STASE KEPERAWATAN GAWAT DARURAT LAPORAN PENDAHULUAN KLIEN DENGAN DENGUE HEMORHAGIC FEVER (DHF) DI INSTALASI GAWAT DARURAT RSUP Dr. SOERADJI TIRTONEGORO KLATEN
Disusun Oleh: KRISENSIA BETTY ELGIANA 3215051
PROGRAM PROFESI NERS PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN JENDERAL ACHMAD YANI YOGYAKARTA 2016
LEMBAR PENGESAHAN LAPORAN PENDAHULUAN KLIEN DENGAN DENGUE HEMORHAGIC FEVER (DHF) DI INSTALASI GAWAT DARURAT RSUP Dr. SOERADJI TIRTONEGORO KLATEN
DISETUJUI PADA : HARI, TANGGAL
:....................................................................................... .
TEMPAT
: RSUP Dr. SOERADJI TIRTONEGORO KLATEN
Pembimbing Akademik
(…………………………………….)
Pembimbing Klinik
Mahasiswa
(………………………………………)
Krisensia Betty Elgiana, S. Kep.
2
LAPORAN PENDAHULUAN KLIEN DENGAN DENGUE HEMORHAGIC FEVER (DHF) A. DEFINISI DHF adalah penyakti febris akut, seringkali disertai dengan sakit kepala, nyeri tulang atau sendi dan otot, ruam dan DHF ditandai dengan 4 manifestasi utama demam tinggi, fenomena hemoragik, sering dengan hepatomegali dan pada kasus berat disertai tanda kegagalan sirkulasi (WHO. 2008) DHF adalah virus dengue yang berukuran 35-45, virus ini dapat berkembang terus dalam tubuh manusia dan nyamuk. Virus ini termasuk dalam genus Flaviridae. Dengue virus mempunyai 4 serotipe yang dikenal dengan DEN 1, DEN 2, DEN 3, dan DEN 4 (Satari,2006). Masa inkubasi penyakit berkisar antara 1 hingga 4 hari, timbul demam. Diagnosis DBD mendasarkan pada antigen-antibodi yang baru bisa dideteksi pada hari ke 3 atau 4 setelah demam berlangsung, atau hari ke 7 setelah infeksi berlangsung. DHF (Dengue Hemorhagic Fever ) adalah penyakit demam akut dengan ciri-ciri demam manifestasi pendarahan dan bertendensi mengakibatkan renjatan yang dapat menyebabkan kematian. Puncak demam berdarah terjadi pada musim hujan yaitu bulan Desember sampai dengan Maret. Apabila menemukan kasus demam berdarah harus segera dilaporkan kurang lebih 24 jam. DHF disebarkan melalui gigitan nyamuk aedes aegpty sebagai vektor utama di daearh lain vektor dapat berperan misalnya aedes albopictus, aedes sculellavis, dan aedes polynesiensis (Sundari, 2007).
1
B. ETIOLOGI Penyebab DHF adalah gigitan nyamuk aedes albaictus padborn virus dan aedes aegypti, sampai sekarang dikenal 4 jenis virus yang dapat menimbulkan demam dengue atau demam berdarah. Dibagi menjadi 4 derajat : DEN 1, DEN 2, DEN 3, dan DEN 4 (Ngastiyah, 2005). Penyakit demam berdarah dengue (DBD) penyakit menular yang disebabkan oleh virus dengue dan ditularkan melalui gigitan nyamuk aedes aegypti. Penyakit ini ditularkan oleh orang yang dalam darahnya terdapat virus dengue bersama dengan liur nyamuk inilah virus dengue dipindahkan kepada orang lain. Virus dengue terdapat di daerah tropis dan sub tropis (FKUI, 2006). DHF disebabkan oleh aedes aegypti, virus dengue ini termasuk ke dalam arbovirus carthiopod (orthiopod bornevirus) grub B, terdiri dari 4 tipe yaitu dengue tipe 1, 2, 3, 4. DHF terjadi pada keadaan dimana tipe ganda dari virus dengue ditularkan secara serentak (Sundari, 2007). Demam dengue dan disebabkan oleh virus dengue yang termasuk dalam genus Flavi virus merupakan virus dengan diameter 30 nm. Terdapat 4 serotipe virus yaitu DEN 1, DEN 2, DEN 3, dan DEN 4 yang semua dapat menyebabkan DHF. Ke-4 serotipe ditemukan di Indonesia dengan DEN 3 merupakan serotipe terbanyak (Aru W. Sudoyo, 2006). C. MANIFESTASI KLINIK Penyakit ini ditandai dengan demam mendadak tanpa sebab yang jelas disertai gejala lain lemah, nafsu makan menurun, demam tinggi, hematomegali dan kegagalan sirkulasi. Anak dengan DHF umumnya menunjukkan peningkatan suhu tiba-tiba disertai dengan kemerahan wajah, anoreksia, muntah, sakit, kepala, juga sakit tenggorokan (WHO, 2008) Manifestasi klinik dari DHF dengan diawali demam tinggi selama 2-7 hari, pendarahan bawah kulit (peteki, ekimosis, hematoma) epistoksis, malena, pembesaran hati, renjatan yang ditanadi oleh nadi
2
lemah, cepat disertai tekanan nadi menurun (menjadi 20 mmHg/kurang) tekanan darah menurun (tekanan sistolo menurun sampai 80 mmHg/kurang) disertai kulit yang teraba dingin dan lembab terutama pada ujung hidung, jari dan kaki penderita menjadi gelisah, timbul sianosis disekitar mulut (Effendi, 2008).
