REFERAT
Intra Uterine Growth Restriction (IUGR)
Oleh : Edwin Fernando 201110401011041
Pembimbing dr. Henny Hendarjono, Sp.OG (K)
SMF ILMU OBSTETRI GINEKOLOGI RSUD JOMBANG 2012
1
BAB I PENDAHULUAN
Dah Dahulu ulu, bayi ayi deng engan bera beratt lahi lahirr rend rendah ah yang ang keci kecill untu ntuk masa asa kehamilannya (KMK) disebut menderita retardasi pertumbuhan intrauteri (IUGR). Untuk menghindari kekhawatiran yang tidak semestinya pada orang tua, yang menganggap istilah “retardasi” mengesankan fungsi mental yang abnormal, istilah pertumbuhan janin terhambat sekarang lebih banyak dipakai. (Cunningham, et al , 2005). Dalam 5 tahun terakhir, istilah Retardation pada Intra Uterine Growth Retardation (IUGR) (IUGR) telah telah beruba berubah h menjadi menjadi Restriction oleh karena Retardasi Retardasi lebih ditekankan untuk mental. IUGR adalah gangguan pertumbuhan pada janin dan bayi baru lahir yang meliputi semua parameter (lingkar kepala, berat badan, panjang badan). Banyak istilah yang dipergunakan untuk menunjukkan pertumbuhan janin terhambat (PJT) seperti pseudomatu pseudomature, re, small for date, date, dysmature, fetal malnutrition syndrome, syndrome, chronic fetal distress, distress, IUGR dan small dan small for gestational age (SGA). Batasan yang diajukan oleh Lubchenco (1963) adalah setiap bayi yang berat badan lahirnya sama dengan atau lebih rendah dari presentil ke-10 untuk masa kehamilan pada Denver Intrauterine Growth Curves adalah bayi SGA. Ini dapat terjadi pada bayi yang prematur, matur, ataupun postmatur. Di negara berkembang, angka kejadian PJT berkisar antara 2%-8% pada bayi dismature, pada bayi mature 5% dan pada postmature postmature 15%. Sedangkan angka kejadian untuk SGA adalah 7% dan 10%-15% adalah janin dengan PJT. Tidak semua bayi dengan berat lahir kurang dari persentil ke-10 terhambat pertumbuhannya pertumbuhannya secara patologis, beberapa diantaranya kecil hanya karena kare na faktor konstitusi konstitusional. onal. Bahkan, Manning dan Hohler Hohler (1991) (1991) serta Gardosi, dkk (1992) (1992) menyimpulkan bahwa 25-60% bayi yang secara konvensional didiagnosis sebagai KMK KMK seben sebenarn arnya ya tumb tumbuh uh secara secara baik baik jika jika dete determ rmin inan an berat berat lahi lahirr sepe sepert rtii kelompok etnis ibu, paritas, berat badan dan tinggi badan ikut dipertimbangkan.
2
BAB II PEMBAHASAN
DEFINISI
Menu Menuru rutt WHO WHO (196 (1969) 9),, janin janin yang ang meng mengal alam amii pert pertum umbu buha han n yang yang terhambat adalah janin yang mengalami kegagalan dalam mencapai berat standard atau ukuran standard yang sesuai dengan usia kehamilannya. IUGR (intrauterine intrauterine growth growth restriction restriction)) adalah adalah ganggu gangguan an pertum pertumbuh buhan an pada janin dan bayi baru lahir yang meliputi semua parameter (lingkar kepala, berat badan, panjang badan), yang beratnya dibawah 10 persentil untuk usia gestasi gestasiona onalny lnya. a. Bayi-ba Bayi-bayi yi antara antara persen persentil til 10 dan 90 diklasi diklasifik fikasik asikan an sebaga sebagaii kelompok dengan berat sesuai usia gestasional. (Wikjosastro, 2005) Pertum Pertumbuh buhan an Janin Janin Terham Terhambat bat atau atau Intra Uterine Growth Restriction adalah suatu keadaan keadaan dimana dimana terjadi gangguan gangguan nutrisi nutrisi dan pertumbuhan pertumbuhan janin yang ang meng mengak akib ibatk atkan an berat berat bada badan n lahi lahirr diba dibawa wah h bata batasan san tert terten entu tu dari dari usia usia kehamilannya. Menurut Gordon(2005), pertumbuhan janin terhambat (Intrauterine growth restriction) diartikan sebagai suatu kondisi dimana janin berukuran lebih kecil dari standar ukuran biometri normal pada usia kehamilan. Kadang pula istilah PJT sering diartikan sebagai kecil untuk masa kehamilan-KMK (small for gestational age). Umumnya janin dengan PJT memiliki taksiran berat dibawah persentil ke10. Artinya janin memiliki berat kurang dari 90 % dari keseluruhan janin dalam usia kehamilan yang sama. Janin dengan PJT pada umumnya akan lahir prematur (<37 minggu) atau dapat pula lahir cukup bulan (aterm, >37 minggu). Bila berada di bawah presentil ke-7 maka disebut small for gestational age (SGA), di mana bayi mempunyai berat badan kecil yang tidak menimbulkan menimbulkan kematian perinatal.
3
Gambar 1. Bayi dengan IUGR (kiri) dan bayi dengan pertumbuhan normal sesuai usia gestasi
Gambar 2. Persentil Berat Badan Janin sesuai dengan Usia Kehamilan
4
Jadi ada dua komponen penting pada PJT yaitu: 1. Berat Berat badan badan lahi lahirr di bawah bawah prese presenti ntill ke-10 ke-10 2. Adanya Adanya faktor patologi patologiss yang menyeb menyebabkan abkan ganggu gangguan an pertumbuh pertumbuhan. an. Sedangkan pada SGA ada dua komponen yang berpengaruh yaitu: 1. Berat Berat badan badan lahir lahir di bawah bawah prese presenti ntill ke-7 ke-7 2. Tidak Tidak adany adanyaa pros proses es patolo patologis gis..
