ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN HIPERTENSI DI RUMAH SAKIT Dr. HARYOTO LUMAJANG
LAPORAN PENDAHULUAN KOMPREHENSIF
Oleh Anggia Damayanti NIM 152310101243
PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN UNIVERSITAS JEMBER 2018
LEMBAR PENGESAHAN
Laporan pendahuluan aplikasi kasus yang dibuat oleh : Nama
: Anggia Damayanti
NIM
: 152310101243
Judul
: KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN HIPERTENSI DI RUANG IGD RUMAH SAKIT DAERAH Dr. HARYOTO LUMAJANG
Telah diperiksa dan disahkan oleh pembimbing pada : Hari
:
Tanggal
:
Lumajang, ... Januari 2018
TIM PEMBIMBING Pembimbing Akademik
Pembimbing klinik,
NIP........................................
NIP. ...................................... Kepala Ruang
NIP………………………….. NIP……………………… …..
BAB.I TINJAUAN TEORI 1. Anatomi Fisiologi Sistem Kardiovaskuler
1.1
Anatomi Sistem kardiovaskuler terdiri dari jantung, vaskuler (arteri, vena, kapiler) dan limfatik
(Tartowo, 2009). Fungsi utama sistem kardiovaskuler adalah menghantarkan darah yang kaya oksigen ke seluruh tubuh dan memompakan darah dari seluruh tubuh (jaringan) ke sirkulasi paru untuk dioksigenasi. a.
Jantung Merupakan organ utama sistem kardiovaskuler, berotot dan berongga, terletak di rongga toraks bagian mediastirnum, diantara dua paru-paru. Bentuk jantung seperti kerucut tumpul, pada bagian bawah disebut apeks, letaknya lebih ke kiri dari garis medial, bagian tepinya pada ruang interkosta V kiri atau kira-kira 9cm dari kiri linea medioclavikularis, sedangkan bagian atasnya disebut basis terletak agak ke kanan tepatnya pada kosta ke III, 1cm dari tepi lateral sternum. Ukuran jantung kira-kira panjangnya 12cm, lebar 8-9cm dan tebalnya 6cm. memiliki berat sekitar 200-425gram, pada laki-laki sekitar 310gram, pada perempuan sekitar 225gram.
b.
Lapisan Otot Jantung Terdapat tiga lapisan jantung, yaitu lapisan bagian luar disebut epikardium, lapisan bagian tengah disebut miokardium yang tersusun atas otot lurik dan mampu berkontraksi dengan kuat. Sedangkan lapisan bagian dalam disebut endokardiumyang terdiri dari jaringan endothelia yang juga melapisi ruang jantung, katup-katup jantung.
c.
Selaput Jantung Jantung dilapisi oleh dua membrane untuk mencegah terjadinya trauma juga infeksi, yaitu pericardium parietal yang tersusun atas jaringan fibrosa dan pericardium visceral.
d.
Ruang Jantung Jantung terbagi atas dua belahan yang dipisahkan oleh otot pemisah yang disebut septum. Dengan demikian jantung memiliki empat ruangan, yaitu atrium kanan, ventrikel kanan, atrium kiri, dan ventrikel kiri.
e.
Katup Jantung
Jantung memiliki dua jenis katup, yaitu katup atrioventrikuler dan katup semilunar. Katup jantung tersusun atas endothelium yang dilapisi oleh jaringan fibrosa, sehingga katup dapat membuka dan menutup karena sifatnya yang fleksibel. f.
Siklus Jantung Merupakan periode dimanan jantung berkontraksi relaksasi. Satu kali siklus jantung sama dengan satu periode systole (saat ventrikel berkontraksi) satu periode diastole (saat ventrikel relaksasi). Normalnya siklus jantung dimulai dengan depolarisasi spontan dari sel pacemaker dari SA Node berakhir dengan keadaan relaksasi ventrikel.
g.
Frekuensi Jantung Jantung berdenyut dalam satu menit sekitar 60-100 kali atau rata-rata 75 kali per menit. Jika jantung berdenyut lebih dari 100 kali disebut tachycardia, jika kurang dari 60 kali disebut bradycardia. Frekuensi denyut jantung dipengaruhi oleh keadaan aktivitas, umur, jenis kelamin, endokrin, suhu, tekanan darah, kecemasan, stress dan nyeri.
