BAB I PENDAHULUAN 1. Lata Latarr Be Bela laka kang ng Kelain Kelainan an Letak Letak merupa merupakan kan posisi posisi abnorm abnormal al dari dari verteks verteks kepala kepala janin janin
(dengan ubun-ubun kecil sebagai penanda) terhadap ter hadap panggul ibu. Persali Persalinan nan tidak tidak selalu selalu berjala berjalan n lancar lancar,, terkadan terkadang g ada kelamb kelambatan atan dan kesulitan yang dinamakan distosia. Distosia Distosia adalah persalinan persalinan yang panjang, panjang, sulit atau abnormal abnormal yang timbul akibat berbagai kondisi yang berhubung berhubungan an dengan dengan lima aktor persalinan. persalinan. (!obak, "##$ % &'$) Distos Distosia ia adalah adalah persali persalinan nan yang yang sulit. sulit. Distos Distosia ia adalah adalah Kesulit Kesulitan an dalam dalam jalannya persalinan. (ustam ukhtar, *++$) *++$) Dist Distos osia ia adal adalah ah kela kelamb mbata atan n atau atau kesu kesulit litan an persa persali lina nan n norm normal al.. !isa !isa disebabkan disebabkan karena kelainan kelainan tenaga, kelainan letak, bentuk janin dan kelainan jalan lahir. angguan jalannya proses persalinan dapat disebabkan oleh kelainan kelainan presentasi, presentasi, posisi dan perkembangan perkembangan janin intrauterin. intrauterin. da aktor /P0 dalam kelancaran persalinan yaitu Passenger, Passage, Po1er, Psikologi, Place, dan Penolong. Dengan adanya keseimbangan antara aktor-aktor /P0 tersebut, persalinan normal diharapkan dapat berlangsung. !ila ada gangguan salah salah satu aktor aktor /P0 tersebu tersebut, t, dapat dapat terjadi terjadi kesuli kesulitan tan atau atau ganggu gangguan an pada pada jalannya persalinan. Distosia berpengaruh buruk bagi 2bu maupun janin, pengenalan dini dan penanganan tepat akan menentukan prognosis prognosis ibu dan janin. 2. Rumu Rumusa san n Masa Masala lah h pa saja jenis distosia kelainan letak3 3. Tujuan juan Penu Penul lsa san n 4ntuk mengetahui jenis distosia kelainan letak.
BAB II PEMBAHA!AN 1. PRE!EN PRE!ENT TA!I PUN" PUN"A# A# #EP #EPA ALA
1
Pada Pada persali persalinan nan normal normal,, kepala kepala janin janin pada pada 1aktu 1aktu mele1at mele1atii jalan jalan lahir lahir berada dalam keadaan leksi. Dalam keadaan tertentu leksi kepala tersebut tidak tidak terjadi terjadi,, sehing sehingga ga kepala kepala dalam dalam keadaa keadaan n delek deleksi. si. !ergan !ergantun tung g pada pada derajat deleksinya maka dapat terjadi presentasi puncak kepala, presentasi dahi dahi,, atau atau prese present ntasi asi muka muka.. Prese Present ntasi asi punc puncak ak kepa kepala la atau atau diseb disebut ut juga juga presentas sinsiput, terjadi apabila derajat deleksinya ringan, sehingga ubunubun ubun besar besar meru merupa paka kan n bagi bagian an teren terenda dah. h. Prese Present ntas asii dahi dahi,, bila bila dera derajat jat deleksinya deleksinya lebih berat, sehinggadahi sehinggadahi merupakan bagian yang paling paling rendah. rendah. Present Presentasi asi muka muka bila derajat derajat delek deleksiny sinyaa maksim maksimal, al, sehing sehingga ga muka muka janin janin merupakan bagian yang terendah.
(presentasi puncak kepala, presentasi dahi, presentasi muka) Pada Pada
umum umumny nyaa
pres presen enta tasi si
punc puncak ak
kepa kepala la
meru merupa paka kan n
kedu kedudu duka kan n
sementara, yang kemudian akan berubah menjadi presentasi belakang kepala. ekanisme ekanisme persalinanny persalinannyaa hampir hampir sama dengan dengan posisi oksipitalis oksipitalis posterior posterior persistens, sehingga keduanya sering kali dikacaukan satu dengan yang lainnya. Perbedaannya ialah pada presentasi puncak kepala tidak terjadi leksi kepala yang maksimal, sedangkan lingkaran kepala yang melalui jalan lahir adalah sirkumerensia rontooksipitalis dengan titik perputaran. 2. PRE! PRE!EN ENT TA!I MU# MU#A A
Presen Presentasi tasi muka muka ialah ialah keadaa keadaan n dimana dimana kepala kepala dalam dalam keadaa keadaan n delek deleksi si maksimal, sehingga oksiput tertekan pada punggung dan muka merupakan
2
Pada Pada persali persalinan nan normal normal,, kepala kepala janin janin pada pada 1aktu 1aktu mele1at mele1atii jalan jalan lahir lahir berada dalam keadaan leksi. Dalam keadaan tertentu leksi kepala tersebut tidak tidak terjadi terjadi,, sehing sehingga ga kepala kepala dalam dalam keadaa keadaan n delek deleksi. si. !ergan !ergantun tung g pada pada derajat deleksinya maka dapat terjadi presentasi puncak kepala, presentasi dahi dahi,, atau atau prese present ntasi asi muka muka.. Prese Present ntasi asi punc puncak ak kepa kepala la atau atau diseb disebut ut juga juga presentas sinsiput, terjadi apabila derajat deleksinya ringan, sehingga ubunubun ubun besar besar meru merupa paka kan n bagi bagian an teren terenda dah. h. Prese Present ntas asii dahi dahi,, bila bila dera derajat jat deleksinya deleksinya lebih berat, sehinggadahi sehinggadahi merupakan bagian yang paling paling rendah. rendah. Present Presentasi asi muka muka bila derajat derajat delek deleksiny sinyaa maksim maksimal, al, sehing sehingga ga muka muka janin janin merupakan bagian yang terendah.
(presentasi puncak kepala, presentasi dahi, presentasi muka) Pada Pada
umum umumny nyaa
pres presen enta tasi si
punc puncak ak
kepa kepala la
meru merupa paka kan n
kedu kedudu duka kan n
sementara, yang kemudian akan berubah menjadi presentasi belakang kepala. ekanisme ekanisme persalinanny persalinannyaa hampir hampir sama dengan dengan posisi oksipitalis oksipitalis posterior posterior persistens, sehingga keduanya sering kali dikacaukan satu dengan yang lainnya. Perbedaannya ialah pada presentasi puncak kepala tidak terjadi leksi kepala yang maksimal, sedangkan lingkaran kepala yang melalui jalan lahir adalah sirkumerensia rontooksipitalis dengan titik perputaran. 2. PRE! PRE!EN ENT TA!I MU# MU#A A
Presen Presentasi tasi muka muka ialah ialah keadaa keadaan n dimana dimana kepala kepala dalam dalam keadaa keadaan n delek deleksi si maksimal, sehingga oksiput tertekan pada punggung dan muka merupakan
2
bagian terendah menghadap ke ba1ah. Presentasi muka dikatakan primer apabila terjadi sejak masa kehamilan, dan dikatakan sekunder bila baru terjadi pada 1aktu persalinan. ngka-angka kejadian di beberapa rumah sakit dengan jumlah persalinan yang banyak di 2ndonesia sukar dibandingkan, karena perbandingan antara kasus-kasus terdatar dengan kasus-kasus tidak terdatar berbeda-beda antara rumah sakit satu dengan rumah r umah sakit sa kit lainnya. Di umah 5akit Dr. 6ipto angunkusumo selama 7 tahun angka kejadian presentasi muka kurang dari #,*8 diantara*".'"& persalinan. Dagn$ss
Pada Pada prese present ntasi asi muka muka,, tubu tubuh h jani janin n bera berada da dalam dalam kead keadaa aan n ekste ekstens nsi, i, sehingga pada pemeriksaan luar dada akan teraba seperti punggung. !agian kepala kepala yang yang menonj menonjol, ol, yakni yakni belaka belakang ng kepala, kepala, terdap terdapat at disebe disebelah lah yang yang berla1anan dengan letak dada. Didaerah dada dapat pula diraba bagian-bagian kecil janin dan denyut jantung janin terdengar lebih jelas. 4ntuk membuat diagno diagnosis sis presen presentasi tasi muka, muka, selain selain pemerik pemeriksan san luar luar pada pada umumny umumnyaa perlu perlu dibantu dengan pemeriksaan dalam. !ila muka sudah masuk rongga panggul, jari pemeriksa dapat meraba dagu, mulut, hidung, dan pinggir orbita. Periksaan harus dilakukan dengan hati-hati, sehingga tidak melukai mata dan mulut. mulut. dany danyaa kaput kaput suksed suksedane aneum um menyu menyulitk litkan an pemerik pemeriksaan saan,, sehingg sehinggaa kadang-kadang muka dikacaukan dengan bokong. Kesalahan ini tidak perlu terjadi kalau sebelumnya sebelumnya telah dilakukan dilakukan pemeriksaan pemeriksaan luar yang seksama. seksama. Disamping itu mulut dapat dikenal karena adanya pinggir alveola. pabila masih ada keragu-raguan, dapat dilakukan pemeriksaan roentgenologik atau bila ada dengan ..2.
