LAPORAN PENDAHULUA PEND AHULUAN N KELAINAN LETAK JANIN DEPARTEMEN MATERNITAS RUANG PONEK RSUD NGUDI WALUYO WLINGI
Oleh: Shofi Khaqul Ilm NIM: !"#"$"%""!&!"!"
PROGAM PRO'ESI NERS 'AKULTAS KEDOKTERAN UNI(ERSITAS )RAWIJAYA MALANG %"!#
I DE'I DE'INI NISI SI Letak sungsang merupakan keadaan di mana janin terletak memanjang/ membujur dengan kepala di fundus uteri dan bokong di bagian bawah kavum uteri. Letak sungsang merupakan letak membujur dengan kepala janin di fundus uteri (Manuaba, 2001 2!"#. Letak sungsang adalah janin $ang letakn$a membujur atau memanjang dalam rahim, kepala berada di fundus dan bokong di bawah (Mo%htar, 1&&' !0#. )resentasi sungsang terjadi bila bokong atau tungkai janin berpresentasi ke dalam pelvis ibu (*a%ker, 2001 2+#. Letak sungsang adalah keadaan dimana janin terletak memanjang dengan kepa kepala la di fund fundus us uter uterii dan dan boko bokong ng bera berada da di bagi bagian an baw bawah kavu kavum m uter uterii (wiknjosastro, (wiknjosastro, 200 0#.
II EPIDEMIOL EPIDEMIOLOGI OGI -ejadian presentasi bokong ditemukan sekitar !+ dari seluruh persalinan tunggal. )resentasi bokong adalah suatu keadaan pada letak janin memanjang di mana presentasi bokong dengan atau tanpa kaki merupakan bagian terendahn$ t erendahn$a a eber eberap apa a penel peneliti iti lain lain sepert sepertii reenh reenhill ill melap melapork orkan an kejadi kejadian an persal persalina inan n presentasi bokong seban$ak ++,. Mortalitas perinatal kematian perinatal 1! kali lebih tinggi daripada kematian perinatal pada presentasi kepala. Morbiditas perin perinata atal l " kali kali lebih lebih tinggi tinggi darip daripada ada presen presentas tasii kepala kepala.. ambar ambaran an ini dipengar dipengaruhi uhi usia kehamilan, kehamilan, berat berat janin janin dan jenis jenis presentas presentasii bokong. bokong. ebab ebab utama kematian perinatal pada presentasi bokong hipoksia, trauma persalinan, prematuritas dan kelainan kongenital. -elainan kongenital terdapat 1' pada presentasi bokong, dibandingkan 2! pada presentasi kepala.
III
KLASI'IKASI 3ikenal beberapa jenis letak sungsang, $akni
-
)resentasi bokong murni (frank ( frank breech# breech# (0"0#. )ada presentasi bokong akibat ekstensi kedua sendi lutut, kedua kaki terangkat ke atas sehingga ujungn$a terdapat setinggi bahu atau kepala janin. 3engan demikian pada pemeriksaan dalam han$a dapat diraba bokong.
-
)resen )resentas tasii bokong bokong kaki kaki sempu sempurna rna (complete complete breech breech## (1 (10 0#. #. )ada )ada presentasi bokong kaki sempurna di samping bokong dapat diraba kaki, menunjukkan bahwa panggul dan kaki janin dalam keadaan fleksi.
-
)resentasi bokong kaki tidak sempurna dan presentasi kaki ( incomplete or footling # (10!0# (10!0#.. )ada presentasi presentasi bokong bokong kaki tidak sempurna sempurna han$a terdapat satu kaki di samping bokong, sedangkan kaki $ang lain terangkat ke atas, sehingga bagian terendah adalah kaki.
I(
ETIOLOGI 4aktorfaktor $ang memegang peranan dalam terjadin$a letak sungsang
diantaran diantaran$a $a ialah ialah prematur prematuritas itas,, multipar multiparitas, itas, hamil hamil kembar, kembar, hidramni hidramnion on atau oligohid oligohidramn ramnion, ion, plasenta plasenta previa previa dan panggul panggul sempit. sempit. -adangka -adangkadang dang juga disebabk disebabkan an oleh oleh kelaina kelainan n uterus uterus (seperti (seperti fibroid# fibroid# dan kelainan kelainan bentuk uterus uterus (malforma (malformasi# si# atau jika terdapat terdapat tumor dalam dalam rongga rongga panggul. panggul. )lasenta )lasenta $ang terletak didaerah kornu fundus uteri dapat pula men$ebabkan letak sungsang, karena karena plasenta plasenta menguran mengurangi gi luas luas ruangan ruangan didaerah didaerah fundus. fundus. 5ali pusat pusat $ang pendek pendek juga dapat men$ebab men$ebabkan kan letak sungsang. sungsang. -elainan -elainan fetus juga juga dapat dapat men$e men$ebab babkan kan letak letak sungsa sungsang ng seper seperti ti malfor malformas masii 67, 67, hidros hidrosefa efalu lus, s, 89:, 89:, massa di leher, aneuploidi.
(PATO'ISIOLOGI Letak janin dalam uterus bergantung pada proses adaptasi janin terhadap ruangan dalam uterus. )ada kehamilan sampai kurang lebih !2 minggu, jumlah air ketuban relatif lebih ban$ak, sehingga memungkinkan janin bergerak dengan leluas leluasa. a. 3enga 3engan n demik demikian ian janin janin dapat dapat menem menempat patkan kan diri diri dalam dalam presen presentas tasii kepala, letak sungsang atau letak lintang. )ada kehamilan triwulan terakhir janin tumbuh dengan %epat dan jumlah air ketuban relatif berkurang. -arena bokong dengan kedua tungkai terlipat lebih besar daripada kepala, maka bokong dipaksa untuk untuk menemp menempati ati ruang ruang $ang $ang lebih lebih luas luas di fundus fundus uteri, uteri, sedang sedangkan kan kepala kepala berada ruangan $ang lebih ke%il di segmen bawah uterus. 3engan demikian dapat dimengerti mengapa pada kehamilan belum %ukup bulan, frekuensi letak sungsang lebih tinggi, sedangkan pada kehamilan %ukup bulan, janin sebagian besar ditemukan dalam presentasi kepala. !