1.2 Fisiologi Sistem kardiovaskuler berfungsi sebagai sistem regulasi melakukan mekanisme yang bervariasi dalam merespon seluruh aktivitas tubuh (Mutaqqin, 2014). Salah satu contoh adalah mekanisme meningkatkan suplai darah agar aktivitas jaringan dapat terpenuhi, pada keadaan tertentu darah akan lebih banyak dialirkan pada organ-organ vital seperti jantung, otak, untuk memelihara sistem sirkulasi organ tersebut. a. Darah Komponen darah merupakan alat pembawa (carrier ) pada sistem kardiovaskuler, secara normal volume darah yang berada dalam sirkulasi pada seseorang laki-laki dengan berat badan 70kg berkisar 8% dari berat badan atau sekitar 5600ml. berdasarkan jumlah tersebut, sekitar 55% merupakan plasma, volume komponen darah harus memiliki jumlah yang sesuai dengan rentang yang normal agar sistem kardiovaskuler dapat berfungsi sebagaimana mestinya. b. Curah Jantung Tubuh manusia memiliki berbagai mekanisme kontrol regulasi yang digunakan untuk meningkatkan suplai darah secara aktif ke jaringan, yaitu dengan meningkatkan jumlah cairan jantung (cardiac output ). Pengaturan curah jantung bergantung pada hasil perkalian denyut
jantung (heart rate) dengan volume sekuncup ( stroke volume). Curah jantung orang dewasa adalah antara 4,5-8 liter per menit, peningkatan curah jantung terjadi karena adanya peningkatan denyut jantung atau volume sekuncup. c. Denyut Jantung Denyut jantung normalnya berkisar 70 kali per menit, denyut jantung ini dikontrol sendiri oleh jantung melalui mekanisme regulasi nodus SA dan sistem purkinje. d. Tekanan Vena Kembalinya darah ke jantung disebabkan adanya tekanan gradient, ketika darah dipompa oleh jantung, tekanan arteri berkisar 120mmHg pada saat sistolik dan 70mmHg pada saat diastolic. 2. Definisi
Hipertensi dapat didefinisikan sebagai tekanan darah persisten dengan tekanan sistolik diatas 140 mmHg dan tekanan darah diastolik diatas 90 mmHg (Aspiani, 2014). Hipertensi sering menyebabkan perubahan pada pembuluh darah yang dapat mengakibatkan semakin tingginya tekanan darah (Muttaqin, 2012). Pengukuran tekanan darah masing-masing dapat memberi hasil yang bervariasi secara significakan, sehingga membutuhkan konfirmasi, namun hipertensi berat diketahui berdasarkan pengkuran berulang yang dilakukan paling sedikit pada dua dan waktu yang berbeda (Aaronson & Ward, 2008). 3. Epidemiologi
Prevalensi hipertensi pada penduduk umur 18 tahun ke atas tahun 2007 di Indonesia adalah sebesar 31,7%. Prevalensi hipertensi tertinggi di Kalimantan Selatan (39,6%) dan terendah di Papua Barat (20,1%).Sedangkan jika dibandingkan dengan tahun 2013 terjadi penurunan sebebsar 5,9% (dari 31,7% menjadi 25,8%). Penurunan ini bisa terjadi berbagai macam faktor, seperti alat pengukur tensi yang berbeda, masyarakat yang sudah mulai sadar akan bahaya penyakit hipertensi. Prevaleni tertinggi di provinsi Bangka Belitung (30,9%), dan Papua yang terendah (16,8%). 4. Etiologi
Pada umumnya hipertensi tidak mempunyai penyebab yang spesifik. Hipertensi terjadi sebagai respons peningkatan curah jantung atau peningkatan tekanan perifer. Akan tetapi, ada beberapa faktor yang memengaruhi terjadinya hipertensi:
1. Genetik: respon neurologi terhadap stres atau kelainan ekskresi atau transpor Na. 2. Obesitas: terkait dengan tingkat insulin yang tinggi mengakibatkan tekanan darah meningkat. 3. Stres karena lingkungan. 4. Hilangnya elastisitas jaringan dan arterosklorosis pad orang tua serta pelebaran pembuluh darah. Pada orang lanjut usia, penyebab hipertensi disebabkan terjadinya perubahan pada elastisitas dinding aorta menurun, katup jantung menebal dan menjadi kaku, kemampuan jantung memompa darah menurun 1% tiap tahun sehingga menyebabkan menurunya kontraksi dan volume. Elastisitas pembuluh darah menghilang karena terjadi kurangny efektivitas pembuluh darah perifer untuk oksigenasi (Aspiani, 2014). 5.
