitudinal yang lengkap. Panjang taenia lebih pendek dari pada usus/ hal ini menyebabkan usus tertarik dan berkerut membentuk kantong C kantong ke7il yang dinamakan haustra. Apendises epiploika adalah kantong C kantong ke7il peritoneum yang berisi lemak dan melekat di sepanjang taenia. Lapisan mukosa usus lebih besar jauh lebih tebal daripada lapisan mukosa usus halus dan tidak mengandung vili atau rugae. Kriptus lieberkuhn =kelenjar intestinal? terletak lebih dalam dan mempunyai lebih bayak sel globlet daripada usus halus. ,sus besar se7ara klinis dibagi menjadi belahan kiri dan kanan sejalan dengan suplai darah yang diterima. (rteri mesenterika superior memperdarahi belahan bagian kanan = sekum/ kolon asendens dan dua pertiga proksimal kolon transvertum?/ dan arteri messenterika inferior memperdarahi belahan kiri =sepertiga distal kolon trasversum/ kolon desendens dan sigmoid / dan bagian proksimal rektum ?. Suplai darah tambahan untuk rektum adalah melalui arteria sakralis media dan arteri hemoroidalis inferior dan media yang di 7abangkan dari arteria iliaka interna dan aorta abdominalis.
(lir balik vena dari kolon dan rektum superior melalui vena messenterika superior dan inferior dan vena hemorhoidalis superior / yaitu bagian dari sistem portal yang mengalirkan darah ke hati. Vena hemorhoidalis media dan inferior mengalirkan darah ke vena iliaka dan merupakan bagian dari sirkulasi sitematik. )erdapat anastomose inferior / sehingga peningkatan tekanan pada portal dapat mengkibatkan aliran balik ke dalam vena C vena ini dan mengakibatkan hemorhoid. Persara'an usus besar dilakukan oleh sistem sara' otonom dengan perke7ualian sfingter eksterna yang berada di bawah kontrol voluntar. Serabut para simpatis berjalan melalui sara' vagus ke bagian tengah kolon transversum dan sara' pelvikus yang berasal dari daerah sakral mensuplai bagian distal. Serabut simpatis meninggalkan medula spinalis melalui sara' splangnikus untuk men7apai kolon. Perangsangan simpatis menyebabkan pengahambatan sekresi dan kontraksi serta perangsangan simpatis sfingter rektum/ sedangkan perangsangan para simpatis mempunyai e'ek yang berlawanan. ,sus besar mempunyai berbagai 'ungsi yang semuanya berkaitan dengan proses akhir isi usus. +ungsi usus besar yang paling penting adalah mengabsorpsi air dan elektrolit/ yang sudah hampir lengkap pada kolon bagian kanan. Kolon sigmoid be'ungsi sebagai reservoir yang menampung massa 'eses yang sudah dehidrasi sampai de'ekasi berlangsung. &e7tum dimulai dari kolon sigmoid dan berakhir pada saluran anal F 1 7m panjangnya. Saluran ini berakhir ke dalam anus yang dijaga otot internal dan eBternal. Struktur re7tum/ serupa dengan kolon tetapi dinding yang berotot lebih tebal. Dan membran mukosanya membuat lipatan C lipatan membujur yang disebut kolumna morgadni. Didalam anus ini serabut otot mus7uler menebal untuk membentuk otot s'ingter anus interna. Sel C sel yang melapisi saluran anus berubah si'atnya/ epitium bergaris menggantikan sel C sel silinder/ s'ingter eBterna menjaga saluran anus dan ori'isium supaya tertutup.
PATOFISIOLOGI
Pada penyakit hirschprung karena absensinya ganglion meissner dan ganglion aurbach dalam lapisan dinding usus/ mulai dari sfingter ani kearah proBimal dengan panjang yang bervariasi 6";28"; terdapat di daerah re7to sigmoid / !"; sampai seluruh kolon dan sekitar ; mengenai seluruh usus sampai ke pylorus. (bsensinya ganglion meissner dan aurbach mengakibatkan usus yang bersangkutan tidak bekerja normal. Peristaltik tidak mempunyai daya dorong/ sehingga usus tersebut tidak bisa dalam proses evakuasi 'e7es ataupun udara/ gejala klinis penderita sebagai gangguan pasase usus. )iga tanda yang khasG keterlambatan evakuasi mekonium/ muntah hijau dan distensi abdomen. Penampilan akroskopik : bagian usus yang tidak bergangglion terlihat spastik dan lumen ke7il. ,sus di bagian proBimalnya disebut daerah transisi/ terlihat mulai melebar dari bagian yang menyempit usus di proBimalnya lebih melebar lagi dan umumnya menge7il kembali mendekati kaliber lumen usus normal.
DIAGNOSIS I'
A(/(-.i.
,mumnya bayi dengan diagnosa stenosis ani mengalami gejala berupa kesulitan mengeluarkan mekoneum atau mengeluarkan tinja yang menyerupai pita/ terlambatnya evaluasi mekonium lebih dari 0$ jam atau anak tidak bisa de'ekasi sedangkan anus ada/ muntah hijau dan distensi abdomen. Namun demikian/ pada stenosis yang ringan/ bayi sering tidak menunjukkan keluhan apapun selama beberapa bulan setelah lahir. Megakolon sekunder dapat terbentuk akibat adanya obstruksi kronik saluran 7erna bagian bawah di daerah stenosis/ yang sering bertambah berat akibat mengerasnya tinja.
