LAPORAN PENDAHULUAN
ASUHAN KEPERAWATAN PADA BAYI I NTRAUTERI NTRAUTERI NE GR OWTH DI RUANG PERINATOLOGI RESTRICTION DI RSD dr. SOEBANDI JEMBER
oleh: Laili Fajariyatul Hasanah, S.Kep. NIM 142311101022
PPROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS FAKULTAS KEPERAWATAN UNIVERSITAS JEMBER JULI, 2018
LEMBAR PENGESAHAN
Laporan Pendahuluan pada Bayi dengan Intrauterine Growth Restriction (IUGR) di Ruang Perinatologi RSD dr. Soebandi Jember telah disetujui dan di sahkan pada Hari, Tanggal :Senin, 30 Juli 2018 Tempat :Ruang Perinatologi RSD dr. Soebandi Jember
Jember, 30 Juli 2018
Pembimbing Akademik Stase Keperawatan Anak FKep Universitas Jember
………………………………………..
NIP.
Pembimbing Klinik Ruang Perinatologi RSD dr. Soebandi Jember
…………………………………..
NIP.
A. I ntrauterine Growth Restriction
a. Pengertian IUGR adalah gangguan pertumbuhan pada janin dan bayi baru lahir yang meliputi semua parameter (lingkar kepala, berat badan, panjang badan), yang beratnya dibawah 10 persentil untuk usia gestasionalnya. Selain itu IUGR dapat diartikan juga sebagai suatu keadaan dimana
terjadi
gangguan nutrisi
dan
pertumbuhan janin yang mengakibatkan berat badan lahir dibawah standar berat dari usia kehamilannya (Wikjosastro, 2005). Pertumbuhan jani terhambat merupakan suatu bentuk deviasi atau reduksi pola pertumbuhan janin. Keadaan yang terjadi pada IUGR ini yaitu janin todaka mampu berkembang sesuai dengan ukuran normal akibat dari gangguan nutrisi dan oksigenase, atau dengan kata lain suatu keadaan yang dialami bayi dengan bedan lahir dibawah batasan tertentu dari umur kehamilan (Hasibuan dan Dessy, 2009)
Gambar (1)
Gambar (2)
Gambar 1. Bayi dengan IUGR Gambar 2. Perbandingan bayi IUGR (kiri) dengan pertumbuhan normal sesuai usia gestasi
b. Penyebab
Menurut Hasibuan (2009), Penyebab IUGR adalah sebagai berikut: MATERNAL
PLASENTAL
FETAL
Gangguan Vaskular
Invasi trofoblast
Genetik (20%)
(25-30%)
abnormal
Kelainan kromososm
Hipertensi
Infark plasenta
Kelainan kongenital
Diabetes Melitus
Plasenta previa
Kehamilan ganda (5%)
Penyakit Ginjal
Plasenta
Infeksi Intrauterine
Gangguan hiperkoagulasi
sirkumvallate
Cytomegalovirus
Thrombophilia
Anomali vaskular
Malaria
Sindroma antibodi
umbilikal – plasental
Parvovirus
Antiphospholipid
Insersi tali pusat
Rubella
Hipoksia persisten
velamentosa
Toxoplasmosis
(penyakit paru atau
Herpes virus
jantung, anemia yang
HIV
berat) Malnutrisi, toksin (alkohol, rokok, obat-obatan,dll) Malformasi uterus atau adanya massa
c. Patofisiologi
Menurut Hasibuan (2009) Penyebab multifaktor dari IUGR ini disebabkan oleh tiga kemungkinan yaitu gangguan fungsi plasenta, faktor ibu; dimana berkurangnya suplai oksigen atau asupan gizi, faktor janin; dimana penurun kemampuan janin untuk menggunakan asupan gizi. Plasenta memainkan peranan penting dalam dua kategori yang pertama. Perkembangan abnormal, berkurangnya perfusi, dan disfungsi vili vili plasenta sering mengakibatkan IUGR, khususnya –