Et$l$g
Pada umumnya penyebab terjadinya presentasi muka adalah keadaankeadaan yang memaksa memaksa terjadinya deleksi kepala atau keadaan-keadaan keadaan-keadaan yang menghalangi terjadinya releksi kepala. 9leh karena itu presentasi muka dapat 3
ditemukan pada panggul sempit atau pada janin besar. ultiparitas dan perut gantung juga merupakan actor yang memudahkan terjadinya presentasi muka. 5elain itu kelainan janin seperti anensealus dan tumor di leher bagian depan dapat mengakibatkan presentasi muka. Kadang-kadang presentasi muka dapat terjadi pada kematian janin intrauteri, akibat otot-otot janin yang telah kehilangan tonusnya.
( pemeriksaan pemeriksaan luar pada presentasi presentasi muka serta berbagai posisi janin pada presentasi muka) muka) Mekansme %ersalnan
Kepala turun melalui pintu atas panggul dengan sirkumerensial trakelo parietalis dan dengan dagu melintang atau miring. 5etelah muka mencapai dasar panggul terjadi putaran paksi dalam, sehingga dagu memutar ke depan dan dan berad beradaa di ba1a ba1ah h arku arkuss pubi pubis. s. Deng Dengan an daera daerah h subm subment entum um seba sebaga gaii hipomoklion, kepala lahir dengan gerakan leksi sehingga dahi, ubun-ubun besar, dan belakang kepala lahir mele1ati perineum. 5etelah kepala lahir terja terjadi di puta putaran ran paks paksii luar luar dan dan bada badan n janin janin lahi lahirr sepe seperti rti pada pada pres presen enta tasi si belakang kepala. Kalau dagu berada dibelakang, pada 1aktu putaran dalam dagu harus mele1ati jarak yang lebih jauh supaya dapat berada di depan. Kadang Kadang-ka -kadan dang g dagu dagu tidak tidak dapat dapat berput berputar ar ke depan, depan, dan tetap tetap berada berada di belakang (kira-kira *#8). Keadaan ini dinamakan posisi mento posterior
4
persistens, dan janin tidak dapat lahir spontan, kecuali bila janin kecil atau mati. Kesulitan kelahiran pada presentasi muka dengan posisi mento posterior ini disebabkan karena kepala sudah berada dalam deleksi maksimal dan tidak mungkin menambah deleksinya lagi, sehingga kepala dan bahu terjepit dalam panggul dan persalinan tidak akan maju. 9leh karena itu bila di jumpai presentasi muka dengan dagu dibelakang perlu segera dilakukan tindakan untuk menolong persalinan.
( pemeriksaan dalam pada berbagai posisi presentasi muka) Pr$gn$ss
Pada umumnya persalinan pada presentasi muka berlangsung tanpa kesulitan. :al ini dapat dijelaskan karena kepala masuk ke dalam panggul dengan sirkumerensia trakeloparietale yang hanya sedikit lebih besar daripada sirkumerensial suboksipitobregmatika. ;erapi kesulitan persalinan dapat terjadi karena adanya kesempitan panggul da janin yang besar yang merupakan penyebab terjadinya presentasi muka tersebut. Disamping itu dibandingkan dengan letak belakang kepala, muka tidak dapat melakukan dilatasi serviks secara sempurna dan bagian terendah harus turun sampai kedasar panggul sebelum ukuran terbesar kepala mele1ati pintu atas panggul. Dalam keadaan dimana dagu berada dibelakang prognosis kurang baik bila dibandingkan dengan dagu didepan, karena dalam keadaan tersebut janin yang
5
cukup bulan tidak mungkin dapat lahir per vaginam. ngka kematian perinatal pada presentasi muka ialah ",78-78.
( presentasi muka dengan dagu di depan) Penanganan
Pada persalinan dengan presentasi muka harus dilakukan pemeriksaan yang teliti untuk menentukan adanya disproporsi sealopelvik, bila tidak ada dan dagu berada di depan, maka diharapkan terjadi persalinan spontan. Kalau dagu berada dibelakang, harus diberi kesempatan kepada dagu untuk memutar ke depan. :arus diingat bah1a putaran bagian dalam harus terjadi setelah muka mencapai dasar panggul. !ila selama pengamatan kala 22 terjadi posisi mento posterior persistens, maka tidak ada gunanya menunggu lebih lama lagi. Diusahakan lebih dahulu untuk memutar dagu ke depan dengan satu tangan yang dimasukkan kedalam vagina. pabila usaha ini berhasil, selanjutnya ditunggu kelahiran spontan, tetapi apabila tidak berhasil atau bila didapatkan disproporsi sealopelvik sebaiknya dilakukan seksio sesarea. Dalam keadaan tertentu dapat dicoba untuk mengubah presentasi muka menjadi presentasi belakang kepala dengan cara memasukkan tangan penolong ke dalam vagina, kemudian menekan muka pada daerah mulut dan dagu ke atas. Kalau dengan cara ini tidak berhasil, dapat dicoba perasat ;horn% bagian belkang kepala dipegang oleh tangan penolong yang dimasukkan ke
6
dalam vagina kemudian ditarik ke ba1ah, sedang tangan yang lain berusaha meniadakan eksttensi tubuh janin dengan menekan dada dari luar. 4ntuk mengubah presentasi belakang kepala, harus dipenuhi beberapa syarat% *) Dagu harus berada dibelakang, sebab bila dagu berada di depan akan terjadi presentasi belakang kepala dengan ubun-ubun kecil dibelakang yang tidak lebih menguntungkan bila dibandingkan dengan presentasi muka dengan dagu di depan. ") Kepala belum turun ke dalam rongga panggul dan masih mudah didorong ke atas. 2ndikasi untuk melakuakan ekstraksi hanya pada presentasi muka dapat berasal dari ibu, dari janin atau bila kala 22 telah berlangsung lebih dari " jam. Di sampping syarat-syarat umum yang berlaku unutk penggunaan cunam, pada presentasi muka dagu harus sudah berada di depan. 2ndikasi untuk melakukan seksio sesarea pada presentasi muka adalah% posisi mento posterior persistens, kesempitan panggul dan kesulitan turunnya kepala dalam rongga panggul.