Klasifikasi
Klasifikasi tingkatan dalam hipertensi: 1) Normal Tekanan darah kurang atau sama dengan 120/80mmHg. Terkadang sedikit lebih tinggi. Dianggap normal jika tidak ada faktor risiko penyakit kardiovaskuler dan atau tanda-tanda awal yang menunjukkan penyakit kardiovaskular. 2) Tingkat 1 atau Prahipertensi Tekanan darah di atas 120/80mmHg sampai 139/89mmHg. Dianggap prahipertensi jika ditambah dengan tanda-tanda adanya gangguan pada jantung dan arteri kecil. Pada kondisi ini, terdapat beberapa faktor risiko penyakit kardiovaskular dan sudah muncul tanda-tanda awal pada penyakit, tetapi belum terjadi kerusakan organ. 3) Tingkat 2 atau Hipertensi Tahap 1 Tekanan darah sudah mencapai 140/90mmHg atau lebih. Bahkan, tekanan darah dapat lebih tinggi lagi jika ditambah dengan adanya tekanan secara psikologis maupun fisiologis. Ada kemungkinan muncul tanda-tanda kerusakan pada organ. 4) Tingkat 3 atau Hipertensi tahap 2 Tekanan darah sudah lebih dari 140/90mmHg, bisa mencapai lebih dari 160/100mmHg. Pada tahap ini kerusakan organ tubuh sudah tampak, dan kemungkinan sudah terjadi penyakit kardiovaskular yang dapat memperburuk kondisi tubuh.
6. Patofisiologi
Mekanisme yang mengontrol kontsriksi dan relaksasi pembuluh darah letak dipusat vasomotor pada medula diotak. Dari pusat vasomotor ini bermula jaras saraf simpatis, yang berlanjut kebawah ke korda spinalis dan keluar dari kolumna medula spinalis ke ganglia simpatis di toraks dan abdomen. Rangsangan pusat vasomotor dihantarkan dalam bentuk impuls yang bergerak kebawah melalui sistem saraf simpatis ke ganglia simpatis,. Pada titik ini, neuron preganglion melepaskan asetilkolin, yang akan merangsang serabut saraf pasca ganglion ke pembuluh darah, dimana dengan dilepaskannya neropinefrin mengakibatkan konstriksi pembuluh darah. Berbagai faktor, seperti kecemasan dan ketakutan dapat mempengaruhi respons pembuluh darah terhadap rangsangan vasokonstriksi. Klien dengan hipertensi sangat sensitif terhadap neropinefrin, meskipun tidak diketahui dengan jelas mengapa hal tersebut dapat terjadi. Pada saat bersamaan ketika sistem saraf simpatis merangsang pembuluh darah sebagai respons rangsangan emosi, kelenjar adrenal juga terangsang, mengakibatkan tambahan aktivitas vasokonstriksi. Medula adrenal menyekresi epinefrin, yang menyebabkan vasokonstriksi. Korteks adrenal menyekresi kortisol dan steroid lainnya, yang dapat memperkuat respons vasokontriktor pembuluh darah. Vasokonstriksi yang mengakibatkan penurunan aliran darah ke ginjal, menyebabkan pelepasan renin. Renin yang dilepaskan merangsang pembentukan angiotensin I yang kemudian diubah menjadi angiotensin II, vasokonstriktor kuat, yang pada akhirnya merangsang sekresi aldosteron oleh korteks adrenal. Hormon ini menyebabkan retensi natrium dan air oleh tubulus ginjal, menyebabkan peningkatan volume intravaskuler. Semua faktor tersebut cenderung mencetuskan hipertensi (Brunner & Suddarth, 2002 dalam buku (Aspiani, 2014)). 7. Manifestasi Klinis