Ada dua bentuk PJT menurut Renfield (1975) yaitu: 1. Proportionate Fetal Growth Restriction: Janin yang menderita distress yang lama lama di mana mana ganggu gangguan an pertum pertumbuh buhan an terjadi terjadi bermin berminggu ggu-mi -mingg nggu u sampai sampai berbulan-bulan sebelum bayi lahir sehingga berat, panjang dan lingkar kepala dalam proporsi yang seimbang akan tetapi keseluruhannya masih di bawah gestasi yang sebenarnya. 2. Disproportionate Fetal Growth Restriction: Terjadi akibat distress subakut. Gangguan terjadi beberapa minggu sampai beberapa hari sebelum janin lahir. Pada keadaan ini panjang dan lingkar kepala normal akan tetapi berat tidak sesu sesuai ai deng dengan an masa masa gest gestas asi. i. Bay Bayi tamp tampak ak waste dengan dengan tanda-tanda tanda-tanda sedikitnya jaringan lemak di bawah kulit, kulit kering keriput dan mudah diangkat, bayi kelihatan kurus dan lebih panjang . Pada bayi PJT perubahan tidak hanya terhadap ukuran panjang, berat dan ling lingka kara ran n kepa kepala la akan akan tetap tetapii orga organn-or orga gan n di dala dalam m bada badanp npun un meng mengal alam amii perubahan, misalnya Drillen (1975) menemukan berat otak, jantung, paru dan ginjal ginjal bertam bertambah bah sedang sedangkan kan berat berat hati, hati, limpa, limpa, kelenja kelenjarr adrena adrenall dan thimu thimuss berkurang dibandingkan bayi prematur dengan berat yang sama. Perkembangan dari otak, ginjal dan paru sesuai dengan masa gestasinya.
PERTUMBUHAN NORMAL INTRAUTERIN
Pada masa kehamilan janin mengalami pertumbuhan tiga tahap di dalam kandungan, yaitu: 1. Hipe Hiperp rpla lasia sia,, yaitu: aitu: Pada Pada 4-20 4-20 ming minggu gu keha kehami mila lan n terjad terjadii mito mitosi siss yang yang sangat cepat dan peningkatan jumlah DNA.
5
2. Hipe Hiperp rpla lasia sia dan dan hipe hipert rtro rofi fi,, yaitu: aitu: Pada Pada 20-2 20-28 8 ming minggu gu akti aktifit fitas as mito mitosi siss menurun, tetapi peningkatan ukuran sel bertambah. 3. Hipertr Hipertrofi ofi,, yaitu: yaitu: Pada 28-40 28-40 minggu minggu pertumbu pertumbuhan han sel menjadi menjadi maksima maksimall terutama pada minggu ke 33, penambahan jumlah lemak, otot dan jaringan ikat tubuh.
PERKEMBANGAN PJT INTRAUTERIN
Pening Peningkat katan an rasio rasio berat berat plasent plasentaa terhad terhadap ap berat berat lahir lahir ditimb ditimbulk ulkan an oleh oleh kondisi diet rendah nutrisi terutama protein 1. Kondisi kekurangan nutrisi pada awal kehamilan Pada Pada kond kondis isii awal awal keha kehami mila lan n pert pertum umbu buha han n embr embrio io dan dan trof trofob obla lass dipeng dipengaru aruhi hi oleh oleh makana makanan. n. Studi Studi pada pada binata binatang ng menunj menunjukk ukkan an bahwa bahwa kond kondis isii
keku kekura rang ngan an nutr nutrisi isi sebe sebelu lum m
impl implan antas tasii
bisa bisa meng mengha hamb mbat at
pertumbuhan dan perkembangan. Kekurangan nutrisi pada awal kehamilan dapat mengakibatkan janin berat lahir rendah yang simetris. Hal sebaiknya terjadi kondisi percepatan pertumbuhan pada kondisi hiperglikemia pada kehamilan lanjut 2. Kondisi kekurangan nutrisi pada pertengahan perte ngahan kehamilan Defisiensi makanan mempengaruhi pertumbuhan janin dan plasenta, tapi bisa juga terjadi peningkatan pertumbuhan plasenta sebagai kompensasi. Didapati ukuran plasenta yang luas. 3. Kondisi kekurangan nutrisi pada akhir kehamilan Terjad Terjadii pertum pertumbuh buhan an janin janin yang yang lambat lambat yang yang mempen mempengar garuhi uhi interak interaksi si antara janin dengan dengan plasenta. plasenta. Efek kekurangan kekurangan makan tergantung tergantung pada lamanya kekurangan. Pada kondisi akut terjadi perlambatan pertumbuhan dan kembali meningkat jika nutrisi yang diberikan membaik. Pada kondisi kronis kronis mungk mungkin in telah telah terjadi terjadi proses proses perlam perlambat batan an pertum pertumbuh buhan an yang yang irreversibel.
KLASIFIKASI
6
Antara Antara PJT dan SGA banya banyak k terjadi terjadi salah salah penger pengertia tian n karena karena defini definisi si keduanya hampir mirip. Tetapi pada SGA tidak terjadi gangguan pertumbuhan, bayi hanya mempunyai ukuran tubuh yang kecil. Sedangkan pada IUGR terjadi suatu suatu proses proses patolo patologis gis sehing sehingga ga berat berat badan badan janin janin tersebu tersebutt kecil kecil untuk untuk masa masa kehamilannya.