Kriteria dengue tampa atau dengan bahaya :
Bertempat tinggal di daerah endemik dengue
Demam disertai 2 dari hal berikut :
o
Mual, muntah
o
Ruam kulit
o
Sakit dan nyeri
o
Uji tourniquet positif
o
Lekopenia
o
Adanya tanda bahaya
Tanda bahaya adalah o
Nyeri perut
o
Muntah berkepanjangan
o
Terdapat akumulasi cairan
o
Perdarahan mukosa
o
Letargi, lemah
o
Pembesaran hati > 2 cm
o
Kenaikan hematokrit seiring dengan penurunan jumlah trombosit yang cepat.
Kriteria Dengue Berat
Kebocoran plasma berat yang dapat menyebabkan syok (DSS), akumulasi cairan dengan distress pernafasan.
Perdarahan hebat sesuai klinisi
Gangguan organ berat, hepar (AST atau ALT ≥1000, gangguan kesadaran, gangguan jantung dan organ lain).
3
Untuk mengeyahui adanya kecenderungan perdarahan dapat dilakukan uji tourniquet, walaupun banyak faktor yang mempengaruhi uji ini tetapi sangat membantu diagnosis, sensitivitas uji ini sebesar 30% sedangkan spesifiksitasnya mencapai 82%. D. GAMBARAN KLINIS Gambaran klinis penderita dengue terdiri atas 3 yaitu fase febris, febris kritis dan fase pemulihan. 1)
Fase Febris Biasanya demam mendadak tinggi 2-7 hari, disertai muka kemrahan, eritema kulit, nyeri seluruh tubuh, mialgia, arthralgia dan sakit kepala. Pada beberapa kasus ditemukan nyeri tenggorokan, infeksi faring dan konjungtiva, anoreksia, mual dan muntah. Pada fase ini dapat pula ditemukan tanda perdarahan seperti ptekie, perdarahan mukosa, walaupun jarang dapat pula perdarahan pervaginam dan perdarahan gastrointestinal.
2)
Fase Kritis Terjadi pada hari ke 3-7 sakit dan ditandai dengan penurunan suhu tubuh disertai dengan kenaikan permeabilitas kapiler dan timbulnya kebocoran plasma yang biasanya berlangsung selama 24-48 jam. Kebocoran plasma sering didahului oleh lekopeni progresif disertai penurunan hitung trombosit. Pada fase ini dapat terjadi syok.
3)
Fase Pemulihan Bila fase kritis terlewati maka terjadi pengembalian cairan dari ekstravaskuler ke intravaskuler secara perlahan pada 48-72 jam setelahnya. Keadaan umum penderita membaik, nafsu makan pulih kembali, hemodinamik stabil dan diuresis membaik.
Dengue Berat Dengue berat harus dicurigai bila pada penderita dengue ditemukan : 1)
Bukti kebocoran plasma seperti hematokrit yang tinggi atau meningkat secara progresif adanya efusi pleura atau asites,
4
gangguan sirkulasi atau syok (takikardi, ekstermitas yang dingin, waktu pengisian kapiler (CRT > 3detik), nadi lemah atau tidak terdeteksi, tekanan nadi yang menyempit atau pada syok lanjut tidak terukurnya tekanan darah). 2)
Adanya perdarahan yang signifikan
3)
Gangguan kesadaran
4)
Gangguan gastrointestinal berat (muntah berkelanjutan, nyeri abdomen yang hebat atau bertambah, ikterik).
5)
Gangguan organ berat ( gagal hati akut, gagal ginjal akut, ensefalopati/ensefalitis, kardiomiopati dan manifestasi tak lazim lainnya.
E. KLASIFIKASI Demam berdarah diklasifikasikan menjadi 4 tingkatan keparahan dimana derajat III dan IV dianggap paling berbahaya. Adanya trombositopenia dengan disertai hemokonsentrasi. Adapun derajat DHF adalah : (Ngastiyah, 2005). 1.
Derajat I
: Demam disertai dengan gejala konstitusional non
spesifik, satu-satunya manifestasi perdarahan adalah tes tourniket (+) positif atau mudah memar. 2.
Derajat II
: Perdarahan spontan selain manifestasi pasien pada
derajat I biasanya bentuk perdarahan kulit atau pendarahan lain. 3.
Derajat III : Kegagalan sirkulasi darah dengan adanya nadi cepat dan lemah, tekanan darah menurun (kurang dari 20 mmHg) atau hipotensi disertai kulit yang dingin dan lembab, gelisah.
4.
Derajat IV
:
Renjatan berat dengan nadi tak teraba dan
tekanan darah yang tidak dapat diukur.