Sering dikatakan bahwa gejala terlazim yang menyertai hipertensi meliputi nyeri kepala dan kelelahan. Dalam kenyataannya ini merupakan gejala terlazim yang mengenai kebanyakan pasien yang mencari pertolongan medis. Beberapa gejala pada pasien yang menderita hipertensi yaitu: a. Mengeluh sakit kepala, pusing
e. Mual
b. Lemas, kelelahan
f. Muntah
c. Sesak nafas
g. Epistaksis
d. Gelisah
h. Kesadaran menurun
(Sudoyono, 2009) 8. Pemeriksaan penunjang
1. Pemeriksaan laboratorium a. Alubuminuria pada hipertensi karena kelainan parenkim ginjal b. Kreatinin serum dan BUN meningkat pada hipertensi karena parenkim ginjal dengan gagal hinjal akut. c. Darah perifer lengkap d. kimia darah (kalium, natrium, kreatinin, gula darah puasa) 2. EKG a.
Hipertrofi ventrikel kiri
b.
Iskemia atau infark miokard
c.
Gangguan Konduksi
d.
Peninggian konduksi
3. Foto Rontgen a.
Bentuk dan besar jantung Noothing dari iga pada koartrasi aorta
b.
Pembendungan, lebarnya paru
c.
Hipertrofi parenkim ginjal
d.
Hipertrofi vaskular ginjal
(Aspiani, 2014) 9. Penatalaksanaan farmakologi dan non farmakologi
a. Non Farmakologis - Modifikasi gaya hidup, seperti pengontrolan berat badan, pembatasan konsumsi alkohol, latihan fisik yang teratur, dan berhenti merokok. - Untuk pasien yang mengalami hipertensi sekunder, perbaikan penyebab yang mendasari dan pengendalian efek hipertensi. - Diet rendah lemak jenuh dan rendah natrium. - Diet kalsium, magnesium, dan kalium yang adekuat. b. Farmakologis - Diuretik, seperti furosemid 0.5-4 mg/hari, frekuensi pemberian 2. Pemberian pagi hari dan sore untuk mencegah diuresis malam hari; dosis lebih tinggi mungkin diperlukan untuk pasien dengan GFR sangat rendah atau gagal ginjal.
- Penghambat beta-adrenergik, seperti atenolol 25-100 mg/hari, grekuensi pemberian 1, dan metoprolol 50-200 mg/hari, frekuensi pemberian 1. Pemberhentian tiba-tiba dapat menyebabkan rebound hypertension; dosis rendah s/d reseptor ß1, pada dosis tinggi menstimulasi reseptor ß2; dapat menyebabkan eksaserbasi asma bila selektifitas hilang. - Penghambat saluran kalsium, seperti nisoldipin10-40 mg/hari, frekuensi pemberian 1. - Inhibitor ACE, seperti benazepril 10-40 mg/hari, frekuensi pemberian 1 atau 2. Dosis awal harus dikurang 50% pada pasien yang sudah dapat diuretik, yang kekurangan cairan, atau sudah tua sekali karena resiko hipotensi; dapat menyebabkan hiperkalemia pada pasien dengan penyakit yang juga mendapat diuretik penahan kalium. - Penghambat alfa, seperti doksazosin 1-8 mg/hari, frekuensi pemberian 1dan prazosin 2-20, frekuensi pemberian 2 atau 3. Dosis pertama harus diberikan malam sebelum tidur; beritahu pasien untuk berdiri perlahan-lahan dari posisi duduk atau berbaring untuk meminimalkan resiko hipotensi ortostatik; keuntungan tambahan untuk laki-laki dengan BPH (Benign Prostatic Hyperplasia). - Vasodilator, seperti hidralazin 20-100 mg/hari, frekuensi pemberian 2atau 4 dan minoksidil 10-40 mg/hari, frekuensi pemberian 1 atau 2. Gunakan dengan diuretik dan penyekat beta untuk mengurangi retensi cairan dan refleks takikardi - Penghambat reseptor angiotensin, seperti olmesartan, kandesartan, dan irbesartan . - Antagonis aldosteron, seperti eplerenon 50-100 mg/hari, frekuensi pemberian 1 atau 2. Pemberian pagi dan sore untuk mencegah diuresis malam hari. - Kombinasi penghambat alfa dan beta, seperti karvedilol dan labetalol. - Antagonis reseptor alfa, seperti klonidin. (Widiarti, 2011) (Direktorat Bina Farmasi Komunitas dan Klinik, 2008)