II'
P-/-&ik.( Fi.i.
Inspeksi
: distensi abdomen/ perut bun7it
(uskultasi : peningkatan bising usus/ karena terjadi sumbatan/ passage usus terganggu Palpasi
: perabaan pada abdomen terasa bagian2bagian dari kolon yang melebar dan bisa dirasakan perut keras atau de'ans abdomen/ teraba massa skibala/ nyeri
Perkusi
: timpani/ pekak
Rectal toucher! jari terasa terjepit pada bagian yang sempit
III'
P-/-&ik.( Rdiooi
Pemeriksaan 'oto rontgen menurut metode Hangensteen dan &i7e berman'aat dalam usaha menetukan letak ujung re7tum yang buntu. Setelah berumur sekurang2 kurangnya 0$ jam/ bayi kemudian diletakkan dalam posisi terbalik selama sekitar 1 menit/ sendi panggul dalam keadaan sedikit ekstensi/ dan kemudian dibuat 'oto pandangan anteroposterior dan lateral/ setelah suatu petanda diletakkan pada daerah lekukan anus. Penilaian 'oto rontgen dilakukan terhadap letak udara di dalam rektum dalam hubungannya dengan garis pubokoksigeus dan jaraknya terhadap lekukan anus. ,dara di dalam rektum tampak di bawah bayangan tulang iskium dan amat dekat dengan petanda pada lekukan anus memberi kesan kearah kelainan letak rendah berupa stenosis ani.
PENATALAKSANAAN
ayi dengan stenosis ani yang ringan dan tidak mengalami kesulitan mengeluarkan tinja tidak membutuhkan penanganan apapun. Laksans seperti mineral oil/ laktulosa/ natrium sul'osuksinat dan preparat senna pada kasus berat diberikan untuk lubrikasi pada saluran anus/ untuk mempermudah pengosongan usus. Sementara pada stenosis yang berat perlu dilakukan dilatasi setiap hari dengan kateter uretra/ dilator -egar/ atau spekulum hidung berukuran ke7il. Selanjutnya orang tua dapat melakukan dilatasi sendiri di rumah dengan jari tangan. Dilatasi dikerjakan beberapa kali seminggu selama kurang lebih > bulan sampai daerah stenosis melunak dan 'ungsi de'ekasi men7apai normal. *onstipasi dapat dihindari dengan pengaturan diet yang baik dan pemberian laktulosa. *olostomi
merupakan
tindakan in'asi'
dengan tujuan membuat
anus buatan/
dimaksudkan untuk menjamin kelan7aran pasase usus dan men7egah penyulit C penyulit yang tidak diinginkan seperti enterokolitis/ peritonitis dan sepsis.
KOMPLIKASI
*omplikasi stenosis ani meliputi in'eksi saat operasi/ paralisis usus pas7a pembedahan =dikenali dengan ileus paralitik?/ 'issura rektal persisten/ kebo7oran 'eses =dikenali dengan inkontinensia 'e7al?/ dan kesulitan mengembalikan 'ungsi usus normal.
DIAGNOSIS BANDING
Diagnosa banding stenosis ani meliputi: hemorrhoids eksterna/ abses perirektal/ keganasan/ benda asing/ pro7talgia 'ugaB =levator syndrome?/ impaksi 'e7al/ 7ar7inoma rekti/ sindrom perineum des7enden/ and rektokele.
PROGNOSIS
Prognosis stenosis ani adalah baik jika tidak ditemukan penyakit2penyakit akti' =misalnyaG rohns disease?. *adar mortalitas yang dihubungkan dengan kelainan bentuk
anorektum letak rendah adalah lebih rendah dibanding letak tinggi/ yaitu kurang dari !";. Penanganan segera pada neonatus dapat men7egah komplikasi dan keberhasilan pengobatan tidak hanya dinilai berdasarkan dapat tidaknya penderita diselamatkan/ akan tetapi juga ditentukan oleh hasil 'ungsional dalam proses de'ekasi yang diperoleh. DAFTAR PUSTAKA
!. ambang *isworo. *elainan bentuk anorektum. edisi khusus no. !"". Indonesia: ermin Dunia *edokteranG Jserial on the internetK. !##. J7ited 0"!" Des !#K 0!: 0# (vailable 'rom http:@@www.kalbe.7o.id@'iles@7dk@'iles@!1*elainan(norektum!"".pd' 0. Muh. (ndrian S. (suhan keperawatan stenosis ani. Master asuhan keperawatan Jserial on the internetK. 0""# J7ited 0"!" Des 0"K (vailable 'rom: http:@@asuhankeperawatans.blogspot.7om@sear7hstenosisOani 1. Saladin *. (natomy Physiology: the unity o' 'orm and 'un7tion. 1rd ed. New York: )he M76. p. !#"20"! . )risha M. (nal stenosis. -ealth Jserial on the internetK. 0""6 J7ited 0"!" Des 0"K (vailable 'rom http@@: >. Mark LH. Qbstru7ted de'e7ation2 diseases o' the re7tum and anus. (rmenian Medi7al Network Jserial on the internetK. 0""8 J7ited 0"!" Des 0"K (vailable 'rom http:@@www.health.am@ab@more@obstru7ted2de'e7ation@
