LAPORAN PENDAHULUAN PADA NY. J POST SECTIO CAESAREA (SC) ATAS INDIKASI LETAK SUNGSANG RSUD Dr. Loekmono Hadi Kudus
Disusun Oleh: Rosdiana Putri Arvita
PROGRAM PROFESI NERS STIKES MUHAMMADIYAH KUDUS TAHUN AJARAN 2017/2018
A. Post Partum dan Section Caesarea (SC) 1. Pengertian Post partum adalah masa atau waktu sejak bayi dilahirkan dan plasenta keluar lepas dari rahim, sampai enam minggu berikutnya, disertai dengan pulihnya kembali organ-organ yang berkaitan dengan kandungan, yang mengalami perubahan seperti perlukaan dan lain sebagainya berkaitan saat melahirkan (Suherni, 2009). Masa Nifas (puerpurium) dimulai setelah placenta lahir dan berakhir ketika alat – – alat alat kandungan kembali seperti keadaan sebelum hamil,berlangsung selama kira – kira – kira kira 6 minggu (Prawirohardjo, 2009). Masa nifas (puerperium) dimulai setelah kelahiran plasenta dan berakhir ketika keti ka alat al at – – alat alat kandungan kembali seperti keadaan sebelum hamil. Masa nifas berlangsung selama kira – kira – kira kira 6 minggu (Prawirohardjo, 2007). Sectio caesarea adalah suatu cara melahirkan janin dengan membuat sayatan pada dinding uterus melalui dinding depan perut (Amru Sofian, 2012). Seksio sesaria adalah suatu cara melahirkan janin dengan membuat sayatan pada dinding uterus melalui dinding depan perut atau vagina atau seksio sesaria adalah suatu histerotomia untuk melahirkan janin dari dalam rahim (Mochtar,2012).
2. Jenis-jenis operasi SC Menurut Nurarif dan Kusuma 2013 ada beberapa jenis section caesaria, yaitu : a. Sectio caesarea transperitonealis Adalah insisi di segmen bawah uterus, insisi pada bawah rahim, bias dengan teknik melintang atau memanjang b. Sectio caesarea vaginalis Menurut arah sayatan pada rahim, section caesarea dapat dilakukan sebagai berikut : 1) Sayatan memanjang (longitudinal) 2) Sayatan melintang (transversal) 3) Sayatan huruf T (T-incision) c. Sectio caesarea klasik (Corporal) Dilakukan dengan membuat sayatan memanjang pada korpus uteri kirakira sepanjang 10 cm. d. Sectio caesarea ismika (Profunda) Dilakukan dengan membuat sayatan melintanng konkaf pada segmen bawah rahim kira-kira sepanjang 10 cm. 3. Pembagian masa post partum Menurut referensi dari Prawirohardjo (2009), pembagian nifas di bagi 3 bagian, yaitu: a. Puerperium Dini Yaitu kepulihan dimana ibu di perbolehkan berdiri dan berjalan. Dalam agama Islam, dianggap telah bersih dan boleh bekerja setelah 40 hari. b. Puerperium Intermedial Yaitu kepulihan menyeluruh alat-alat genetalia yang lamanya 6-8 minggu.
c. Remote Puerperium Yaitu waktu yang diperlukan untuk pulih dan sehat sempurna terutama bila selama hamil atau waktu persalinan mempunyai komplikasi. Waktu untuk sehat sempurna bisa berminggu, bulan atau tahunan. Periode pasca partum ialah masa enam minggu setelah bayi lahir sampai organ reproduksi kembali ke keadaan normal sebelum hamil . Periode ini kadang disebut puerperium atau trimester keempat kehamilan. Immediate post partum – > Berlangsung dlm 24 jam pertama, Early post partum – >Berlangsung sampai minggu pertama, Late post partum – > Berlangsung sampai masa post partum berakhir. 4. Perubahan Uterus Masa Nifas Involusi Uteri
TFU
Berat Uterus
Diameter
Palpasi cervix
Uterus
Placenta lahir
Setinggi pusat
1000 gr
12,5 cm
Lembut/ Lunak
7 hari
Pertengahan antara
500 gr
7,5 cm
2 cm
1 cm
simpisis dan pusat 14 hari
Tidak teraba
350 gr
5 cm
6 minggu
Normal
60 gr
2,5 cm
Menyempit