5
F. PATOFISIOLOGI Fenomena patologis yang utama pada penderita DHF adalah meningkatnya permeabilitas dinding kapiler yang mengakibatkan terjadinya pembesaran plasma ke ruang ekstra seluler. Hal pertama yang terjadi setelah virus masuk ke dalam tubuh penderita adalah viremia yang mengakibatkan penderita mengalami demam, sakit kepala, mual, nyeri otot, pegal-pegal diseluruh tubuh, ruam atau bintik-bintik merah pada kulit (petekie), hiperemie tenggorokan dan hal lain yang mungkin terjadi seperti pembesaran kelenjar getah bening, pembesaran hati (hepatomegali) dan pembesaran limpa (splenomegali) (Effendy, 2008). Peningkatan
permeabilitas
dinding
kapiler
mengakibatkan
berkurangnya volume plasma, terjadinya hipotensi, hemokonsentrasi dan hipoproteinemia serta efusi dan renjatan (syok), hemokonsentrasi (peningkatan
adanya
kebocoran
>
20
%)
menunjukkan
atau
menggambarkan adanya kebocoran (perembesan) ke plasma ( plasma leakge) sehingga nilai hematokrit menjadi penting untuk patokan pemberian cairan intravena (Effendy, 2008). Fenomena patofisiologi utama yang menentukan berat penyakit dan membedakan DHF dari demam ialah meningginya permeabilitas dinding pembuluh darah, menurunnya volume plasma, terjadi hipotensi, trombositopenia dan diatesis hemoragik . Pada kasus berat renjatan terjadi pada secara akut. Peningkatan permeabilitas dinding kapiler mengakibatkan berkurangnya volume plasma (terjadi hipotensi, dll) (Sundari, 2007). Peningkatan
permeabilitas
dinding
kapiler
mengakibatkan
berkurangnya volume plasma, terjadi hipotensi, hemokonsentrasi (peningkatan hematokrit > 72 %) menunjukkan atau menggambarkan adanya kebocoran (perembesan) plasma sehingga hematokrit menjadi penting untuk patokan pemberian cairan intravena, oleh sebab itu pada penderita DHF sangat dianjurkan untuk memantau hematokrit darah
6
berkala untuk mengetahui beberapa persen hamkonsentrasi yang terjadi (Sundari, 2007). Virus dengue masuk kedalam tubuh inang kemudian masuk kedalam sel target yaitu makrofag. Sebelum mencapai sel target maka respon imun spesifik dan non-spesifik akan berusaha menghalanginya. Aktivitas komplemen pada virus dengue diketahui meningkat seperti C3a dan C5a mediator-mediator ini menyebabkan permeabilitas kapiler, celah endotel melebar lagi. Akibat kejadian ini maka terjadi ektravasasi cairan dari intravaskuler ke ekstravaskuler dan menyebabkan terjadinya tanda kebocoran plasma seperti hemokonsentrasi, hipoproteinemia, efusi pleura, asites, penebalan dinding vesica fellea dan syok hipovolemik. Kenaikan permeabilitas kapiler ini berimbas pada terjadinya hemokonsentrasi, tekanan nadi menurun dan tanda syok lainnya merupakan salah satu patofisiologi yang terjadi pada DBD (Primal S, 2010).
7
G. PATHWAY Infeksi dengue Viremia Sistem imun menurun Kompek antigen Depresi sumsum tulang dan anti bodi Leukopenia Penurunan jumlah Reaksi imunlogik dan fungsi trombosit Melepas zat pirogen dan endogen Aktifitas Trombositopenia komplemen Merangsang pusat Hepatomegali pengatur suhu PK : Resti Permeabilitas pendarahan vaskuler naik Mendesak lambung Demam Pendarahan Kebocoran plasma Mual, muntah (Ptekie, perdarahan, Hiperkonsentrasi gusi, epistaksis, Volume plasma Perubahan nutrisi perdarahan lambung) Cemas Hemokonsentrasi kurang kebutuhan tubuh Hipotensi Kurang volume Hospitalisasi cairan Syok hipovolemi Penurunan O2 Hipoxia jaringan dalam otak Gangguan perfusi Nyeri kepala jaringan Kematian
8
H. PEMERIKSAAN PENUNJANG Pada penderita DHF ditemukan abnormalitas : abnormalitas hemoglobin yang paling sering selama syok klinis adalah peningkatan hematokrit 20 % atau lebih besar dari nilai masa penyembuhan, trombositopenia (kurang dari 100.000/mm 3), leukositosis ringan (jarang melebihi 10.000 /mm 3) dengan 1-5 % sel turk. Perpanjangan waktu perdarahan dan berkurangnya tingkat protrombin (jarang kurang dari 40% dibanding kontrol) terutama setelah periode syok dan asidosis yang lama, kadar fibrinogen dapat meningkat. Uji ternikuel memberikan hasil yang positif pada awal penyakit kecuali pada anak yang hampir meninggal (Sundari, 2007). I. PENATALAKSANAAN 1. Medis Pada dasarnya pengobatan penderita DHF bersifat simtomatik dan suportif a.
Pemasangan infus Tujuan pemasangan infus adalah pemberian cairan melalui intravena jenis cairan dapat berupa NaCl , RL jika terjadi renjatan hebat dapat memakai plasma atau ekspander plasma. Kecepatan permukaan adalah 20 ml/kg BB/jam dan bila renjatan telah diatasi kecepatan tetesan dikurangi menjadi 10 ml/kg BB/jam.
b.
Pemberian asetaminofen,
obat
antipiretik
sebaiknya
eukinin/dipiron,
pemberian
dari anti
golongan biotik
bila
terdapat kekhawatiran infeksi sekunder. c.
Pemasangan
NGT
(nasogastric
tube)
bertujuan
untuk
mengeluarkan cairan lambung pada perdarahan pencernaan atas. d.