( presentasi muka dengan dagu dibelakang ) 3. PRE!ENTA!I DAHI
Presentasi dahi ialah keadaan dimana kedudukan kepala berada di antara leksi maksimal dan deleksi maksimal, sehingga dahi merupakan begian terendah. Pada umumnya presentasi dahi ini merupakan kedudukan yang
7
bersiat sementara, dan sebagian besar akan berubah menjadi presentasi muka atau presentasi belakang kepala. ngka kejadian presentasi dahi kurang lebih satu di antara $## persalinan.
( perasat Thorn) Dagn$ss
Pada permulaan persalinan, diagnosis presentasi dahi sulit ditegakkan. Pemeriksaan luar memberikan hasil seperti pada presentasi muka, tetapi bagian belakang kepala tidak seberapa menonjol. Denyut jantung janin jauh kebih jelas didengar di bagian dada, yaitu di sebelah yang sama dengan bagian-bagian kecil. Kelainan presentase ini harus dicurigai apabila pada persalinan, kepala janin tidak dapat turun ke dalam rongga panggul pada 1anita yang pada persalinan-persalinan sebelumnya tidak pernah mengalami kesulitan. Pada pemeriksaan dalam dapat diraba satura rontalis, yang bila diikuti, pada ujung yang satu diraba ubun-ubun besar dan pada ujung teraba pangkal hidung dan lingkaran orbita. Pada presentasi dahi ini mulut dan dagu tidak dapat di raba. Et$l$g
8
5ebab terjadinya presentasi dahi pada dasarnya sama dengan sebab terjadinya presentasi muka biasanya mele1ati ase presentasi dahi lebih dahulu. Mekansme %ersalnan
Kepala masuk melalui pintu atas panggul dengan sirkumerensia maksilloparietalis sarta satura rontalis melintang atau miring. 5etelah terjadi moulage, dan ukuran terbesar kepala telah melalui pintu atas panggul, dagu memutar ke depan. 5esudah dagu berada di depan, dengan ossa kanina sebagai hipomoklion, terjadi leksi sehingga ubun-ubun besar dan belakang kepala lahir mele1ati perineum. Kemudian terjadi deleksi, sehingga mulut dan dagu lahir diba1ah simisis, yang menghalangi presentasi dahi untuk berubah menjadi presentasi muka, biasanya karena terjadi moulage dan kaput suksedaneum yang besar pada dahi 1aktu kepala memasuki panggul, sehingga sulit terjadi penambahan deleksi. Karena besarnya ukuran ini, kepala baru dapat masuk ke dalam rongga panggul setelah terjadi moulage untuk menyesuaikan diri pada besar dan bentuk pintu atas panggul. Panggul membutuhkan 1aktu lama dan hanya *78 berlangsung spontan. ngka kematian perinatal lebih dari "#8, sedangkan persalinan pervaginam berakibat perlukaan luas pada perineum dan jalan lehir lainnya.
9
( pemeriksaan dalam pada presentasi dahi)
( presentasi dahi dengan dahi melintang ) ( presentasi dengan dahi di depan) (bayi lahir dengan manlage dan kaput suksedanaim pada presentasi dahi ) Pr$gn$ss
Presentasi dahi dengan ukuran panggul dan janin yang normal, tidak akan dapat lahir spontan pervaginam, sehingga harus dilahirkan dengan seksio sesarea. Pada janin yang kecil dan panggul yang luas pada garis besarnya sikap dalam menghadap persalinan presentasi dahi sama dengan sikap dalam menghadapi presentasi muka. !ila persalinan menunjukkan kemajuan, tidak perlu dilakukan tindakan.demikian pula bila ada harapan presentasi dahi dapat berubah menjadi presentasi belakang kepala atau presentasi muka.
10
akhir kala 2 kepala belum masuk rongga panggul, dapat diusahakan mengubah presentasi dengan perasat ;horn, tetapi jika tidak berhasil, sebaiknya dilakukan seksio sesarea. eskipun kepala sudah masuk ke rongga panggul, tetapi bila kala 22 tidak mengalami kemajuan sebaliknya juga dilakukan seksio sesarea. !ayi yang lahir dengan presentasi dahi menunjukkan kaput suksedaneum yang besar pada dahi disertai moulage kepala yang hebat. &. PRE!ENTA!I 'ANDA
Presentasi ganda ialah keadaan dimana disamping kepala janin di dalam rongga panggul dijumpai tangan, lengan atau kaki, atau keadaan dimana disamping bokong janin dijumpai tangan. Presentasi ganda jarang ditemukan> yang paling sering di antaranya ialah adanya tangan atau lengan di samping kepala. Presentasi ganda terjadi karena pintu atas panggul tidak tertutup sempurna oleh kepala atau bokong, misalnya pada seorang multipara dengan perut gantung, pada kesempita panggul dan janin yang kecil. Diagnosis berdasarkan pemeriksaan luar saja sulit ditentukan, sedangkan pada pemeriksaan dalam, disamping kepala atau bokong bokong dapat diraba tangan, lengan atau kaki. Kemungkinan pada pemeriksaan dalam teraba juga tali pusat menumbung, yang sangat mempengaruhi prognosis janin. Pada presentasi ganda pada umumnya tidak ada indikasi untuk mengambil tindakan, karena pada panggul dengan ukuran normal, persalinan dapat spontan pervaginam. kan tetapi apabila lengan seluruhnya menumbung di samping kepala, sehingga menghalangi turunnya kepala, dapat dilakukan reposisi lengan. ;angan penolong dimasukkan ke dalam vagina dan mendorong lengan janin ke atas mele1ati kepalanya, kemudian kepala didorong ke dalam rongga panggul dengan tekanan dari luar. pabila pada presentasi ganda ditemukan prolapsus unikuli, maka penangan bergantung pada kondisi janin dan pembukaan serviks. !ila janin dalam keadaan baik pembukaan lengkap, panggula mempunyai ukuran
11
nnormal pada multipara, dapat dipertimbangkan untuk melahirkan janin pervaginam. Dalam keadaan janin sudah meninggal, diusahakan untuk persalina spontan, sedangkan tindakna untuk mempercepat persalinan hanya dilakukan atas indikasi ibu.
( presentasi ganda (tangan disamping kepala)) Penatalaksanaan
*. eposisi − ;angan penolong di dalam vagina mendorong lengan janin mele1ati kepala> setelah itu dengan tekanan dari luar,kepala didorong masuk panggul − !ahaya rupture uteri bila dilakukan pada kepala telah masuk panggul ". ;unggu persalinan spontan. Dapat diakhiri dengan tindakan sesuai dengan indikasi yang timbul. (. LETA# !UN'!AN'
Letak sungsang merupakan keadaan dimana janin terletak memanjang dengan kepala di undus uteri dan bokong berada di bagian ba1ah kavum uteri. Dikenal beberapa jenis letak sungsang, yakni% presentasi bokong, presentasi bokong kaki sempurna, presentasi bokong kaki tidak sempurna dan presentasi kaki. Pada presentasi bokong, akibat ekstansi kedua sendi lutut, kedua kaki terangkat ke atas sehingga ujungnya terdapat setinggi bahu atau kepala janin. Dengan demikian pada pemeriksaan dalam hanya dapat diraba
12
bokong. Pada presentasi bokong kaki sempurna di samping bokong dapat diraba kedua kaki. Pada presentasi bokong kaki tidak sempurna
hanya
terdapat satu kaki di samping bokong sedangkan kaki yang lain terangkat ke atas. Pada presentasi kaki bagian paling rendah ialah satu atau dua kaki. Letak sungang ditemukan kira-kira "-$8. reenhill melaporkan $-$,78. :olland% "=8, sedangkan di umah 5akit Dr. Pirngadi edan menemukan rekuensi $,$8 dan di umah 5akit :asan 5adikin !andung $,8.