Berdasarkan gejala klinis dan USG janin kecil dibedakan atas: 1. Janin Janin kecil kecil tapi tapi sehat sehat.. Bera Beratt lahi lahirr di bawah bawah prese present ntil il ke-1 ke-10 0 untu untuk k masa masa kehamilanny kehamilannya. a. Mempunyai Mempunyai ponderal index dan dan jarin jaringa gan n lemak lemak yang normal. Ponderal index = BB(gram) x 100 PB(cm) 2. Janin dengan dengan gangg gangguan uan pertumb pertumbuhan uhan karena karena proses proses patologis, patologis, inilah inilah yang yang disebut true fetal growth restriction. restriction. Berdasarkan Berdasarkan ukuran kepala, perut, dan panjang lengan dibagi menjadi dua bagian, yaitu: 1. Simetri Simetriss (20%), (20%), ganggu gangguan an terjadi terjadi pada fase Hiperp Hiperplasi lasia, a, di mana total jumlah sel kurang, ini biasanya disebabkan oleh gangguan krom kromos osom om atau atau infe infeksi ksi kong kongen enit ital al misal misalny nyaa TORC TORCH. H. Pros Proses es patologis berada di organ dalam sampai kepala. 2. Asimet Asimetris ris (80%), (80%), ganggua gangguan n terjadi terjadi pada fase Hipertr Hipertrofi ofi,, di mana mana jumlah total sel normal tetapi ukurannya lebih kecil. Biasanya gangguan ini disebabkan oleh faktor maternal atau faktor plasenta.
Simetris
Asimetris
Semua bagian tubuh kecil Ponderal index normal
Kepala lebih besar dari perut Meningkat
Perbandingan kepala, perut dan panjang Meningkat tangan normal Etio Etiolo logi gi:: fak fakto torr gen genet etik ik dan dan inf infek eksi si Jumlah sel-lebih kecil
Insu Insufi fisi sien ensi si plas plasen enta ta kron kronik ik Normal
Ukuran sel normal
Kecil
7
Bayi dengan dengan komplikasi komplikasi prognosisn prognosisnya ya Biasanya
tanpa
komplikasi
baik
buruk prognosisnya Tabel 1. Perbandingan IUGR Simetris dan Asimetris
Gambar 3. Size comparison between an IUGR baby (left) and a normal
ETIOLOGI
PJT PJT merup erupak akan an hasi hasill dari dari suat suatu u kond kondis isii keti ketika ka ada ada masa masala lah h atau atau abnormalitas yang mencegah sel dan jaringan untuk tumbuh atau menyebabkan ukuran ukuran sel menuru menurun. n. Hal tersebu tersebutt mungki mungkin n terjadi terjadi ketika ketika janin janin tidak tidak cukup cukup mend mendap apat at nutr nutris isii dan dan oksi oksige gen n yang ang dipe diperl rluk ukan an untu untuk k pert pertum umbu buha han n dan dan perkembangan organ dan jaringan, atau karena infeksi. Meskipun beberapa bayi kecil karena genetik (orang tuanya kecil), kebanyakan PJT disebabkan oleh sebab lain. Penyebab dari PJT dapat dibedakan menjadi tiga faktor, yaitu: 1. Maternal •
Tekanan darah tinggi
•
Penyakit ginjal kronik
•
Diabetes Diabetes Melitus
•
Penyakit Penyakit jantung dan pernapasan
•
Malnutrisi Malnutrisi dan anemia
•
Infeksi Infeksi
•
Pecandu Pecandu alkohol dan obat tertentu
•
Perokok Perokok
8
2. Uterus dan Plasenta •
Penurunan Penurunan aliran darah di uterus dan plasenta
•
Plasenta abruption, plasenta praevia, praevia , infark plasenta (kematian sel pada plasenta), korioangioma. korioangioma.
•
Infeksi Infeksi di jaringan ikat sekitar uterus
•
Twin-to-twin Twin-to-twin transfusion syndrome
3. Janin •
Janin Janin kembar
•
Penyakit Penyakit infeksi (Infeksi bakteri, virus, protozoa dapat menyebabkan PJT. Rubela dan cytomegalovirus (CMV) adalah infeksi yang sering menyebabkan PJT).
•
Kelainan Kelainan kongenital
•
Kelainan Kelainan kromosom (Kelainan kromosom seperti trisomi atau triploidi dan kelainan jantung bawaan yang berat sering berkaitan dengan PJT. Trisomi 18 berkaitan dengan PJT simetris serta polihidramnion (cairan ketuba ketuban n berleb berlebih) ih).. Trisom Trisomii 13 dan sindro sindroma ma Turner Turner juga juga berkai berkaitan tan dengan PJT) .