Tranfusi darah, tranfusi darah dilakukan pada pasien : 1)
Pasien dengan perdarahan membahayakan (hematomesis dan melena)
9
2) Pasien DSS (dengue shok syndrom) pada permukaan berkala menunjukkan penurunan kadar Hb dan Ht. 2. Keperawatan Penatalaksanaan perawatan pada pasien DHF adalah: a.
Tirah baring atau istirahat total
b.
Diet makanan lunak
c.
Minum banyak (2,5 lt/24 jam) dapat berupa susu, teh manis, sirup, beri air tawar ditambah garam.
d.
Pemberian kompres dingin, antibiotik diberikan bila terdapat kemungkinan terjadi infeksi sekunder.
J.
PENGKAJIAN KEPERAWATAN 1. Pengkajian primer Airway - Adakah Obstruksi jalan nafas : Lendir, spasme - Kondisi trauma : - Adakah tanda Sianosis Sekitar mulut atau bibir
Breathing - RR di atas rentang normal - Suara abnormal : Wheezing, Ronkhi
Circulation - TD, Nadi, Suhu - Capilary refill : < 2 dtk - Warna kulit: Pucat atau tidak, sianosis
Disability - Composmentis,apatis, somnolent, supor, koma - Nilai GCS : E4M5V6 Total GCS 15 - Pupil : Isokor /anisokor - Reaksi pupil terhadap cahaya : Positif/negatif
10
2. Pengkajian sekunder Keluhan utama : pasien mengeluh demam Riwayat sekarang : klien datang dengan riwayat demam beberapa hari sebelum masuk rumah sakit, klien tampak lemas, dan dicek laboratorium
terdapat
hasil
yang
tidak
normal
seperti
trombositopenia. AMPLE a) Alergi : klien mempunyai alergi makanan, obat, alergi debu / polusi dan udara dingin atau tidak b) Medication ( pengobatan yang didapat) c) Past illness : febris d) Last meal : makanan terakhir dimakan e) Event : klien riwayat demam/febris sebelum masuk rumah sakit
PEMERIKSAAN HEAD TO TOE
Kepala : wajah simetris atau tidak, mukosa bibir kering atau tidak, mata konjungtiva , telinga / hdung tidak atau keluar discharge.
Leher : sejajar , tidak ada pembesaran JVP , tidak ada jejas
Dada : simetris atau tidak, penggunaan otot bantu nafas , nafas pendek , pursed lip , dyspnea
Paru-paru : sonor
Jantung : ictus kordis teraba di midclavicula intercosta 4-5 sinistra , tidak ada suara tambahan S3.
Abdomen : simetris , tidak ada luka , peristaltik usus 12x/menit , tympani, tidak ada ascites , tidak ada nyeri tekan.
Ekstremitas : tidak ada jejas , fraktur , ekstremitas sejajar
Genetalia : normal , tidak ada keluhan
Integumen : turgor kulit elastis atau tidak, capilary refill < 3 detik , akral dingin , tidak ada pitting oedem.
11
K. DIAGNOSA KEPERAWATAN 1. Defisit volume cairan berhubungan dengan kegagalan mekanisme pengaturan. 2. Hipertermi berhubungan dengan proses penyakit. 3. Ketidakseimbangan
nutrisi
kurang
dari
kebutuhan
tubuh
berhubungan dengan ketidakmampuan memasukkan dan mencerna makanan karena faktor biologis (anoreksia). 4. Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera biologis.
12
L. RENCANA KEPERAWATAN No 1
Diagnosa Keperawatan Defisit Volume Cairan b.d kegagalan mekanisme pengaturan Definisi : Penurunan cairan intravaskuler, interstisial, dan/atau intrasellular. Ini mengarah ke dehidrasi, kehilangan cairan dengan pengeluaran sodium Batasan Karakteristik : - Kelemahan - Haus - Penurunan turgor kulit/lidah - Membran mukosa/kulit kering - Peningkatan denyut nadi, penurunan tekanan darah, penurunan volume/tekanan nadi - Pengisian vena menurun - Perubahan status mental - Konsentrasi urine meningkat - Temperatur tubuh meningkat - Hematokrit meninggi - Kehilangan berat badan seketika (kecuali pada third spacing) Faktor-faktor yang berhubungan: - Kehilangan volume cairan secara aktif - Kegagalan mekanisme pengaturan
NOC Setelah dilakukan tindakan keperawtan selama … diharapkan klien: Fluid balance 1. Mempertahankan urine output sesuai dengan usia dan BB, BJ urine normal, HT normal 2. Tekanan darah, nadi, suhu tubuh dalam batas normal Hydration 3. Tidak ada tanda tanda dehidrasi, Elastisitas turgor kulit baik, membran mukosa lembab, tidak ada rasa haus yang berlebihan
NIC Fluid management 1. Pertahankan catatan intake dan output yang akurat 2. Monitor status hidrasi ( kelembaban membran mukosa, nadi adekuat, tekanan darah ortostatik ), jika diperlukan 3. Monitor hasil lAb yang sesuai dengan retensi cairan (BUN , Hmt , osmolalitas urin ) 4. Monitor vital sign 5. Monitor masukan makanan / cairan dan hitung intake kalori harian 6. Kolaborasi pemberian cairan IV 7. Monitor status nutrisi 8. Berikan cairan 9. Berikan diuretik sesuai interuksi 10. Berikan cairan IV pada suhu ruangan 11. Dorong masukan oral 12. Berikan penggantian nesogatrik sesuai output 13. Dorong keluarga untuk membantu pasien makan 14. Tawarkan snack ( jus buah, buah segar ) 15. Kolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih muncul meburuk 16. Atur kemungkinan tranfusi 17. Persiapan untuk tranfusi