(berbagai posisi janinn pada letak sungsang )
( pemeriksaan luar pada letak sungsang )
13
( presentasi bokong ) ( presentasi bokong kaki sempurna) ( presentasi bokong kaki tak sempurna)
Dagn$ss
Diagnosis letak sungsang pada umumnya tidak sulit. Pada pemeriksaan luar, dibagian ba1ah uterus tidak dapat diraba bagian yang keras dan bulat, yakni kepala, dan kepala berada di undus uteri. Kadang-kadang bokong janin teraba bulat dan dapat seolah-olah kepala, tetapi bokong tidak dapat digerakkan semudah kepala. 5ering kali 1anita tersebut menyatakan bah1a kehamilannya terasa lain daripada kehamilan yang terdahulu, karena terasa penuh di bagian atas dan gerakan terasa lebih banyak di bagian ba1ah. Denyut jantung janin pada umumnya ditemukan setinggi atau sedikit lebih tinggi daripada umbilicus.apabila diagnosisletak sungsang dengan pemeriksaan luar tidak dapat dibuat, karena misalnya dinding perut tebal, uterus mudah berkontraksi atau banyaknya air ketuban, maka diagnosis ditegakkan
14
berdasarkan pemeriksaan dalam. pabila masih ada keragu-raguan, harus dipertimbangkan unuk melakukan pemeriksaan ultrasonograik atau ..2. ( Magnetic Resonance Imaging). 5etelah ketuban pecah, dapat diraba lebih jelas adanya bokong yang ditandai dengan adanya sacrum, kedua tuber ossis iskii, dan adanya bokong yang ditandai dengan adanya sakrum, kedua tuber ossis iskii, dan anus. !ila dapat diraba kaki, maka harus dibedakan dengan tangan. Pada kaki terdapat tumit, sedangkan pada tangan ditemukan ibu jari yang letakknya tidak sejajar dengan jari-jari lain dan panjang jari kurang lebih sama dengan panjang telapakm tangan. Pada persalinan lama, bokong janin mengalami edema, sehingga kadang-kadang sulit untuk membedakan bokong dengan muka. Pemeriksaan yang teliti dapat membedakan bokong dengan muka karena jari yang akan dimasukkan ke dalam anus mengalami rintangan otot, sedangkan jari yang akan dimasukkan ke dalam mulut akan meraba tulang rahang dan alveola tanpa ada hambatan. Pada presentasi bokong kaki sempurna, kedua kaki dapat diraba disamping bokong, sedangkan pada presentasi bokong kaki tidak sempurna, hanya teraba satu kaki disamping bokong.
( pemeriksaan dalam pada presentasi bokong-kaki sempurna)
15
(teraba anus bayi pada letak sunngsang ) Et$l$g
Letak janin dalam uterus bergantung pada proses adaptasi janin terhadap ruangan di dalam uterus. Pada kehamilan sampai kurang lebih =" minggu, jummlah air ketuban relati lebih banyak, sehingga memungkinkan janin bergerak dengan leluasa. Dengan demikian janin dapat menmpatkan diri dalam presentasi kepala, letak sungsang atau letak sungsang lintang. Pada kehamilan tri1ulan terakhir janin tubuh dengan cepat dan jumlah air ketuban relati berkurang. Karena bokong dengan kedua tungkai yang terlipat lebih besar daripada kepala, maka bokong dipaksa untuk menepati ruang yang lebih luas di undus uteri, sedangkan kepala berada dalam ruangan yang lebih kecil di segmen ba1ah uterus. Dengan demikian dapat dimengerti mengapa pada kehamilan belum cukup bulan, janin sebagian besar di temukan dalam presentasi kepala. ?aktor-aktor lain yang memegang peranan dalam terjadinya letak sungsang di antaranya ialah multiparitas, hamil kembar, hidramnion, hidrosealus, plasenta previa dan panggul sempit. Kadang-kadang letak sungsang disebabkan oleh kelainan uterus dan kelainan bentuk uterus. Plasenta yang terletak di daerah kornu undus uteri dapat pula menyebabkan letak sungsang, karena plasenta mengurangi luas ruangan di daerah undus. Mekansme %ersalnan
16
!okong masuk ke dalam ringga panggul dengan garis pangkal paha melintang atau miring. 5etelah menyetuh dasar panggul terjadi putaran paksi dalam, sehingga di pintu ba1ah panggul garis panggul paha menempati diameter anteposterior dan trokanter depan berada di ba1ah simisi. Kemudian terjadi leksi lateral pada badan janin, sehingga trokanter belakang mele1ati perineum dan lahirlah seluuruh bokong diikuti oleh kedua kaki. 5etelah bokong lahir terjadi putaran paksi luar dengan perut janin berada di posterior yang memungkinkan bahu mele1ati pintu atas panggul dengan garis terbesar bahu melintang atau miring. ;erjadi putaran paksi dalam pada bahu, sehingga bahu depan berada di ba1ah simisis dan bahu belakang mele1ati perineum. Pada saat tersebut kepala masuk ke dalam rongga panggul dengan satura sagitalis melintng atau miring. Di dalm rongga panggul terjadi putaran paksi dalam kepala, sehingga kepala memutar ke posteriordan oksiput kea rah simisis. Dengan suboksiput sebagai hipomoklion, maka dagu, mulut, hidung, dahi, dan seluruh kepala lahir berturut-turut mele1ati perineum. da perbedaan nyata antara kelahiran janin dalam presentasi kepala dan kelahiran janin dalam letak sungsang. Pada presentasi kepala, yang lebih dahulu ialah bagian janin yang terbesar, sehingga kepala bila telah lahir, kelahiran badan tidak member kesulitan. 5ebaliknya pada letak sungsang, berturut-turut lahir bagian-bagian yang makin lama makin besar, dimulai dari lahirnya bokong, bahu, dan kemudian kepala. Dengan demikian meskipun bokong dan bahu telah lahir, hal tersebut belum menjamin bah1a kelahiran kepala juga berlangsung dengan lancer.
17
(mekanisme persalinan letak sungsang ) Pr$gn$ss
ngka kematian bayi pada persalinan letak sungsang lebih tinggi bila dibandingkan dengan letak kepala. Di umah 5akit Karjadi 5emarang, umah 5alit 4mum Dr. Pirngadi edan dan umah 5akit :asan 5adikin !andungdidapatkan angka kematian perinatal masing-masing =',78, "+,$8 dan *,'8. @astman melaporkan angka-angka kematian perinatal antara *"*$8. 5ebab kematian prenatal yang terpenting ialah prematuritas dan penanganan persalinan yang kurang sempurna, dengan akibat hipoksia atau perdarahan di dalam tengkorak. 5edangkan hipoksia terjadi akibat terjepitnya tali pusat antara kepala dan panggul pada 1aktu kepala memasuki rongga panggul serta akibat retraksi uterus yang dapat menyebabkan lepasnya plasenta sebelum kepala lahir. Kelahiran kepala janin yang lebih lam dari ' menit setelah umbilikus dilahirkan, akan membahayakan kehidupan janin. 5elain itu bila janin bernapas sebelum hidung dan mulut lahir dapat membahayakan, karena mucus yang terhisap dapat menyumbat jalan napas. !ahaya asiksia janin juga terjadi akibat tali pusat yang menumbung, hal ini
18
sering dijumpai pada presentasi bokong kaki sempurna atau bokong kaki tidak sempurna, tetapi jarang dijumpai pada presentasi bokong. Perlakuan pada kepala janin terjadi karena kepala harus mele1ati panggul dalam 1aktu yang lebih singkat daripada persalinan presentasi kepala, sehingga tidak ada 1aktu bagi kepala untuk menyesuaikan diri dengan besar dan bentuk panggul. Kompresi dan dekompresi kepala terjadai dengan cepat, sehingga mudah menimbulkan luka pada kepaladan perdarahan dalam tengkorak. !ila didapatkan disproporsi sealo pelvic, meskipun ringan, persalinan dalam letak sungsang sangat berbahaya. danya kesempitan panggul sudah harus diduga 1aktu pemeriksaan antenatal> khususnya pada seorang primigravida dengan letak sungsang. 4ntuk itu harus dilakukan pemeriksaan lebih teliti, termasuk pemeriksaan panggul roentgenologik atau ..2. untuk menyingkirkan kemungkinan adanya kesempitan.multiparitas dengan ri1ayat obstetric yang baik, tidak selau menjamin persalinan dalam letak sungsang akan berjalan lancer, sebab janin yang besar dapat menyebabkan disproporsi meskipun ukuran panggul normal.
