LAPORAN PENDAHULUAN RHEUMAT RHEUMATIK IK
Diajukan untuk memenuhi salah satu tugas individu stase keperawatan gerontik
Disusun Oleh: Dessy Angghita PPN 14166
PROGRAM PROE!I NER! "III !EKOLAH TINGGI ILMU KE!EHATAN KE!EHATAN IMMANUEL #ANDUNG $%1&
A' LATAR #ELAKANG
Angka penderita rheumatik (penyakit radang sendi dan tulang) akan meningkat tajam pada tahun 2020 sehingga dapat berdampak pada morbiditas dan disability tinggi ( Bone and Joint Decade, 2006). Penyakit rheumatik banyak ditemukan pada wanita dan akhirakhir ini mulai sering ditemui pada usia muda yang dapat menjadi beban keluarganya. Penyakit persendian harus mulai diperhatikan lebih serius (Amye !. !eong" 200#).
$heumatik merupakan bagian dari penyakit radang sendi atau arthritis. Penyakit ini banyak ma%amnya men%apai sedikitnya &00 jenis" dengan penyebab dan gejala yang hampir sama. Ada yang disebut osteoarthritis dan rheumatik yang banyak mengenai mereka yang berusia diatas '0 tahun. Ada pula yang disebut arthritis rematoid yang menyerang mereka berusia 200 tahun" terutama perempuan (one and *oint De%ade" 2006).
Penyakit rheumatik dapat menimbulkan angka morbiditas dan disability yang %ukup tinggi (World Health Organization, 2000). +al ini disebabkan oleh karena pengobatan kortikosteroid dengan jenis prednisone dosis maintanance memakan waktu yang %ukup lama kirakira antara 6 sampai , tahun (-apita elekta -edokteran" 200/). ni menyebabkan penderita rheumatik kebanyakan merasa putus asa dan tidak mau melanjutkan pengobatan karena menganggap tidak ada perubahan. Padahal jika dibiarkan" pada tahap lanjut penyakit ini dapat berkembang menjadi Giant Cell Arteritis yang dapat menyebabkan kebutaan akibat obstruksi pada arteri siliaris posterior dan arteri o1talmika.
#' PENGERTIAN
$heumatik merupakan suatu sindrom yang terdiri dari rasa nyeri dan kekakuan yang terutama mengenai otot ekstremitas proksimal" leher" bahu dan panggul. erutama mengenai usia pertengahan atau lanjut usia" sekitar 0 tahun keatas (-apita elekta -edokteran" 200/).
$heumatik adalah penyakit autoimun menghinggapi manula dengan nyeri otot pada bahu" tengkuk" punggung dan pinggul (an +oan jay" dkk" 200#).
$heumatik adalah kumpulan gejala rheumatik dari ringan sampai berat yang ditandai dengan nyeri pada otot dan tulang serta kekakuan pada lehar" bahu dan area bokong. -ekakuan biasanya timbul pada pagi hari atau sebelum melakukan akti1itas dan biasanya timbul selama ,0 menit ( National Institute of Arthritis and Muscoseletal and !in Disease, "##$).
(' ETIOLOGI
Penyebab rheumatik sampai sekarang belum diketahui. eberapa 1aktor di bawah ini diduga berperan dalam timbulnya penyakit rheumatik yaitu3 &. 4asalah dengan system kekebalan tubuh (autoimun) 2. 5enetik ,. n1eksi (tuber%ulosis" endokarditis bakterial) '. 4ani1estasi dari berbagai penyakit" yaitu penyakit jaringan ikat (lupus eritematosus sistemik" s%leroderma sistemik dan poliomyelitis)" keganasan (bron%hus" dada" tiroid" intraabdomen" myeloma multiple) dan giant cell arteritis . Proses penuaan 6. anpa penyebab (polimyalgia reumatik primer)
D' PATOI!IOLOGI
Pada rheumatik" reaksi autoimun (yang sudah dijelaskan sebelumnya) terutama terjadi dalam jaringan sinovial. Proses 1agositosis menghasilkan enimenim dalam sendi. 7nimenim tersebut akan meme%ah kolagen sehingga terjadi edema" proli1erasi membran sinovial dan akhirnya pembentukan pannus. Pannus akan menghan%urkan tulang rawan dan menimbulkan erosi tulang. Akibatnya adalah menghilangnya permukaan sendi yang akan mengganggu gerak sendi. 8tot akan terkena karena serabut otot akan mengalami perubahan degenerati1 dengan menghilangnya elastisitas otot dan kekuatan kontraksi otot.