13
2
Hipertermia b.d proses penyakit Definisi : suhu tubuh naik diatas rentang normal Batasan Karakteristik: kenaikan suhu tubuh diatas rentang normal serangan atau konvulsi (kejang) kulit kemerahan pertambahan RR takikardi saat disentuh tangan terasa hangat Faktor faktor yang berhubungan : penyakit/ trauma peningkatan metabolisme aktivitas yang berlebih pengaruh medikasi/anastesi ketidakmampuan/penurunan kemampuan untuk berkeringat terpapar dilingkungan panas dehidrasi pakaian yang tidak tepat
Setelah dilakukan tindakan keperawtan selama … diharapkan klien: Thermoregulation 1. Suhu tubuh dalam rentang normal 2. Nadi dan RR dalam rentang normal 3. Tidak ada perubahan warna kulit dan tidak ada pusing
Fever treatment 1. Monitor suhu sesering mungkin 2. Monitor IWL 3. Monitor warna dan suhu kulit 4. Monitor tekanan darah, nadi dan RR 5. Monitor penurunan tingkat kesadaran 6. Monitor WBC, Hb, dan Hct 7. Monitor intake dan output 8. Berikan anti piretik 9. Berikan pengobatan untuk mengatasi penyebab demam 10.Selimuti pasien 11.Lakukan tapid sponge 12.Kolaborasipemberian cairan intravena 13.Kompres pasien pada lipat paha dan aksila 14.Tingkatkan sirkulasi udara 15.Berikan pengobatan untuk mencegah terjadinya menggigil Temperature regulation 1. Monitor suhu minimal tiap 2 jam 2. Rencanakan monitoring suhu secara kontinyu 3. Monitor TD, nadi, dan RR 4. Monitor warna dan suhu kulit 5. Monitor tanda-tanda hipertermi dan hipotermi 6. Tingkatkan intake cairan dan nutrisi 7. Selimuti pasien untuk mencegah hilangnya kehangatan tubuh 8. Ajarkan pada pasien cara mencegah keletihan akibat panas 9. Diskusikan tentang pentingnya pengaturan suhu dan kemungkinan efek negatif dari kedinginan
14
2
Hipertermia b.d proses penyakit Definisi : suhu tubuh naik diatas rentang normal Batasan Karakteristik: kenaikan suhu tubuh diatas rentang normal serangan atau konvulsi (kejang) kulit kemerahan pertambahan RR takikardi saat disentuh tangan terasa hangat
Setelah dilakukan tindakan keperawtan selama … diharapkan klien: Thermoregulation 1. Suhu tubuh dalam rentang normal 2. Nadi dan RR dalam rentang normal 3. Tidak ada perubahan warna kulit dan tidak ada pusing
Faktor faktor yang berhubungan : penyakit/ trauma peningkatan metabolisme aktivitas yang berlebih pengaruh medikasi/anastesi ketidakmampuan/penurunan kemampuan untuk berkeringat terpapar dilingkungan panas dehidrasi pakaian yang tidak tepat
Fever treatment 1. Monitor suhu sesering mungkin 2. Monitor IWL 3. Monitor warna dan suhu kulit 4. Monitor tekanan darah, nadi dan RR 5. Monitor penurunan tingkat kesadaran 6. Monitor WBC, Hb, dan Hct 7. Monitor intake dan output 8. Berikan anti piretik 9. Berikan pengobatan untuk mengatasi penyebab demam 10.Selimuti pasien 11.Lakukan tapid sponge 12.Kolaborasipemberian cairan intravena 13.Kompres pasien pada lipat paha dan aksila 14.Tingkatkan sirkulasi udara 15.Berikan pengobatan untuk mencegah terjadinya menggigil Temperature regulation 1. Monitor suhu minimal tiap 2 jam 2. Rencanakan monitoring suhu secara kontinyu 3. Monitor TD, nadi, dan RR 4. Monitor warna dan suhu kulit 5. Monitor tanda-tanda hipertermi dan hipotermi 6. Tingkatkan intake cairan dan nutrisi 7. Selimuti pasien untuk mencegah hilangnya kehangatan tubuh 8. Ajarkan pada pasien cara mencegah keletihan akibat panas 9. Diskusikan tentang pentingnya pengaturan suhu dan kemungkinan efek negatif dari kedinginan
14
3
Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh Definisi : Intake nutrisi tidak cukup untuk keperluan metabolisme tubuh. Batasan karakteristik : - Berat badan 20 % atau lebih di bawah ideal - Dilaporkan adanya intake makanan yang kurang dari RDA (Recomended Daily
Setelah dilakukan tindakan keperawtan selama … diharapkan klien: Nutritional Status : food and Fluid Intake 1. Adanya peningkatan berat badan sesuai dengan tujuan 2. Berat badan ideal sesuai dengan tinggi badan 3. Mampumengidentifikasi kebutuhan nutrisi 4. Tidak ada tanda tanda malnutrisi