(I
TANDA DAN GEJALA -ehamilan dengan letak sungsang seringkali oleh ibu hamil din$atakan
bahwa kehamilann$a terasa lain dari kehamilan sebelumn$a, karena perut terasa penuh dibagian atas (subkostal# dan gerakan lebih han$ak dibagian bawah. )ada kehamilan pertama kalin$a mungkin belum bisa dirasakan perbedaann$a. 3apat ditelusuri dari riwa$at kehamilan sebelumn$a apakah ada $ang sungsang. )ada pemeriksaan luar berdasarkan pemeriksaan Leopold ditemukan bahwa Leopold 8 difundus akan teraba bagian $ang keras dan bulat $akni kepala. Leopold 88 teraba punggung disatu sisi dan bagian ke%il disisi lain. Leopold 8888; teraba bokong dibagian bawah uterus. -adangkadang bokong janin teraba bulat dan dapat memberi kesan seolaholah kepala, tetapi bokong tidak dapat digerakkan semudah kepala. 3en$ut jantung janin pada umumn$a ditemukan setinggi pusat atau sedikit lebih tinggi daripada umbili%us. )emeriksaan untuk dapat membedakan bokong dengan muka $aitu dengan memasukkan jari, bila teraba anus akan ada rintangan otot, sedangkan bila teraba mulut akan meraba tulang rahang dan alveola tanpa ada hambatan, mulut dan tulang pipi akan membentuk segitiga, sedangkan anus dan tuberosis iskii membentuk garis lurus. )ada presentasi bokong kaki sempurna, kedua kaki dapat di raba disamping bokong, sedangkan pada presentasi bokong kaki tidak sempuma han$a teraba satu kaki disamping bokong. 2
(II
DIAGNOSIS 1
3ata ubjektif a
)asien merasa perutn$a terasa penuh di bagian atas.
b
erakan janin terasa lebih ban$ak di bagian bawah pusat.
%
8bu merasa tidak n$aman karena seringn$a benda keras (kepala# mendesak tulang iga.
2
3ata
)emeriksaan luar a
)emeriksaan obstetri
Leopold 8 menentukan tuan$a kehamilan dan bagian apa $ang terdapat di fundus, memastikan letak janin longitudinal.
b
Leopold 888 teraba bagian lunak dan kurang bundar.
3en$ut jantung janin
3== ditemukan setinggi, di atas dan disamping umbilikus, akan tetapi jika sudah terjadi engagement maka 3== terdengar paling keras di bawah umbili%us. 2
)emeriksaan dalam (vaginal toucher # >pabila air ketuban pe%ah, dapat diraba lebih jelas adan$a bokong. 5andatandan$a, $aitu adan$a kedua tuber ossis iskii, ujung os sakrum, anus.
!
)emeriksaan penunjang 9ltrasonografi.
(III
DIAGNOSIS )ANDING
-ehamilan dengan letak sungsang dapat didiagnosis dengan kehamilan dengan letak muka. )ada pemeriksaan fisik dengan palpasi Leopold masih ditemukan kemiripan. 8ni dibedakan dari pemeriksaan dalam $akni pada letak sungsang akan didapatkan saat jari dimasukkan dan meraba ke dalam anus, akan teraba rintangan otot dan anus dengan tuberosis iskii membentuk garis lurus. )ada letak muka, jari saat masuk akan teraba mulut, tulang rahang dan alveola tanpa hambatan serta mulut dan tulang pipi membentuk segitiga. edangkan dengan 9 atau rontgen sangatlah dapat dibedakan.
I*
MEKANISME PERSALINAN
Mekanisme letak sungsang dapat dilihat dalam gambar berikut
5ipe dari presentasi bokong a# )resentasi bokong (frank bree%h# b# )resentasi bokong kaki sempurna (%omplete bree%h# %#
)resentasi
sempurna
dan
bokong
kaki
tidak
presentasi
kaki
(in%omplete or footling#
? okong masuk ke pintu atas panggul dalam posisi melintang atau miring. ? etelah trokanter belakang men%apai dasar panggul, terjadi putaran paksi dalam sehingga trokanter depan berada di bawah simfisis.
? )enurunan bokong dengan trokanter belakangn$a
berlanjut,
sehingga
distansia bitrokanterika janin berada di pintu bawah panggul.
? 5erjadi persalinan bokong, dengan trokanter depan sebagai hipomoklion. ? etelah trokanter belakang lahir, terjadi fleksi lateral trokanter
janin
depan,
untuk
persalinan
sehingga
seluruh
bokong janin lahir.
? =ika bokong tidak mengalami kemajuan selama kontraksi berikutn$a, episiotomi dapat dilakukan dan bokong dilahirkan dengan traksi ke bawah perut.
?
5erjadi
putar
paksi
luar,
$ang
menempatkan punggung ba$i ke arah perut ibu. ?
)enurunan
bokong
berkelanjutan
sampai kedua tungkai bawah lahir.
? =ika kaki janin telah keluar, penolong dapat men$usupkan tangan sepanjang kaki anterior dan melahirkan kaki dengan fle@i dan abduksi sehingga bagian badan lainn$a dapat dilahirkan.
? ahu janin men%apai pelvi% AgutterA (jalan sempit# dan melakukan putar paksi dalam sehingga pada
diameter
diameter
bia%romion
anteroposterior
terdapat diameter
pelvi% bagian luar. e%ara simultan, bokong melakukan rotasi anterior &0 derajat. -epala janin kemudian masuk ke tepi pelvik, sutura sagitalis
berada
pada
tepi
diameter
transversal. )enurunan ke dalam pelvi% terjadi dengan fle@i dari kepala.