(versi luar pada letak sungsang )
19
Penanganan
alam !ehamilan engingat bahay-bahayanya, sebaiknya persalinan dalam letak sungsang dihindarkan. 4ntuk itu bila pada 1aktu pemeriksaan antenatal dijumpai letak sungsang, terutama pada primigravida, hendaknya diusahakan melakukan versi luar menjadi presentasi kepala. Aersi luar sebaiknya dilakukan pada kehamilan antara =$ dan =' minggu. Pada umumnya versi luar sebelum minggu ke =$ belum perlu dilakukan, karena kemungkinan besar janin masih dapat memutar sendiri, sedangkan setelah minggu ke =' versi luar sulit untuk berhasil karena janin sudah besar dan jumlah air ketuban relative berkurang. 5ebelum melakukan versi luar, diagnosis letak janin harus pasti, sedangkan denyut jantung janin harus dalam keadaan baik. pabila kosong sudah turun, bokong harus dikeluarkan lebih dahuludari rongga panggul, tindakan ini dilakukan dengan meletakkan jari-jari kedua tangan penolong pada perut ibu bagian ba1ah untuk mengangkat bokong janin. Kalau bokong tidak dapat dikeluarkan dari panggul, usaha untuk melakukanversi luar tidak ada gunanya. 5etelah bokong keluar dari panggul, bokong ditahan dengan satu tangan, sedang tangan yang lain mendorong kepala ke ba1ah sedemikian rupa, sehingga leksi tubuh bertambah. 5elanjutnya kedua tangan bekerjasama untuk melaksanakan putaran janin menjadi presentasi kepala. 5elama versi dilakukan dan setelah versi luar berhasil denyut jantung janin harus selalu dia1asi. 5esudah janin berada dalam keadaan presentasi kepala, kepala didorong masuk ke rongga panggul. Aersi luar hendaknya dilakukan dengan kekuatan yang ringan tanpa mengadakan paksaan. Aersi luar tidak ada gunanya dicoba ila air ketuban terlalu sedikit, karena usaha tersebut tidak akan berhasil. Kontraindikasi lain untuk melakukan versi luar ialah % *) Panggul sempit
20
") =) $) 7)
Perdarahan antepartum :ipertensi :amil kembar Plasenta previa
Pada panggul sempit tidak ada gunanya melakukan versi luar, karena meskipun berhasil menjadi presentasi kepala, akhirnya perlu dilakukan seksio sesarea. ;etapi bila kesempitan panggul hanya ringan, versi luar harus diusahakan karena kalau berhasil akan memungkinkan dilakukan partus percobaan. Aersi luar pada perdarahan antepartum tidak boleh dilakukan karena dapat menambah perdarahan akibat lepasnya plasenta. Pada penderita hipertensi, usaah versi luar dapat menyebabkan solusi plasenta> sedangkan pada kehamilan kembar, selain janin yang lain dapat menghalangi usaha versi luar tersebut, yang lebih berbahaya ialah janin yang terletak dalam satu kantong amnion kemungkina tali pusat kedua janin akan saling melilit. Kalau versi luar gagal karena penderita menegagkan otot-otot dinding perut, penggunaan narcosis dapat dipertimbangkan. Kerugian penggunaan narcosis untuk versi luar antara lain% narcosis harus dalam, sebab dengan narcosis ringan versi luar jauh kebih sulit disbandingkan dengan bila penderita tetap dalam keadaan sadar. Di samping itu, karena penderita tidak merasakan sakit ada bahaya kemungkinan digunakannya tenaga berlebihan dan dapat mengakibatkan lepasnya plasenta. engingat bahayanya, sebaiknya tidak melakukan versi luar dengan menggunakan narcosis. alam "ersalinan enolong persalinan letak sungsang diperlukan lebih banyak ketekuna dan kesabaran dibandingkan dengan pertolongan persalinan presentasi kepala. 5elama terjadi pada persalina dan tidak ada tanda-tanda bahaya yang mengancam kehidupan janin, maka penolong tidak perlu melakukan tindakan yang bertujuan untuk mempercepat kelahiran janin, maka penolong tidak perlu melakukan tindakan yang bertujuan untuk mempercepat kelahiran janin. Pertama-tama hendaknya ditentukan apakah tidak ada kelainan yang 21
merupakan indikasi untuk melakukan seksio sesarea, seperti misalnya kesempita panggul, plasenta previa atau adanya tumor dalam rongga panggul. pabila tidak didapatkan kelainan dan persalinan diperkirakan dapat berlangsung
pervaginam,
hendaknya
dilakukan
penga1asan
kemajuan
persalinan dengan seksama, terutama kemajuan pembukaan serviks dan penurunan bokong. 5etelah bokong lahir, tidak boleh melakukan tarikan pada bokong maupun mengadakan dorongan dorongan menurut Kristeller, karena kedua tindakan tersebut dapat mengakibatkan kedua lengan menjungkit ke atas dan kepala terdorong turun diantara lengan sehingga menyulitkan kelahiran lengan dan bahu. Pada saat kepala masuk dalam rongga panggul tali pusat tertekan antara kepala janin dan panggul ibu. Dengan demikian lahirnya bahu dan kepala tidak boleh memakan 1aktu terlampau lama dan harus diusahakan supaya bayi sudah lahir seluruhnya dalam 1aktu ' menit sesudah umbilicus lahir. 5etelah umbilicus lahir, tali pusat ditarik sedikit sehingga kendor untuk mencegah teregangnya tali pusat dan tali pusat terjepit antara kepala dan panggul. 4ntuk melahirkan bahu dan kepala dapat dipilih beberapa tindakan. Pada perasat !racht bokong dan pangkal paha janin yang telah lahir dipegang dengan " tangan, kemudian dilakukan hiperlordosis tubuh janin kearah perut ibu, sehingga lambat laun badan bagian atas, bahu, lengan dan kepal janin dapat dilahirkan. Pada perasat !racht ini penolong sama sekali tidak melakukan tarikan dan hanya membantu melakukan proses persalinan sesuai dengan mekanisme persalinan letak sungsang. ;etapi perlu diingat bah1a dengan perasat !racht tidak selalu bahu dan kepala berhasil dilakukan manual aid atau manual hil#e. 4ntuk melahirkan lengan dan bahu dapat dilakukan perasat secara klasik, secara ueller atau cara Loevset. Pengeluaran dengan cara klasik dilakukan sebagai berikut. Pada dasarnya, lengan kiri janin dilahirkan dengan tangan kiri penolong, sedangkan lengan kanan janin dilahirkan dengan tangan kanan penolong> kedua lengan dilahirkan sebagai
22