10. Pathway umur
Gaya hidup
obesitas
genetik
hipertensi
Kerusakan vaskuler pembuluh dara
Perubahan struktur
Penyumbatan pembuluh darah
vasokontriksi
Gangguan sirkulasi Otak
Pembuluh darah
Resistensi
Suplei O2
pembuluh
diotak menurun
sistemik
vasokontriksi
darah ke otak
Penurunan kesadaran
Afterload meningkat
Nyeri kepala
MK: Resiko gangguan
MK: Penurunan
MK: Nyeri
perfusi
curah jantung
akut
jaringan otak
fatigue
MK: Intoleransi aktivitas
BAB.11 ASUHAN KEPERAWATAN
1. Pengkajian a.
Data/identitas pasien
Pada tahap ini perawat perlu mengetahui tentang nama, umur, jenis kelamin, alamat rumah, agama atau kepercayaan, suku bangsa, bahasa yang dipakai, status pendidikan dan pekerjaan pasien. b.
Keluhan Utama
Keluhan utama meliputi merasa sering sakit kepala ( pusing) dan tengkuk terasa berat. c.
Riwayat Penyakit Sekarang
Klien mengeluhkan mengatakan kepalanya sakit, badanya lemas dan pinggang terasa sakit, keluarga klien mengatakan pada malam harinya klien tidak bias tidur karena sakit kepala yang dirasakannya, ditambah juga klien merasa sakit perut. Selama dirawat klien agak terbatas memenuhi ADL sehingga untuk memenuhinya dibantu sebagian oleh keluarga. d.
Riwayat Penyakit Dahulu
Keluarga klien mengatakan klien mempunyai riwayat hiperteni 5 tahun yang lalu sejak usia klien 55 tahun. Klien sudah lama menderita hipertensi, dan sering mengeluh sakit kepala, tetapi tidak pernah di rawat di RS. e.
Riwayat Penyakit Keluarga
Pada klien dengan hipertensi perlu dikaji tentang riwayat penyakit hipertensi atau riwayat penyakit kronis lainnya seperti TBC, DM, asma dan lain-lain pada anggota keluarga karena faktor pemicu hipertensi ini lebih ditentukan oleh factor genetic dan lingkungan. f.
Riwayat Psikososial
Meliputi perasaan klien terhadap penyakitnya, bagaimana cara mengatasinya serta bagaimana prilaku klien pada tindakan yang akan dilakukan terhadap dirinya.Kecemasan dan koping yang tidak efektif sering didapatkan pada klien dengan hipertensi. Status ekonomi berdampak pada asuransi kesehatan dan perubahan mekanisme peran dalam keluarga. Gangguan emosional sering dipandang sebagai salah satu pencetus bagi serangan asma baik gangguan itu berasal dari rumah tangga, lingkungan sekitar, sampai lingkungan kerja. Seorang dengan beban hidup yang berat lebih berpotensial mengalami serangan asma. g.
Pemeriksaan Fisik 1)
Keadaan Umum
: lemah
2)
TTV:
Tekanan Darah
: tinggi (Normal : 120/80mmHg)
Pernafasan (RR) : abnormal >20 x / menit (Normal : 16-20x/menit) Denyut nadi (HR): bradikardi > 100 x/menit (Normal : 60-100x/menit) Suhu tubuh
: kadang normal atau tinggi (Normal: 36 ˚C)
3)
Kesadaran
: Compos Mentis GCS 456
4)
Pemeriksaan fisik per system
Berdasarkan sistem – sistem tubuh: a)
B1 (Breathing)
1.