Pat)*isi)l)gi
Autoimune" genetik" in1eksi" penyakit keganasan" proses penuaan Penurunan 1ungsi tulang
-erusakan 1okal tulang rawan
-ekuatan otot melemah
Perubahan metabolisme tulang
:yeri saat berjalan
Resti (i+e,a
Pembentukan tulang baru pada sendi 9ang progresi1 (tulang rawan" sendi dan tepi sendi)
Peningkatan akti1itas enim yang merusak makromolekul 4atriks tulang rawan sendi -adar proteoglikan ;
Int)le,ansi A-ti*itas
$adang arteri setempat 4engenai arteri %ranial dan temporalis 8bstruksi arteri siliaris posterior dan arteri o1talmika
Perubahan si1at kolagen -adar air tulang rawan sendi ; Permukaan tulang rawan sendi terpelah pe%ah dengan robekan imbul laserasi
Resi-) Ke.utaan
Pengapuran pada sendi
Nye,i
Gangguan /)la ti+u,
E'
TANDA DAN GE0ALA
&. :yeri dan kekakuan yang mengenai leher" bahu" lengan atas" pinggang pinggul dan punggung sebelah bawah. -ekakuan terutama mengganggu tidur dan istirahat. 2.
idak na1su makan
,.
akit kepala
'.
-elemahan
.
Demam
6.
anyak keringat
<.
5erak terganggu
/.
Depresi
' PENATALAK!ANAAN &. Pengobatan radisional Perawatan dan pengobatan terhadap penyakit rheumatik adalah sebagai erikut3 a. Diusahakan agar badan dalam keadaan hangat.
b.
5unakan %ampuran garam & sendok makan" tawas = sendok makan" dan air rebusan sirih untuk merendam>mengompres bagian badan yang terserang rheumatik.
%.
Daun seledri sebanyak &0 batang dimakan sebagai lalap.
d.
Daun kumis ku%ing sebanyak & genggam" daun meniran < batang" temulawak &0 potong" daun murbei & genggam" dan bidara upas & jari. emua bahan ini di rebus dalam air sebanyak 2 gelas" kemudian disaring untuk diminum airnya.
e.
Dengan obat gosok alami3 &)
Air jeruk nipis" minyak kayu putih dan kapur sirih di%ampur dan
digunakan untuk menggosok bagian tubuh yang sakit. 2) Daun ke%ubung wuluh lembar dan kapur siri ditumbuk dan digosokkan pada bagian tubuh yang sakit. ,)
engle lempu yang dan %abe ditumbuk halus" kemudian di%ampur dengan minyak kayu putih dan digosokkan pada bagian tubuh yang sakit.
2. Diet" penyuluhan tentang makanan yang tidak boleh dimakan ,. Pengobatan 4edis a. 8bat Anti n1lamasi :on teroid (8A:) 8bat ini diberikan sejak mulai sakit untuk mengatasi nyeri sendi akibat proses peradangan. 5olongan obat ini tidak dapat melindungi rawan sendi maupun tulang dari proses kerusakan akibat penyakit $eumatik. ?ontoh obat golongan ini yaitu Asetosal" bupro1en" :atrium Di%lo1enak" ndometasin" Asam 1lu1enamat" Piroksikam" @enilbutason" dan :a1tilakanon. b. -ortikosteroid 8bat ini berkhasiat sebagai antiradang dan penekan reaksi imun (imunosupresi1)" tetapi tidak bisa mengubah perkembangan penyakit $eumatik. -ortikosteroid bisa digunakan se%ara sistemik (tablet" suntikan 4) maupun suntikan lokal di persendian yang sakit sehingga rasa nyeri dan pembengkakan hilang se%ara %epat. Pengobatan kortikosteroid sistemik jangka panjang hanya diberikan kepada penderita dengan komplikasi berat dan mengan%am jiwa" seperti radang pembuluh darah (vaskulitis). %. 8bat imunosupresi1 8bat ini jarang digunakan karena e1ek samping jangka panjang yang berat seperti timbulnya penyakit kanker" toksik pada ginjal dan hati. d. uplemen antiokdsidan itamin dan mineral yang berkhasiat antioksidan dapat diberikan sebagai suplemen pengobatan seperti beta karoten" vitamin ?" vitamin 7" dan selenium.