=enisjenis persalinan sungsang antara lain persalinan pervaginam dan persalinan perabdominam (seksio sesarea#. erdasarkan tenaga $ang dipakai dalam melahirkan janin pervaginam, persalinan pervaginam dibagi menjadi !, $aitu a
)ersalinan
spontan
(spontaneous breech#, janin
dilahirkan dengan
kekuatan dan tenaga ibu sendiri. 6ara ini disebut %ara ra%ht. b
Manual aid ( partial breech extraction; assisted breech delivery #, janin dilahirkan sebagian menggunakan tenaga dan kekuatan ibu dan sebagian lagi dengan tenaga penolong.
%
Bkstraksi sungsang (total breech extraction#, janin dilahirkan seluruhn$a dengan memakai tenaga penolong.
A Pe+,olo-.a- Pe+/ali-a- Pe+0a.i-am
ebelum mengambil keputusan untuk memilih persalinan sungsang pervaginam, s$arats$arat berikut sebaikn$a dipenuhi
-
3ilakukan di rumah sakit dengan fasilitas seksio sesarea.
-
)elvimetri klinis $ang adekuat.
-
a$i tidak terlalu besar atau ke%il (estimasi berat ba$i 200+000 gram#.
-
-epala dalam posisi fleksi.
-ontraindikasi persalinan sungsang pervaginam
-
)rolaps tali pusat.
-
89: atau makrosomia.
-
)resentasi selain frank breech atau complete breech.
-
>nomali fetus.
)ersalinan sungsang pervaginam memiliki beberapa risiko di antaran$a anoksia intra dan ekstrauterin, perdarahan intrakranial, fraktur dan dislokasi, kerusakan otot dan saraf terutama otot sternomastoid dan pleksus bra%hialis, ruptur organ abdomen, serta edema genital ibu dan memar atau le%et.
1
Persalinan spontan (cara Bracht)
6ara ra%ht terdiri atas beberapa tahap antara lain 1
5ahap pertama fase lambat, $aitu mulai melahirkan bokong sampai pusat.
2
5ahap kedua fase %epat, $aitu mulai dari lahirn$a pusat sampai lahirn$a mulut. )ada fase ini kepala janin masuk )>) sehingga kemungkinan tali pusat terjepit.
!
5ahap ketiga fase lambat, $aitu mulai lahirn$a mulut sampai seluruh kepala lahir. -epala keluar dari ruangan bertekanan tinggi (uterus# ke dunia luar $ang tekanann$a lebih rendah sehingga kepala harus dilahirkan perlahanlahan untuk menghindari perdarahan intrakranial.
5eknik 1
ebelum melakukan pimpinan persalinan penolong harus memperhatikan sekali lagi persiapan untuk ibu, janin, maupun penolong. )ada persiapan kelahiran janin harus selalu disediakan %unam )iper.
2
8bu tidur dalam posisi litotomi, penolong berada di depan vulva. -etika timbul his, ibu disuruh mengejan dan merangkul kedua pangkal paha. )ada saat bokong mulai membuka vulva ( crowning # disuntikan 2 unit oksitosin intramuskuler.
!
Bpisiotomi dikerjakan saat bokong membuka vulva. egera setelah bokong lahir, bokong di%engkram se%ara ra%ht, $aitu kedua ibu jari penolong sejajar sumbu panjang paha, sedangkan janijari lain memegang panggul.
+
-emudian penolong melakukan hiperlordosis pada badan janin guna mengikuti gerakan rotasi anterior, $aitu punggung janin didekatkan ke punggung ibu. )enolong han$a mengikuti gerakan ini tanpa melakukan tarikan, sehingga gerakan tersebut disesuaikan dengan ga$a berat badan janin. ersamaan dengan dilakukann$a hiperlordosis, seorang asisten melakukan ekspresi -risteller pada fundus uteri sesuai dengan sumbu panggul. 3engan gerakan hiperlordosis ini berturutturut lahir pusar, perut, badan lengan, dagu, mulut dan akhirn$a kepala.
=anin $ang baru lahir segera diletakkan di perut ibu. ersihkan jalan nafas dan rawat tali pusat.
Keuntungan 3apat mengurangi terjadin$a baha$a infeksi oleh karena tangan penolong tidak ikut masuk ke dalam jalan lahir. 3an juga %ara ini $ang paling mendekati persalinan fisiologik, sehingga mengurangi trauma pada janin. Kerugian 3apat mengalami kegagalan sehingga tidak semua persalinan letak sungsang dapat dipimpin se%ara ra%ht. 5erutama terjadi pada keadaan panggul sempit, janin besar, jalan lahir kaku seperti pada primigravida, adan$a lengan menjungkit atau menunjuk. "
!
Prosedur manual aid
8ndikasi 3ilakukan jika pada persalinan dengan %ara ra%ht mengalami kegagalan, misaln$a terjadi kema%etan saat melahirkan bahu atau kepala. 5ahapantahapan prosedur manual aid sebagai berikut
1
5ahap pertama lahirn$a bokong sampai pusar $ang dilahirkan dengan kekuatan dan tenaga ibu sendiri (%ara ra%ht#.
2
5ahap kedua lahirn$a bahu dan lengan $ang memakai tenaga penolong. 6ara/teknik untuk melahirkan bahu dan lengan ialah se%ara a
-lasik (3eventer#
b
Mueller
%
Lovset
d
i%kenba%h.
!
