LAPORAN PENDAHULUAN “EPIDURAL HEMATOMA” disusun untuk memenuhi tugas profesi ners Departemen Surgical di Ruang ICU RS Panti Nirmala Malang
Oleh : Dwi Seto Purnomo NIM! "#$$%$&$$$""$$'
KEMENTERIAN KEMENTERIAN RISET TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATA KEPERAWATAN N FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS BRAWIJAYA MALANG 2016
1. De!"!#! (pidural hematom )(D*+ adalah adana pengumpulan darah diantara tulang tengkorak dan duramater aki,at pecahna pem,uluh darah-ca,ang.ca,ang arteri meningeal media ang terdapat di duramater/ pem,uluh darah ini tidak dapat menutup sendiri karena itu sangat ,er,ahaa! Dapat ter0adi dalam ,e,erapa 0am sampai ".1 hari! 2okasi ang paling sering aitu di lo,us temporalis dan parietalis! (pidural hematom )(D*+ adalah suatu akumulasi atau penumpukan darah aki,at trauma ang ,erada diantara tulang tengkorak ,agian dalam dan lapisan mem,rane duramater/
keadaan
terse,ut
,iasana
sering
mendorong
atau
mene,a,kan
peningkatan tekanan intrakranial ang aki,atna kepala seperti dipukul palu atau alat pemukul ,ase,all! Pada 3#.4#5 pasien/ trauma ter0adi aki,at adana fraktur ang he,at! Pem,uluh.pem,uluh darah otak ang ,erada di daerah fraktur atau dekat dengan daerah fraktur akan mengalami perdarahan! (pidural hematom ,iasana ter0adi aki,at tekanan ang keras terhadap pem,uluh darah ang terletak diluar duramater/ apakah itu ter0adi pada tulang tengkorak atau pada kolumna spinalis! Pada tulang tengkorak/ tekanan ang ,erle,ihan pada arteri meningeal akan mene,a,kan epidural hematom! *ematoma ang ter,entuk secara luas akan menekan otak/ mene,a,kan pem,engkakan dan akhirna akan merusak otak! 6e0ala epidural hematom dapat ,erupa sakit kepala he,at ang ,iasana segera tim,ul/ akan tetapi dapat 0uga ,aru muncul ,e,erapa 0am kemudian! 7emudian sakit kepala terse,ut akan menghilang dan akan muncul lagi setelah ,e,erapa 0am kemudian dengan neri ang le,ih he,at dari se,elumna! Selan0utna ,isa ter0adi peningkatan ke,ingungan/ rasa ngantuk/ kelumpuhan/ pingsan/ sampai koma! (pidural hematom ter0adi aki,at suatu trauma kepala/ ,iasana disertai dengan fraktur pada tulang tengkorak dan adana laserasi arteri! (pidural hematom 0uga ,isa dise,a,kan aki,at pemakaian o,at.o,atan antikoagulan/ penggunaan aspirin/ sistemik lupus erimatosus/ fungsi lum,al!
hemophilia/ penakit li8er/
9N9OMI M(NIN6(N O97 Selaput otak )meningen+ terdiri atas tiga lapisan aitu: "+ Durameter Selaput keras pem,ungkus otak ang ,erasal dari 0aringan ikat te,al dan kuat/ pada ,agian tengkorak terdiri atas selaput )perios+ tulang tengkorak dan durameter tropia ,agian dalam! Durameter mengandung rongga ang mengalirkan darah dari 8ena otak/ dan dinamakan sinus 8ena!
Persarafan Duramater Persarafan ini terutama ,erasal dari ca,ang ner8us trigeminus/ tiga saraf ser8ikalis ,agian atas/ ,agian ser8ikal trunkus simpatikus dan ner8us 8agus! Reseptor.reseptor neri dalam duramater diatas tentorium mengirimkan impuls melalui n!trigeminus/ dan suatu neri kepala diru0uk ke kulit dahi dan muka! Impuls neri ang tim,ul dari ,awah tentorium dalam fossa kranialis posterior ,er0alan melalui tiga saraf ser8ikalis ,agian atas/ dan neri kepala diru0uk ke,elakang kepala dan leher!