lengan belakang. !okong dan pangkal paha yang telah lahir dipegang dengan " tangan, badan ditarik ke ba1ah sampai ujung ba1ah scapula depan kelihatan di ba1ah simisis. Kedua kaki janin dipegang dengan tangan yang bertentangan dengan lengan yang akan dilahirkan, tubuh janin ditarik ke atas, sehingga perut janin kea rah perut ibu, tangan penolong yang satu dimasukkan ke dalam jalan lahir dengan menelusuri punggung janin menuju ke lengan belakang sampai ossa kubiti. Dua jari tangan tersebut ditempatkan sejajar dengan humerus dan lengan belakang janin dikeluarkan dengan bimbingan jari-jari tersebut. 4ntuk melahirkan lengan depan, dada dan punggung janin dipegang dengan kedua tangan, tubuh janin diputar untuk mengubah lengan depan supaya berada di belakang dengan arah putaran demikian rupa sehingga punggung mele1ati simisis, kemudian lengan yang sudah berada di belakang tersebut dilahirkan dengan cara yang sama. 6ara klasik tersebut terutama dilakukan apabila lengan depan menjungkit ke atas atau berada di belakang leher janin. Karena memutar tubuh dapat mebahayakan janin, maka bila lengan depan letaknya normal, cara klasik dapat dilakukan tanpa memutar tubuh janin, sehingga lengan kedua tetap dilahirkan sebagai lengan depan. Kedua kaki dipegang dengan tangan yang bertentangan dengan lengan depan untuk menarik tubuh janin ke ba1ah sehingga punggung janin mangarah ke bokong ibu. ;angan yang lain menelusuri punggung janin menuju ke lengan depan sampai ossa kubiti dan lengan depan dikeluarkan dengan dua jari yang sejajar dengan humerus. Lngan dapat juga dikeluarkan dengan cara ueller. Dengan kedua tangan pada bokong dan pangkal paha,tubuh janin ditarik ke ba1ah sampai bahu depan berada diba1ah simisis, kemudian lengan depan dikeluarkan dengan cara yang kurang lebih sama dengan cara yang telah diuraikan di depan, sesudah itu baru lengan belakng dilahirkan. 4ntuk melahirkan kedua bahu dapat pula dilakukan dengan cara Loevset. Dasar pemikiran cara Loevset ialah% bahu belakang janin selalu berada lebih rendah daripada bahu depan karena lengkungan jalan lahir, sehingga bila bahu
23
belakang diputar ke depan dengan sendirinya akan lahir di ba1ah siisis. 5etelah sumbu bahu janin terletak dalam ukuran muka belakang, dengan kedua tangan pada bokong, tubuh janin ditarik ke ba1ah sampai ujung ba1ah scapula depan terlihat di ba1ah simisis. Kemudian tubuh janin diputar dengan cara memegang dada dan punggung oleh dua tangan sampai bahu belakang terdapat di depan dan tampak di ba1ah simisis, dengan demikian lengan depan dapat dikeluarkan dengan mudah. !ahu yang lain yang sekarang menjadi bahu belakang, dilahirkan dengan memutar kembali tubuh janin ke arah yang berla1anan, sehingga bahu belakang menjadi bahu depan dan lengan dapat dilahirkan dengan mudah. Kepala janin dapat dilahirkan dengan cara auriceau ( $eit %mellie). !adan janin dengan perut ke ba1ah diletakkan pada lengan kiri penolong.
24
suboksiput sebagai titik pemutaran, cunam berangsur diarahkan mendatar dan ke atas, sehingga muka janin dilahirkan mele1ati perineum, disusul oleh bagian kepala yang lain. @kstraksi bokong atau ekstraksi kaki pada letak sungsang hanya dilakukan apabila janin harus segera dilahirkan karena ibu atau janin berada dalam bahaya. Karena ekstraksi bokong sukar dan berat sekali, sebaiknya bila ada kesempatan dan ada indikasi untuk melakukan ekstraksi, hendaknya selalu diusahakan untuk mengubah presentasi bokong menjadi presentasi kaki, sehingga se1aktu-1aktu dapat dilakukan ekstraksi kaki. Pada saat ini seksio sesarea menduduki tempat yang paling penting dalam menghadappi persalinan letak sungsang. !ila dicurigai adanya kesempitan panggul ringan sedangkan versi luar tidak berhasil, maka tidak boleh dilakukan partus percobaan seperti pada presentasi kepala. Dalam keadaan ini mungkin panggul dapat dapat dilalui oleh bokong dan bahu, akan tetapi ada kemungkinan timbul kesulitan pada primitua, pada 1anita dengan ri1ayat inertilitas dan pada 1anita dengan obstetrik yang kurang baik. Karena prognosis persalinan pervaginam pada letak sungsang dengan janin prematur kurang baik, maka pada keadaan tersebut dianjurkan untuk melakukan seksio sesarea. 5ebagai kesimpulan dapat dikatakan bah1a pada letak sungsang tanpa disproporsi sealopelik dapat diambil sikap menunggu sambil menga1asi dengan seksama kemajuan persalinan, sampai umbilicus dilahirkan. 5esudah itu persalinan tidak boleh berlangsung lama, dan apabila ada hambatan bahu dan kepala harus dilahirkan dalam 1aktu singkat dengan manual-aid. @kstraksi pada kaki atau bokong hanya dilakukan apabila dalam kala 22 terdapat tanda-tanda bahaya bagi ibu atau janin, atau apabila kala 22 berlangsung lama. Pada saat ini seksio sesarea memegang peranan yang penting dalam penanganan letak sungsang.
25
( pertolongan persalina secara &racht )
( pengeluaran secara klasik )
26
( pengeluaran lengan secar Mueller )
( perasat 'oevset )
( pengeluaran kepala secara Mauriceau)
( pemegangan kepala dengan cunam piper )
27
). LETA# LINTAN' Letak lintang ialah suatu keadaan dimana janin melinntang di dalam
uterus dengan kepala pada sisi yang satu sedangkan bokong berada pada sisi yang lain. Pada umumnya bokong berada sedikit lebih tinggi daripada kepala janin, sedangkan bahu berada pada pintu atas panggul. Punggung janin dapat berada di depan (dorsoanterior ) , di belakang (dorsoposterior ) , di atas (dorsosuperior ) , atau diba1ah (dorsoin#erior ) . !eberapa rumah sakit di 2ndonesia melaporkan angka kejadian letak lintang, antara lain% 54P Dr. Pirngadi, edan #,8> 5 :asan 5adikin !andung *,+8> 54P Dr. 6ipto ongunkusumo selama 7 tahun #,*8 dari *"'"& persalinan> sedangkan reenhill menyebut angka #,=8 dan :olland #,7-#,8.
( pemeriksaan luar pada letak lintang ) Et$l$g
5ebab terpenting terjadinya letak sungsang ialah multiparitas disertai dinding uterus dan perut yang lembek. Pada kehamilan premature, hidramnion dan kehamilan kembar, janin sering di jumpai dalam letak sungsang. Keadaankeadaan lain yang dapat menghalangi turunnya kepala ke dalam rongga panggul seperti misalnya panggul sempit, tumor di daerah panggul dan plasenta previa dapat pula mengakibatkan terjadinya letak linntang tersebut. Demikian pula kelainan bentuk rahim, seperti misalnya uterus arkuatus atau uterus subseptus, juga merupakan penyebab terjadinya letak lintang.
28
Dagn$ss
danya letak lintang sering sudah dapat diduga hanya denga inspeksi. 4terus tampak lebih melebar dan undus uteri lebih rendah tidak sesuai dengan umur kehamilannya. Pada palpasi undus uteri kosong, kepala janin berada di samping, dan di atas simisis juga kosong, kecuali bahu sudah turun ke dalam panggul. Denyut jantung janin ditemukan disekitar umbilicus. Mekansme %ersalnan
Pada letak lintang denga ukuran panggul normal dan janin cukup bulan, tidak dapat terjadi
persalinan spontan. !ila persalinan dibiarkan tanpa
pertolongan, akan menyebankan kematian janin dan rupture uteri. !ahu masuk kedalam panggul, sehingga rongga panggul seluruhnya terisi bahu dan bagian bagian tubuh lainnya.
29
lahir, kemudian disusul badan bagian atas dan kepala. Pada cara Douglas bahu masuk ke dalam rongga panggul, kemudian dile1ati oleh bokong dan kaki, sehingga bahu, bokong dan kaki lahir, selanjutnya disusul oleh lahirnya kepala. Dua cara tersebut merupakan variasi suatu mekanisme lahirnya janin dalam letak lintang, akibat leksi lateral yang maksimal dari tubuh janin.