10.Beritahukan tentang indikasi terjadinya keletihan dan penanganan emergency yang diperlukan 11.Ajarkan indikasi dari hipotermi dan penanganan yang diperlukan 12.Berikan anti piretik jika perlu Vital sign Monitoring 1. Monitor TD, nadi, suhu, dan RR 2. Catat adanya fluktuasi tekanan darah 3. Monitor VS saat pasien berbaring, duduk, atau berdiri 4. Auskultasi TD pada kedua lengan dan bandingkan 5. Monitor TD, nadi, RR, sebelum, selama, dan setelah aktivitas 6. Monitor kualitas dari nadi 7. Monitor frekuensi dan irama pernapasan 8. Monitor suara paru 9. Monitor pola pernapasan abnormal 10. Monitor suhu, warna, dan kelembaban kulit 11. Monitor sianosis perifer 12. Monitor adanya cushing triad (tekanan nadi yang melebar, bradikardi, peningkatan sistolik) Nutrition Management 1. Kaji adanya alergi makanan 2. Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien. 3. Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake Fe 4. Anjurkan pasien untuk meningkatkan protein dan vitamin C 5. Berikan substansi gula 6. Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi serat untuk mencegah konstipasi 7. Berikan makanan yang terpilih (sudah
15
3
Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh Definisi : Intake nutrisi tidak cukup untuk keperluan metabolisme tubuh. Batasan karakteristik : - Berat badan 20 % atau lebih di bawah ideal - Dilaporkan adanya intake makanan yang kurang dari RDA (Recomended Daily
Setelah dilakukan tindakan keperawtan selama … diharapkan klien: Nutritional Status : food and Fluid Intake 1. Adanya peningkatan berat badan sesuai dengan tujuan 2. Berat badan ideal sesuai dengan tinggi badan 3. Mampumengidentifikasi kebutuhan nutrisi 4. Tidak ada tanda tanda malnutrisi
10.Beritahukan tentang indikasi terjadinya keletihan dan penanganan emergency yang diperlukan 11.Ajarkan indikasi dari hipotermi dan penanganan yang diperlukan 12.Berikan anti piretik jika perlu Vital sign Monitoring 1. Monitor TD, nadi, suhu, dan RR 2. Catat adanya fluktuasi tekanan darah 3. Monitor VS saat pasien berbaring, duduk, atau berdiri 4. Auskultasi TD pada kedua lengan dan bandingkan 5. Monitor TD, nadi, RR, sebelum, selama, dan setelah aktivitas 6. Monitor kualitas dari nadi 7. Monitor frekuensi dan irama pernapasan 8. Monitor suara paru 9. Monitor pola pernapasan abnormal 10. Monitor suhu, warna, dan kelembaban kulit 11. Monitor sianosis perifer 12. Monitor adanya cushing triad (tekanan nadi yang melebar, bradikardi, peningkatan sistolik) Nutrition Management 1. Kaji adanya alergi makanan 2. Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien. 3. Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake Fe 4. Anjurkan pasien untuk meningkatkan protein dan vitamin C 5. Berikan substansi gula 6. Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi serat untuk mencegah konstipasi 7. Berikan makanan yang terpilih (sudah
15
Allowance) - Membran mukosa dan konjungtiva pucat - Kelemahan otot yang digunakan untuk menelan/mengunyah - Luka, inflamasi pada rongga mulut - Mudah merasa kenyang, sesaat setelah mengunyah makanan - Dilaporkan atau fakta adanya kekurangan makanan - Dilaporkan adanya perubahan sensasi rasa ketidakmampuan untuk - Perasaan mengunyah makanan - Miskonsepsi - Kehilangan BB dengan makanan cukup - Keengganan untuk makan - Kram pada abdomen - Tonus otot jelek - Nyeri abdominal dengan atau tanpa patologi - Kurang berminat terhadap makanan - Pembuluh darah kapiler mulai rapuh - Diare dan atau st eatorrhea - Kehilangan rambut yang cukup banyak (rontok) - Suara usus hiperaktif - Kurangnya informasi, misinformasi Faktor-faktor yang berhubungan : Ketidakmampuan pemasukan atau mencerna makanan atau mengabsorpsi zat-zat gizi berhubungan dengan faktor biologis, psikologis atau ekonomi.
5. Menunjukkan peningkatan fungsi pengecapan dari menelan 6. Tidak terjadi penurunan berat badan yang berarti
dikonsultasikan dengan ahli gizi) Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan makanan harian. 9. Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori 10. Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi 11. Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan nutrisi yang dibutuhkan 8.