pada tipe simetris. Pada plasenta dari ibu dengan hipereklamsi terjadi invasi sitotrofoblas yang dangkal pada rahim dan diferensiasi sitotrofoblas yang abnormal. Kegagalan invasi sitotrofoblas ini akan mencegah remodeling desidual distal menyebabkan berkurangnya perfusi maternal-vili plasenta, hipoksia plasenta setempat yang akan
mengakibatkan terjadinya IUGR. Disfungsi vili plasentayang disebabkan oleh apoptosis pada trofoblas, stress oksidatif, infark dan kerusakan sitokinin akan mengakibatkan terjadinya angiogenesis yang tidak menentu pada plasenta, sehingga menghambat pemulihan dari plasenta. Menurut Yongki (2012) patofisiologi IUGR disajikan dalam bagan berikut:
Bagan 1. Patofisiologi kehamilan dengan IUGR
d. Klasifikasi
Menurut Hasibuan (2009) Terjadinya IUGR dapat diklasifikasikan kedalam tiga kelompok : 1. IUGR tipe-1 (simetris atau proporsional) Pada IUGR tipe-1 dijumpai tubuh janin secara keseluruhan berukuran kecil akibat berkurangnya potensi pertumbuhan janin dan berkurangnya proliferasi seluler semua organ janin. IUGR tipe-1 ditandai dengan berat badan, lingkar kepala dan panjang badan berada dibawah persentil 10. IUGR simetris ini terjadi selama kehamilan trimester ke-1 dan trimester ke-2 dan angka kejadian kira kira 20 30 % dari seluruh bari IUGR. –
–
2. IUGR tipe-2 (asimetris, diproporsional) IUGR tipe-2 terjadi karena janin kurang mendapat nutrisi dan energi, sehingga sebagian besar energi digunakan langsung untuk mempertahankan pertumbuhan organ vital (seperti otak dan jantung). Hal ini umumnya terjadi
akibat insufisiensi plasenta. IUGR asimetris mempunyai ukuran kepala normal tetapi lingkar perut kecil. IUGR tipe-2 memiliki berat badan yang kurang dari persentil ke-10, sedangkan ukuran kepala dan panjang badan normal. IUGR asimetris terjadi pada trimester terakhir, yang disebabkan karena terjadinya penurunan kecepatan pertumbuhan. 3. IUGR Kombinasi Bayi mungkin mengalami pemendekan skeletal, sedikit pengurangan jaringan lunak. Jika malnutrisi terjadi dalam jangka waktu lama dan parah, janin mungkin akan mengalami kemampuan untuk kompensasi sehingga terjadi peralihan dari IUGR kombinasi menjadi IUGR tipe simetris. Simetris
Insidensi 20
–
30 %
Terjadi pada trimester ke-1
Asimetris
Insidensi 70 80 % –
Terjadi pada trimester ke-3
& ke-2 Semua bagian tubuh kecil
Kepala lebih besar dari abdomen
Penyakit genetik, infeksi
Insufisiensi pembuluh darah plasenta
Komplikasi neonatus,
Biasanya keadaan neonatus agak buruk
prognosis buruk
dan membaik bila komplikasi dihindari atau diterapi secara adekuat.
