Pendekatan Pendekatan diagnosis pertumbuhan pertumbuhan janin terhambat terhambat (IUGR) : studi kohort
Abstrak
Latar belakang Konsekuensi dari pertumbuhan janin terhambat telah menarik perhatian ilmiah selama dua decade terakhir. Namun demikian, diagnosis pertumbuhan janin terhambat ini menjadi masalah yang belum terselesaikan. Tujuan penelitian ini adalah sebagai evaluasi kerja yang sederhana, indicator umum status gizi, yang digunakan dalam identifikasi pertumbuhan janin terhambat.
Metode Dalam kohort terdapat 481 kelahiran neonatus preterm dan aterm, dimana digunakan indeks antropometri proporsionalitas tubuh dan pertambahan lemak subkutan yang diterapkan, tunggal dan dalam kombinasi, sebagai penanda diagnostic untuk mendeteksi pertumbuhan janin terhambat. Kesepakatan antara indeks dinilai dalam hal persentase persetujuan positif dan negative dan dari Cohen‟s kappa.
Hasil Persetujuan antara indeks antropometri adalah keseluruhan nilai dengan hasil persentase positif tertinggi sebesar 62,5% dan terrendah 27,9% dan k berkisar antara 0,19 dan 0,58. Selain itu, 6% dari 32% bayi ba yi hanya memiliki satu nilai indeks yang abnormal menunjukkan pertumbuhan yang baik dan rata-rata berat perseribu kelahiran bayi memiliki nilai abnormal dari salah satu dari dua indeks yang telah ditemukan sebanyak 46 persentil pada usia kehamilan (95% CI 35,5-60,4
dan
29,8-63,9
masing-masing).
Sebaliknya,
kombinasi
indeks
antropometrik terlihat memiliki penilaian yang lebih baik untuk membedakan antara terlihatnya bayi yang tumbuh baik dan tidak. Rerata berat bayi lahir persentil memiliki nilai-nilai abnormal pada dua (atau lebih) indeks persentil ke 11 pada usia kehamilan (95% CI 6,3-16,3).
1
Kesimpulan Penilaian
klinis
dan
indeks
antropometri
dalam
kombinasi
dapat
menentukan standar acuan dengan penilaian yang lebih baik dibandingkan dengan indeks yang sama digunakan dalam isolasi. Pendekatan ini menawarkan alat yang mudah digunakan intuk bedside diagnosis pertumbuhan janin terhambat.
Latar belakang
„Diagnosis gangguan pertumbuhan janin pada bayi baru lahir terus tergantung pada dua parameter utama : berat lahir dan usia kehamilan‟. Ini adalah pernyataan pengantar dalam makalah Miller dan Hassanein [1] pada diagnosis gangguan
pertumbuhan
pada
bayi
baru
lahir,
yang
bertujuan
untuk
mendokumentasikan kekurangan berat lahir untuk menemukan gangguan pertumbuhan janin. Hampir empat puluh tahun kemudian, tes neonatal sebagai diagnosis definitif pada pertumbuhan janin terhambat belum tersedia. Akibatnya, hanya sebagian kecil kehamilan yang didiagnosa sebagai pertumbuhan janin terhambat
(IUGR),
meskipun
ada
peningkatan
kesadaran
bahwa
kedua
pengukuran tidak sama [2]. Dari teori prespektif pertumbuhan janin terhambat dapat dideteksi melalui kekurangan pertumbuhan prenatal [2]. Namun demikian, disamping banyak kesalahan potensial terlibat dalam pengukuran biometric [3] tidak ada parameter unggul yang konsisten mencerminkan pertumbuhan janin secara akurat dan parameter yang paling sering digunakan biometric janin ternyata berkorelasi buruk dengan ukuran saat lahir [4]. Velocitometri Doppler dan komponen profil biofasik, secara kombinasi, lebih unggul secara deffinitif mengenai keakuratan diagnostic [5], meskipun pendekatan ini belum distandarisasi [6]. Dokter anak diminta untuk mengidentifikasi bayi IUGR secara cepat dan akurat, sehingga dapat merawat dengan tepat bahkan pada mereka yang tidak memiliki perawatan medis sebelum lahir, yaitu semua bayi IUGR terlepas dari tingkat perawatan prenatal. Oleh karena itu, dibutuhkan alat yang mudah digunakan untuk diagnosis pertumbuhan janin terhambat.
2
Metode
Subjek Semua bayi tunggal, lahir setelah 35 minggu usia kehamilan (UK), di Rumah Sakit Umum dan Bersalin “Elena Venizelou”, selama empat
periode
mingguan yang dipilih secara acak, yang dipelajari secara prospektif.