5. Jenis – Jenis Lochea menurut Suherni (2009), yaitu : 1) Lochea rubra (Cruenta) : ini berisi darah segar sisa – sisa selaput ketuban, sel – sel desidua, vernix caseosa, lanugo dan meconium, selama 2 hari pasca persalinan. 2) Lochea sanguinolenta : warnanya merah kuning berisi darah dan lender. Ini terjadi pada hari ke – 3 – 7 pasca persalinan. 3) Lochea serosa : berwarna kuning dan cairan ini tidak berdarah la gi pada hari ke – 7 – 14 pasca persalinan. 4) Lochea alba : cairan putih yang terjadinya pada hari setelah 2 minggu pasca persalinan. 5) Lochea parulenta : ini karena terjadi infeksi, keluar cairan seperti nanah berbau busuk. 6) Lochiotosis : lochea tidak lancar keluarnya. 6. Etiologi Menurut Manuaba 2008 ada beberapa factor yang menyebabkan dilakukan section caesarea, yaitu : a. Faktor ibu
1) Usia 2) CPD (Chepalo Pelvik Disproportion) 3) PEB (Pre-Eklamsi Berat) 4) KPD (Ketuban Pecah Dini) 5) Infertil primer dan sekunder b. Faktor janin 1) Bayi besar 2) Bayi kembar 3) Letak sungsang c. Faktor plasenta 1) Plasenta previa 2) Solution plasenta 7. Manifestasi Klinis Menurut Nurarif dan Kusuma 2013 beberapa tanda dan gejala section caesarea, yaitu : a. Plasenta previa sentralis dan lateralis (posterior) b. Panggul sempit c. Partus lama d. Partus tak maju e. Pre-eklamsia f. Letak sungsang 8. Komplikasi Menurut Mochtar R 2008 komplikasi yang sering terjadi pada ibu dengan section caesarea adalah : a. Infeksi puerperal (nifas) b. Perdarahan c. Kemungkinan rupture uteri spontan pada kehamilan mendatang 9. Patofisiologi SC merupakan tindakan untuk melahirkan bayi dengan berat di atas 500 gr dengan sayatan pada dinding uterus yang masih utuh. Indikasi dilakukan tindakan ini yaitu distorsi kepala panggul, disfungsi uterus, distorsia jaringan lunak, placenta previa dll, untuk ibu. Sedangkan untuk janin adalah gawat janin. Janin besar dan letak lintang setelah dilakukan SC ibu akan mengalami adaptasi post partum baik dari aspek kognitif berupa kurang pengetahuan. Akibat kurang informasi dan dari aspek fisiologis yaitu produk oxsitosin yang tidak adekuat akan mengakibatkan ASI yang keluar hanya sedikit, luka dari insisi akan menjadi post de entris bagi kuman. Oleh karena itu perlu diberikan antibiotik dan perawatan luka dengan prinsip steril. Nyeri adalah salah utama karena insisi yang mengakibatkan gangguan rasa nyaman.
Sebelum dilakukan operasi pasien perlu dilakukan anestesi bisa bersifat regional dan umum. Namun anestesi umum lebih banyak pengaruhnya terhadap janin maupun ibu anestesi janin sehingga kadang-kadang bayi lahir dalam keadaan upnoe yang tidak dapat diatasi dengan mudah. Akibatnya janin bisa mati, sedangkan pengaruhnya anestesi bagi ibu sendiri yaitu terhadap tonus uteri berupa atonia uteri sehingga darah banyak yang keluar. Untuk pengaruh terhadap nafas yaitu jalan nafas yang tidak efektif akibat sekret yan berlebihan karena kerja otot nafas silia yang menutup. Anestesi ini juga mempengaruhi saluran pencernaan dengan menurunkan mobilitas usus. Seperti yang telah diketahui setelah makanan masuk lambung akan terjadi proses penghancuran dengan bantuan peristaltik usus. Kemudian diserap untuk metabolisme sehingga tubuh memperoleh energi. Akibat dari mortilitas yang menurun maka peristaltik juga menurun. Makanan yang ada di lambung akan menumpuk dan karena reflek untuk batuk juga menurun. Maka pasien sangat beresiko terhadap aspirasi sehingga perlu dipasang pipa endotracheal. Selain itu motilitas yang menurun juga berakibat pada perubahan pola eliminasi yaitu konstipasi (Saifuddin, Mansjoer & Prawirohardjo, 2008).