Pendarahan Duramater ;anak arteri mensuplai duramater/ aitu< arteri karotis interna/ arteri ma=illaries/ arteri paringeal asenden/ arteri occipitalis dan arteri 8erte,ralis! Dari segi klinis/ ang paling penting adalah arteri meningea media/ ang umumna mengalami kerusakan pada cedera kepala! 9rteri meningea media ,erasal dari arteri ma=illaries dalam fossa temporalis/ memasuki rongga kranialis melalui foramen spinosum dan kemudian terletak antara lapisan meningeal dan endosteal duramater! 9rteri ini kemudian terletak antara lapisan meningeal dan endosteal duramater! 9rteri ini kemudian ,er0alan ke depan dan ke lateral dalam suatu sulkus pada permukaan atas s>uamosa ,agian os temporale! Ca,ang anterior )frontal+ secara mendalam ,erada dalam sulkus atau saluran angulus antero.inferior os parietale/ per0alananna secara kasar ,erhu,ungan dengan garis grus presentralis otak di ,awahna! Ca,ang posterior melengkung kearah ,elakang dan mensuplai ,agian posterior duramater! ?ena .8ena meningea terletak dalam lapisan endosteal duramater! ?ena meningea media mengikuti ca,ang.ca,ang arteri meningea media dan mengalir kedalam pleksus 8enosus ptergoideus atau sinus sphenoparietalis! ?ena terletak di lateral arteri!
1+ 9rachnoidea 9rachnoidea aitu selaput tipis ang mem,entuk se,uah ,alon ang ,erisi cairan otak meliputi seluruh susunan saraf sentral/ otak/ dan medulla spinalis! 9rachnoidea ,erada dalam ,alon ang ,erisi cairan! Ruang su, arachnoid pada ,agian ,awah sere,elum
merupakan ruangan ang agak ,esar dise,ut sistermagna! Ruangan terse,ut dapat dimasukkan 0arum kedalam melalui foramen magnum untuk mengam,il cairan otak/ atau dise,ut fungsi su, oksipitalis! 9rachnoidea mater merupakan mem,ran tidak permea,le/ halus/ menutupi otak dan terletak diantara pia mater di interna dan duramater di eksterna! 9rachnoidea mater dipisahkan dari duramater oleh suatu ruang potensial/ ruang su,dural/ terisi dengan suatu lapisan tipis cairan/ dipisahkan dari piamater oleh ruang su,arachnoidea/ ang terisi dengan cairan sere,rospinal! Permukaan luar dan dalam arachnoidea ditutupi oleh sel.sel mesothelial ang gepeng! Pada daerah .aerah tertentu/ arachnoidea ter,enam kedalam sinus 8enosus untuk mem,entuk 8illi arachnoidalis! ?illi arachnoidalis ,ertindak se,agai tempat cairan sere,rospinal ,erdifusi kedalam aliran darah! 9rachnoidea dihu,ungkan ke piamater oleh untaian 0aringan fi,rosa halus ang menilang ruang su,arachnoidea ang ,erisi cairan! Cairan sere,rospinal dihasilkan oleh pleksus choroideus dalam 8entrikulus lateralis/ ketiga dan keempat otak! Cairan ini keluar dari 8entrikulus memasuki su,arachnoid/ kemudian ,ersirkulasi ,aik kearah atas diatas permukaan hemispherium sere,ri dan ke,awah disekeliling medulla spinalis!
&+ Piameter Merupakan selaput tipis ang terdapat pada permukaan 0aringan otak! Piameter ,erhu,ungan dengan arachnoid melalui struktur 0aringan ikat! epi flak sere,ri mem,entuk sinus longitudinal inferior dan sinus sagitalis inferior ang mengeluarkan darah dari flak sere,ri tentorium memisahkan sere,rum dengan sere,elum! Piamater merupakan suatu mem,rane 8askuler ang ditutupi oleh sel.sel mesothelial gepeng! Secara erat menokong otak/ menutupi gri dan turun kedalam sulki ang terdalam! Piamater meluas keluar pada saraf.saraf cranial dan ,erfusi dengan epineurium! 9rteri sere,ralis ang memasuki su,stansi otak mem,awa sarung pia mater ,ersamana! Piamater mem,entuk tela choroidea dari atap 8entrikulus otak ketiga dan keempat/ dan ,erfusi dengan ependma untuk mem,entuk pleksus choroideus dalam 8entrikulus lateralis/ ketiga/ dan keempat otak!