•
Pajana Pajanan n terato teratogen gen (zat (zat yang yang berbah berbahaya aya bagi bagi pertum pertumbuh buhan an janin) janin).. Berbagai macam zat yang bersifat teratogen seperti obat anti kejang, rokok, narkotik, dan alkohol dapat menyebabkan PJT. (1,2,4,5,6)
Penyebab dari PJT menurut kategori retardasi pertumbuhan simetris dan asimetris dibedakan menjadi: 1. Simetris: Memiliki kejadian lebih awal dari gangguan pertumbuhan janin
yang tidak simetris, semua organ mengecil secara proporsional. Faktor yang berkaitan dengan hal ini adalah kelainan kromosom, kelainan organ (teru (terutam tamaa jantu jantung ng), ), infek infeksi si TORC TORCH H (Toxopl Toxoplasm asmosi osis, s, Other Other Agents Agents
viru virus, s,
List Listeri eria) a),,
Rube Rubell lla, a,
Cyto Cytome mega galo lovi viru rus, s,
Herp Herpes es
simplex/Hepatitis B/HIV, Syphilis), Syphilis), kekurangan nutrisi berat pada ibu hamil, dan wanita hamil yang merokok. Faktor-faktor lainnya: a. Pertam Pertambah bahan an berat berat matern maternal al yang yang jelek jelek b. Infeksi janin c. Malf Malfor orma masi si kong kongen enit ital al
9
d. Kela Kelain inan an kro kromo moso som m e. Sindrom rom Dw Dwarf Gangguan an pertum pertumbuh buhan an janin janin asimetri asimetriss memilik memilikii waktu waktu 2. Asim Asimet etri ris: s: Ganggu kejad kejadian ian lebi lebih h lama lama diba diband ndin ingk gkan an gang ganggu guan an pertu pertumb mbuh uhan an jani janin n simetris. simetris. Beberapa Beberapa organ lebih terpengaruh terpengaruh dibandingka dibandingkan n yang lain, lingkar perut adalah bagian tubuh yang terganggu untuk pertama kali, kelain kelainan an panjang panjang tulang tulang paha paha umumn umumnya ya terpeng terpengaru aruhi hi belaka belakanga ngan, n, lingka lingkarr kepala kepala dan diamet diameter er bipari biparietal etal juga juga berkur berkurang ang.. Faktor Faktor yang yang mempen mempengar garuhi uhi adalah adalah insufi insufisie siensi nsi (tidak (tidak efisien efisienny nya) a) plasen plasenta ta yang yang terjadi karena gangguan kondisi ibu termasuk diantaranya tekanan darah tinggi dan diabetes dalam kehamilan dalam kehamilan (8). Faktor-faktor lainnya: a. Penyakit vaskuler b. Penyakit ginjal kronis c. Hipoksia kronis d. Anemia maternal e. Abnormalitas plasenta dan tali pusat f. Janin multipel g. Kehamilan postterm h. Kehamilan ekstrauteri 3. Kombinasi Simetris dan Asimetris (Intermediate):
a. Obat-ob Obat-obat at teratog teratogeni enik: k: Narkoti Narkotika, ka, tembak tembakau, au, alkoho alkohol, l, beberap beberapaa preparat antikonvulsan. b. Malnutrisi berat
INSIDEN
Di negara berkembang angka PJT kejadian berkisar antara 2%-8% pada bayi dismature, pada bayi mature 5% dan pada postmature postmature 15%. Sedangkan angka kejadian untuk SGA adalah 7% dan 10%-15% adalah janin dengan PJT. Pada Pada 1977, 1977, Campb Campbell ell dan Thoms Thoms memper memperken kenalk alkan an ide pertum pertumbuh buhan an simetrik dan pertumbuhan asimetrik. Janin yang kecil secara simetrik diperkirakan mempuny mempunyai ai beberapa beberapa sebab awal yang yang global global (seperti (seperti infeksi infeksi virus, fetal virus, fetal alcohol
10
syndrome). syndrome). Janin yang kecil secara asimetrik diperkirakan lebih kearah kecil yang seku sekund nder er kare karena na peng pengar aruh uh rest restri riks ksii gizi gizi dan dan pert pertuk ukar aran an gas. gas. Dash Dashee dkk dkk mempelajari hal tersebut diantara 1364 bayi PJT (20% pertumbuhan asimetris, 80% pertumbuhan simetris) dan 3873 bayi dalam presentil 25-75 (cukup untuk usia usia kehami kehamilan lan). ). Tabel Tabel memper memperlih lihatka atkan n daftar daftar statisti statistik k yang yang signif signifika ikan n pada pada kejadian dan hasil perinatal diantara kelompok tersebut.
Kejadian
PJT
PJT
Sesuai
Asimetris Anomalies 14% Morbiditas tidak serius 86% Indu Induks ksii pers persal alin inan an (<36 (<36 12%
Simetris 4% 95% 8%
gestasi 3% 95% 5%
wk) Tekanan darah tinggi dalam
2%
1%
kehamilan (<32 wk) Intubasi dalam VK 6% Neonatal ICU 18% Respiratory distress 9%
4% 9% 4%
3% 7% 3%
syndrome Perdarahan intraventrikular
2%
<1%
<1%
(grade III atau IV) Kematian Neonatal Usia Usia gest gestas asii saat saat pers persal alin inan an
2% 1% 36.6 36.6 mgg 37.8 37.8 mgg mgg
7%
± 3.5 mgg ±2.9 mgg Kelahiran preterm <32 mgg 14% 6% Tabel 2. Kejadian dan Hasil Perinatal
usia
1% 37.1 mgg ± 3.3 mgg 11%
MANIFESTASI KLINIS
Bayi-bayi yang dilahirkan dengan PJT biasanya tampak kurus, pucat, dan berkulit keriput. Tali pusat umumnya tampak rapuh r apuh dan layu dibanding pada bayi normal normal yang tampak tebal dan kuat. PJT muncul muncul sebagai sebagai akibat dari berhentiny berhentinyaa pertumbuhan jaringan atau sel. Hal ini terjadi saat s aat janin tidak mendapatkan nutrisi dan oksigenasi yang cukup cukup untuk untuk perkembanga perkembangan n dan pertumbuhan pertumbuhan organ dan jaringan, atau karena infeksi. Meski pada sejumlah janin, ukuran kecil untuk masa keha kehami mila lan n bisa bisa diak diakib ibatk atkan an kare karena na fakto faktorr gene geneti tik k (ked (kedua ua oran orangt gtua ua keci kecil) l),,