10. Penatalaksanaan Penatalaksanaan menurut Saifudin, 2008 adalah : a. Letakkan pasien dalam posisi pemulihan b. Mobilisasi c. Perawatan luka post SC d. Pemberian antibiotik 11. Pemeriksaan penunjang a. Uji labolatorium b. Ultrasonografi (USG)
B. Letak Sungsang 1. Pengertian
Letak sungsang merupakan keadaan dimana janin yang memanjang (membujur) di dalam rahim dan kepala berada pada fundus (Hanifa. 2008). Kehamilan dengan letak sungsang adalah kehamilan dimana bayi letaknya sesuai dengan sumbu badan ibu. Kepala pada fundus uteri sedangkan bokong merupakan bagian terbawah (di daerah PAP/sympisis). Pada persalinan justru kepala yang merupakan bagian terbesar bayi akan lahir terakhir. Kehamilan dengan letak sungsang merupakan keadaan dimana janin terletak memanjang dengan kepala pada fundus uteri dan bokong berada di bawah kauvum uteri (Sarwono, 2008). 2. Etiologi a. Prematuritas karena bentuk rahim relatif kurang lonjong, air tuban masih banyak dan kepala anak relatif besar. b. Hydramnion karena anak mudah bergerak. c. Placenta praevia karena menghalangi turunnya kepala ke dalam pintu atas panggul. d. Bentuk rahim yang abnormal seperti uterus bicornis. e. Panggul sempit; walaupun panggul sempit sebagai sebab letak sungsang masih disangsikan oleh berbagai penulis. f. Kelainan bentuk kepala: hydrocephalus, anencephalus, karena kepala kurang sesuai dengan bentuk pintu atas panggul. g. Sudut Ibu 1) Keadaan Rahim
Rahim arkuatus
Septum pada rahim
Uterus dupleks
Mioma bersama kehamilan
2) Keadaan Plasenta
Plasenta letak rendah
Plasenta previa
3) Keadaan Jalan Lahir
Kesempitan rahim
Deformitas tulang panggul
Terdapat tumor menghalangi jalan lahir dan perputaran ke posisi kepala
h. Sudut Janin
Tali pusat pendek/lilitan tali pusat
Hidrosefalus / anesefalus
Kehamilan gemelli (kembar)
Hidramnion atau oligohidramnion
3. Patofisiologi Letak janin dalam uterus bergantung pada proses adaptasi janin terhadap ruangan dalam uterus. Pada kehamilan sampai kurang lebih 32 minggu, jumlah air ketuban relatif lebih banyak, sehingga memungkinkan janin bergerak dengan leluasa. Dengan demikian janin dapat menempatkan diri dalam presentasi kepala, letak sungsang atau letak lintang. Pada kehamilan triwulan terakhir janin tumbuh dengan cepat dan jumlah air ketuban relatif berkurang. Karena bokong dengan kedua tungkai terlipat lebih besar daripada kepala, maka bokong dipaksa untuk menempati ruang yang lebih luas di fundus uteri, sedangkan kepala berada ruangan yang lebih kecil di segmen bawah uterus. Dengan demikian dapat dimengerti mengapa pada kehamilan belum cukup bulan, frekuensi letak sungsang lebih tinggi, sedangkan pada kehamilan cukup bulan, janin sebagian besar ditemukan dalam presentasi kepala Sayangnya, beberapa fetus tidak seperti itu. Sebagian dari mereka berada dalam posisi sungsang.
4. Pathway (Carpenito,2008) Hidramion, janin kecil (prematur), multipara
Plasenta previa, tumor pelvis
Panggul sempit, hidrosefalus
Gimeli (kehamilan ganda)
Anak mudah bergerak karena mobilisasi
Menghalangi kepala turun ke panggul
Kepala susah menyesuaikan kejalan lahir
Posisi tubuh menyesuaikan anatomi uterus
Lilitan tali pusat/ tali pusat pendek
Letak Sungsang Sectio Caesarea Perubahan fisiologis
Sistem saraf dan eliminasi bowel
Sistem Integumen
Sistem kardiovaskuler Perdarahan
Post Anastesi Jaringan terbuka Penurunan medula oblongata Penurunan refleksi batuk Akumulasi sekret Ketidakefektifan bersihan Jalan Nafas
Penurunan Kerja Pons
Jaringan terputus
Penurunan kerja otot eliminasi
Merngsang area sensoris
Invasi bakteri
Nyeri
Resiko Infeksi
Gangguan peristaltik usus Perubahan pola eliminasi BAB, Konstipasi
Proteksi berkurang
Volume darah menurun Defisit vol. cairan
Syok
Perubahan laju aliran akibat hilangnya hasil konsepsi
Aliran melalui uteroplasenta terhenti Curah jantung meningkat
Perubahan fisiologis
Sistem Eliminasi Urin
Sistem Endokrin
Distensi kandung kemih
Penurunan progesteron dan peningkatan esterogen
Penurunan sensivitas dan sensasi kandung kemih
Kontraksi uterus meningkat
Perubahan psikologis Penambahan anggota baru
Merangsang pembentukan kelenjar susu Masa krisis
Involunsi tidak adekuat
Perubahan fisiologis
Rangasangan H. Anterior meningkatkan hormon prolaktin
Perdarahan
Perubahan pola peran Gangguan Parenting
Isapan bayi merangsang H. posterior gangguan eliminasi urin Defisit perawatan diri
Hb turun Kekurangan oksigen