5ahap ketiga lahirn$a kepala, dapat dengan %ara a
Mauri%eau (;eitmellie#
b
7ajouks
%
Cigand MartinCin%kel
d
)rague terbalik
e
6unam piper
Masingmasing teknik tahap kedua adalah sebagai berikut a
6ara klasik
)rinsip melahirkan bahu dan lengan se%ara klasik ini melahirkan lengan belakang lebih dulu karena lengan belakang berada di ruang $ang luas (sakrum#, kemudian melahirkan lengan depan $ang berada di bawah simpisis. -edua kaki janin dipegang dengan tangan kanan penolong pada pergelangan kakin$a dan dielevasi ke atas sejauh mungkin sehingga perut janin mendekati perut ibu. ersamaan dengan itu tangan kiri penolong dimasukkan ke dalam jalan lahir dan dengan jari tengah dan telunjuk menelusuri bahu janin sampai pada fossa kubiti kemudian lengan bawah dilahirkan dengan gerakan seolaholah lengan bawah mengusap muka janin. 9ntuk melahirkan lengan depan, pergelangan kaki janin diganti dengan tangan kanan penolong dan ditarik %uram ke bawah sehingga punggung janin mendekati punggung ibu. 3engan %ara $ang sama lengan depan dilahirkan. -euntunga %ara klasik adalah pada umumn$a dapat dilakukan pada semua persalinan letak sungsang tetapi kerugiann$a lengan janin relative tinggi di dalam panggul sehingga jari penolong harus masuk ke dalam jalan lahir $ang dapat menimbulkan infeksi. "
b
6ara Mueller
)rinsip melahirkan bahu dan lengan se%ara Mueller ialah melahirkan bahu dan lengan depan lebih dulu dengan ekstraksi, baru kemudian melahirkan bahu
dan lengan belakang. okong janin dipegang dengan femuropelvik $aitu kedua ibu jari penolong diletakkan sejajar spina sakralis media dan jari telunjuk pada krista iliaka dan jarijari lain men%engkeram bagian depan. -emudian badan ditarik ke %uram ke bawah sejauh mungkin sampai bahu depan tampak di bawah simpisis dan lengan depan dilahirkan dengan mengait lengan bawahn$a. etelah bahu depan dan lengan lahir, tarik badan janin ke atas sampai bahu belakang lahir. 5angan penolong tidak masuk kedalam jalan lahir sehingga mengurangi infeksi."
%
6ara Lovset
)rinsip melahirkan persalinan se%ara Lovset ialah memutar badan janin dalam setengah lingkaran bolakbalik sambil dilakukan traksi %uram ke bawah sehingga bahu $ang sebelumn$a berada di belakang akhirn$a lahir dibawah simpisis dan lengan dapat dilahirkan. -euntungann$a $aitu sederhana dan jarang gagal, dapat dilakukan pada semua letak sungsang, minimal baha$ infeksi. 6ara lovset tidak dianjurkan dilakukan pada sungsang dengan primigravida, janin besar, panggul sempit. "
d
6ara i%khenba%h
)rinsip melahirkan ini merupakan kombinasi antara %ara Mueller dengan %ara klasik.
5ahap ketiga ialah melahirkan kepala $ang men$usul ( after coming head #. Masingmasing teknik tahap ketiga adalah sebagai berikut
a
6ara Mauri%eau
5angan penolong $ang sesuai dengan muka janin dimasukkan ke dalam jalan lahir. =ari tengah dimasukkan ke dalam mulut dan jari telunjuk dan jari keempat men%engkeram fossa kanina, sedang jari lain men%engkeram leher. adan anak diletakkan diatas lengan bawah penolong seolaholah janin menunggang
kuda.
=ari
telunjuk
dan
jari
ketiga
penolong
$ang
lain
men%engkeram leher janin dari punggung. -edua tangan penolong menarik kepala janin %uram ke bawah sambil seorang asisten melakukan ekspresi kristeller. 5enaga tarikan terutama dilakukan oleh penolong $ang men%engkeram leher janin dari arah punggung. ila suboksiput tampak dibawah simpisis, kepala dielevasi keatas dengan suboksiput sebagai hipomoklion sehingga berturutturut lahir dagu, mulut, hidung, mata dahi, ubunubun besar dan akhirn$a lahirn$a seluruh kepala janin. "
b
6ara 7aujoks
5eknik ini dilakukan apabila kepala masih tinggi sehingga jari penolong tidak dimasukkan ke dalam mulut janin. -edua tangan penolong $ang men%engkeram leher janin menarik bahu %uram kebawah dan bersamaan dengan itu seorang asisten mendorong kepala janin kearah bawah. 6ara ini tidak dianjurkan lagi karena menimbulkan trauma $ang berat. "
%
6ara )rague 5erbalik
5eknik ini dipakai bila oksiput dengan ubunubun ke%il berada di belakang dekat sa%rum dan muka janin menghadap simpisis. atu tangan penolong men%engkeram leher dari bawah dan punggung janin diletakkan pada telapak tangan penolong. 5angan penolong $ang lain memegang kedua pergelangan kaki, kemudian ditarik ke atas bersamaan dengan tarikan pada bahu janin sehingga perut janin mendekati perut ibu. 3engan laring sebagai hipomoklion, kepala janin dapat dilahirkan. "
d
6ara 6unam )iper
eorang asisten memegang badan janin pada kedua kaki dan kedua lengan janin diletakkan dipunggung janin. -emudian badan janin dielevasi ke atas sehingga punggung janin mendekati punggung ibu. )emasangan %unam piper sama prinsipn$a dengan pemasangan pada letak belakang kepala. *an$a saja %unam dimasukkan dari arah bawah sejajar dengan pelipatan paha belakang. etelah oksiput tampak dibawah simpisis, %unam dielevasi ke atas dan dengan suboksiput sebagai hipomoklion berturutturut lahir dagu, mulut, muka, dahi dan akhirn$a seluruh kepala lahir. "
"
Prosedur ekstraksi sungsang
a
5eknik ekstraksi kaki
5angan dimasukkan ke dalam jalan lahir men%ari kaki depan dengan menelusuri bokong, pangkal paha sampai lutut, kemudian melakukan abduksi dan fleksi pada paha janin sehingga kaki bawah menjadi fleksi. 5angan $ang diluar mendorong fundus uterus ke bawah. etelah kaki bawah fleksi pergelangan kaki dipegang oleh jari kedua dan jari ketiga dan dituntun keluar dari vagina sampai batas lutut. -edua tangan memegang betis janin, kaki ditarik %uram kebawah sampai pangkal paha lahir. )angkal paha dipegang kemudian tarik %uram ke bawah trokhanter depan lahir. -emudian pangkal paha dengan pegangan $ang sama dielevasi keatas sehingga trokhanter belakang lahir dan bokong pun lahir. etelah bokong lahir maka untuk melahirkan janin selanjutn$a dipakai teknik pegangan femuropelviks, badan janin ditarik %uram ke bawah sampai pusat lahir. elanjutn$a untuk melahirkan badan janin $ang lainn$a dilakukan %ara persalinan $ang sama seperti pada manual aid ."