@ISIO2O6I M(NIN6(N Otak dan medulla spinalis ter,ungkus dalam tiga sarung mem,ranosa ang konsentrik! Mem,ran ang paling luar te,al/ kuat dan fi,rosa dise,ut duramater/ mem,rane tengah tipis dan halus serta diketahui se,agai arachnoidea mater/ dan mem,rane paling dalam halus dan ,ersifat 8askuler serta ,erhu,ungan erat dengan permukaan otak dan medulla spinalis serta dikenal se,agai piamater!
Duramater mempunai lapisan endosteal luar/ ang ,ertindak se,agai periosteum tulang. tulang kranium dan lapisan ,agian dalam aitu lapisan meningeal ang ,erfungsi untuk melindungi 0aringan saraf di,awahna serta saraf.saraf cranial dengan mem,entuk sarung ang menutupi setiap saraf kranial! Sinus 8enosus terletak dalam duramater ang mengalirkan darah 8enosa dari otak dan meningen ke 8ena 0ugularis interna dileher! Pemisah duramater ,er,entuk sa,it ang dise,ut fal= sere,ri/ ang terletak 8ertical antara hemispherium sere,ri dan lem,aran horiAontal/ aitu tentorium sere,elli/ ang ,erproeksi kedepan diantara sere,rum dan sere,ellum/ ang ,erfungsi untuk mem,atasi gerakan ,erle,ihan otak dalam kranium! 9rachnoidea mater merupakan mem,rane ang le,ih tipis dari duramater dan mem,entuk penutup ang longgar ,agi otak! 9rachnoidea mater men0em,atani sulkus.sulkus dan masuk kedalam ang dalam antara hemispherium sere,ri! Ruang antara arachnoidea dengan piamater diketahui se,agai ruang su,arachnoidea dan terisi dengan cairan sere,rospinal! Cairan sere,rospinal merupakan ,ahan pengapung otak serta melindungi 0aringan saraf dari ,enturan mekanis ang mengenai kepala!
Piamater merupakan suatu mem,rane 8askuler ang menokong otak dengan erat! Suatu sarung pia mater menertai ca,ang.ca,ang arteri arteri sere,ralis pada saat mereka memasuki su,stansia otak! Secara klinis/ duramater dise,ut pachmenin= dan arachnoidea serta pia mater dise,ut se,agai leptomeninges!
2. Pe"$e%&% (D* se,agai aki,at perdarahan pada lapisan otak ang terdapat pada permukaan ,agian dalam dari tengkorak! *ematoma (pidural dapat ter0adi pada siapa sa0a dan umur ,erapa sa0a/ ,e,erapa keadaan ang ,isa mene,a,kan epidural hematom adalah misalna ,enturan pada kepala pada kecelakaan motor! *ematoma epidural ter0adi aki,at trauma kepala/ ang ,iasana ,erhu,ungan dengan fraktur tulang tengkorak dan laserasi pem,uluh darah!