Kekurangan vol cairan dan elektrolit
Merangssang laktasi oksitosin Pengeluaran ASI
Kelemahan Nutrisi bayi terpenuhi intoleransi aktivitas
Efektif
Tidak efektif Kurang informasi perawatan payudara
(Carpenito,2008)
Gangguan laktasi
Defisit pengetahuan
Pada Bayi : Letak sungsang
Resiko cedera pada janin
Sectio cesaerea
Melalui Persalinan normal
Persalinan lama
Gangguan suplai O2 + nutrisi ke plasenta Hipoksia intra uteri
Fetal distress Resiko gawat janin
Kematian janin
(Carpenito,2008)
5. Manifestasi Klinis Kehamilan dengan letak sungsang seringkali oleh ibu hamil dinyatakan bahwa kehamilannya terasa lain dari kehamilan sebelumnya, karena perut terasa penuh dibagian atas dan gerakan lebih hanyak dibagian bawah. Pada kehamilan pertama kalinya mungkin belum bisa dirasakan perbedaannya. Dapat ditelusuri dari riwayat kehamilan sebelumnya apakah ada yang sungsang. Pada pemeriksaan luar berdasarkan pemeriksaan Leopold ditemukan bahwa Leopold I difundus akan teraba bagian yang keras dan bulat yakni kepala. Leopold II teraba punggung disatu sisi dan bagian kecil disisi lain. Leopold III-IV teraba bokong dibagian bawah uterus. Kadang-kadang bokong janin teraba bulat dan dapat memberi kesan seolah-olah kepala, tetapi bokong tidak dapat digerakkan semudah kepala. Denyut jantung janin pada umumnya ditemukan setinggi pusat atau sedikit lebih tinggi daripada umbilicus. Pada pemeriksaan dalam pada kehamilan letak sungsang apabila didiagnosis dengan pemeriksaan luar tidak dapat dibuat oleh karena dinding perut tebal, uterus berkontraksi atau air ketuban banyak. Setelah ketuban pecah dapat lebih jelas adanya bokong vang ditandai dengan adanya sakrum, kedua tuberositas iskii dan anus. Bila dapat diraba kaki, maka harus dibedakan dengan tangan. Pada kaki terdapat tumit, sedangkan pada tangan ditemukan ibu jari vang letaknya tidak sejajar dengan jari-jari lain dan panjang jari kurang lebih sama dengan panjang telapak tangan. Pada persalinan lama, bokong mengalami edema sehingga kadang-kadang sulit untuk membedakan bokong dengan muka. Pemeriksaan yang teliti dapat membedakan bokong dengan muka karena jari yang akan dimasukkan ke dalam anus mengalami rintangan otot, sedangkan jari yang dimasukkan kedalam mulut akan meraba tulang rahang dan alveola tanpa ada hambatan, mulut dan tulang pipi akan membentuk segitiga, sedangkan anus dan tuberosis iskii membentuk garis lurus. Pada presentasi bokong kaki sempurna, kedua kaki dapat diraba disamping bokong, sedangkan pada presentasi bokong kaki tidak sempuma hanya teraba satu kaki disamping bokong. Informasi yang paling akurat berdasarkan lokasi sakrum dan prosesus untuk diagnosis posisi.
6. Pemeriksaan Penunjang Dilakukan jika masih ada keragu-raguan dari pemeriksaan luar dan dalam, sehingga harus di pertimbangkan untuk melakukan pemeriksaan ultrasonografik atau MRI ( Magnetic Resonance Imaging). Pemeriksaan ultrasonografik diperlukan untuk konfirmasi letak janin, bila pemeriksaan fisik belum jelas, menentukan letak placenta, menemukan kemungkinan cacat bawaan. Pada foto rontgen (bila perlu) untuk menentukan posisi tungkai bawah, konfirmasi letak janin serta fleksi kepala, menentukan adanya kelainan bawaan anak.
7. Penatalaksanaan a. Dalam Kehamilan Pada umur kehamilan 28-30 minggu ,mencari kausa daripada letak sungsang yakni dengan USG; seperti plasenta previa, kelainan kongenital, kehamilan ganda, kelainan uterus. Jlka tidak ada kelainan pada hasil USG, maka dilakukan knee chest position atau dengan versi luar (jika tidak ada kontraindikasi). Versi luar sebaiknya dilakukan pada kehamilan 34-38 minggu. Pada umumnya versi luar sebelum minggu ke 34 belum perlu dilakukan karena kemungkinan besar janin masih dapat memutar sendiri, sedangkan setelah minggu ke 38 versi luar sulit dilakukan karena janin sudah besar dan jumlah air ketuban relatif telah berkurang. Sebelum melakukan versi luar diagnosis letak janin harus pasti sedangkan denyut jantung janin harus dalam keadaan baik. Kontraindikasi untuk melakukan versi luar; panggul sempit, perdarahan antepartum, hipertensi, hamil kembar, plasenta previa.
Gambar 2. Versi luar Keberhasilan versi luar 35-86 % (rata-rata 58 %). Peningkatan keberhasilan terjadi pada multiparitas, usia kehamilan, frank breech, letak lintang. Newman membuat prediksi keberhasilan versi luar berdasarkan penilaian seperti Bhisop skor (Bhisop-like score).