(meraba iga pada letak lintang )
(letak lintang )
(konduplikasio korpore)
Pr$gn$ss
eskipun letak lintang dapat diubah menjadi resentasi kepala, tetapi kelainan-kelainan yang menyebabkan letak lintang, seperti misalnya panggul sempit, tumor panggul dan plasenta previa masih tetap dapat menibulkan kesulitan pada persalinan. Persalinan letak lintang memberikan prognosis yang jelek, baik terhdap ibu maupun janinnya. ?aktor-aktor yang
30
mepengaruhi kematian janin pada letak lintang disamping kemungkinan terjadinya letak lintang kasep dan ruptura uteri, juga sering akibat adanya tali pusat menumbung serta trauma akibat versi ekstraksiuntuk melahirkan janin. Aersi ekstraksi ini dahulu merupakan tindakan yang sering dilakukan, tetapi pada saat ini sudah jarang dilakukan, karena besarnya trauma terhadap janin maupun ibu, seperti misalnya terjadi ruptura uteri dan robekan jalan lahir lainnya. ngka kematian ibu berkisar antara #-"8 (umah 5akit :asan 5adikin !andung, *++), sedangkan angka kematian janin di umah 5akit 4mum Pusat Propinsi edan "=,=8 dan di umah 5akit :asan 5adikin !andung *',=8. ngka-angka ini kira-kira sama dengan yang didapatkan oleh Bilson antara tahun *+=7-*+7#. ;etapi dengan meningkatnya rekuensi seksio sesarea pada letak lintang, pada tahun *+7*-*+7 Bilson melaporkan angka kematian janin sangat menurun menjadi 7,8.
(evolusio spontanea menurut enman (), dan menurut ouglas (&) ) Penanganan
pabila pada pemeriksaan antenatalditemukan letak lintang, sebaiknya diusahakan mengubah menjadi presentasi kepala dengan versi luar. 5ebelum melakkukan versi luar harus dilakukan pemeriksaan teliti ada tidaknya panggul sempit, tumor dalam panggul, atau plasenta previa, sebab dapat membahayakan janin dan meskipun versi luar berhasil, janin mungkin akan memutar kembali. 4ntuk mencegah janin memutar kembali ibu dianjurkan menggunakan korset, dan dilakukan pemeriksaan antenatal ulangan untuk
31
menilai letak janin. 2bu diharuskan masuk rumah sakit lebih dini pada permulaan persalinan, sehingga bila terajdi perubahan letak, segera dapat ditentukan diagnosis dan penanganannya. Pada permulaan persalinan masih dapat diusahakanmengubah letak lintang janin menjadi presentasi kepala asalkan pembukaan masih kurang dari empat sentimeter dan ketuban belum pecah. Pada seorang primigravida bila versi luar tidak berhasil, sebaiknya segera dilakukan seksio sesarea. 5ikap ini berdasarkan pertmbangan pertimbangan sebagai berikut% *) !ahu
tidak dapat melakukan dilatasi pad serviks dengan baik,
sehingga pada seorang primigravida kala 2 menjadi lama dan pembukaan serviks sukar menjadi lengkap. ") Karena tidak ada bagian besar janin yang menahan tekanan intra-uterin pada 1aktu his, maka lebih sering terjadi pecah ketuban sebelum pembukaan serviks sempurna dan dapat mengakibatkan terjadinya prolapsus unikuli =) Pada primigravidaversi ekstraksi sukar dilakukan Pertolongan persalinan letak lintang pada multipara bergantung kepada bebrapa aktor. pabila ri1ayat obstetric 1anita yang bersangkutan baik, tidak didapatkan kesempitan panggul, dan janin tidak seberapa besar, dapat dirunggu dan dia1asi sampai pembukaan serviks lengkap untuk kemudian melakukan versi ekstraksi. 5elama menunggu harus diusahakan supaya ketuban tetap utuh dan melarang 1anita tersebut bangun atau meneran. pabila ketuban pecah sebelum pembukaan lengkap dan terdapat prolapsus unikuli, harus segera dilakukan seksio sesarea.
pembukaan
lengkapkemudian
dilakukan
versi
ekstraksi
atau
mengakhiri persalinan dengan seksio sesarea. Dalam hal ini persalinan dapat dia1asi untuk beberapa 1aktu guna mengetahui apakah pembukaan berlangsung dengan lancar atau tidak. Aersi ekstraksi dapat dilakukan pula pada kehamilan kembar apabila setelah bayi pertama lahir, ditemukan bayi
32
kedua berada dalam letak lintang. Pada letak lintang kasep, versi ekstraksi akan mengakibatkan ruptura uteri, sehingga bila janin masih hidup, hendaknya dilakukan seksio sesarea dengan segera, sedangkan pada janin yang sudah mati dilahirkan pervaginam dengan dekapitasi.
BAB III #*N!EP A!UHAN #EPERA+ATAN 1. Pengkajan *. 2dentitas klien ". i1ayat kesehatan a. i1ayat kesehatan dahulu Cang perlu dikaji pada klien, biasanya klien pernah mengalami
distosia sebelumnya, biasanya ada penyulit persalinan sebelumnya seperti hipertensi, anemia, panggul sempit, biasanya ada ri1ayat D, biasanya ada ri1ayat kembar dll. b. i1ayat kesehatan sekarang !iasanya dalam kehamilan sekarang ada kelainan seperti% % kelainan letak janin (lintang, sunsang) apa yang menjadi presentasi dll c. i1ayat kesehatan keluarga pakah dalam keluarga ada yang menderita penyakit kelainan darah, D, eklamsi dan pre eklamsi =. Pemeriksaan ?isik a. Kepala, rambut tidak rontok, kulit kepala bersihtidak ada ketombe
33
b. ata, biasanya konjungtiva anemis c. ;horak, 2npeksi pernaasan % rekuensi, kedalam, jenis pernaasan, biasanya ada bagian paru yang tertinggal saat pernaasan d. bdomen, kaji his (kekuatan, rekuensi, lama), biasanya his kurang semenjak a1al persalinan atau menurun saat persalinan, biasanya posisi, letak, presentasi dan sikap anak normal atau tidak, raba undus keras atau lembek, biasanya anak kembar tidak, lakukan perabaab pada simpisis biasanya blas penuh tidak untuk mengetahui adanya distensi usus dan kandung kemih. e. Aulva dan Aagina, lakukan A; % biasanya ketuban sudah pecah atau
belum,
edema
pada
vulva
servik,
biasanya
teraba
promantorium, ada tidaknya kemajuan persalinan, biasanya teraba jaringan plasenta untuk mengidentiikasi adanya plasenta previa . Panggul, lakukan pemeriksaan panggul luar, biasanya ada kelainan bentuk panggul dan kelainan tulang belakang 2. Dagn$sa #e%era,atan *. Eyeri bd tekanan kepala pada servik, partus lama, kontraksi tidak eekti ;ujuan% Kebutuhan rasa nyaman terpenuhi nyeri berkurang Kriteria% Klien tidak merasakan nyeri lagi Klien tampak rilek Kontraksi uterus eekti Kemajuan persalinan baik ". esiko tinggi cedera janin bd penekanan kepala pada panggul, partus
− − − −
lama, 6PD ;ujuan% 6edera pada janin dapat dihindari Kriteria%
− D<< dalam batas normal − Kemajuan persalinan baik
34
=. esiko tinggi kekurangan cairan bd hipermetabolisme, muntah, pembatasan masukan cairan ;ujuan% Kebutuhan cairan terpenuhi Kriteria% ;idak ada tanda-tanda kekurangan volume cairan $. esiko tinggi cedera maternal bd kerusakan jaringan lunak karena persalinan lama, intervensi penanganan lama ;ujuan% ;idak terjadi cedera Kriteria% − Persalinan adekuat untuk menghasilkan dilatasi − ;erjadi kelahiran tanpa komplikasi maternal 7. esiko tinggi ineksi bd rupture membrane, tindakan invasive 56 atau A; ;ujuan% 2neksi tidak terjadi Kriteria% − ;idak didapatkan tanda-tanda ineksi − 2ntegritas kulit mengalami peningkatan (jika dilakukan 56) . Kecemasan bd persalinan lama ;ujuan% Klien tidak cemas dan dapat mengerti tentang keadaannya. Kriteria% Klien tidak cemas, penderita tenang, klien tidak gelisah. 3. Inter-ens #e%era,atan *. Eyeri bd tekanan kepala pada servik, partus lama, kontraksi tidak eekti a. Kaji siat, lokasi dan durasi nyeri, kontraksi uterus, hemiragic dan nyeri tekan abdomen asional% membantu dalam