b
5eknik ekstraksi bokong
3ilakukan pada letak bokong murni (frank bree%h# dan bokong sudah berada di dasar panggul sehingga sukar menurunkan kaki. =ari telunjuk tangan penolong $ang searah bagian ke%il janin dimasukkan ke dalam jalan lahir dan diletakkan di pelipatan paha depan. 3engan jari telunjuk ini pelipatan paha dikait dan ditarik %uram kebawah, sehingga trokhanter tampak dibawah simpisis, maka
jari telunjuk penolong $ang lain segera mengait pelipatan paha ditarik %uram kebawah sampai bokong lahir. etelah bokong lahir, bokong dipegang se%ara femuropelviks kemudian janin dapat dilahirkan dengan %ara manual aid ."
) Pe+/ali-a- Pe+a12omi-am
)ersalinan letak sungsang dengan seksio sesaria sudah tentu merupakan $ang terbaik ditinjau dari janin. an$ak ahli melaporkan bahwa persalinan letak sungsang pervaginam memberi trauma $ang sangat berarti bagi janin. >ngka survival ditemukan lebih tinggi pada persalinan perabdominam. ' 7amun hal ini tidak berarti bahwa semua letak sungsang harus dilahirkan perabdominam. )ersalinan diakhiri dengan seksio sesaria bila 1
)ersalinan pervaginam diperkirakan sukar dan berbaha$a (disproporsi feto pelvi% atau skor Da%htu%hni >ndros E !#.
>rti nilai •
E ! persalinan perabdominam
•
+ evaluasi kembali se%ara %ermat, khususn$a berat badan janin, bila nilai tetap dapat dilahirkan pervaginam.
•
F dilahirkan pervaginam.
2
5ali pusat menumbung pada primi/multigravida.
!
3idapatkan distosia.
+
9mur kehamilan
-
)rematur (B4CG2000 gram#
-
)ost date (umur kehamilan H+2 minggu#
7ilai anak (han$a sebagai pertimbangan#.
:iwa$at persalinan $ang lalu riwa$at persalinan buruk, nilai sosial janin tinggi.
-omplikasi kehamilan dan persalinan
-
*ipertensi dalam persalinan
-
-etuban pe%ah dini
*PENTALAKSANAAN
Dalam Kehamila-
)ada umur kehamilan 2'!0 minggu, men%ari kausa daripada letak sungsang $akni dengan 9I seperti plasenta previa, kelainan kongenital, kehamilan ganda, kelainan uterus. =lka tidak ada kelainan pada hasil 9, maka dilakukan knee chest position atau dengan versi luar (jika tidak ada kontraindikasi#.2
;ersi luar sebaikn$a dilakukan pada kehamilan !+!' minggu. )ada umumn$a versi luar sebelum minggu ke !+ belum perlu dilakukan karena kemungkinan besar janin masih dapat memutar sendiri, sedangkan setelah minggu ke !' versi luar sulit dilakukan karena janin sudah besar dan jumlah air ketuban relatif telah berkurang. ebelum melakukan versi luar diagnosis letak janin harus pasti sedangkan den$ut jantung janin harus dalam keadaan baik. -ontraindikasi untuk melakukan versi luarI
panggul sempit,
perdarahan
antepartum, hipertensi, hamil kembar, plasenta previa. 2,+,& -eberhasilan versi luar !' (ratarata ' #. )eningkatan keberhasilan terjadi pada multiparitas, usia kehamilan, frank bree%h, letak lintang. 7ewman membuat prediksi keberhasilan versi luar berdasarkan penilaian seperti ishop skor (ishoplike s%ore#.
>rtin$a -eberhasilan 0 jika nilai J2 dan 100 jika nilai F&. -alau versi luar gagal karena penderita menegangkan otototot dinding perut, penggunaan narkosis dapat dipertimbangkan, tetapi kerugiann$a antara lain narkosis harus dalam, lepasn$a plasenta karena tidak merasakan sakit dan digunakann$a tenaga $ang berlebihan, sehingga penggunaan narkosis dihindari pada versi luar.+
Dalam Pe+/ali-a-
Menolong persalinan letak sungsang diperlukan lebih ban$ak ketekunan dan kesabaran dibandingkan dengan persalinan letak kepala. )ertamatama hendakn$a ditentukan apakah tidak ada kelainan lain $ang menjadi indikasi seksio, seperti kesempitan panggul, plasenta previa atau adan$a tumor dalam rongga panggul.+ )ada kasus di mana versi luar gagal/ janin tetap letak sungsang, maka penatalaksanaan persalinan lebih waspada. )ersalinan pada letak sungsang dapat dilakukan pervaginam atau perabdominal (seksio sesaria#. )ervaginam dilakukan jika tidak ada hambatan pada pembukaan dan penurunan bokong.2,+ $arat persalinan pervaginam pada letak sungsang bokong sempurna (complete breech# atau bokong murni (frank breech#, pelvimetri klinis $ang adekuat, janin tidak terlalu besar, tidak ada riwa$at seksio sesaria dengan indikasi 6)3, kepala fleksi.
P+o/e2u+ (e+/i
;ersi adalah prosedur untuk melakukan perubahan presentasi janin melalui manipulasi fisik dari satu kutub ke kutub lain $ang lebih menguntungkan bagi berlangsungn$a proses persalinan pervaginam dengan baik. 10 -lasifikasi versi antara lain
a
erdasarkan arah pemutaran •
;ersi sepalik merubah bagian terendah janin menjadi presentasi kepala.