11
kebanyakan kasus PJT atau Kecil Masa Kehamilan (KMK) dikarenakan karena faktor-faktor lain. Beberapa diantaranya sbb: PJT dapat terjadi kapanpun kapanpun dalam kehamilan. kehamilan. PJT yang muncul sangat dini sering berhubungan dengan kelainan kromosom dan penyakit ibu. Sementara, PJT yang muncul terlambat (>32 minggu) biasanya berhubungan dengan problem lain. lain. Pada Pada kasus kasus PJT, PJT, pertum pertumbuh buhan an seluruh seluruh tubuh tubuh dan organ organ janin janin menjad menjadii terbatas. Ketika aliran darah ke plasenta tidak cukup, janin akan menerima hanya seju sejuml mlah ah keci kecill oksi oksige gen, n, ini ini dapa dapatt bera beraki kiba batt deny denyut ut jantu jantung ng janin janin menj menjad adii abno abnorm rmal al,, dan dan janin janin beri berisik siko o ting tinggi gi meng mengal alam amii kema kemati tian an.. Bayi Bayi-ba -bay yi yang yang dilahirkan dengan PJT akan mengalami keadaan berikut : •
•
Penurunan level oksigenasi Nilai APGAR rendah (suatu penilaian untuk menolong identifikasi adaptasi bayi segera setelah lahir)
•
Aspi Aspiras rasii meko mekoni nium um (tert (tertel elan anny nyaa faece faeces/t s/tin inja ja bayi bayi perta pertama ma di dalam dalam kandungan) yang dapat berakibat sindrom gawat nafas
•
Hipoglikemi (kadar gula rendah)
•
Kesulitan mempertahankan suhu tubuh janin
•
Polisitemia (kebanyakan sel darah merah)
MORBIDITAS DAN DA N MORTALITAS MORTALITAS
Pada Pada kasu kasuss PJT PJT bay bayi lahi lahirr deng dengan an asphyxia, asphyxia, meconium meconium aspiration aspiration,, hipoglike hipoglikemi, mi, hipotermi, hipotermi, polisitemi yang semua hal ini menyebabkan menyebabkan kelainan kelainan neurologi baik pada bayi cukup bulan atau kurang bulan. Resiko kematian pada kehamilan kurang bulan akibat PJT lebih tinggi daripada kehami kehamilan lan cukup cukup bulan. bulan. Kematia Kematian n terutam terutamaa diakib diakibatk atkan an oleh oleh infeksi infeksi virus, virus, kelain kelainan an kromo kromosom som,, penya penyakit kit ibu, ibu, insufi insufisien siensi si plasent plasenta, a, atau atau akibat akibat faktor faktor lingkungan dan sosial ekonomi. DIAGNOSIS 1. Faktor Ibu
Ibu hamil dengan penyakit hipertensi, penyakit ginjal, kardiopulmonal dan pada kehamilan ganda. 2. Tinggi Fundus Uteri
12
cara cara ini ini sanga sangatt muda mudah, h, mura murah, h, aman aman,, dan dan baik baik untu untuk k diag diagno nosa sa pada pada kehamilan kecil. Caranya dengan menggunakan pita pengukur yang di letakkan dari simpisis pubis sampai bagian teratas fundus uteri. Bila pada pengukuran di dapat panjang fundus uteri 2 (dua) atau 3 (tiga) sentimeter di bawah ukuran normal normal untuk untuk masa masa kehami kehamilan lan itu maka maka kita kita dapat dapat mencur mencuriga igaii bahwa bahwa janin janin tersebut mengalami hambatan pertumbuhan. Cara Cara ini tidak tidak dapat dapat diterap diterapkan kan pada pada kehami kehamilan lan multip multipel, el, hidram hidramnio nion, n, janin letak lintang. 3. USG Fetomaternal
Pada Pada USG yang diukur diukur adalah adalah diameter diameter biparie biparietal tal atau cephalometry angka kebenarannya mencapai 43-100%. Bila pada USG ditemukan cephalometry yang tidak normal maka dapat kita sebut sebagai asimetris PJT. Selain itu dengan lingkar perut kita dapat mendeteksi apakah ada pembesaran organ intra abdomen atau tidak, khususnya pembesaran hati. Tetapi yang terpenting pada USG ini adalah perbandingan antara ukuran lingkar kepala dengan lingkar perut (HC/AC) untuk mendeteksi adanya asimetris PJT. Pada ada
USG USG
kita ita
jug juga
dapat apat meng engetah etahu ui
volu volume me cair cairan an amni amnio on,
oligohidramnion biasanya sangat spesifik pada asimetris PJT dan biasanya ini menunjukkan adanya penurunan aliran darah ke ginjal. (6) Setiap ibu hamil memiliki patokan kenaikan berat badan. Misalnya, bagi ibu yang memiliki berta badan normal, kenaikannya sampai usia kehamilan 9 bulan adalah antara 12,5 kg-18 kg, sedangkan bagi yang tergolong kurus, kenaikan sebaiknya antara 16 kg-20 kg. Sementara, jika Anda termasuk gemuk, maka maka pertam pertambah bahann annya ya antara antara 6 kg–11, kg–11,5 5 kg. Bagi Bagi ibu hamil hamil yang yang tergolo tergolong ng obesitas, maka kenaikan bobotnya sebaiknya kurang dari 6 kg. Untuk memantau berat badan, terdapat parameter yang disebut dengan indeks massa tubuh (IMT). Patokannya, bila : IMT 20 – 24 = normal IMT 25 – 29 = kegemukan (overweight) IMT lebih dari 30 = obesitas IMT kurang dari 18 = terlalu keras Jadi, jika IMT Anda 20-24, maka kenaikan bobot tubuh selama kehamilan antara 12,5 kg-18 kg, dan seterusnya. Umumnya, kenaikan pada trimester awal
13
sekita sekitarr 1 kg/bul kg/bulan. an. Sedang Sedangkan kan,, pada pada trimes trimester ter akhir akhir pertam pertambah bahan an bobot bobot bisa bisa sekitar 2 kg/bulan (9). 4. Doppler Velocimetry
Dengan menggunakan Doppler kita dapat mengetahui adanya bunyi enddiastolik yang tidak normal pada arteri umbilicalis, ini menandakan bahwa adanya PJT. 5. Pemeriksaan Laboratorium
1.