G' (ARA MEN(EGAH KEKAM#UHAN
&.
stirahat yang %ukup
2.
+indari kerja berat
,.
4inum minuman yang tinggi kalsium seperti susu
'.
8lahraga ringan se%ara teratur
.
erjemur di panas 4atahari pagi (*am <.00 B /.00)
6.
+indari makanan yang mengandung asam urat
<.
Periksa kesehatan ke Puskesmas minimal 6 bulan sekali
H' (ARA UNTUK MENGURANGI NERI
-ompres hangat Digunakan jika otot terasa nyeri. ?ara nya basahi handuk ke%il>waslap dengan air hangat lalu diperas dan ditempelkan pada otot yang sakit.
I' MAKANAN ANG HARU! DIHINDARI 2 MENGANDUNG A!AM URAT
&. 5olongan protein hewani seperti3 sarden" kerang" jeroan" hati" usus" otak" paru" babat" limpa" bebek dan burung 2. 4akanan yang mengandung al%ohol3 tape" durian ,. ayuran" ka%angka%angan" kembang kol" bayam dan jamur '. minuman yang mengandung soda . ayuran3 Daun bayam" kangkung" daun singkong" daun jambu mete" asparagus" bun%is dan kembang kol. 6. uahbuahan3 Durian" alpukat" nanas dan air kelapa <. 4akanan>lauk pauk3 *eroan seperti hati" 5injal" limpa" babat" usus" paru dan otak. /. 4akanan laut3 Cdang" kerang" %umi" kepiting. #. 4akanan kaleng3 -ornet" sarden dan ekstrak daging" telur" kaldu atau kuah daging yang kental. &0. -a%angka%angan dan emping melinjo" ka%ang tanah" ka%ang hijau" ka%ang kedelai" tempe" tau%o" on%om dan susu kedelai. &&. 4inuman yang mengandung alkohol.
0' KOMPLIKA!I
-elainan sistem pen%ernaan yang sering dijumpai adalah gastritis dan ulkus peptikum yang merupakan komplikasi utama penggunaan obat obat anti in1lamasi nonsteroid (8A:) atau obat pengubah perjalanan penyakit
(desease modi1ying antirhematoid drugs" D4A$D) yang menjadi 1aktor penyebab morbiditas dan mortalitas utama pada reumatik.
-omplikasi sara1 yang terjadi memberikan gambaran jelas" sehingga sukar dibedakan akibat lesi artikuler dan lesi neuropatik. Cmumnya berhubungan dengan myelopati akibat ketidakstabilan vertebra verti%al dan neuropati iskemik akibat vaskulitis.
Pada tahap lanjut dengan in1iltrasi mononu%lear dapat terjadi radang arteri setempat yang disebut Gian Cell Arteritis% ering mengenai arteri %ranial dan arteri temporalis. ila dibiarkan dapat beresiko kebutaan akibat obstruksi pada arteri siliaris posterior dan arteri o1talmika.
K' A!UHAN KEPERA3ATAN 1' Peng-aian a. Aktivitas > stirahat 5ejala3 :yeri dan kekakuan pada otot ekstremitas proksimal" leher"
bahu dan panggul" nyeri tekan" memburuk dengan stress Pada sendi3 kekakuan pada pagi hari. -eletihan. anda3 malaise" keterbatasan rentang gerak atro1i otot" kulit3 kontraktur atau kelainan pada sendi dan otot b. -ardiovaskuler 5ejala3 *antung %epat" tekanan darah menurun
%. ntegritas 7go 5ejala3 @aktor1aktor stress akut atau kronis3 4isalnya 1inansial" pekerjaan" ketidakmampuan" 1aktor1aktor hubungan" keputusasaan dan ketidak berdayakan" an%aman pada konsep diri" %itra tubuh" identitas pribadi misalnya ketergantungan pada orang lain d. 4akanan> %airan 5ejala3 -etidakmampuan untuk menghasilkan> makanan>
%airan
adekuat3
mual"
anoreksia"
mengkonsumsi
-esulitan
untuk
mengunyah. anda3 Penurunan berat badan" kekeringan pada membran mukosa e% H&giene
5ejala3 erbagai kesulitan untuk melaksanakan aktivitas pribadi" 1.