'. P&()!#!)*)+! Pada hematom epidural/ perdarahan ter0adi di antara tulang tengkorak dan dura meter! Perdarahan ini le,ih sering ter0adi di daerah temporal ,ila salah satu ca,ang arteria meningea media ro,ek! Ro,ekan ini sering ter0adi ,ila fraktur tulang tengkorak di daerah ,ersangkutan! *ematom dapat pula ter0adi di daerah frontal atau oksipital! 9rteri meningea media ang masuk di dalam tengkorak melalui foramen spinosum dan 0alan antara durameter dan tulang di permukaan dan os temporale! Perdarahan ang ter0adi menim,ulkan hematom epidural/ desakan oleh hematoma akan melepaskan durameter le,ih lan0ut dari tulang kepala sehingga hematom ,ertam,ah ,esar! *ematoma ang mem,esar di daerah temporal mene,a,kan tekanan pada lo,us temporalis otak kearah ,awah dan dalam! ekanan ini mene,a,kan ,agian medial lo,us mengalami herniasi di ,awah pinggiran tentorium! 7eadaan ini mene,a,kan tim,ulna tanda.tanda neurologik! ekanan dari herniasi unkus pada sirkulasi arteria ang mengurus formation retikularis di medulla o,longata mene,a,kan hilangna kesadaran! Di tempat ini terdapat nuclei saraf cranial ketiga )okulomotorius+! ekanan pada saraf ini mengaki,atkan dilatasi pupil dan ptosis kelopak mata! ekanan pada lintasan kortikospinalis ang ,er0alan naik pada daerah ini/ mene,a,kan kelemahan respons motorik kontralateral/ refleks hiperaktif atau sangat cepat/ dan tanda ,a,inski positif! Dengan makin mem,esarna hematoma/ maka seluruh isi otak akan terdorong kearah ang ,erlawanan/ mene,a,kan tekanan intracranial ang ,esar! im,ul tanda.tanda lan0ut peningkatan tekanan intracranial antara lain kekakuan desere,rasi dan gangguan tanda.tanda 8ital dan fungsi pernafasan! 7arena perdarahan ini ,erasal dari arteri/ maka darah akan terpompa terus keluar hingga makin lama makin ,esar! 7etika kepala ter,anting atau ter,entur mungkin penderita pingsan se,entar dan segera sadar kem,ali! Dalam waktu ,e,erapa 0am/ penderita akan merasakan neri kepala ang progersif mem,erat/ kemudian kesadaran ,erangsur menurun! Masa antara dua penurunan kesadaran ini selama penderita sadar setelah ter0adi kecelakaan di se,ut inter8al lucid! @enomena lucid inter8al ter0adi karena cedera primer ang ringan pada (pidural hematom! 7alau pada su,dural hematoma cedera primerna hamper selalu ,erat atau epidural hematoma dengan trauma primer ,erat t idak
ter0adi lucid inter8al karena pasien langsung tidak sadarkan diri dan tidak pernah mengalami fase sadar!
,. T&"-& -&" Ge&*& Pasien dengan (D* seringkali tampak memar di sekitar mata dan di ,elakang telinga! Sering 0uga tampak cairan ang keluar pada saluran hidung atau telinga! anda dan ge0ala ang tampak pada pasien dengan (D* antara lain: a! ,! c! d! e! f! g! h! i! 0! k! l!
Penurunan kesadaran/ ,isa sampai koma ;ingung Penglihatan ka,ur Susah ,icara Neri kepala ang he,at 7eluar cairan darah dari hidung atau telinga Nampak luka ang dalam atau goresan pada kulit kepala! Mual Pusing ;erkeringat Pucat Pupil anisokor/ aitu pupil ipsilateral men0adi mele,ar!
/. Pee!#&&" Pe"3"&"+ a! C Scan: tanpa-dengan kontras+ mengidentifikasi adana hemoragik/ menentukan ukuran 8entrikuler/ pergeseran 0aringan otak! ,! 9ngiografi sere,ral: menun0ukkan kelainan sirkulasi sere,ral/ seperti pergeseran 0aringan otak aki,at edema/ perdarahan/ trauma! c! B.Ra: mendeteksi peru,ahan struktur tulang )fraktur+/ peru,ahan struktur garis )perdarahan-edema+/ fragmen tulang! d! 9nalisa 6as Darah: medeteksi 8entilasi atau masalah pernapasan )oksigenasi+ 0ika ter0adi peningkatan tekanan intrakranial! e! (lektrolit: untuk mengkoreksi keseim,angan elektrolit se,agai aki,at peningkatan tekanan intrakranial!
6. K)4*!&#! a! (dema sere,ri/ merupakan keadaan.ge0ala patologis/ radiologis/ maupun tampilan intra.operatif dimana keadaan ini mempunai peranan ang sangat ,ermakna pada ke0adian pergeseran otak ),rain shift+ dan peningkatan tekanan intracranial ,! 7ompresi ,atang otak sehingga mengaki,atkan kematian
5. Pe"&(&*&#&"&&" a!
Perawatan se,elum ke Rumah Sakit "+ Sta,ilisasi terhadap kondisi ang mengancam 0iwa dan lakukan terapi suportif dengan mengontrol 0alan nafas dan tekanan darah! 1+ ;erikan O1 dan monitor &+ ;erikan cairan kristaloid untuk men0aga tekanan darah sistolik tidak kurang dari 4$ mm*g! '+ Pakai intu,asi/ ,erikan sedasi dan ,lok neuromuskuler
,!