Tabel 1. Skor Bishop Skor
0
1
2
3
Pembukaan serviks
0
1-2
3-4
5+
Panjang serviks (cm)
3
2
1
0
Station
-3
-2
-1
+1,+2
Kaku
Sedang
Lunak
posterior
Mid
anterior
Konsistensi Position
Artinya: Keberhasilan 0% jika nilai <2 dan 100 % jika nilai >9. Kalau versi luar gagal karena penderita menegangkan otot-otot dinding perut, penggunaan narkosis dapat dipertimbangkan, tetapi kerugiannya antara lain: narkosis harus dalam, lepasnya plasenta karena tidak merasakan sakit dan digunakannya tenaga yang berlebihan, sehingga penggunaan narkosis dihindari pada versi luar. b. Dalam Persalinan Menolong persalinan letak sungsang diperlukan lebih banyak ketekunan dan kesabaran dibandingkan dengan persalinan letak kepala. Pertama-tama hendaknya ditentukan apakah tidak ada kelainan lain yang menjadi indikasi seksio, seperti kesempitan panggul, plasenta previa atau adanya tumor dalam rongga panggul. Pada kasus dimana versi luar gagal/janin tetap letak sungsang, maka penatalaksanaan persalinan lebih waspada. Persalinan pada letak sungsang dapat dilakukan pervaginam atau perabdominal (seksio sesaria). Pervaginam dilakukan jika tidak ada hambatan pada pembukaan dan penurunan bokong. Syarat persalinan pervaginam pada letak sungsang: bokong sempurna
(complete) atau bokong murni
(frank breech),
pelvimetri, klinis yang adekuat, janin tidak terlalu besar, tidak ada riwayat seksio sesaria dengan indikasi CPD, kepala fleksi. Mekanisme persalinan letak sungsang berlangsung melalui tiga tahap yaitu :
Persalinan bokong -
Bokong masuk ke pintu atas panggul dalam posisi melintang atau miring.
-
Setelah trokanter belakang mencapai dasar panggul, terjadi putaran paksi dalam sehingga trokanter depan berada di bawah simfisis.
-
Penurunan bokong dengan trokanter belakangnya berlanjut, sehingga distansia bitrokanterika janin berada di pintu bawah panggul.
-
Terjadi
persalinan
bokong,
dengan
trokanter
depan
sebagai
hipomoklion. -
Setelah trokanter belakang lahir, terjadi fleksi lateral janin untuk persalinan trokanter depan, sehingga seluruh bokong janin lahir.
-
Terjadi putar paksi luar, yang menempatkan punggung bayi ke arah perut ibu.
Penurunan bokong berkelanjutan sampai kedua tungkai bawah lahir.
Persalinan bahu -
Bahu janin memasuki pintu atas panggul dalam posisi melintang atau miring.
-
Bahu belakang masuk dan turun sampai mencapai dasar panggul.
-
Terjadi putar paksi dalam yang menempatkan bahu depan dibawah simpisis dan bertindak sebagai hipomoklion.
-
Bahu belakang lahir diikuti lengan dan tangan belakang.
-
Penurunan dan persalinan bahu depan diikuti lengan dan tangan depan sehingga seluruh bahu janin lahir.
-
Kepala janin masuk pintu atas panggul dengan posisi melintang atau miring.
Bahu melakukan putaran paksi dalam.
Persalinan kepala janin -
Kepala janin masuk pintu atas panggul dalam keadaan fleksi dengan posisi dagu berada dibagian posterior.
-
Setelah dagu mencapai dasar panggul, dan kepala bagian belakang tertahan oleh simfisis kemudian terjadi putar paksi dalam dan menempatkan suboksiput sebagai hipomiklion.
-
Persalinan kepala berturut-turut lahir: dagu, mulut, hidung, mata, dahi dan muka seluruhnya.9
-
Setelah muka, lahir badan bayi akan tergantung sehingga seluruh kepala bayi dapat lahir.
-
Setelah bayi lahir dilakukan resusitasi sehingga jalan nafas bebas dari lendir dan mekoneum untuk memperlancar pernafasan. Perawatan tali pusat seperti biasa. Persalinan ini berlangsung tidak boleh lebih dari delapan menit.
8. Jenis Persalinan Sungsang a. Persalinan Pervaginam Berdasarkan tenaga yang dipakai dalam melahirkan janin pervaginam, persalinan pervaginam dibagi menjadi 3, yaitu: 1) Persalinan spontan (spontaneous breech), janin dilahirkan dengan kekuatan dan tenaga ibu sendiri. Cara ini lazim disebut cara, Bracht. 2) Manual aid (partial breech extraction; assisted breech delivery), janin dilahirkan sebagian menggunakan tenaga dan kekuatan ibu dan sebagian lagi dengan tenaga penolong. 3) Ekstraksi
sungsang
seluruhnya
(total
dengan
breech
memakai
extraction), janin
dilahirkan
tenaga,penolong.
Persalinan
perabdominam (seksio sesaria).