Pemeriksaan gula darah, bila ada indikasi diabetes mellitus
2.
Screening penyakit infeksi, waspada infeksi TORCH, Syphilis
3.
Pengukuran kadar en enzim transaminase, waspada Hepatitis B dan C
DIAGNOSIS BANDING
Janin Janin kecil kecil pada pada ibu yang yang ukuran ukuran tubuhn tubuhnya ya kecil kecil pula. pula. Wanita Wanita yang yang tubuhnya kecil secara khas akan memiliki bayi yang berukuran kecil pula. Jika wanita itu memulai kehamilannya dengan berat badan kurang dari 100 pound (<50 kg). Resiko melahirkan bayi yang kecil menurut usia gestasionalnya akan meni mening ngka katt pali paling ng tida tidak k deng dengan an seba sebany nyak ak dua dua kali kali lipa lipatt (Eas (Eastm tman an dan dan Jackson Jackson,19 ,1986; 86; Simpso Simpson n dkk.,1 dkk.,1975 975). ). Pada Pada wanita wanita yang yang kecil kecil dengan dengan ukura ukuran n panggul yang kecil, kelahiran bayi yang kecil dengan berat lahir yang secara geneti genetik k dibawa dibawah h berat berat lahir lahir rata-ra rata-rata ta untuk untuk masya masyaraka rakatt umum, umum, tidak tidak selalu selalu merupakan kejadian yang tidak dikehendaki.
KOMPLIKASI PJT
PJT PJT yang ang tida tidak k sege segera ra dibe diberi ri tind tindak akan an pena penang ngan anan an dokt dokter er dapa dapatt menye menyebab babkan kan bahaya bahaya bagi bagi janin janin hingg hinggaa menye menyebabk babkan an kematia kematian. n. Kondis Kondisii ini disebabkan karena terjadinya kondisi asupan nutrisi dan oksigenasi yang tidak lanc lancar ar pada pada janin janin.. Jika Jika tern ternya yata ta hamb hambata atan n terse tersebu butt masih masih bisa bisa di tanga tangani ni kehamilan bisa dilanjutkan dengan pantauan dokter, sebaliknya jika sudah tidak bisa ditangani maka dokter akan mengambil tindakan dengan dengan memaksa bayi untuk dilahirkan melalui operasi meski belum pada waktunya. Komplikasi pada PJT dapat terjadi pada janin dan ibu : 1. Janin
14
Antenatal : gagal nafas dan kematian janin Intranatal : hipoksia dan asidosis Setelah lahir : a. Langsung: •
Asfiksia Asfiksia
•
Hipoglikemi Hipoglikemi
•
Aspirasi Aspirasi mekonium
•
DIC DIC
•
Hipotermi Hipotermi
•
Perdarahan Perdarahan pada paru
•
Polisitemia Polisitemia
•
Hiperviskositas Hiperviskositas sindrom
•
Gangguan Gangguan gastrointestinal
b. Tidak langsung Pada Pada simetri simetriss PJT keterl keterlamb ambata atan n perkem perkemban bangan gan dimula dimulaii dari dari lambat dari sejak kelahiran, sedangkan asimetris PJT dimulai sejak bayi lahir di mana terdapat kegagalan neurologi dan intelektualitas. Tapi prognosis terburuk ialah PJT yang disebabkan oleh infeksi kongenital dan kelainan kromosom. 2. Ibu •
Preeklampsi Preeklampsi
•
Penyakit Penyakit jantung
•
Malnutrisi Malnutrisi
PENATALAKSANAAN
Langkah pertama dalam menangani PJT adalah mengenali pasien-pasien yang mempunyai resiko tinggi untuk mengandung janin kecil. Langkah kedua adalah adalah membed membedaka akan n janin janin PJT atau malnut malnutrisi risi dengan dengan janin janin yang yang kecil kecil tetapi tetapi sehat. Langkah ketiga adalah menciptakan menciptakan metode metode adekuat adekuat untuk untuk pengawasan pengawasan janin pada pasien-pasien PJT dan melakukan persalinan di bawah kondisi kondisi optimal. Untuk mengenali pasien-pasien dengan resiko tinggi untuk mengandung janin kecil, diperlukan riwayat obstetrik yang terinci seperti hipertensi kronik,
15
penyakit ginjal ibu dan riwayat mengandung bayi kecil pada kehamilan sebelumnya. Selain itu diperlukan pemeriksaan USG. Pada USG harus dilakukan taksir taksiran an usia usia gestasi gestasi untuk untuk menega menegakka kkan n taksira taksiran n usia usia gestasi gestasi secara secara klinis klinis.. Kemudian ukuran-ukuran yang didapatkan pada pemeriksaan tersebut disesuaikan dengan usia gestasinya. Pertumbuhan janin yang suboptimal menunjukkan bahwa pasien tersebut mengandung janin PJT. Tatalaksana kehamilan dengan PJT ditujukan karena tidak ada terapi yang paling efektif sejauh ini, yaitu untuk melahirkan bayi yang sudah cukup usia dalam kondisi terbaiknya dan meminimalisasi risiko pada ibu. Tatalaksana yang harus dilakukan adalah : 1. Pada PJT pada saat dekat dekat waktu melahirkan, melahirkan, yang harus