Perawatan di ,agian (mergensi "+ Pasang
oksigen
)O1+/
monitor
dan
,erikan
cairan
kristaloid
untuk
mempertahankan tekanan sistolik diatas 4$ mm*g! 1+ Pakai intu,asi/ dengan menggunakan premedikasi lidokain dan o,at.o,atan sedati8e misalna etomidate serta ,lok neuromuskuler! Intu,asi digunakan se,agai fasilitas untuk oksigenasi/ proteksi 0alan nafas dan hiper8entilasi ,ila diperlukan! &+ (le8asikan kepala sekitar &$O setelah spinal dinatakan aman atau gunakan posis trendelen,urg untuk mengurangi tekanan intra kranial dan untuk menam,ah drainase 8ena! '+ ;erikan manitol $/1#." gr- kg i8! ;ila tekanan darah sistolik turun sampai 4$ mm*g dengan ge0ala klinis ang ,erkelan0utan aki,at adana peningkatan tekanan intra kranial! #+ *iper8entilasi untuk tekanan parsial CO 1 )PCO1+ sekitar &$ mm*g apa,ila sudah ada herniasi atau adana tanda.tanda peningkatan tekanan intrakranial )ICP+! + ;erikan phenitoin untuk ke0ang.ke0ang pada awal post trauma/ karena phenitoin tidak akan ,ermanfaat lagi apa,ila di,erikan pada ke0ang dengan onset lama atau keadaan ke0ang ang ,erkem,ang dari kelainan ke0ang se,elumna!
erapi o,at.o,atan: "+ 6unakan (tonamid se,agai sedasi untuk induksi cepat/ untuk mempertahankan tekanan darah sistolik/ dan menurunkan tekanan intrakranial dan meta,olisme otak! Pemakaian tiophental tidak dian0urkan/ karena dapat menurunkan tekanan darah sistolik! Manitol dapat digunakan untuk mengurangi tekanan intrakranial dan memper,aiki sirkulasi darah! Phenitoin digunakan se,agai o,at propilaksis untuk ke0ang ke0ang pada awal post trauma! Pada ,e,erapa pasien diperlukan terapi cairan ang cukup adekuat aitu pada keadaan tekanan 8ena sentral )C?P+ E
cm*1O/ dapat digunakan norephinephrin untuk mempertahankan tekanan darah sistolikna diatas 4$ mm*g! 1+ Diuretik Osmotik Misalna Manitol : Dosis $/1#." gr- kg ;; i8! 7ontraindikasi pada penderita ang hipersensiti8/ anuria/ kongesti paru/ dehidrasi/ perdarahan intrakranial ang progreasi8 dan gagal 0antung ang progresi8! @ungsi : Untuk mengurangi edema pada otak/ peningkatan tekanan intrakranial/ dan mengurangi 8iskositas darah/ memper,aiki sirkulasi darah otak dan ke,utuhan oksigen! &+ 9ntiepilepsi Misalna Phenitoin : Dosis "% mg- kg;; i8/ tetesan tidak ,oleh ,erle,ihan dari #$ )Dilantin+ mg-menit! 7ontraindikasi< pada penderita hipersensitif/ pada penakit dengan ,lok sinoatrial/ sinus ,radikardi/ dan sindrom 9dam.Stokes! @ungsi : Untuk mencegah ter0adina ke0ang pada awal post trauma! . M&#&*&7 -&" D&(& $&"+ 4e*3 -!&! a! ,! c! d! e! f!