9. Komplikasi a. Dari faktor ibu: 1)
Perdarahan oleh karena trauma jalan lahir atonia uteri, sisa placenta.
2)
Infeksi karena terjadi secara ascendens melalui trauma (endometritits)
3)
Trauma persalinan seperti trauma jalan lahir, simfidiolisis.
b. Dari faktor bayi: 1)
Perdarahan
seperti
perdarahan
intracranial,
edema
intracranial,
perdarahanalat-alat vital intra-abdominal. 2)
Infeksi karena manipulasi
3)
Trauma persalinan seperti dislokasi/fraktur ektremitas, persendian leher,rupture alat-alat vital intraabdominal, kerusakan pleksus brachialis danfasialis, kerusakan pusat vital di medulla oblongata, trauma langsung alat-alatvital (mata, telinga, mulut), asfiksisa sampai lahir mati.
10. Pola kebiasaan sehari-hari -
Pola nutrisi Untuk mengetahui apakah nutrisi sudah terpenuhi apa belum ada pantangan apa tidak.
-
Pola eliminasi Untuk mengetahui ibu berapa kali BAB dan BAK
-
Pola istirahat Untuk mengetahui waktu istirahat ibu dalam 24 jam
-
Pola aktivitas Aktivitas yang dilakukan apa saja, aktivitasnya berpengaruh atau tidak terhadap kehamilannya
-
Pola kebersihan (personal Hygiene) Mengetahui tingkat kebersihan klien dengan dikaji berapa kali mandi, ganti baju dan ganti celana dalam berapa kali sehar i.
-
Pola hubungan seksual Untuk mengetahui hubungan seksual yang dilakukan saat hamil dapat berpengaruh apa tidak pada kehamilannya.
-
Kebiasaan lain Untuk mengetahui kebiasaan lain yang ddilakukan oleh ibu yang dapat membahayakan kehamilannya seperti merokok, minum alcohol dan jamu-jamuan.
11. Diagnosa Keperawatan 1) Ketidak efektifan bersihan jalan nafas 2) Konstipasai 3) Nyeri akut 4) Resiko infeksi 5) Defisit volume cairan
Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi
Rencana keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil
Bersihan
Jalan
Nafas
tidak
efektif
Intervensi
NOC:
NIC:
Respiratory status : Ventilation
Pastikan kebutuhan oral / tracheal suctioning.
- Infeksi, disfungsi neuromuskular, hiperplasia
Respiratory status : Airway patency
Berikan O2 ……l/mnt, metode………
dinding bronkus, alergi jalan nafas, asma,
Aspiration Control
Anjurkan pasien untuk istirahat dan napas dalam
berhubungan dengan:
trauma - Obstruksi jalan nafas : spasme jalan nafas, sekresi tertahan, banyaknya mukus, adanya
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama
…………..pasien
menunjukkan
jalan nafas buatan, sekresi bronkus, adanya keefektifan jalan nafas dibuktikan dengan eksudat di alveolus, adanya benda asing di jalan nafas.
kriteria hasil :
Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
Lakukan fisioterapi dada jika perlu
Keluarkan sekret dengan batuk atau suction
Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan
Berikan bronkodilator :
Mendemonstrasikan batuk efektif dan
- ………………………
suara nafas yang bersih, tidak ada DS:
sianosis
- Dispneu
mengeluarkan sputum, bernafas dengan
DO:
mudah, tidak ada pursed lips)
- Penurunan suara nafas
dan
dyspneu
- ……………………….
(mampu
- ………………………
Monitor status hemodinamik
Berikan pelembab udara Kassa basah NaCl Lembab
Berikan antibiotik :
Menunjukkan jalan nafas yang paten
- Orthopneu
(klien tidak merasa tercekik, irama nafas,
- Cyanosis
frekuensi
- Kelainan suara nafas (rales, wheezing)
normal, tidak ada suara nafas abnormal)
pernafasan
dalam
…………………….
rentang
…………………….
- Kesulitan berbicara
Mampu
mengidentifikasikan
dan
Atur
intake
keseimbangan.
untuk
cairan
mengoptimalkan
- Batuk, tidak efekotif atau tidak ada
mencegah faktor yang penyebab.
Monitor respirasi dan status O2
Pertahankan
- Produksi sputum
Saturasi O2 dalam batas normal
- Gelisah
Foto thorak dalam batas normal
- Perubahan frekuensi dan irama nafas
hidrasi
yang
adekuat
untuk
dan
keluarga
tentang
mengencerkan sekret
Jelaskan
pada
pasien
penggunaan peralatan : O2, Suction, Inhalasi.
Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi
Rencana keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil
Konstipasi berhubungan dengan o
NOC:
NIC :
Fungsi:kelemahan otot abdominal, Aktivitas
Bowl Elimination
Manajemen konstipasi
fisik tidak mencukupi
Hidration
o
Perilaku defekasi tidak teratur
o
Perubahan lingkungan
o
Toileting
tidak
adekuat:
o
-
posisi
defekasi,
Setelah dilakukan tindakan keperawatan
-
Monitor tanda-tanda ruptur bowel/peritonitis
selama …. konstipasi pasien teratasi dengan
-
Jelaskan penyebab dan rasionalisasi tindakan
kriteria hasil:
Psikologis: depresi, stress emosi, gangguan
Pola
mental
Feses lunak
Farmakologi:
antasid,
antikonvulsan,
antikolinergis,
antidepresan,
kalsium
karbonat,diuretik, besi, overdosis laksatif,
BAB dalam batas normal
Cairan dan serat adekuat Aktivitas
pada pasien -
-
adekuat
Hidrasi adekuat
Mekanis: hemoroid,
neurologis,
elektrolit,
dokter
tentang
Kolaburasi jika ada tanda dan gejala konstipasi yang menetap
-
-
obesitas,
obstruksi pasca bedah, abses rektum, tumor o
dengan
Jelaskan pada pasien manfaat diet (cairan dan serat) terhadap eliminasi
ketidakseimbangan gangguan
Konsultasikan
peningkatan dan penurunan bising usus
NSAID, opiat, sedatif. o
Identifikasi faktor-faktor yang menyebabkan konstipasi
privasi o
Intervensi
Jelaskan pada klien konsekuensi menggunakan laxative dalam waktu yang lama
-
Fisiologis: perubahan pola makan dan jenis
Kolaburasi dengan ahli gizi diet tinggi serat dan cairan
makanan, penurunan motilitas gastrointestnal,
-
Dorong peningkatan aktivitas yang optimal
dehidrasi, intake serat dan cairan kurang,
-
Sediakan privacy dan keamanan selama BAB
perilaku makan yang buruk DS: - Nyeri perut - Ketegangan perut - Anoreksia - Perasaan tekanan pada rektum - Nyeri kepala - Peningkatan tekanan abdominal - Mual - Defekasi dengan nyeri DO: - Feses dengan darah segar - Perubahan pola BAB - Feses berwarna gelap - Penurunan frekuensi BAB - Penurunan volume feses - Distensi abdomen - Feses keras - Bising usus hipo/hiperaktif - Teraba massa abdomen atau rektal - Perkusi tumpul
- Sering flatus - Muntah
Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi
Rencana keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil
Nyeri akut berhubungan dengan:
NOC :
Agen injuri (biologi, kimia, fisik, psikologis),
kerusakan jaringan
pain
Intervensi NIC :
Pain Level, control,
termasuk lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi,
comfort level
kualitas dan faktor presipitasi
DS: - Laporan secara verbal
Setelah dilakukan tinfakan keperawatan
DO:
selama …. Pasien tidak mengalami nyeri,
- Posisi untuk menahan nyeri
dengan kriteria hasil:
- Tingkah laku berhati-hati
- Gangguan tidur (mata sayu, tampak capek,
- Terfokus pada diri sendiri
kerusakan proses berpikir, penurunan interaksi dengan orang dan lingkungan)
lain
dan/atau
aktivitas,
aktivitas berulang-ulang) - Respon
autonom
Bantu pasien dan keluarga untuk mencari dan menemukan dukungan
(seperti
diaphoresis,
Kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri seperti suhu ruangan, pencahayaan dan kebisingan
tehnik
Kurangi faktor presipitasi nyeri
nonfarmakologi untuk mengurangi nyeri,
Kaji tipe dan sumber nyeri untuk menentukan
mampu
menggunakan
intervensi
Melaporkan
bahwa
nyeri
berkurang
Ajarkan tentang teknik non farmakologi: napas dala, relaksasi, distraksi, kompres hangat/ dingin
dengan menggunakan manajemen nyeri
- Tingkah laku distraksi, contoh : jalan-jalan, orang
Observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan
mencari bantuan)
- Fokus menyempit (penurunan persepsi waktu,
menemui
Mampu mengontrol nyeri (tahu penyebab nyeri,
sulit atau gerakan kacau, menyeringai)
Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif
Mampu mengenali nyeri (skala, intensitas,
Berikan analgetik untuk mengurangi n yeri: ……...