g. h.
i.
ketergantungan pada orang lain. :eurosensori 5ejala3 kebas>kesemutan pada tangan dan kaki" hilangnya sensasi pada jari tangan. anda3 Pembengkakan sendi :yeri > kenyamanan 5ejala3 1ase akut dari nyeri" terasa nyeri kronis dan kekakuan -eamanan 5ejala3 -esulitan dalam menangani tugas>pemeliharaan rumah tangga" kekeringan pada mata dan membran mukosa nteraksi sosial 5ejala3 kerusakan interaksi dan keluarga>orang lain3 perubahan peran3 isolasi
$' Analisa Data N) 1'
Data
Eti)l)gi Peningkatan metabolisme
Ds: -lien mengatakan seluruh
tulang
badan mulai dari leher pundak"
pinggul
panggul
bawah
pegal" kedua
Peningkatan enim yang
dan
merusak tulang rawan sendi
terasa
kaki sakit
Penurunan kadar
apalagi dipakai berjalan D): − -lien
kesakitan
proteologlikan
tampak
erkurangnya kadar air
ketika
tulang rawan sendi
berjalan − -lien tampak memijat
−
mijat kakinya -lien tampak meringis
−
kesakitan kala nyeri &
Penurunan 1ungsi tulang
:yeri
Masalah :yeri akut
$'
Csia lanjut
Ds: -lien
mengatakan
badannya pegal semua dari atas
sampai
panggul
bawah dan tidak sanggup jalan jauh
pelan
5'
4eningkatnya nyeri saat
ntoleransi aktivitas
alat banyak
duduk -lien berjalan lambat
Ds: -lien
Csia lanjut
$esti %edera 1isik
mengatakan takut Penurunan 1ungsi ulang
untuk berjalan jauh D): − -lien tampak berhati
−
hati saat berjalan -lien tampak pin%ang
−
saat berjalan -lien tampak sering beristirahat
4'
-ekuatan otot melenah
kadang
menggunakan bantu tongkat − -lien lebih
Penurunan 1ungsi tulang
berjalan
D): − -lien berjalan pelan
−
ntoleransi aktivitas
berjalan Ds: -lien mengatakan
$esiko tinggi %edera
jika Csia lanjut sakit
apabila berjalan jauh" dan k lien mengatakan takut jatuh sampai patah tulang D): − -lien tidak kuat jalan
jauh
-ekuatan otot melemah
Peningkatan metabolism tulang Peningkatan enim yang merusak tulang rawan sendi Penurunan kadar
$esti kontraktur
proteologlikan erkurangnya kadar air tulang rawan sendi
erjadinya pengapuran pada sendi
&'
Ds: -lien
$esti kontraktur Peningkatan metabolisme mengatakan tidak
tulang
bisa tidur karena kesakitan Peningkatan enim yang D): − -lien
− −
merusak tulang rawan sendi
tampak
Penurunan kadar
kelelahan 4ata klien merah -lien tampak menguap
proteologlikan
erkurangnya kadar air tulang rawan sendi
Penurunan 1ungsi tulang
:yeri 4erangsang $A mengakti1kan kerja organ tubuh $74 meningkat -lien terjaga
Perubahan pola tidur
5' Diagn)sa Ke/e,aatan ang Mun7ul #e,+asa,-an P,i),itas &. :yeri akut b>d proses in1lamasi 2. $esiko tinggi %edera b>d penurunan 1ungsi tulang ,. $esiko tinggi kontraktur b>d pengapuran sendi '. ntoleransi aktivitas b>d perubahan otot. . Perubahan pola tidur b>d nyeri
4' Ren7ana Asuhan Ke/e,aatan
:o
Diagnosa -eperawatan
Peren%anaan ntervensi
ujuan &.