•
;ersi podalik merubah bagian terendah janin menjadi presentasi bokong.
b
erdasarkan %ara pemutaran •
;ersi luar (external version#
proses pemutaran kutub tubuh janin
dimana proses manipulasi seluruhn$a dilakukan di luar kavum uteri. 8ndikasi letak bokong pada kehamilan ! minggu atau lebih dan letak lintang pada kehamilan !+ minggu atau lebih. 10
$arat
-
=anin dapat lahir pervaginam atau diperkenankan untuk lahir pervaginam (tidak ada kontraindikasi#. $arat partus pervaginam pada letak sungsang janin tidak terlalu besar, tidak ada suspek 6)3, tidak ada kelainan jalan lahir.
-
3== baik.
-
agian terendah janin masih dapat dikeluarkan dari pintu atas panggul (belum engage#.
-
3inding perut ibu %ukup tipis dan lentur sehingga bagianbagian tubuh janin dapat dikenali (terutama kepala# dan dapat dirasakan dari luar dengan baik.
-
elaput ketuban utuh.
-
)ada parturien $ang sudah inpartu dilatasi serviks kurang dari + %m dengan selaput ketuban $ang masih utuh.
-
)ada ibu $ang belum inpartu pada primigravida usia kehamilan !+ ! mingguI pada multi gravida usia kehamilan lebih dari !' minggu. 10
-ontraindikasi
-
-etuban pe%ah.
-
)erdarahan antepartum
pada plasenta previa atau plasenta letak
rendah, usaha memutar janin dikhawatirkan akan men$ebabkan plasenta
lepas
perdarahan.
dari
insersion$a
sehingga
akan
menambah
-
*ipertensi
pada penderita hipertensi pada umumn$a sudah terjadi
perubahan
pembuluh
arteriole
plasenta
sehingga
manipulasi
eksternal dapat semakin merusak pembuluh darah tersebut.
-
6a%at uterus
jaringan parut akibat seksio sesaria atau miomektomi
pada mioma intramural merupakan lokus minoris resistan%ea $ang mudah mengalami ruptura uteri.
-
-ehamilan kembar.
-
)rimi tua, nilai sosial anak $ang tinggi atau riwa$at infertilitas, insufisiensi plasenta atau gawat janin.
-
)lasenta letak anterior.
-
89:.10
4aktor $ang menentukan keberhasilan tindakan versi luar
-
)aritas.
-
)resentasi janin.
-
=umlah air ketuban. 10
4aktor $ang mempengaruhi terjadin$a kegagalan tindakan versi luar
-
agian terendah janin sudah engaged#
-
agian janin sulit diidentifikasi (terutama kepala#.
-
-ontraksi uterus $ang sangat sering terjadi.
-
*idramnion.
-
5ali pusat pendek.
-
-aki janin dalam keadaan ekstensi. 10
5eknik 1
;ersi luar harus dilakukan di rumah sakit dengan fasilitas tindakan 6 emergensi
dan
dilakukan
atas
persetujuan
penderita
setelah
mendapatkan informasi $ang memadai dari dokter. 2
ebelum melakukan tindakan ;L, lakukan pemeriksaan ultrasonografi untuk
-
Memastikan jenis presentasi
-
=umlah %airan amnion
-
-elainan kongenital
-
Lokasi plasenta
-
>da atau tidakn$a lilitan tali pusat
!
ebelum
melakukan
tindakan
;L,
harus
dilakukan
pemeriksaan
kardiotokografi (non$stress test # untuk memantau keadaan janin. +
)asang %& line sambil dilakukan pengambilan darah untuk pemeriksaan darah lengkap (persiapan bilamana harus segera dilakukan tindakan seksio sesaria#.
)asien diminta untuk mengosongkan kandung kemih.
erikan terbutaline 0.2 mg subkutan sebagai tokolitik atau salbutamol 0. mg i.v pelan pelan selama menit.
'ahap mobilisasi mengeluarkan bagian terendah janin dari panggul.
-
8bu berbaring terlentang atau posisi 5rendelenburg ringan dengan posisi tungkai dalam keadaan fleksi pada sendi paha dan lutut.
-
)erut ibu diberi bedak atau jeli.
-
)enolong berdiri disamping kanan dan menghadap ke arah kaki ibu.
-
3engan kedua telapak tangan diatas simfisis menghadap ke bagian kepala.
'ahap eksenterasi membawa bagian terendah ke fossa iliaka.
-
etelah diluar panggul, bokong ditempatkan pada salah satu dari fossa iliaka agar radius putaran tidak terlalu jauh.
'ahap rotasi memutar janin ke kutub $ang dikehendaki.
-
)ada waktu akan melakukan rotasi penolong menghadap ke arah muka ibu
-
atu tangan memegang bokong (bagian terendah# dan tangan lain memegang kepalaI dengan gerakan bersamaan dilakukan rotasi sehingga janin berada presentasi $ang dikehendaki.
'ahap fiksasi mempertahankan presentasi janin agar tidak kembali presentasi semula (pemasangan gurita#. 10
-riteria versi luar dianggap gagal
-
8bu mengeluh n$eri saat dilakukan pemutaran.
-
5erjadi gawat janin atau hasil 75 memperlihatkan adan$a gangguan terhadap kondisi janin.
-
agian janin tidak dapat diidentifikasi dengan baik oleh karena sering terjadi kontraksi uterus saat dilakukan palpasi.
-
5erasa hambatan $ang kuat saat versi. 10 -omplikasi versi luar
-
olutio plasenta
-
:uptura uteri
-
Bmboli air ketuban
-
*emorrhagia fetomaternal
-
8soimunisasi
-
)ersalinan preterm
-
awat janin dan 8943
;ersi internal (internal version# manuver berupa versi podalik pada kala 88 melalui manipulasi intrauterin (biasan$a diikuti dengan tindakan ekstraksi kaki sehingga laKim disebut tindakan versi ekstraksi#. Manuver ini sangat berbaha$a dan han$a dilakukan pada gemelli anak kedua $ang ukuran tubuhn$a tidak terlalu besar.10
ambargambar berikut mengilustrasikan tindakan versi
Gam1a+ !3 ;ersi luar
Gam1a+ %3 ;ersi dalam
Gam1a+ &3 ;ersi ra@ton *i%ks
KONSEP DASAR ASUHAN KEPERAWATAN KELAINAN LETAK A3 1. 2. !. +. .