frekuensi dan tanda nyeri)
Tingkatkan istirahat
Menyatakan rasa nyaman setelah nyeri
Berikan informasi tentang nyeri seperti penyebab
berkurang
nyeri, berapa lama nyeri akan berkurang dan
Tanda vital dalam rentang normal
antisipasi ketidaknyamanan dari prosedur
perubahan tekanan darah, perubahan nafas, nadi dan dilatasi pupil) - Perubahan
autonomic
Tidak mengalami gangguan tidur
Monitor vital sign sebelum dan sesudah pemberian analgesik pertama kali
dalam
tonus
otot
(mungkin dalam rentang dari lemah ke kaku) - Tingkah laku ekspresif (contoh : gelisah, merintih, menangis, waspada, iritabel, nafas panjang/berkeluh kesah) - Perubahan dalam nafsu makan dan minum
Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi
Rencana keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil
Intervensi NIC :
Defisit Volume Cairan
NOC:
Berhubungan dengan:
Fluid balance
- Kehilangan volume cairan secara aktif
Hydration
- Kegagalan mekanisme pengaturan
Nutritional
akurat Status : Food and Fluid
Intake
Monitor status hidrasi ( kelembaban membran mukosa, nadi adekuat, tekanan darah ortostatik ), jika diperlukan
DS : - Haus
Pertahankan catatan intake dan output yang
Setelah dilakukan tindakan keperawatan
Monitor hasil lab yang sesuai dengan retensi
selama….. defisit volume cairan teratasi
cairan (BUN , Hmt , osmolalitas urin, albumin,
- Penurunan turgor kulit/lidah
dengan kriteria hasil:
total protein )
- Membran mukosa/kulit kering
DO:
- Peningkatan denyut nadi, penurunan tekanan darah, penurunan volume/tekanan nadi
- Pengisian vena menurun - Perubahan status mental
Mempertahankan urine output sesuai
Monitor vital sign setiap 15menit – 1 jam
dengan usia dan BB, BJ urine normal,
Kolaborasi pemberian cairan IV
Tekanan darah, nadi, suhu tubuh dalam
Monitor status nutrisi
Berikan cairan oral
Berikan penggantian nasogatrik sesuai output
batas normal
Tidak
ada
tanda
tanda
dehidrasi,
- Konsentrasi urine meningkat
Elastisitas turgor kulit baik, membran
- Temperatur tubuh meningkat
mukosa lembab, tidak ada rasa haus yang
- Kehilangan berat badan secara tiba-tiba
berlebihan
- Penurunan urine output - HMT meningkat
(50 – 100cc/jam)
Dorong keluarga untuk membantu pasien makan
Kolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih muncul meburuk
Orientasi terhadap waktu dan tempat baik
Atur kemungkinan tranfusi
- Kelemahan
Jumlah dan irama pernapasan dalam batas normal
Elektrolit, Hb, Hmt dalam batas normal
pH
urin dalam batas normal
Intake oral dan intravena adekuat
Persiapan untuk tranfusi
Pasang kateter jika perlu
Monitor intake dan urin output setiap 8 jam
Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi
Rencana keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil
Risiko infeksi
Intervensi
NOC :
NIC :
Immune Status
Pertahankan teknik aseptif
Faktor-faktor risiko :
Knowledge : Infection control
Batasi pengunjung bila perlu
- Prosedur Infasif
Risk control
Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah tindakan
- Kerusakan jaringan dan peningkatan paparan lingkungan
keperawatan Setelah dilakukan tindakan keperawatan
- Malnutrisi
selama…… pasien tidak mengalami infeksi
- Peningkatan paparan lingkungan patogen
dengan kriteria hasil:
- Imonusupresi
Klien bebas dari tanda dan gejala infeksi
- Tidak adekuat pertahanan sekunder
Menunjukkan
(penurunan Hb, Leukopenia, penekanan
untuk
baju,
sarung
tangan
sebagai
alat
pelindung
kemampuan
Gunakan
Ganti letak IV perifer dan dressing sesuai dengan petunjuk umum
mencegah timbulnya infeksi
Gunakan kateter intermiten untuk menurunkan infeksi kandung kencing
Jumlah leukosit dalam batas normal
Tingkatkan intake nutrisi
- Penyakit kronik
Menunjukkan perilaku hidup sehat
Berikan terapi antibiotik:.................................
- Imunosupresi
Status
Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik dan
respon inflamasi)
- Malnutrisi - Pertahan primer tidak adekuat (kerusakan kulit, trauma jaringan, gangguan peristaltik)
imun,
gastrointestinal,
genitourinaria dalam batas normal
lokal
Pertahankan teknik isolasi k/p
Inspeksi kulit dan membran mukosa terhadap kemerahan, panas, drainase
Monitor adanya luka
Dorong masukan cairan
Dorong istirahat
Ajarkan pasien dan keluarga tanda dan gejala infeksi
Kaji suhu badan pada pasien neutropenia setiap 4 jam
DAFTAR PUSTAKA
Carpenito L. J. 2008. Diagnosa Keperawatan. Jakarta : EGC. Doenges, M E. 2007. Rencana Askep Pedoman Untuk Perencanaan Dan Pendokmentasian Perawatan Pasien. Jakarta:EGC. Mansjoe, Arif. 2008. Kapita Selekta Kedokteran. Jakarta: Media Aesculapius Mochtar, Rustam. 2008. Sinopsis Obstetri. Jakarta: EGC. Prawiroharjo, Sarwono. 2008. Pelayanan Kesehatan Maternal dan Neonatal . Jakarta: YBSSP. Winkjosastro, Hanifa. 2008. Ilmu Kebidanan. Jakarta: Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo.