:yeri akut berhubungan dengan proses
upan3
in1lamasi
:yeri hilang atau tekontrol
Ds: -lien mengatakan seluruh badan mulai upen3 dari leher pundak" pinggul dan panggul etelah bawah terasa pegal" kedua
kaki sakit
apalagi dipakai berjalan
kesakitan
-aji keluhan nyeri" %atat
$asional lokasi dan
-lien
− − −
berjalan -lien tampak memijat B mijat kakinya -lien tampak meringis kesakitan kala nyeri &
dalam menentukan
intensitas (skala &). ?atat 1aktor1aktor
kebutuhan managemen nyeri dan
yang memper%epat dan tandatanda rasa
kee1ekti1an program.
dilakukan
perawatan
selama , kali rasa nyeri hilang
erikan matras atau
kasur keras"
bantal ke%il. inggikan linen tempat tidur
4atras ya ng
sesuai kebutuhan.
− -lien tidak kesakitan lagi ketika − :yeri berkurang − kala nyeri dari ' menjadi
−
4embantu
sakit non verbal.
atau berkurang dengan kriteria3
D): tampak
yang k e% il
keras" bantal
a ka n
kesejajaran tubuh
m el ih ar a
yang
tepat"
menempatkan setres pada sendi yang
2
sakit.
Peninggian
linen
tempat tidur menurunkan tekanan pada sendi yang terin1lamasi >
iarkan
pasien mengambil posisi yang
nyeri
nyaman pada waktu tidur atau duduk di kursi. ingkatkan istirahat di tempat tidur sesuai indikasi
Pada
penyakit berat"
tirah
baring mungkin diperlukan untuk
Dorong
untuk
sering
mengubah
posisi. antu pasien untuk bergerak
membatasi sendi.
nyeri
atau
%edera
:o
Diagnosa -eperawatan
Peren%anaan ntervensi
ujuan
$asional
4en%egah
terjadinya
kelelahan umum dan kekakuan sendi. 4enstabilkan sendi
2.
$esiko tinggi %edera b>d penurunan 1ungsi
upan3
tulang.
-lien
dapat mempertahankan
4enyingkirkan bahaya yang tampak
akan mengurangi resiko %edera
Ds: -lien mengatakan takut untuk berjalan
keselamatan 1isik" %edera tidak
jelas" mengurangi potensial %edera akibat
dan membebaskan keluarga
terjadi.
jatuh ketika tidur misalnya menggunakan
jauh
-endalikan
penyanggah
D):
upen3
-lien tampak berhati B hati saat berjalan
etelah selama
lingkungan
tempat
tidur"
dengan3
!ingkungan yang bebas bahaya
usahakan
posisi tempat tidur rendah" gunakan dilakukan ,
perawatan
hari %edera
pen%ahayaan
tidak
malam
siapkan
lampu
panggil
terjadi dengan %riteria3
− −
-lien tidak %edera -lien tidak terjatuh saat berjalan
4emantau
regimen medikasi inkan
kemandirian dan kebebasan maksimum dengan memberikan kebebasan dalam lingkungan
yang
penggunaan
restrain"
aman" ketika
melamun alihkan perhatiannya
hindari pasien
+ al
i ni
a ka n
me mb er ik an
pasien merasa otonomi" restrain dapat
meningkatkan
mengegetkan pasien
agitasi"
:o
Diagnosa -eperawatan
Peren%anaan ntervensi
ujuan
,.
$esiko tinggi kontraktur b>d pengapuran upan3 sendi
−
-ontraktur tidak terjadi
−
-lien tidak kuat jalan jauh *ari tangan klien ada yang
tidak bisa diluruskan
− −
-ontraktur tidak terjadi angan dan kaki yang sakit bisa digerakkan
−
+al ini dapat men%egah kontraktur
−
Pada rheumatik dengan memberikan
kakinya sesuai dengan kemampuan
upen3 Ds: − -lien mengatakan kakinya sakit apabila etelah dilakukan perawatan berjalan jauh" dan klien mengatakan takut selama , kali kontraktur tidak jatuh sampai patah tulang terjadi dengan %riteria3 D):
!atih klien untuk menggerakkan tangan dan
$asional
−
Ajarkan latihan gerakkan sederhana
latihan
gerakan
sederhan
dapat
mengurangi kontraktur dan tangan tidak kaku
Ajarkan senam rheumatik
−
enam rheumatik dapat mengurangi kekakuan atau kontraktur dan dapat mengurangi rasa sakit
:o
Diagnosa -eperawatan
Peren%anaan ntervensi
ujuan '.