mendiagnosa
dan
memilih
tindakan, penekanan kepala pada servik yang berlangsung lama akan menyebabkan nyeri. b. Kaji intensitas nyeri klien dengan skala nyeri asional% 5etiap individu mempunyai tingkat ambang nyeri yang berbeda, dengan skala dapat diketahui intensitas nyeri klien c. Kaji stress psikologis pasangan dan respon emosional terhadap kejadian
35
asional% nsietas sebagai respon terhadap situasi darurat dapat memperberat derajat ketidaknyamanan karena sindrom ketegangan takut nyeri d. !erikan lingkungan yang nyaman, tenang dan aktivitas untuk mengalihkan nyeri, bantu klien dalam menggunakan metode relaksasi dan jelaskan prosedur asional% teknik relaksasi dapat mengalihkan perharian dan mengurani nyeri e. !erikan dukungan social dukungan keluarga asional% Dengan kehadiran keluarga akan membuat klien nyaman, dan dapat mengurangi tingkat kecemasan dalam mele1ati persalinan, klien merasa diperhatikan dan perhatian terhadap nyeri akan terhindari . Kolaborasi dalam pemberian obat (narkotik dan sedati) sesuai indikasi asional% Pemberian narkotik atau sedative dapat mengurangi nyeri hebat ". esiko tinggi cedera janin bd penekanan kepala pada panggul, partus lama, 6PD a. Lakukan manuver Leopold untuk menentukan posis janin dan presentasi asional%
!erbaring
tranersal
atau
presensasi
bokong
memerlukan kelahiran sesarea. bnormalitas lain seperti presentasi 1ajah, dagu, dan posterior juga dapat memerlukan intervensi khusus untuk mencegah persalinan yang lama
36
b. Kaji data dasar D<< secara manual dan atau elektronik, pantau dengan sering perhatikan variasi D<< dan perubahan periodic pada respon terhadap kontraksi uterus asional% D<< harus direntang dari *"#-*# dengan variasi ratarata percepatan dengan variasi rata-rata, percepatan dalam respon terhadap aktivitas maternal, gerakan janin dan kontraksi uterus. c. 6atat kemajuan persalinan asional% Persalinan lama disungsional dengan perpanjangan ase laten dapat menimbulkan masalah kelelahan ibu, stress berat, ineksi berat, haemoragi karena atonia rupture uterus. enempatkan janin pada resiko lebih tinggi terhadap hipoksia dan cedera d. 2neksi perineum ibu terhadap kutil vagina, lesi herpes atau rabas klamidial asional% Penyakit hubungan kelamin didapat oleh janin selama proses melahirkan karena itu persalinan sesaria dapat diidentiikasi khususnya klien dengan virus herpes simplek tipe 22 e. 6atat D<< bila ketuban pecah setiap *7 menit asional% Perubahan pada tekanan caitan amnion dengan rupture atau variasi deselerasi D<< setelah robek dapat menunjukkan kompresi tali pusat yang menurunkan transer oksigen kejanin . Posisi klien pada posisi punggung janin asional% eningkatkan perusi plasenta mencegah sindrom hipotensi telentang 37
=. esiko tinggi kekurangan cairan bd hipermetabolisme, muntah, pembatasan masukan cairan a. 9bservasi penyebab kekurangan volume cairan asional% 5ebagai data dasar dalam menetapkan intervensi b. Kaji tanda-tanda dehidrasi asional% 4ntuk mengetahui secara dini adanya tanda-tanda dehidrasi dan ditangani cesara cepat dan tepat c. 4kur intake dan output cairan asional% 4ntuk mengetahui keseimbangan cairan d. Kolaborasi pemberian terapi cairan sesuai indikasi asional% embantu untuk memenuhi kebutuhan cairan $. esiko tinggi cedera maternal bd kerusakan jaringan lunak karena persalinan lama, intervensi penanganan lama a. Kaji rekuensi kontraksi uterus asional% emberikan data dasar untuk menentukan intervensi selanjutnya b. Pantau kemajuan dilatasi servik dan pendataran asional% 4ntuk mengetahui perkembangan dilatasi servik c. Pantau masukan dan haluaran asional% 4ntuk mengetahui keseimbangan cairan tubuh d. Kaji adanya dehidrsi asional% 4ntuk memberikan penanganan secara cepat dan tepat e. !eri oksitosin sesuai program
38
asional% 9ksitosin berperan untuk merangsang kontaksi 7. esiko tinggi ineksi bd rupture membrane, tindakan invasive 56 atau A; a. 6uci tangan dengan sabun anti mikroba asional% 4ntuk mencegah kontaminasi mikroba b. unakan universal precaution dan sarung tangan steril jika melakukan Aaginal ;oucher asional% engurangi transmisi mikroba sebagai pencegahan ineksi c. Kaji suhu badan setiap $ jam asional% Peningkatan suhu tubuh merupakan tanda adanya ineksi d. Kaji turgor, 1arna, dan tekstur kulit ibu setelah dilakukan 56 asional% 4ntuk mengetahui adanya tanda-tanda ineksi e. !erikan pera1atan luka yang tepat jika dilakukan 56 pada ibu asional% Pera1atan luka yang tepat mengurangi resiko ineksi . Kolaborasi pemberian antibiotik sesuai indikasi asional% ntibiotik berperan sebagai anti ineksi . Kecemasan bd persalinan lama a. njurkan klilen untuk
mengemukakan
hal-hal
yang
dicemaskan. asional%
4ntuk
mengeksternalisasikan
kecemasan
yang
dirasakan b. !eri penjelasan tentang kondisi janin
39
asional% engurangi kecemasan tentang kondisi keadaan janin. c. !eri inormasi tentang kondisi klien asional% mengembalikan kepercayaan klien d. njurkan untuk manghadirkan orang-orang terdekat asional% Dapat memberi rasa aman dan nyaman bagi klien e. enjelaskan tujuan dan tindakan yang akan diberikan asional% embina hubungan saling percaya sehingga dapat mengurangi kecemasan &. Im%lementas
5etelah rencana tindakan kepera1atan disusun secara sistemik. 5elanjutnya rencana tindakan tersebut diterapkan dalam bentuk kegiatan yang nyata dan terpadu guna memenuhi kebutuhan dan mencapai tujuan yang diharapkan (. E-aluas
khir dari proses kepera1atan adalah ketentuan hasil yang diharapkan terhadap perilaku dan sejauh mana masalah klien dapat teratasi. Disamping itu pera1at juga melakukan umpan balik atau pengkajian ulang jika tujuan ditetapkan belum berhasil teratasi.
40
BAB I PENUTUP
1. #esm%ulan
Distosia adalah persalinan yang sulit. Distosia adalah Kesulitan dalam jalannya persalinan. (ustam ukhtar, *++$) !isa disebabkan karena kelainan tenaga, kelainan letak, bentuk janin dan kelainan jalan lahir. Distosia dengan kelainan letak meliputi presentasi puncak kepala, presentasi muka, presentasi dahi, presentasi ganda, letak sungsang, dan letak lintang. 2. !aran Peran medis dalam menangani kelainan letak hendaknya dapat dideteksi
secara dini melalui E6 sehingga diharapkan dapat menurunkan angka kematian ibu dan bayi.
41