Pengumpulan data Bayi dievaluasi dan diukur antara 12 dan 24 jam pertama kehidupan, kecuali untuk berat lahir (BBL) yang dicatat pada saat lahir. Evaluasi meliputi penilaian status gizi dan UK, menggunakan Expanded New Ballard Score [7]. Yang dahulu didasarkan pada metode penilaian dari metode Clinical Assesment of Nutritional Status (CANS) [8], yang mengevaluasi pertambahan lemak subkutan di delapan lokasi tubuh dan keadaan rambut. Dalam studi ini, criteria terakhir ini digantikan oleh salah satu evaluasi kulit, di bawah perumusan berikut: kulit terhidrasi dengan baik, vernix caseosa mungkin ditemukan terutama di lipatan tubuh (4 poin); kulit agak kering, mengelupas lebih dari telapak tangan dan telapak kaki, vernix caseosa tidak ada bahkan pada bayi dari 37-38 minggu kehamilan (3 poin); kulit kering secara keseluruhan, deskuamasi pada ekstremitas (2 poin); kulit mengelupas dengan serpihan besar, kulit parchmentlike (1 poin) [9]. UK dihitung dari minggu pada periode menstruasi terakhir dan dibandingkan dengan yang diperoleh dari penilaian klinis bayi. Jika terdapat selisih selama lebih dari 2 minggu skor klinis dicatat. Termasuk dalam pengukuran adalah : a) panjang lahir (PB), b) lingkar occipitofrontal/ lingkar kepala (LK), c) lingkar dada (LD) tepat dibawah putting susu dan d) lingkar lengan atas (LLA) pada titik tengah antara akromion dan olekranon dari lengan kanan ditempatakan disamping dada dengan telapak tangan menghadap ke paha. Lingkar diukur pada pendekatan 0,1 cm dengan pita pengukur plastic selebar 0,9 cm. panjang badan diukur dengan Pollameter (Harlow Printed Ltd, Inggris) dengan pendekatan 0,1 cm. semua pengukuran diambil dalam rangkap tiga dan nilai tengah dicatat. Pada akhir pengumpulan data ponderal indeks (PI), yaitu berat dalam gram/(panjang dalam cm)3 x 100, dan
3
rasio LLA/LK dihitung. Nilai indeks antropometrik dan BBL yang abnormal didefinisikan sebagai nilai-nilai ≤ persentil ke 10 untuk UK. Per definisi CANS skor ≥ 27 menggambarkan bayi tampaknya tumbuh baik [8]. Riwayat kehamilan dan kelahiran diperoleh dengan meninjau rekam medis dan mewawancarai ibu. Selama wawancara pencatatan inform consent ibu untuk penyertaan bayi mereka dalam penelitian tersebut juga diperoleh. Protocol penelitian disetujui oleh Komite Etik a Umum dan Bersalin Rumah Sakit “Elena Venizelou”.
Analisis data Analisis data dilakukan dengan menggunakan Medcalc for Windows, versi 10,4 (MedCalc Software, Mariakerke, Belgia). Pengukuran antropometrik yang dinyatakan sebagai persentil. Mann-Whitney test untuk sampel independen digunakan untuk menentukan perbedaan antara indeks antropometri kelompok individu bayi dan uji chi-kuadrat untuk variable kategori. P<0.005 dianggap signifikan
secara
statistic.
Penyesuaian
penanda
diagnostic
diperkirakan
menggunakan Cohen kappa untuk mengkoreksi peluang penyesuaian sebaik penyesuaian persentase positif dan negative [10,11]. Penyesuaian positif dari dua indeks dihitung sebagai jumlah kasus yang memiliki nilai-nilai abnormal pada kedua indeks dibagi dengan jumlah kasus dengan nilai normal dalam indeks masing-masing. Penyesuaian negative dihitung dengan cara yang sama dengan mempertimbangkan nilai-nilai normal dari indeks [12].
Hasil
Panelitian ini melibatan 418 kelahiran, bayi tunggal UK antara 35 dan 41 minggu (208 laki-laki/210 perempuan). Tidak ada perbedaan yang signifikan pada jenis kelamin secara statistic terdeteksi di LLA (p = 0.08), PI (p = 0,07), LD (p = 0,13) dan LLA/LK (p = 0,32). Estimasi UK berdasarkan evaluasi klinis pada 15 kasus: dalam 3 kasus dengan data terakhir periode menstruasi tidak tersedia dan 12 kasus lainnya karena perselisihan antara penilaian klinis dan penanggalan maternal; 9 dari 12 kasus terakhir memiliki riwayat mens tidak teratur.
4
Kesesuaian indeks antropometrik Kesesuaian indeks antropometrik dinyatakan dalam persentase kesesuaian positif (Ppos) dan negative (Pneg), serta mengoreksi peluang persetujuan yaitu Cohen‟s kappa. Sesuai pada table 1 ksesuaian melebihi peluang antara indeks antropometri adalah wajar, dengan nilai-nilai k berkisar antara 0,19 dan 0,33. Satu-satunya pengecualian adalah penilaian antara LLA dan LLA/LK, yang mungkin muncul lebih kuat karena komponen yang sama . K adalah 0,58 dan Ppos 62,5%. Mengingat rendahnya tingkat kesesuaian, semua kasus individu dengan nilai-nilai abnormal dalam suatu indeks antropometri yang kemudian diperiks untuk terjadinya nilai abnormal dalam ketiga indeks yang tersisia.