e. Tanda dan Gejala
Tanda dan Gejala bayi yang mengalami IUGR (Suhag & Vicenzo, 2013): 1) Berat badan bayi lahir kurang 2) Apgar skor rendah 3) pH tali pusat kurang dari 7,0 4) bayi di intubasi 5) bayi kejang dan mengalami sepsis 6) bayi mengalami polisitema, hiperbilirubin, hipoglikemia, hipotermia 7) pada saat berkembang menjadi anak-anak akan mengalami risiko cerebral palsy, keterlambatan pertumbuhan, perawakan pendek dan gangguan perkembangan saraf
8) Bayi tampak lemah, kurang bertenaga dan kurang daya hisapnya (Proverawati dan Ismawati, 2010). 9) Asfiksia saat lahir, aspirasi mekonium, perdarahan paru Menurut AIMU (2018) tanda dan gejala klinis dari bayi IUGR adalah bayi terlihat tampak kurang gizi, tubuh kurus, pucat, kulit kering dan longgar serta tali pusat tipis dan kusam, tidak tebal dan berkilau. Tanda dan gejala lain bayi yang mengalami IUGR adalah sebagai berikut: a) Berat badan kurang dari 2500 gram, panjang badan kurang dari 45 cm, lingkar kepala kurang dari 33 cm dan lingkar dada kurang dari 30 cm b) Gerakan kurang aktif dan otot masih hipotonis c) Kepala lebih besar daripada badan, rambut tipis dan halus d) Tulang tengkorak lunak, fontanela besar dan sutura besar e) Telinga sedikit tulang rawannya dan berbentuk sederhana f) Kulit tipis dan transparan, lanugo (bulu halus) banyak pada dahi, pelipis, telinga dan lengan g) Lemak subkutan kurang h) Pernafasan belum teratur dan sering mengalami serangan apnu i) Putting susu belum terbentuk sempurna j) Pembuluh darah kulit banyak terlihat peristaltic usus dapat terlihat k) Genetalia belum sempurna, pada wanita labia minora belumm tertutup oleh labia mayora l) Refleks menghisap dan menelan belum sempurna Pada ciri-ciri diatas hamper mirip dengan tanda gejala pada berat badan bayi lahir rendah yang membedakan adalah kulit pucat, mekonium kering keriput, tipis, vernix caseosa tipis/ tidak ada, jaringan lemak dibawah kulit tipis, dan tali pusat berwarna kuning kehijauan.
f.
Penanganan (Manuaba, Chandranita & Fajar, 2007)
Upaya untuk mencegah terjadinya IUGR yaitu 1) Upaya umum a) Meningkatkan kesejahteraan umum masyarakat sehungga cukup nutrisi dalam bentuk empat sehat lima sempurna b) Melakukan pengobatan yang menyertai pada ibu hamil seperti hipertensi, penyakit ginjal, penyakit hati, kardiovaskuler, diabetes mellitus dan penyakit paru c) Meningkatkan penerimaan KB sehingga ibu hamil dalam keadaan sehat psikologis, ekonomi dan fisik yang tepat d) Berhenti hamil setelah mencapai umur sekitar 35 tahun sehingga kemungkinan penyakit di atas tidak berpengaruh e) Saat hamil lebih banyak istirahat baring 2) Upaya khusus a) Tidur miring ke kiri untuk meningkatkan kelancaran aliran darah menuju retroplasenter sehingga dapat meningkatkan aliran nutrisi, vitamin, pertukaran O2 dan CO2 serta meningkatkan fungsi plasenta lainnya b) Memberikan pengobatan ringan dengan aspirin 150 mg/hari, dipiridimol 225mg/hari dan pemberian heparin untuk mengurangi thrombosis. Cara kerja obat diatas adalah untuk mengurangi kemungkinan agregasi trombosit sehingga menurunkan kemungkinan trombosit kapiler dalam plasenta, meningkatan aliran darah plasenta sehingga lebih mampu memberikan nutrisi dan pertukaran O2 dan CO2, mengurangi suasana asidosis,
meningkatkan
perbandingan
prostasiklin/
tromboksan
A2
sehingga terjadi vasodilatasi yang ujungnya dapat meningkatkan alirah darah
sirukulasi
retroplansenter.
Obat
diatas
diharapkan
dapat
meningkatkan BB bayi dan memperpanjang usia kehamilan dan akhirnya dapat meningkatkan BB bayi. Pertolongan pertama dalam menangani janin dugaan IUGR adalah dengan memonitor dalam pertolongan persalinan dalam bentuk spontan atau induksi persalinan yaitu:
a) Gangguan detak jantung janin b) Ketidakmampuan janin melakukan kompensasi terhadap tekanan kontraksi otot uterus sehingga akan menambah beratnya asfiksia c) Keadaan IUGR sering berkaitan dengan oligohidramnion sehingga kompresi tali pusat akan memberat gangguan detak jantung janin d) Gangguan detak jantung janin akan terganggu karena terjadinya insufisiensi plasenta sehingga kontraksi otot uterus akan menambah beratnya asfiksia intrauteria e) Evaluasi detik jantung janin secara terus menerus dengan kardiotokografi untuk menentukan tindakan yang akan dilakukan. f) Tindakan persalinan dengan bayi dugaan IUGR ini harus dengan seksio sesarea untuk mengurangi mortalitas/ morbiditas.