Data pasien 7eluhan utama Riwaat kesehatan sekarang Riwaat kesehatan masa lalu Riwaat kesehatan keluarga Pengka0ian psikososial kultural dan spiritual "+ Status psikologi dan perkem,angan 1+ Sosial ekonomi &+ ;udaa '+ Spiritual g! Pengka0ian fisik h! Pemeriksaan penun0ang
Pengka0ian pada pasien dengan epidural hematom meliputi : a! ;reathing : 7ompresi pada ,atang otak akan mengaki,atkan gangguan irama 0antung/ sehingga ter0adi peru,ahan pada pola napas/ kedalaman/ frekuensi maupun iramana/ ,isa ,erupa Chene Stokes atau 9ta=ia ,reathing! Napas ,er,uni/ stridor/ ronkhi/ wheeAing ) kemungkinana karena aspirasi+/ cenderung ter0adi peningkatan produksi sputum pada 0alan napas! ,! ;lood : (fek peningkatan tekanan intrakranial terhadap tekanan darah ,er8ariasi! ekanan
pada
pusat
8asomotor
akan meningkatkan
transmisi
rangsangan
parasimpatik ke 0antung ang akan mengaki,atkan denut nadi men0adi lam,at/ merupakan tanda peningkatan tekanan intrakranial! Peru,ahan frekuensi 0antung ),radikardia/ takikardia ang diselingi dengan ,radikardia/ disritmia+!
c! ;rain : 6angguan kesadaran merupakan salah satu ,entuk manifestasi adana gangguan otak aki,at cidera kepala! 7ehilangan kesadaran sementara/ amnesia seputar ke0adian/ 8ertigo/ sinkope/ tinitus/ kehilangan pendengaran/ ,aal pada ekstrimitas! ;ila perdarahan he,at-luas dan mengenai ,atang otak akan ter0adi gangguan pada ner8us cranialis/ maka dapat ter0adi : "+ Peru,ahan status mental )orientasi/ kewaspadaan/ perhatian/ konsentrasi/ pemecahan masalah/ pengaruh emosi-tingkah laku dan memori+ 1+ Peru,ahan dalam penglihatan/ seperti keta0amanna/ diplopia/ kehilangan se,agian lapang pandang/ foto fo,ia &+ Peru,ahan pupil )respon terhadap cahaa/ simetri+/ de8iasi pada mata! '+ er0adi penurunan daa pendengaran/ keseim,angan tu,uh! #+ Sering tim,ul hiccup-cegukan oleh karena kompresi pada ner8us 8agus mene,a,kan kompresi spasmodik diafragma! + 6angguan ner8us hipoglosus! 6angguan ang tampak lidah 0atuh kesalah satu sisi/ disfagia/ disatria/ sehingga kesulitan menelan! %+ Pemeriksaan 6CS
Pengka0ian saraf kranial :
Pengka0ian saraf kranial ang ditemui pada (pidural *ematom : Saraf I : klien akan mengalami gangguan penciuman-anosmia unilateral dan ,ilateral Saraf II : klien ang mengalami hematom palpe,ra akan mengalami penurunan lapang pandang dan mengganggu fungsi saraf optikus Saraf III/ I?/ dan ?I : klien mengalami gangguan anisokoria Saraf ? : klien mengalami gangguan koordinasi kemampuan dalam mengunah Saraf ?II : persepsi pengecapan mengalami peru,ahan Saraf ?III < pendengaran mengalami peru,ahan Saraf IB dan B : kemampuan menelan kurang ,aik dan kesulitan dalam mem,uka mulut Saraf BI : klien tidak mampu mo,ilisasi Saraf BII : indra pengecapan mengalami peru,ahan
d! ;ladder : Pada cidera kepala sering ter0adi gangguan ,erupa retensi/ inkontinensia uri/ ketidakmampuan menahan miksi! e! ;owel : er0adi penurunan fungsi pencernaan: ,ising usus lemah/ mual/ muntah )mungkin proektil+/ kem,ung dan mengalami peru,ahan selera! 6angguan menelan )disfagia+ dan tergangguna proses eliminasi al8i! f!
;one : Pasien cidera kepala sering datang dalam keadaan parese/ paraplegi! Pada kondisi ang lama dapat ter0adi kontraktur karena imo,ilisasi dan dapat pula ter0adi spastisitas atau ketidakseim,angan antara otot.otot antagonis ang ter0adi karena rusak atau putusna hu,ungan antara pusat saraf di otak dengan refleks pada spinal selain itu dapat pula ter0adi penurunan tonus otot!