Pe-.4a5ia>ktifitas / 8stirahat Melaporkan keletihan, kurang energ$, Letargi, penurunan penampilan irkulasi 5ekanan darah dapat meningkat Bliminasi 3istensi usus atau kandung ken%ing mungkin ada 8ntegritas ego Mungkin sangat %emas dan ketakutan 7$eri / -etidakn$amanan 3apat terjadi sebelum awitan(disfungsi fase laten primer# atau setelah persalinan terjadi (disfungsi fase aktif sekunder#. 4ase laten persalinan dapat memanjang 20 jam atau lebih lama pada nulipara (rata rata adalah ' jam#, atau 1+ jam pada multipara (rata rata adalah jam#
.
-eamanan 3apat mengalami versi eksternal setelah gestasi !+minggu dalam upa$a untukmengubah presentasi bokong menjadi presentasi kepala )emeriksaan vagina dapat menunjukkan janin dalam malposisi (mis.,dagu wajah, atau posisi bokong# )enurunan janin mungkin kurang dari 1 %m/jam padanulipara atau kurang dari 2 %m/jam pada multipara
".
eksualitas 3apat primigravida atau grand multipara. 9terus mungkin distensi berlebihan karena hidramnion, gestasi multipel,janin besar atau grand multiparit
'.
)emeriksaan 3iagnosis 5es pranatal dapat memastikan polihidramnion, janin besar atau gestasi multiple 9ltrasound atau pelvimetri sinar N Mengevaluasi arsitektur pelvis,presentasi janin ,posisi dan formasi.
)3
DIAGNOSIS KEPERAWATAN 1. 7$eri (akut# berhubungan dengan )eningkatan tahanan pada jalan lahir 2. :isiko tinggi %edera terhadap maternal berhubungan dengan obstruksi pada penurunan janin !. :isiko tinggi %edera terhadap janin berhubungan dengan malpresentasi janin +. -oping individual tidak efektif berhubungan dengan krisis situasi
63
INTER(ENSI
3@1 7$eri (akut # berhubungan dengan )eningkatan tahanan pada jalan lahir ditandai dengan )eningkatan tonus otot, pengungkapan, )rilaku distraksi (gelisah, meringis, menangis#,wajah menunjukan n$eri. -riteria Bvaluasi erpartisipasi dalam perilaku untuk menurunkan sensasi n$eri dan meningkatkan kan$amanan 5ampak rileks diantara kontraksi Melaporkan n$eri berulang / dapat diatasi INTER(ENSI RASIONAL uat upa$a $ang =awaban •
•
•
menghilangkan rasa takut dan
untuk
peningkatan pemahaman
merasa
n$aman
Mendorong
relaksasi
dan
erikan instruksi dalam tehnik
memberikan
klien
%ara
pernafasan sederhana
mengatasi
>njurkan
klien
tingkat ketidakn$amanan.
tehnik
relaksasi.
•
menggunakan erikan
•
:elaksasi
mengontrol
dapat
membantu
menurunkan
erikan tindakan ken$amanan
rasa takut,$ang memperberat
(mis.
n$eri
Masage,
gosokan
punggung,
sandaran
bantal,
pemberian
kompres
sejuk,
>njurkan
dan
analgetik
saat
dan
dan
menghambat
kemajuan persalinan •
Meningkatkan
posisi
tegangan dan ansietas dan
klien
meningkatkan
dan
koping
dan
kontrol klien
pen$elarasan B4M -olaborasi
tegangan
relaksasi,menurunkan
bantu
dalamperubahan
•
dan
instruksi bila perlu
pemberian es batu# •
dapat
memungkinkanklien/pelatih
mengajukan pertan$aan •
pertan$aan
•
erikan dilatasi
obat
•
Men%egah
dan
membatasi
keletihan otot, meningkatkan
dan
sirkulasi
kontaksi terjadi •
Menghilangkan meningkatkan koping
relaksasi
dengan
memungkinkan fo%us
n$eri, dan
kontraksi, klien
tetap
3@2 :isiko tinggi %edera terhadap meternal berhubungan dengan obstruksi mekanis pada penurunan janin -riteria Bvaluasi 1#
5idak terdapat %edera pada ibu INTER(ENSI 5injau ulang riwa$at persalinan, •
•
•
kemungkinan
Bvaluasi tingkat keletihan $ang
kebutuhan
men$ertai,
serta
diagnostik, dan intervensi $ang
istirahat
sebelum
aktifitas
dan
•
-elelahan
ibu
$ang
berlebihan
menimbulkan disfungsi sekunder
manual atau se%ara elektronik
atau
6atat penonjolan , posisi janin
persalinan lama •
5empat
klien
pada
mungkin
akibat
dari
3isfungsi kontraksi memperlama persalinan,meningkatkan
posisi
tirah baring dan ambulasi sesuai
risiko
komplikasi maternal / janin •
8ndikator kemajuan persalinan ini
toleransi
dapat mengidentifikasi timbuln$a
unakan rangsang putting untuk
pen$ebab persalinan lama
menghasilkan oksitosin endogen. •
pemeriksaan
-aji pola kontraksi uterus se%ara
rekumben lateral dan anjurkan
•
pen$ebab,
tepat
awitan
dan presentasi janin •
•
awitan, dan durasi
persalinan •
RASIONAL Membantu dalam mengidentifikasi
-olaborasi
antu
•
:elaksasi dan peningkatan perfusi uterus dapat memperbaiki pola
untuk
persiapan seksio sesaria sesuai
hipertonik.
indikasi, untuk malposisi
membantu
>mbulasi
dapat
kekuatan
grafitasi
dalam merangsang pola persalinan normal dan dilatasi serviks •
•
Melahirkan sesaria diindikasikan malposisi
$ang
tidak
mungkin
dilahirkan se%ara vagina 3@! :isiko tinggi %edera terhadap janin berhubungan dengan malpresentasi janin
-riteria Bvaluasi 1. Menunjukan 3== dalam batas normal dengan variabilitas baik tidak ada deselerasi lambat INTER(ENSI -aji 33= se%ara manual atau
RASIONAL Mendeteksi
respon
elektronik,perhatikan
seperti
variabilitas
variabilitas,perubahan periodik dan
berlebihan, bradikardi O takikardi,
frekuensi dasar.