Inspeksi
Pada klien hipertensi terlihat adanya peningkatan usaha dan frekuensi pernafasan. Inspeksi terutama untuk melihat postur bentuk dan kesimetrisan, adanya peningkatan diameter anteroposterior, retraksi otot-otot interkostalis, sifat dan irama pernafasan dan frekuensi pernafsan. 2.
Palpasi
Pada palpasi biasanya kesimetrisan, ekspansi, dan taktil fremitus normal.Namun, terdapat juga pada pasien asma taktil fremitus menurun disisi yang sakit. 3.
Perkusi
Retraksi dada negative, tidak ada nyeri tekan pada adda, tidak ada benjolan pada dada. 4.
Auskultasi
Bunyi nafas tambahan utama terdengar suara sonor pada dada sebelah kiri dan kanan, tidak ada wheezing. b)
B2 (Blood)
Perawat perlu memonotori dampak hipertensi pada status kardiovaskuler meliputi keadaan hemodinamik seperti nadi,tekanan darah, dan CRT. c)
B3 (Brain)
Pada saat inspeksi,tingkat kesadarn perlu dikaji. Di samping itu, diperlukan pemeriksaan GCS untuk menentukan tingkat kesadaran klien apakah compos mentis,somnolen, atau koma. d)
B4 (Bladder)
Pengukuran volume output urine perlu dilakukan karena berkaitan dengan intake cairan. Oleh karena itu, perawat perlu memonotor ada tidaknya oligouria, karena hal tersebut merupakan tanda awal dari syok. e)
B5 (Bowel)
Pengkaji tentang status nutrisi klien meliputi jumlah, frekuensi dan kesulitan-kesulitan dalam memenuhi kebutuhannya. Pada klien dengan hipertensi,sangat potensial terjadi kekurangan pemenuhan kebutuhan nutrisi,hal ini karena sering mengalami mual dan pusing sehingga sulit makan, laju metabolisme, serta kecemasan yang dialami klien. f)
B6 (Bone)
Pada integumen perlu dikaji adanya permukaan yang kasar, kering, kelainan pigmentasi, turgor kulit,kelembapan,mengelupas atau bersisik, pendarahan, pruritus,eksim,dan adanya bekas atau tanda urtikaria atau dermatitis. Pada rambut, dikaji warna rambut, kelembapan, dan kusam. Perlu dikaji pula tentang bagaimana tidur dan istirahat klien yang meliputi berapa lama waktunya. 2.
Diagnosa Keperawatan a. 00132 Nyeri akut berhubungan dengan resistensi pembuluh darah ke otak b. 00201 Resiko Gangguan perfusi jaringan otak berhubungan dengan suplai O2 menurun c. 00029 Penurunan curah jantung berhubungan dengan perubahan afterload d. 00092 Intoleransi aktivitas berhubungan dengan tirah baring
3. NIC dan NOC a. Nyeri akut berhubungan dengan resistensi pembuluh darah ke otak NOC kontrol nyeri (1605) indikato
Tidak
Jarang
r
pernah
menunjukk kadang
160502
- Mengenali
Kadang
Sering
Secara
menunjukk konsisten
menunjukk an
menunjukk an
menunju
an
an
kkan
1
2
3
4
5
1
2
3
4
5
kapan nyeri 160501
terjadi - Menggambar
160503
kan faktor penyebab
160509
- Menggunaka
1
2
3
4
5
1
2
3
4
5
n tindakan pencegahan - Menegenali apa yang terkait dengan nyeri
Tujuan : menghilangkan rasa nyeri Kriteria hasil -
Dapat mengenali kapan nyeri terjadi
NIC Manajemen nyeri (2380) O: observasi ttv dan observasi adanya petunjuk non verbal mengenai ketidaknyamanan terutama pada pasien yang tidak dapat berkomunikasi secara efektif N: lakukan manajemen nyeri -
Monitor kepuasan pasien terhadap manajemen nyeri dalam interval yang spesifik
-