P&(78&$
Kerusakan sel otak Trauma kepala Meningkatkan rangsangan simpatis
Gangguan suplai darah
Terputusnya kontinuitas jaringan kulit, otot, dan vaskuler
Perdarahan, hematoma
iskemia Nyeri akut
hipoksia
Perubahan sirkulasi cairan serebrospinal
Ketidakefektifan perfusi jaringan serebral
Peningkatan TIK
Girus medialis lobus temporalis tergeser
Mual muntah, papilodema, pandangan kabur, penurunan fungsi pendengaran, nyeri
Meningkatkan tahanan vaskuler sistemik dan tekanan darah
Menurunkan tekanan pembuluh darah pulmonal Peningkatan tekanan hidrostatik
Kebocoran cairan kapiler
edem paru
Herniasi unkus
Mesensefalon tertekan
Gangguan kesadaran
imobilisasi
Resiko gangguan integritas kulit
Resiko kekurangan volume cairan
Defisiensi pengetahuan
Resiko cedera
Defisit perawatan diri
Gangguan persepsi sensori
!ifusi oksigen terhambat
Ketidakefektifan pola nafas
Diagnosa 7eperawatan "+ 7etidakefektifan perfusi 0aringan sere,ral ,erhu,ungan dengan penghentian aliran darah )hemoragi/ hematoma+< edema cere,ral 1+ 7etidakefektifan pola nafas ,erhu,ungan dengan kerusakan neuro8askuler )cedera pada pusat pernapasan otak+! &+ Peru,ahan persepsi sensori ,erhu,ungan dengan peru,ahan transmisi dan-atau integrasi )trauma atau defisit neurologis+! '+ Resiko cedera ,!d peningkatan I7 #+ *am,atan mo,ilitas fisik ,erhu,ungan dengan kerusakan persepsi atau kognitif! Penurunan kekuatan-tahanan! erapi pem,atasan -kewaspadaan keamanan/ misal: tirah ,aring/ imo,ilisasi! + Neri akut ,erhu,ungan dengan agen in0uri fisik/ ,iologis : trauma %+ Defisiensi pengetahuan ,erhu,ungan dengan kurangna pa0anan pengetahuan atau informasi Rencana indakan 7eperawatan N). "!
D!&+")#& Ke4e&8&(&" 7etidakefektifan perfusi 0aringan sere,ral ,erhu,ungan dengan penghentian aliran darah )hemoragi/ hematoma+< edema cere,ral
T33&" -&" K!(e!& H&#!* NO: ; tissue perfusion : cere,ral/ circulation status 7riteria hasil : " idak ada peningkatan I7 a! I7 normal pada waktu istirahat : "$ mm*g )"& mm *1O+ ,! I7 tidak normal : E 1$ mm *g c! I7 kenaikan ,erat : E '$ mm *g
"
anda.tanda 8ital dalam ,atas normal
I"(e9e"#! "! entukan faktor. faktor g mene,a,kan koma-penurunan perfusi 0aringan otak dan potensial peningkatan I7 1! Pantau -catat status neurologis secara teratur dan ,andingkan dengan nilai standar 6CS &! (8aluasi keadaan pupil/ ukuran/ kesamaan antara kiri dan kanan/ reaksi terhadap cahaa '! Pantau tanda.tanda 8ital: D/ nadi/ frekuensi nafas/ suhu
#! Pantau intake dan out put/ turgor kulit dan mem,ran mukosa! 1!
7etidakefektifan pola nafas ,erhu,ungan dengan kerusakan neuro8askuler )cedera pada pusat pernapasan otak+!
NO:; respirator NI:; airwa management "! ;uka 0alan nafas status : 8entilation Respirator status : 1! Posisikan pasien airwa patenc ?ital sign status &! Pasang mao K!(e!& H&#!*; " Menun0ukkan '! ;erikan oksigen 0alan nafas ang paten #! 2akukan suction " anda 8ital dalam rentang normal
&!
Resiko cedera ,!d peningkatan I7
NO: ; Risk control K!(e!& H&#!* ; " klien ter,e,as dari cedera " klien mampu mencegah cedera " klien mampu menggunakan fasilitas kesehatan ang ada
NI: ; en8ironment management "! sediakan lingkungan ang aman untuk pasien 1! an0urkan keluarga menemani pasien &! pasang side rail disamping tempat tidur '! ,atasi pengun0ung #! pindahkan ,arang. ,arang ang dapat mem,ahaakan
'!