dilakukan dilakukan adalah adalah segera dilahirkan 2. Pada Pada PJT PJT jauh jauh sebel sebelum um waktu waktu melah melahir irka kan, n, kela kelain inan an orga organ n haru haruss dica dicari ri pada janin ini, dan bila kelainan kromosom dicurigai maka amniosintesis (pemer (pemeriks iksaan aan cairan cairan ketuba ketuban) n) atau pengam pengambil bilan an sampel sampel plasen plasenta, ta, dan pemeriksaan darah janin dianjurkan a. Tatalaksana umum : setelah mencari adanya cacat bawaan dan kelainan kromosom serta infeksi dalam kehamilan maka aktivitas fisik harus dibatasi disertai dengan nutrisi yang baik. Tirah baring dengan posisi miring ke kiri, Perbaiki nutrisi dengan menambah 300 kal perhari, Ibu dianju dianjurka rkan n untuk untuk berhen berhenti ti meroko merokok k dan mengko mengkonsum nsumsi si alkoho alkohol, l, Menggu Menggunak nakan an aspirin aspirin dalam dalam jumlah jumlah kecil kecil dapat dapat memban membantu tu dalam dalam beberapa kasus IUGR Apabila istirahat di rumah tidak dapat dilakukan maka maka harus harus segera segera dirawa dirawatt di rumah rumah sakit. sakit. Pengaw Pengawasan asan pada janin janin term termas asuk uk
dian dianta tara rany nyaa
adal adalah ah
meli meliha hatt
perg perger erak akan an
jani janin n
sert sertaa
pertumbuhan janin menggunakan menggunakan USG setiap 3-4minggu b. Tatalaksana khusus : pada PJT yang terjadi jauh sebelum waktunya dila dilahi hirk rkan an,, hany hanyaa terap terapii supo suport rtif if yang yang dapa dapatt dilak dilakuk ukan an.. Apab Apabil ilaa penyebabnya adalah nutrisi ibu hamil tidak adekuat maka nutrisi harus diperbaiki. Pada wanita hamil perokok berat, penggunaan narkotik dan alkohol, maka semuanya harus dihentikan
16
c. Pros Proses es mela melahi hirk rkan an : pema pematan tangan gan paru paru haru haruss dila dilaku kuka kan n pada pada janin janin prematur. Pengawasan ketat selama melahirkan harus dilakukan untuk mencegah mencegah komplikasi komplikasi setelah melahirkan. melahirkan. Operasi caesar dilakukan apabila terjadi distress janin serta perawatan intensif neonatal care segera setelah dilahirkan sebaiknya dilakukan. Kemungkinan kejadian dist distre ress ss jani janin n sela selama ma mela melahi hirk rkan an meni mening ngka katt pada pada PJT PJT kare karena na umumn umumnya ya PJT banya banyak k diseba disebabka bkan n oleh oleh insufi insufisien siensi si plasen plasenta ta yang yang diperparah dengan proses melahirkan 3. Kondis ndisii bay bayi. i. Jani Janin n deng dengan an PJT PJT memi memilik likii risik risiko o untu untuk k hipo hipoks ksia ia peri perina nata tall (kekurangan oksigen setelah melahirkan) dan aspirasi mekonium (terhisap cairan mekonium). PJT yang parah dapat mengakibatkan hipotermia (suhu tubuh turun) dan hipoglikemia (gula darah berkurang). Pada umumnya PJT simetris dalam jangka waktu lama dapat mengakibatkan pertumbuhan bayi yang terlambat setelah dilahirkan, dimana janin dengan PJT asimetris lebih dapat “catch-up” pertumbuhan setelah dilahirkan.
PENCEGAHAN
Beberapa penyebab dari PJT tidak dapat dicegah. Bagaimanapun juga, faktor faktor seperti diet, istirahat, dan olahraga olahraga rutin dapat dikontrol. dikontrol. Untuk mencegah mencegah komplikasi yang serius selama kehamilan, sebaiknya seorang ibu hamil mengikuti nasiha nasihatt dari dari doktern dokternya ya;; makan makan makana makanan n yang yang bergiz bergizii tinggi tinggi;; tidak tidak meroko merokok, k, minum minum alkoho alkoholl dan menggu menggunak nakan an narkot narkotik; ik; mengur mengurang angii stress; stress; berola berolahra hraga ga teratur; serta istirahat dan tidur yang cukup. Suplementasi dari protein, vitamin, mineral mineral,, serta serta minya minyak k ikan ikan juga juga baik baik dikons dikonsums umsi. i. Selain Selain itu penceg pencegaha ahan n dari dari anemia serta pencegahan dan tatalaksana dari penyakit kronik pada ibu maupun infeksi yang terjadi harus baik. Hal-hal yang harus diperhatikan untuk mencegah PJT pada janin untuk setiap ibu hamil sebagai berikut : 1. Usahakan hidup sehat Konsumsilah Konsumsilah makanan bergizi bergizi seimbang. seimbang. Untuk kuantitas, kuantitas, makanlah makanlah seperti biasa ditambah ekstra 300 kalori/hari.