Dorong pasien untuk memonitor nyeri dan menangani nyerinya dengan tepat
E: berikan informasi mengenai nyeri, seperti penyebab nyeri dan berupa lama nyeri yang akan dirasakan C:, kolaborasi dengan pasien, orang terdekat dan dokter atau tim kesehatan lainnya untuk memilih dan mengimplementasikan tindakan penurunan nyeri non farmakologi, sesuai kebutuhan b. Resiko Gangguan perfusi jaringan otak berhubungan dengan suplai O2 menurun NOC Status sirkulasi (0401) indikator
Devisiasi berat kisaran
Devisiasi
dari yg
Devisiasi
cukup sedang
besar dari dari
ringan
norma l
normal
kisaran
kisaran
normal
normal
1
2
3
4
5
darah 1
2
3
4
5
1
2
3
4
5
040101
- Tekanan darah sistol
040102
- Tekanan
040103
diastole
040104
- Tekanan nadi
1
2
3
4
5
040137
- Tekanan darah rata- 1
2
3
4
5
rata - Saturasi oksigen Tujuan : suplay O2 keotak tercukupi Kriteria hasil : -
Tekanan sistol dan diastole dalam rentan yang diharapkan
-
Tekanan nadi normal
-
Saturasi oksigen meningkat ke rentan normal
NIC O
:
observasi
lingkungan
sekitar
pasien
untuk
meminimalisir
cidera
ketidaknyamanan pasien. Observasi MAP (mean arterial pressure) = (systole + 2 diastole) : 3. Observasi siriraj stroke score Kesadaran (x2,5)
Cm
0
Mengantuk
1
Semicoma, coma
2
Tidak
0
Ya
1
Tidak
0
Ya
1
Diastolic blood pressure (x0,1)
Tidak
0
Atheroma (x-3)
Ya
1
Muntah (x2)
Nyeri kepala (x2)
Diabetes, angina, intermittent Claudication Konstanta
-12
atau
Rumus (2.5 x tingkat kesadaran) + (2 x muntah) + ( 2 x pusing) + (0.1 x tekanan darah diastolic) – (3 x atheroma markers) – 12 Keterangan : >1 = stroke hemoragik -1 s/d 1 = perlu pemeriksaan penuunjang ex ct scan <-1 = stroke non hemoragik N : lakukan manajemen sensari perifer -
Instruksikan pasien dan keluarga untuk menjaga posisi tubuh ketika sedang mandi, duduk, berbaring atau merubah posisi
-
Instruksikan pasien dan keluarga untuk memeriksa adanya kerusakan kulit setiap harinya
-
Letakkan bantalan pada bagian tubuh yang terganggu untuk melindungi area tersebut
E: berikan informasi tentang metode yang tepat dalam membantu BAK dan BAB C: kolaborasi dengan dokter dan tim kesehatan lainnya c. Penurunan curah jantung berhubungan dengan perubahan afterload NOC Ketidakefektifan pompa jantung (0400) Indicator
Devisiasi berat
Devisiasi Devisiasi ringan Normal dari yg cukup sedang
kisaran
besar
dari
normal
dari
kisaran
kisaran
normal
normal 040001
- Tekanan
040019
sistol
040019
- Tekanan
040030
darah 1
2
3
4
5
darah 1
2
3
4
5
1
2
3
4
5
diastole - Kelelahan - Intoleransi
aktivitas
1
2
3
4
5
Tujuan : meningkatkan curah jantung Kriteria hasil : -
Monitor tekanan darah sistol dan diastole menunjukkan hasil normal
-
Observasi kelelahan
-
Toleransi aktivitas normal
NIC Perawatan jantung (4040) O: Observasi TTV dan gejala penurunan curah jantung N: lakukan perawatan jantung -
Susun latihan dan istirahat untuk mencegah kelelahan
-
Dorong aktivitas yang tidak kompetitif pada pasien dengan resiko gangguan
fugsi jantung -
Monitor toleransi aktivitas
E: berikan informasi pasien dan keluarga mengenai tujuan perawatan jantung dan kemajuannya akan diukur C: kolaborasi dengan dokter dan tim medis lainnya d. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan tirah baring NOC Toleransi terhadap aktivitas (0005) Indicator