*am,atan mo,ilitas fisik ,erhu,ungan dengan kerusakan persepsi atau kognitif/ penurunan kekuatan-tahanan! erapi pem,atasan -kewaspadaan keamanan/ misal: tirah ,aring/
NO: ; NI: ; e=ercise therap Foint mo8ement : acti8e "! monitor tanda 8ital Mo,ilit le8el se,elum dan Self care : 9D2s sesudah latihan K!(e!& H&#!* ; klien meningkat " 1! ,antu klien dalam akti8itas fisik menggunakan alat " mengerti tu0uan dari ,antu peningkatan mo,ilitas &! latih pasien dalam memperagakan " pemenuhan penggunaan alat ke,utuhan 9D2s ,antu secara mandiri
imo,ilisasi
'! dampingi pasien saat mo,ilisasi #! a0arkan pasien mengu,ah posisi
#!
Neri akut NO:; pain le8el dan NI:;P&!" M&"&+&e"( "! lakukan pengka0ian ,erhu,ungan pain control neri secara dengan agen in0uri K!(e!& H&#!*; komprehensif fisik/ ,iologis : " Pasien mampu mengontrol neri )tahu )PGpene,a,/ trauma pene,a, neri dan HGkualitas dan mampu menggunakan kuantitas/ RGdaerah teknik nonfarmakologi dan pene,aranna/ untuk mengurangi neri+ SGse,erapa kuat " Mampu mengenali neri neri ang )skala/ intensitas/ dirasakan/ Gwaktu frekuensi+ ter0adina neri+ Menatakan rasa naman setelah neri 1! kontrol lingkungan ,erkurang pasien ang dapat mempengaruhi neri seperti suhu ruangan/ pencahaaan/ dan ke,isingan &! a0arkan tentang teknik non farmakologi seperti teknik relaksasi nafas dalam '! tingkatkan istirahat #! e8aluasi keefektifan control neri
!
Defisiensi pengetahuan ,erhu,ungan dengan kurangna pa0anan pengetahuan atau informasi
NO: ; 7nowledge : disease proses 7nowledge : health ,eha8ior K!(e!& H&#!* ; " pasien dan keluarga menatakan pemahaman tentang penakit/ kondisi/
NI: ; teaching : disease proses "! ,erikan penilaian tentang tingkat pengetahuan pasien tentang proses penakit ang spesifik 1! gam,arkan tanda dan ge0ala ang ,iasa muncul pada
"
prognosis/ dan program pengo,atan pasien dan keluarga mampu melaksanakan prosedur ang telah di0elaskan
penakit &! gam,arkan proses penakit dengan cara ang tepat '! sediakan informasi tentang kondisi #! diskusikan peru,ahan gaa hidup ang mungkin diperlukan
DAFTAR PUSTAKA
#$ SmeltAer / SuAanna C! 1$$1! Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah. Fakarta: (6C %$ 7usuma/ *ardi9min *uda Nurarif! 1$"&! Aplikasi Asuhan Keperawatab Berdasarkan Diagnosa Medis dan NANDA! Jogakarta: Media 9ction Pu,lishing
&$ Nanda International! 1$""! Diagnosis Keperawatan Definisi dan Klasifikasi 2012201!. Fakarta: (6C '$ Foanne McCloske Dochterman6loria M! ;ulechek! 1$$'! Nursing "nter#entions $lassifi%ation &N"$' (ourth )dition. Mos,: United States 9merica ($ Mans0oer/ 9rif dkk! 1$$"! Kapita *elekta Kedokteran )disi +. Fakarta: Media 9esculapius @7 UI )$ Mutta>in/ 9rif! 1$"1! Pengantar Asuhan Keperawatan pada Klien dengan ,angguan Persarafan! Fakarta: Salem,a Medika *$ ;atticaca @ransisca ;! 1$$3! Asuhan Keperawatan Klien Dengan ,angguan *istePersarafan.Fakarta : Salem,a Medika +$ Pierce 9! 6race Neil R! ;orle! 1$$! "l-u Bedah! Fakarta : (rlangga