Nutrition Monitoring 1. BB pasien dalam batas normal 2. Monitor adanya penurunan berat badan 3. Monitor tipe dan jumlah aktivitas yang biasa dilakukan 4. Monitor interaksi anak atau orangtua selama makan 5. Monitor lingkungan selama makan 6. Jadwalkan pengobatan dan tindakan tidak selama jam makan 7. Monitor kulit kering dan perubahan pigmentasi 8. Monitor turgor kulit 9. Monitor kekeringan, rambut kusam, dan mudah patah 10. Monitor mual dan muntah 11. Monitor kadar albumin, total protein, Hb, dan kadar Ht 12. Monitor makanan kesukaan 13. Monitor pertumbuhan dan perkembangan 14. Monitor pucat, kemerahan, dan kekeringan jaringan konjungtiva 15. Monitor kalori dan intake nuntrisi 16. Catat adanya edema, hiperemik, hipertonik papila lidah dan cavitas oral. 17. Catat jika lidah berwarna magenta, scarle
16
Allowance) - Membran mukosa dan konjungtiva pucat - Kelemahan otot yang digunakan untuk menelan/mengunyah - Luka, inflamasi pada rongga mulut - Mudah merasa kenyang, sesaat setelah mengunyah makanan - Dilaporkan atau fakta adanya kekurangan makanan - Dilaporkan adanya perubahan sensasi rasa ketidakmampuan untuk - Perasaan mengunyah makanan - Miskonsepsi - Kehilangan BB dengan makanan cukup - Keengganan untuk makan - Kram pada abdomen - Tonus otot jelek - Nyeri abdominal dengan atau tanpa patologi - Kurang berminat terhadap makanan - Pembuluh darah kapiler mulai rapuh - Diare dan atau st eatorrhea - Kehilangan rambut yang cukup banyak (rontok) - Suara usus hiperaktif - Kurangnya informasi, misinformasi
5. Menunjukkan peningkatan fungsi pengecapan dari menelan 6. Tidak terjadi penurunan berat badan yang berarti
dikonsultasikan dengan ahli gizi) Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan makanan harian. 9. Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori 10. Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi 11. Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan nutrisi yang dibutuhkan 8.
Nutrition Monitoring 1. BB pasien dalam batas normal 2. Monitor adanya penurunan berat badan 3. Monitor tipe dan jumlah aktivitas yang biasa dilakukan 4. Monitor interaksi anak atau orangtua selama makan 5. Monitor lingkungan selama makan 6. Jadwalkan pengobatan dan tindakan tidak selama jam makan 7. Monitor kulit kering dan perubahan pigmentasi 8. Monitor turgor kulit 9. Monitor kekeringan, rambut kusam, dan mudah patah 10. Monitor mual dan muntah 11. Monitor kadar albumin, total protein, Hb, dan kadar Ht 12. Monitor makanan kesukaan 13. Monitor pertumbuhan dan perkembangan 14. Monitor pucat, kemerahan, dan kekeringan jaringan konjungtiva 15. Monitor kalori dan intake nuntrisi 16. Catat adanya edema, hiperemik, hipertonik papila lidah dan cavitas oral. 17. Catat jika lidah berwarna magenta, scarle
Faktor-faktor yang berhubungan : Ketidakmampuan pemasukan atau mencerna makanan atau mengabsorpsi zat-zat gizi berhubungan dengan faktor biologis, psikologis atau ekonomi.
16
4
Nyeri akut b.d agen cedera biologis Definisi : Sensori yang tidak menyenangkan dan pengalaman emosional yang muncul secara aktual atau potensial kerusakan jaringan atau menggambarkan adanya kerusakan (Asosiasi Studi Nyeri Internasional): serangan mendadak atau pelan intensitasnya dari ringan sampai berat yang dapat diantisipasi dengan akhir yang dapat diprediksi dan dengan durasi kurang dari 6 bulan. Batasan karakteristik : Laporan secara verbal atau non verbal Fakta dari observasi Posisi antalgic untuk menghindari nyeri Gerakan melindungi Tingkah laku berhati-hati Muka topeng Gangguan tidur (mata sayu, tampak capek, sulit atau gerakan kacau, menyeringai) Terfokus pada diri sendiri Fokus menyempit (penurunan persepsi waktu, kerusakan proses berpikir, penurunan interaksi dengan orang dan lingkungan) Tingkah laku distraksi, contoh : jalanjalan, menemui orang lain dan/atau aktivitas, aktivitas berulang-ulang) Respon autonom (seperti diaphoresis, perubahan tekanan darah, perubahan
Setelah dilakukan tindakan keperawtan selama … diharapkan klien: Pain control, 1. Mampu mengontrol nyeri (tahu penyebab nyeri, mampu menggunakan tehnik nonfarmakologi untuk mengurangi nyeri, mencari bantuan) 2. Melaporkan bahwa nyeri berkurang dengan menggunakan manajemen nyeri Pain Level, 3. Mampu mengenali nyeri (skala, intensitas, frekuensi dan tanda nyeri) Comfort level 4. Menyatakan rasa nyaman setelah nyeri berkurang 5. Tanda vital dalam rentang normal
Pain Management 1. Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif termasuk lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas dan faktor presipitasi 2. Observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan 3. Gunakan teknik komunikasi terapeutik untuk mengetahui pengalaman nyeri pasien 4. Kaji kultur yang mempengaruhi respon nyeri 5. Evaluasi pengalaman nyeri masa lampau 6. Evaluasi bersama pasien dan tim kesehatan lain tentang ketidakefektifan kontrol nyeri masa lampau 7. Bantu pasien dan keluarga untuk mencari dan menemukan dukungan 8. Kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri seperti suhu ruangan, pencahayaan dan kebisingan 9. Kurangi faktor presipitasi nyeri 10. Pilih dan lakukan penanganan nyeri (farmakologi, non farmakologi dan inter personal) 11. Kaji tipe dan sumber nyeri untuk menentukan intervensi 12. Ajarkan tentang teknik non f armakologi 13. Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri 14. Evaluasi keefektifan kontrol nyeri 15. Tingkatkan istirahat 16. Kolaborasikan dengan dokter jika ada keluhan dan tindakan nyeri tidak berhasil 17. Monitor penerimaan pasien tentang manajemen nyeri