Penanganan bayi dengan IUGR yaitu sebagai berikut (Septa dan Darmawan, 2011): a) Pemberian vitamin K yang diberikan 1 mg melalui intramuskular sekali pemberian atau per oral 2 mg dalam tiga kali pemberian. b) Mempertahankan suhu tubuh normal dengan memberikan kontak kulit ibu dengan bayi, kangoro mother care, pemancar panas, incubator atau ruangan hangat, hindari memandikan bayi dengan air dingin serta pantau terus suhu tubuh. c) Pemberian nutrisi. Pada bayi dengan IUGR tidak memiliki reflek menelan dengan sempurna namun pemberian nutrisi perlu tetap dipantau. Nutrisi yang dibutuhkan oleh bayi semuanya terdapat di dalam ASI. Lakukan timbang berat badan selama dua kali seminggu dan pemberian minum minimal 8 kali sehari. Indikasi nutrisi parenteral yaitu status kardiovaskuler dan respirasi yang tidak stabil, fungsi usus berlum berfungsi dan IUGR berat dengan berat lahir <1000 gram. Kebutuhan cairan pada bayi baru lahir adalah 120-150 ml/kg/hari atau 1000-1200 kal/kg/hari.
Bagan Protap penatalaksanaan kehamilan dengan IUGR di Indonesia (2011)
B. Pathway Faktor Maternal, Faktor Fetal, Fraktor Plasenta
Hi ertrofi dan Hi er lasia sel ada ba i Mem en aruhi ertumbuhan anin Ketidasimetrisan organ Gangguan Pertukaran Gas
IUGR Risiko
Trans ort O2 terhambat
Berat badan ba i rendah
Ketidakstabilan Kadar Gula Darah
Sel darah merah terbentuk namun kuran Pembentukan plasma juga sedikit
Asu an nutrisi kuran Hi o likemia Glukosa kuran Energy terbentuk (-) tidak ada simpanan lemak
Pembentukan albumin juga sedikit
Bilirubin tidak dapat ditranspor ke sel hepatosit
Bayi lemas Tidak dapat menahan panas tubuh Hipotermia
Ga al terkon u asi Hi erbilirubin Bilirubin tidak dapat dieksresikan Bilirubin banyak terdapat di darah
Ikterik Neonatus
Tidak ada Reflek rooting dan suckin
Kulit, mukosa bibir, sclera kuning
Ketidakefektifan Pola Makan Bayi
C. Konsep Asuhan Keperawatan a. Pengkajian 1) Riwayat ibu
a) Tinggi badan ibu b) Umur ibu c) Riwayat adanya bayi dengan berat badan rendah dalam keluarga d) Jumlah kunjungan antenatal, status sosial ekonomi, status nutrisi e) Penyakit ibu: diabetes, penyakit jantung, hipertensi, toksemia, TORCH f) Plasenta previa, abruptio plasenta g) Penggunaan obat-obatan terlarang, alkohol, rokok yang lalu dan selama kehamilan 2) Status kelahiran bayi a) Kelahiran tunggal, kembar b) Keadaan umum bayi c) Nilai APGAR rendah, asfiksia, dilakukan resusitasi, asidosis d) Keadaan umum bayi: tampak sakit sedang sampai berat dengan tubuh tampak kecil dan simetri e) Disproporsi: berat badan, panjang badan dan lingkar kepala f) Kelainan kongenital, kelainan kromosom g) Pengkajian
ulang
masa
gestasi
dengan
menggunakan:
Lubchenco dan Ballard 3) Sistem gastrointestinal a) Abdomen scaphoid b) Bayi tampak lapar 4) Sistem integumen a) Pucat, kulit kering b) Rambut tipis 5) Sistem muskuloskeletal a) Kulit keriput, turgor kulit tidak elastis dan sutura melebar b) Kurang lapisan lemak c) Pertumbuhan otot-otot tubuh kurang baik d) Bayi tampak kurus
skoring