17
2. Hindari stress selama kehamilan Stress merupakan salah satu faktor pencetus hipertensi. 3. Hindari makanan obat-obatan yang tidak dianjurkan selama kehamilan
Setiap akan mengkonsumsi obat, pastikan sepengetahuan/resep dokter kandungan. 4. Olah raga teratur Olah raga (senam hamil) dapat membuat tubuh bugar, dan mampu memberi keseimbangan oksigenasi, maupun berat badan. 5. Hindari alkohol, rokok, dan narkoba 6. Periksakan kehamilan secara rutin Pada saat kehamilan, kehamilan, pemeriksaan rutin sangat penting penting dilakukan dilakukan agar kondisi ibu dan janin dapat selalu terpantau. Termasuk, jika ada kondisi PJT, dapa dapatt dike diketa tahu huii sedin sedinii mung mungki kin. n. Seti Setiap ap ibu ibu hami hamill dian dianju jurk rkan an melak melakuk ukan an pemeriksaan setiap 4 minggu sampai dengan usia kehamilan 28 minggu. Kemudian, Kemudian, dari minggu minggu ke 28-36, 28-36, pemeriksaan pemeriksaan dilakukan dilakukan setidaknya setidaknya setiap 2 minggu sekali. Selanjutnya, lakukan pemeriksaan setiap 1 minggu sampai dengan usia kelahiran atau 40 minggu. Semakin besar usia kehamilan, semakin mungkin pula terjadi hambatan atau gangguan. Jadi, pemeriksaan harus dilakukan lebih sering seiring dengan bertambahnya usia kehamilan.
PROGNOSIS
Pada kasus-kasus PJT yang sangat parah dapat berakibat janin lahir mati (stillbirth) atau jika bertahan hidup dapat memiliki efek buruk jangka panjang dalam masa kanak-kanak kanak-kanak nantinya. nantinya. Kasus-kasus Kasus-kasus PJT dapat muncul, sekalipun Sang ibu dalam kondisi sehat, meskipun, faktor-faktor kekurangan nutrisi dan perokok adalah yang paling sering. Menghindari cara hidup berisiko tinggi, makan makanan bergizi, dan lakukan kontrol kehamilan (prenatal care) secara teratur dapat menekan risiko munculnya PJT. Perkiraan saat ini mengindikasikan bahwa sekitar 65% wanita pada negara sedang berkembang paling sedikit memilik memilikii kontro kontroll 1 kali kali selama selama kehami kehamilan lan pada pada tenaga tenaga keseha kesehatan tan,, baik baik bidan bidan maupun dokter.
18
BAB III KESIMPULAN
19
IUGR adalah gangguan pertumbuhan pada janin dan bayi baru lahir yang meliputi semua parameter (lingkar kepala, berat badan, panjang badan), yang beratnya dibawah 10 persentil untuk usia gestasinya. Banyak istilah yang dipergunak dipergunakan an untuk untuk menunjukk menunjukkan an pertumbuh pertumbuhan an janin terhambat terhambat (PJT) seperti seperti pseudomature, small for date, date, dysmature, fetal malnutrition syndrome, syndrome, chronic fetal distress, distress, IUGR dan small dan small for gestational age (SGA). IUGR atau PJT diklasifikasikan menjadi IUGR simetris, asimetris, dan kombinasi keduanya. Etiologinya dapat berasal dari ibu, uteroplasenta, maupun dari janin itu sendiri. Bayi-bayi yang dilahirkan dengan PJT biasanya tampak kurus, pucat, dan berkulit keriput. Tali pusat umumnya tampak rapuh dam layu dibanding pada bayi normal yang tampak tebal dan kuat. PJT muncul sebagai akibat dari berhentinya pertumbuhan jaringan atau sel. Diag Diagno nosis sis IUGR IUGR dapa dapatt diteg ditegak akka kan n berd berdasa asark rkan an anam anamne nesa, sa, riwa riwaya yatt penyakit ibu (factor resiko), pemeriksaan fisik (TFU yang tidak sesuai dengan usia kehamilan), dan pemeriksaan penunjang (Dopler, NST, USG). IUGR dapat menyebabkan komplikasi baik pada janin maupun pada ibu, mulai dari yang ringan hingga yang paling berat, nahkan dapat menyebabkan kematian janin. Dengan Dengan penatal penatalaks aksanaa anaan n yang yang baik, baik, mulai mulai dari dari pemerik pemeriksaan saan antena antenatal tal sampai sampai setelah bayi dilahirkan dilahirkan,, dapat mengurangi mengurangi resiko kematian kematian ibu dan janin. Beberapa penyebab dari PJT tidak dapat dicegah. Faktor seperti diet, istirahat, dan olahraga olahraga rutin dapat dikontrol. dikontrol. Menghindari Menghindari cara hidup hidup berisiko berisiko tinggi, tinggi, makan makanan bergizi, dan lakukan kontrol kehamilan (prenatal care) secara teratur dapat menekan risiko munculnya PJT.
DAFTAR PUSTAKA
Alkalay A, 2008. IUGR 2008. IUGR.. http://pdfcontact.com/ebook/pengertian_iugr.html
20
Chatelain F, 2010. Children Born With IUGR. http//www.sav.sk/journals/endo/full/er0100f.pdf. Cunninghan FG, Gant NF, Leveno KJ, et al , 2005. Obstetri Williams Vol 1/Edisi 21. EGC. Jakarta. Harper T, 2008. Fetal 2008. Fetal Growth Restriction. Restriction. http:// www.emedicine.com. www.emedicine.com. JamesWD, 2009. IUGR 2009. IUGR..http://freedownloadbooks.net/-IUGR-pdf.html Rockville P and Bethesda, 2010. IUGR. http://idmgarut.wordpress.com/2009/01/26/intra-uterine-growth-retardationiugr/ Sasongko W, 2009. Pertumbuhan 2009. Pertumbuhan Janin Terhambat. Terhambat. http://www.botefilia.com http://www.botefilia.com.. Sharoon C, 2010. Intrauterine Growth Restriction. http//www.imagingpathways.health.wa.gov.au/includes/pdf/iugr.pdfWikjosastro H, 2005. Ilmu 2005. Ilmu Kandungan Edisi Edisi ke2 Cetakan ke4. YBB-SP. Jakarta
21