17
4
Nyeri akut b.d agen cedera biologis Definisi : Sensori yang tidak menyenangkan dan pengalaman emosional yang muncul secara aktual atau potensial kerusakan jaringan atau menggambarkan adanya kerusakan (Asosiasi Studi Nyeri Internasional): serangan mendadak atau pelan intensitasnya dari ringan sampai berat yang dapat diantisipasi dengan akhir yang dapat diprediksi dan dengan durasi kurang dari 6 bulan. Batasan karakteristik : Laporan secara verbal atau non verbal Fakta dari observasi Posisi antalgic untuk menghindari nyeri Gerakan melindungi Tingkah laku berhati-hati Muka topeng Gangguan tidur (mata sayu, tampak capek, sulit atau gerakan kacau, menyeringai) Terfokus pada diri sendiri Fokus menyempit (penurunan persepsi waktu, kerusakan proses berpikir, penurunan interaksi dengan orang dan lingkungan) Tingkah laku distraksi, contoh : jalanjalan, menemui orang lain dan/atau aktivitas, aktivitas berulang-ulang) Respon autonom (seperti diaphoresis, perubahan tekanan darah, perubahan
Setelah dilakukan tindakan keperawtan selama … diharapkan klien: Pain control, 1. Mampu mengontrol nyeri (tahu penyebab nyeri, mampu menggunakan tehnik nonfarmakologi untuk mengurangi nyeri, mencari bantuan) 2. Melaporkan bahwa nyeri berkurang dengan menggunakan manajemen nyeri Pain Level, 3. Mampu mengenali nyeri (skala, intensitas, frekuensi dan tanda nyeri) Comfort level 4. Menyatakan rasa nyaman setelah nyeri berkurang 5. Tanda vital dalam rentang normal
Pain Management 1. Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif termasuk lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas dan faktor presipitasi 2. Observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan 3. Gunakan teknik komunikasi terapeutik untuk mengetahui pengalaman nyeri pasien 4. Kaji kultur yang mempengaruhi respon nyeri 5. Evaluasi pengalaman nyeri masa lampau 6. Evaluasi bersama pasien dan tim kesehatan lain tentang ketidakefektifan kontrol nyeri masa lampau 7. Bantu pasien dan keluarga untuk mencari dan menemukan dukungan 8. Kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri seperti suhu ruangan, pencahayaan dan kebisingan 9. Kurangi faktor presipitasi nyeri 10. Pilih dan lakukan penanganan nyeri (farmakologi, non farmakologi dan inter personal) 11. Kaji tipe dan sumber nyeri untuk menentukan intervensi 12. Ajarkan tentang teknik non f armakologi 13. Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri 14. Evaluasi keefektifan kontrol nyeri 15. Tingkatkan istirahat 16. Kolaborasikan dengan dokter jika ada keluhan dan tindakan nyeri tidak berhasil 17. Monitor penerimaan pasien tentang manajemen nyeri
17
-
-
-
nafas, nadi dan dilatasi pupil) Perubahan autonomic dalam tonus otot (mungkin dalam rentang dari lemah ke kaku) Tingkah laku ekspresif (contoh : gelisah, merintih, menangis, waspada, iritabel, nafas panjang/berkeluh kesah) Perubahan dalam nafsu makan dan minum
Faktor yang berhubungan : Agen injuri (biologi, kimia, fisik, psikologis)
18
-
-
-
nafas, nadi dan dilatasi pupil) Perubahan autonomic dalam tonus otot (mungkin dalam rentang dari lemah ke kaku) Tingkah laku ekspresif (contoh : gelisah, merintih, menangis, waspada, iritabel, nafas panjang/berkeluh kesah) Perubahan dalam nafsu makan dan minum
Faktor yang berhubungan : Agen injuri (biologi, kimia, fisik, psikologis)
18
DAFTAR PUSTAKA
Dini Sundari dkk. (2007). Demam Berdarah (Dengue) Pada Anak , ui-Press, Jakarta Effendi, C. (2008). Perawatan klien DHF. EGC. Jakarta Marion Johnson, dkk. (2000). Nursing Outcomes Classification (NOC) Second Edition. Mosby. Mc. Closkey dan Buleccheck. (2000). Nursing Interventions Classification (NIC) Second Edition. Mosby. Nanda. (2014). Diagnosis Keperawatan Definisi dan Klasifikasi 2012 – 2014. Jakarta. EGC Ngastiyah. (2005). Perawatan Anak Sakit . Penerbit buku Kedokteran EGC. Jakarta. Satari, Sp.A. (2005). Pengenalan Dini Demam Berdarah Dengue , Jurnal Oktober
DAFTAR PUSTAKA
Dini Sundari dkk. (2007). Demam Berdarah (Dengue) Pada Anak , ui-Press, Jakarta Effendi, C. (2008). Perawatan klien DHF. EGC. Jakarta Marion Johnson, dkk. (2000). Nursing Outcomes Classification (NOC) Second Edition. Mosby. Mc. Closkey dan Buleccheck. (2000). Nursing Interventions Classification (NIC) Second Edition. Mosby. Nanda. (2014). Diagnosis Keperawatan Definisi dan Klasifikasi 2012 – 2014. Jakarta. EGC Ngastiyah. (2005). Perawatan Anak Sakit . Penerbit buku Kedokteran EGC. Jakarta. Satari, Sp.A. (2005). Pengenalan Dini Demam Berdarah Dengue , Jurnal Oktober
19