6) Sistem neurologik a) Mungkin lemah b) Mungkin aktif c) Hipotermia 7) Sistem pernapasan, jika ada distres napas: a) Takipnea b) Gasping c) Sianosis 8) Perilaku a) Letargi b) Tangisan kuat c) Sadar 9) Pemeriksaan diagnostik Foto thoraks untuk menentukan komplikasi pada paru yang berhubungan dengan asfiksia seperti pneumonia dan pneumotorak yang disebabkan oleh aspirasi 10) Pemeriksaan laboratorium a) Pemeriksaan gula darah perifer (dextrostix) 1-2 jam setelah lahir. b) Analisa gas darah c) Kultur darah d) Darah lengkap e) Elektrolit f) Protein total, albumin b. Diagnosa Keperawatan 1) Hipotermia berhubungan dengan panas tubuh hilang
2) Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan transport O2 ke seluruh tubuh terganggu 3) Risiko ketidakstabilan kadar gula darah berhubungan dengan asupan nutrisi kurang 4) ikterik neunatus berhubungan dengan bilirubin di dalam darah (gagal transport) 5) Ketidakefektifan pola makan bayi berhubungan dengan reflek rooting dan sucking tidak ada
c. Rencana Tindakan Keperawatan NO. 1.
2.
3.
Diagnosa NOC Hipotermia Setelah diberikan tindakan keperawatan berhubungan dengan selama 3x24 jam h ipotermia teratasi panas tubuh hilang dengan criteria hasil a. Suhu tubuh normal 36,5-37,5 derajat C b. Perfusi jaringan baik (CRT<2 detik) c. Turgor kulit baik (hangat kering merah) d. Berat badan normal (3000 gram) e. Denyut nadi bayi normal (120150x/menit) f. Bayi tidak mengalami dehidrasi
Gangguan Setelah diberikan tindakan keperawatan pertukaran gas selama 3x24 jamgangguan pertukaran gas berhubungan dengan teratasi dengan criteria hasil transport O2 ke a. Bayi dapat bernafas spontan seluruh tubuh b. Bayi dapat menangis terganggu c. Bayi tidak tampak biru (perfusi jaringan baik) d. TTV normal (nadi 120-150 x/menit, suhu 36,5-37,5, RR 30-40 x/menit) Risiko Setelah diberikan tindakan keperawatan ketidakstabilan kadar selama 3x24 jam risiko ketidakstabilan gula darah kadar gula darah dengan criteria hasil berhubungan dengan a. Berat badan bayi (3000 kg setelah lahir) asupan nutrisi b. TTV normal (nadi 120-150 x/menit,
NIC
-
-
Monitor TTV Kaji perfusi jaringan Kaji turgor kulit bayi Kaji berat badan bayi Kaji dehidrasi bayi Keringkan bayi setelah lahir Beri pengetahuan keluarga untuk memberikan selimut saat membendong bayi Beri selimut hangat Monitor intake dan output cairan Kolaborasi dengan tim medis lain jika suhu tubuh semakin menurun Monitor TTV Kaji turgor kulit Kaji jalan nafas Kaji perfusi jaringan Posisikan punggung bayi miring setelah makan Ajarkan keluarga cara memberikan minum, makan atau ASI Kolaborasi dengan tim medis lain jika bayi mengalami kondisi yang buruk Pertahankan askes jalan nafas Beri bayi makanan sesuai dengan kebutuhan Beri pengetahuan kepada keluarga manfaat pemberian ASI Kolaborasi dengan tim medis lain jika kondisi bayi mengalami penurunan
kurang
4.
suhu 36,5-37,5, RR 30-40 x/menit) c. Bayi dapat menangis spontan d. Bayi tidak gemetar dan berkeringat berlebih ikterik neunatus Setelah diberikan tindakan keperawatan berhubungan dengan selama 3x24 jam risiko ikterik neunatus bilirubin di dalam teratasi dengan criteria hasil darah (gagal a. Kulit bayi kemerahan transport) b. Turgor kulit baik (hangat kering merah) c. Berat badan bayi sesuai umur (bayi badan lahir normal 3000 gram)
-
5.