Sangat
Banyak
cukup sedikit Tidak
terganggu terganggu 000503
-
Frekuensi
terganggu
1
2
3
4
5
beraktivitas
1
2
3
4
5
Kecepatan
1
2
3
4
5
berjalan
1
2
3
4
5
pernafasan ketika 000509 000510 000511
-
-
Jarak berjalan
-
Toleransi
dalam
naik tangga Tujuan untuk :aktivitas tidak terganggu Kriteria Hasil: -
Frekuensi pernafasan ketika beraktivitas tidak terganggu
-
Berjalan dengan normal
-
Aktivitas dalam naik tangga tidak terganggu
NIC Manajemen energi O: observasi status fisiologis pasien yang menyebabkan kelelahan sesuai dengan konteks usia dan perkembangan N: lakukan manajemen energy -
Dorong senam aerobic sesuai kemampuan pasien
-
Buat batasan untuk aktivitas hiperaktif klien saat menggan ggu dirinya sendiri
-
Dorong pasien untuk periode istirahat dan melakukan kegiatan secara bergantian
E: berikan informasi kepada pasien mengenai pengelola kegiatan dan teknik manajemen waktu untuk mencegah kelelahan C: kolaborasi dengan dokter dan tim kesehatan lainnya seperti dengan ahli gizi tentang mengenai meningkatkan asupan nergi dan makanan 4.
Evaluasi a. Nyeri akut berhubungan dengan resistensi pembuluh darah ke otak S: pasien mengatakan sudah mengetahui kapan nyeri terjadi O: pasien tampak tenang, tidak gelisah A: masalah teratasi sebaian P: lanjutkan intervensi b. Resiko Gangguan perfusi jaringan otak berhubungan dengan suplai O2 menurun S: pasien mengatakan sudah tidak merasakan pusing O: pasien terlihat lebih segar dan ceria A: masalah teratasi sebagian P: lanjutkan intervensi
c. Penurunan curah jantung berhubungan dengan perubahan afterload S: pasien mengatakan sudah tidak lemas O: pasien terlihat lebih segar A: masalah teratasi sebagian P: lanjutkan intervensi d. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan tirah baring S: pasien mengatakan sudah bisa naik tangga O: pasien terlihat senang dan respirasi normal A: masalah pasien teratasi sebagian P: lanjutkan intervensi 5. Discharge planning Ajarkan pada anak dan keluarga tentang penatalaksanaan hipertensi: a. Penjelasan mengenai hipertensi b. Pengobatan c. Batasan diet dan pengendalian berat badan d. Masukan garam e. Latihan
DAFTAR PUSTAKA
Aspiani, R. Y. (2014). Asuhan Keperawatan Klien Gangguan Kardiovaskular. Jakarta: EGC. Muttaqin, A. (2012). Asuhan Keperawatan Klien dengan Gangguan Ka rdiovaskular. Jakarta: Salemba Medika. Aaronson, I. P., & Ward, J. P. (2008). At a Glance Sistem Kardivaskular Edisi Ketiga. Jakarta: Erlangga. Sudoyono. (2009). Ilmu Penyakit Dalam. Jakarta: InternaPublisher. Widiarti, D. (2011). Kapita Selekta Penyakit. Jakarta: EGC. Direktorat Bina Farmasi Komunitas dan Klinik. (2008). PHARMACEUTICAL CARE UNTUK PENYAKIT HIPERTENSI. PHARMACEUTICAL CARE , 17-28. Bulechek, M.G dkk.(2013). Nursing Interventions Classification (NIC), 6th Indonesian edition. Indonesia: Mocomedia. Moorhead, S. (2013).Nursing Outcomes Classification (NOC): Measurement of Health Outcomes.5th Edition. Missouri: Elsevier Saunder Ed. Herman T.H and Komitsuru. S. 2014. Nanda Internasional Nursing Diagnosis, Definition and Clasification 2015-2017. EGC. Jakarta.