ntoleransi aktivitas b>d perubahan otot
upan3
-lien mampu beraktivitas Ds: -lien mengatakan tidak sanggup jalan jauh D):
−
-lien berjalan pelan B pelan kadang
− −
menggunakan alat bantu tongkat -lien lebih banyak duduk -lien berjalan lambat
etelah
dilakukan
perawatan
selama
,
intoleransi
kali
aktivitas tidak terjadi dengan
istirahat
$asional tirah
baring>duduk jika diperlukan
upen3
Pertahankan
antu
bergerak
dengan
Dorong klien
bantuan
−
-lien dapat berjalan tanpa
−
kesakitan -lien dapat berjalan tanpa
mempertahankan postur
erikan lingkungan yang
4eningkatkan
1ungsi
sendi"
kekuatan otot dan stamina umum
tegak" duduk tinggi" berdiri dan berjalan.
%riteria3
kelelahan dan
mempertahankan kekuatan.
seminimal mungkin
Cntuk men%egah
aman dan
4emaksimalkan 1ungsi
sendi dan
mempertahankan mobilitas
menganjurkan untuk menggunakan alat
4enghindari
%edera
akibat
ke%elakaan seperti jatuh
bantu.
menggunakan tongkat
-olaborasi dalam pemberian obatobatan
Cntuk menekan in1lamasi
sistemik
akut
.
Perubahan pola tidur b>d nyeri
upan3
Ds: -lien mengatakan tidak bisa tidur karena
-l ien
dap at
memenuhi
kebutuhan istirahat atau tidur.
kesakitan
biasanya
yang terjadi
erikan tempat tidur yang
-lien tampak kelelahan 4ata klien merah
etelah
4engkaji
perlunya
dan
mengidenti1ikasi intervensi yang tepat nyaman
4eningkatkan kenyamanan tidur serta dukungan 1isiologis>psikologis
upen3
D):
− −
entukan kebiasaan tidur
dilakukan
perawatan
uat rutinitas tidur yang
baru yang
ila
rutinitas baru mengandung
:o
Diagnosa -eperawatan
Peren%anaan ntervensi
ujuan −
-lien tampak menguap
selama , kali pola tidut tidak
dimasukkan
terganggu dengan %riteria3
lingkungan baru.
− − −
-lien bisa tidur nyenyak -lien tidak kesakitan 4ata klien tidak merah
dalam
$asional
pola lama
dan
aspek sebanyak kebiasaan lama" stress dan ansietas yang berhubungan dapat berkurang. 4embantu menginduksi tidur
nstruksikan
tindakan
dengan meningkatkan regimen kenyamanan
relaksasi
waktu
4eningkatkan
Dapat merasakan takut
e1ek relaksasi
tidur"
misalnya mandi hangat dan massage.
5unakan pagar tempat indikasi3rendahkan
tidur sesuai
tempat tidur
bila
karena perubahan ukuran tinggi
mungkin.
tempat tidur" pagar tempat tidur memberikan
erikan sedative" hipnotik indikas
jatuh
sesuai
keamanan
untuk
membantu mengubah posisi. 4ungkin diberikan untuk membantu istirahat
pasien
tidur
atau
DATAR PU!TAKA
Anderson" ylvia Pri%e" 4%?arty" Eilson !orraine. 2006. 'atofisiologi (onse) (linis 'roses*'roses 'en&ait . 7disi 6" volume 2. *akarta3 Penerbit uku -edokteran 75?.
Dalimartha" etiawan. 200<. #6 +ese) um-uhan O-at untu +eumati . *akarta3 Penebar wadaya.
5unadi" E. $a%hmat" 7t all. 2006. Diagnosis . era)i 'en&ait +eumati . andung3 agung eto.
smadi. 2006. Asuhan (e)era/atan Dengan +heumati 0Artritis +heumatoid1 'ada 2ansia. Program tudi lmu -eperawatan @akultas -edokteran Cniversitas umatera Ctara.
4ansjoer" Arie1" dkk. 200/. (a)ita !electa (edoteran% *akarta3 4edia Aeskulapius.
National Institute of Arthritis and Muscoseletal and !in Disease 0NIAM!1% 200#. 'olim&algia +heumatica 0'M+1 and Giant Cell Arteritis 0em)oral Arteritis1%
A3aila-le
online
at4
http3>>www.niams.nih.gove>+ealthFn1o>Polimyalgia>de1ault. Diakses tanggal 6 eptember 20&.