Ketidakefektifan Setelah diberikan selama 3x24 jam pola makan bayi tindakan keperawatan ketidakefektifan berhubungan dengan pola makan bayi tertasi dengan criteria reflek rooting dan hasil: sucking tidak ada a. Bayi mendapatkan nutrisi yang sesuai b. Bayi dapat rooting dan sucking
-
Kaji kulit bayi Kaji BB bayi Kaji turgor kulit bayi Beri pengetahuan kepada keluarga kondisi bayi setiap harinya Fasilitasi bonding dengan keluarga Bantu orang tua untuk merencanakan perawatan responsive terhadap kondisi bayi Sokong bayi untuk menjaga posisi dan mencegah perubahan bentuk Ganti posisi bayi secara berkala Gunakan popok kecil untuk mencegah abduksi panggul paha Kurangi kebisingan lingkungan Informasikan kepada orang tua tindakan untuk mencegah SIDS Kolaborasi dengan tim medis lain jika bayi mengalami pernurunan kondisi Kaji reflek sucking bayi Kaji kebutuhan nutrisi dan cairan ba yi Beri OGT bila bayi tidak bisa sucking Beri susu botol/ ASI bila bayi sudah bisa sucking Awasi pemberian susu Beri reflek rooting untuk melatih menghampiri arah
c. Bayi dapat menghabiskan ASI atau susu formula
-
sentuhan Edukasi keluarga terkait keadaan bayi Edukasi keluarga cara untuk melatih sucking pada bayi Beri motivasi kepada keluarga untuk selalu menjaga pola makan bayi Kolaborasi dengan tim medis lain bila bayi tidak mau menyusui
DAFTAR PUSTAKA
American International Medical University. 2018. Intrauterine Growth Restriction (IUGR): Symptoms, Causes, Diagnoses, Management, Complication and Prevention. Diseases and Management. https://www.aimu.us/2018/01/15/intrauterine-growth-restrictioniugr-symptoms-causes-diagnosis-management-complications prevention/ Bulechek, G. M., H. K. Butcher., J. M. Dochterman., dan C. M. Wagner. 2016. Nursing Interventions Classification (NIC). Philadelphia: Elsevier. Hasibuan, Dessy S.2009. Volume dan Sekresi Ginja l pada Pertumbuhan Janin Terhambat dan Normal dengan Pemeriksaan Ultrasonografi. Departemen Obstetri dan Ginekologi FK USU. Medan . Herdman, T. H. & Kamitsuru S. 2015. Nanda International: Diagnosis Keperawatan. Jakarta: EGC http://www.who.int/ceh/indicators/iugrnewborn.pdf diakses tanggal 29 Juli 2018 Manuaba, Chandranita & Fajar. 2007. Pengantar Kuliah Obstetri. Jakarta: EGC Moohead, S. M. J., M. L. Maas., dan E. Swanson. 2016. Nursing Outcomes Classification (NOC). Septa, W. dan Darmawan. 2011. Faktor Risiko Bayi Berat Badan Lahir Rendah di RS PKU Muhammadiyah Yogyakarta tahun 2010. JKKI Vol 3 no 8. file:///C:/Users/Administrator/Downloads/6712-116381-SM.pdf Suhag, A., & Vincenzo B. 2013. Intrauterine Growth Restriction (IUGR): Etiology and Diagnosis. Curr Obstet Gynecol Rep 2:102-111. DOI: 10.1007/s13669-013-0041-z