$ang mungkin disebabkan oleh
•
)erhatikan
•
tekanan
•
stres,
uterus
•
•
mm*g
-olaborasi )erhatikan frekuenasi
mengganggu
kontraksi uterus. beritahu dokter
ruang intravilos
atau
menurunkan
atau
oksigenasi
dalam
-ontraksi $ang terjadi setiap 2
•
iapkan untuk metode melahirkan
menit
$ang paling la$ak, bila ba$i dalam
memungkinkan
presentasi bokong
adekuat dalam ruang intravilos
>tur pemindahan pada lingkungan
•
asidosis,
5ekanan kontraksi lebih dari 0
•
bila tersedia
bila frekuensi 2 menit atau kurang
$ang
sepsis
selamaistirahat dan fase kontraksi melalui kateter tekanan intrauterus
hipoksia,
abnormal,
perawatan
akut
bila
atau
)resentasi
•
kurang
tidak
oksigenasi
ini
meningkatkan
risiko, karena diameter lebih besar
malposisi
dari jalan masuk ke pelvis dan
dideteksi klien dengan )->
sering
memerlukan
kelahiran
se%ara seksio sesaria (:asional :isiko %edera atau
•
kematian janin meningkat dengan malahirkan
pervagina
bila
presentasi selain verte@ 3@+ -oping individual tidak efektif berhubungan dengan krisis situasi -riteria Bvaluasi Mengungkapkan pemahaman tentang apa $ang terjadi Mengidentifikasi /menggunakan tehnik koping efektif INTER(ENSI RASIONAL 5entukan kemajuan persalinan , )ersalinan •
•
kaji
derajat
n$eri
dalam
berakibat
$ang
lama
keletihan
$ang dapat
hubungann$a dengan dilatasi /
menurunkan kemampuan klien
penonjolan
untuk mengatasi atau mengatur
•
-enali
realitas
keluhan
akan n$eri/ ketidakn$amanan •
•
•
-etidakn$amanan
dan
dapat
dan pelatih perhatikan adan$a
kurangn$a kemajuan $ang tidak
frustasi
dikenali
erikan informasi faktual tentang
disfungsional •
disalahartikan
n$eri
5entukan tingkat ansietas klien
apa $ang terjadi •
kontraksi
klien
sebagai
>nsietas
$ang
pada
masalah
berlebihan
erikan tindakan ken$amanan
meningkatkan
dan pengubahan posisi klien.
adrenal/pelepasan katekolamin,
>njurkan
men$ebabkan
penggunaan
tehnik
aktifitas
ketidak
relaksasi dan pernafasan $ang
seimbangan endokrin, kelebihan
dipelajari
epinefrin menghambat aktifitas miometrik •
3apat
membantu
ansietas
dan
reduksi
meningkatkan
koping •
Menurunkan
ansietas,
meningkatkan ken$amanan, dan membantu
klien
situasi se%ara positif
mengatasi
DA'TAR PUSTAKA
6unningham 4. ree%h )resentation and 3eliver$. 8n 6unningham 4, Leveno -=, loom L, *auth =6, :ouse 3=, pong 6P. Cilliams , alihu *M, L$n%h <, )hillip =, elogolovkin M, elogolovkin ;. 6esarean deliver$ versus vaginal deliver$ impa%t on survival and morbidit$ for the bree%h fetus at the threshold of viabilit$. =ournal of Maternal4etal dan 7eonatal Medi%ine 2011 Ma$I 2+(+# "1!". >vailable at http//informahealth%are.%om/doi/abs/10.!10&/1+""0'.2010.12'" . >%%essed >ugust 2&, 201+. abbe . Malpresentation. 8n abbe , 7ieb$l =:, impson =L, eds. , %holl CM=, asver >, 5amussino -4. Mode of deliver$ and out%ome of && term singleton bree%h deliveries at a single %enter. >m =
>%%essed
>ugust
2&,
201+.
>vailable
at
http//www.s%ien%edire%t.%om/s%ien%e/arti%le/pii/0002&!"'0200+&21 . *a%ker 74, ambone =6, *obel 6=, >KKiK :, >le@ander 6=, ashore :>, et al. Multifetal estation and Malpresentation. 8n Merritt =, >bshire 6, eds. *a%ker and MooreQs Bssentials of , Menti%oglou , agnon :, 4arine 3, asso M, os *, et al. ;aginal deliver$ of bree%h presentation. 8nt = $ne%ol %%essed >ugust 2&, 201+. >vailable at http//www.s%ien%edire%t.%om/s%ien%e/arti%le/pii/0020"2&20&00!+&N . aifuddin >, >ristiarini >, -aptiningsih >, >Kwar >, Caspodo 3, >driaansK , et al. ;ersi luar dan ;ersi ekstraksi. uku >%uan 7asional )ela$anan -esehatan Maternal dan 7eonatal. aifuddin >, >driaansK , Ciknjosastro *, Caspodo 3, editors. 1st ed. Pa$asan ina )ustaka arwono )rawirohardjo =akarta, 200. ). +"0. iswishanto :. Malpresentasi dan Malposisi. 8n )rawirohardjo , aifuddin >, :a%himhadhi 5, Ciknjosastro *, eds. 8lmu -ebidanan. +th ed. =akarta )5 ina )ustaka arwono )rawirohardjoI 2010 ''&". $amsuddin ->. -edudukan =anin 8ntrauterin. 8n )rawirohardjo , aifuddin >, :a%himhadhi 5, Ciknjosastro *, eds. 8lmu -ebidanan. +th ed. =akarta )5 ina )ustaka arwono )rawirohardjoI 2010 20".