Misalnya,
semua kasus memiliki PI ≤ persentil ke 10 diuji untuk nilai LLA ≤ persentil ke 10 dan kasus-ksus dengan PI abnormal, namun nilai normal LLA, diuji nilai LD abnormal dan sebagainya. Persentase kasus dengan nilai abnormal PI dan setidaknya satu lagi indeks adalah 51% (22 kasus dari total 43 kasus dengan nilainilai PI abnormal dalam populasi penelitian). Oleh kerena itu, hampir setengah dari kasus dengan nilai PI abnormal disetujui dengan setidaknya satu dari tiga indeks sisa (dan setengah lainnya tidak ada). Persentase ini adalah 74% (37/50) untuk kasus dengan LLA persentil ≤ 10, 62,5% (25/40) untuk kasus dengan LD ≤ 10 dan hampir 74% (34/46) untuk kasus dengan persentil LLA/LA ≤ 10. Hal ini diilustrasikan dalam gambar 1. Daerah terisi di kolom merupakan proporsi kasus dengan nilai=nilai abnormal dari indeks utama tetapi normal nilai ketiga indeks yang tersisa.
Gambar 1. Proporsi bayi dengan nilai-nilai normal dalam stu atau lebih antropometrik indeks. Kolom berdiri untuk semua kasus dengan nilai abnormal (persentil ≤ 10 untuk UK) pada indeks individu. Daerah terisi kolom merupakan kasus dengan nilai abnormal hanya indeks utama. Tiga daerah yang diarsis pada setiap kolom merupakan kasus dengan nilai-nilai abnormal kedua indeks utama setiap 1, 2 atau 3 indeks tambahan, dari bawah ke atas, masing-masing. MAC (LLA) lingkar lengan atas; PI, indeks Ponderal; CC (LD) lingkar dada; HC (LK)
5
lingkar kepala
Kesalahan klasifikasi bayi sebagai IUGR dengan menggunakan indeks antropometri tunggal Persentil BBL dan skor CANS bayi memiliki nilai-nilai abnormal dalam indeks tunggal dibandingkan dengan nilai abnormal bayi lainnya yang memiliki nilai indeks sama dan sedikitnya lebih dari satu. Mann-Whitney test untuk sampel independen digunakan untuk menilai signifikansi perbedaan statistic. Hasil secara kolektif disajikan dalam Tabel 2. Kasus dengan nilai abnormal pada masingmasing dari empat indeks dibagi menjadi dua sub-kelompok berdasarkan ada atau tidaknya nilai indeks abnormal lainnya. Sub-kelompok S mencakup kasus yang memiliki nilai indeks tunggal normal dan sub-kelompok C yang mempunyai nilai abnormal dari kombinasi indeks. Bayi dengan nilai LLA abnormal ditemukan sebanding dengan skor CANS terlepas dari ada atau tidanya nilai abnormal dari tiga indeks lainnya; rata-rata skor CANS baik dari sub-kelompok S dan C bayi memiliki persentil LLA ≤ 10 adalah 22 (p = 0,32). Namun, s kor CANS berbeda secara signifikan antara bayi yang memiliki nilai abnormal hanya PI atau LD atau LLA/LK (sub kelompok S) dan bayi yang memiliki nilai abnormal lebih dari satu indeks (sub-kelompok C). Misalnya, rata-rata skor CANS dari kasus memiliki persentil PI ≤ 10 (S-sub kelompok) adalah 27 versus 22 sub-kelompok C (p<0,0001). Selain itu, dengan mempertimbangkan bahwa skor CANS ≥ 27 menjelaskan, per definisi, bayi yang massa lemak subkutan tampak normal, tampak jelas bahwa ternyata bayi tumbuh dengan baik mempunyai nilai indeks abnormal tunggal, misalnya, 14 dari 21 bayi dengan nilai PI abnormal tapi nilai LLA, LD dan LLA/LK normal. Sebaliknya, tidak ada satupun kasus dengan nilai PI dan sedikitnya satu lagi indeks (sub-kelompok C) abnormal, ternyata tumbuh baik , rata-rata skor CANS adalah 22 pada kelompok berikutnya versus 27 sebelumnya. Akibatnya, jika PI, LD atau LLA/LK digunakan sebagai indikator tunggal pembatasan pertumbuhan, proporsi bayi yang relative tinggi ditunjuk sebagai bayi IUGR akan tumbuh dengan baik masing-masing, 32,6%, 17,5% dan 10,9% .
6
TABEL 2. Perbandingan bayi yang memiliki nilai normal sari satu atau lebih indeks
Sebuah gambaran yang sama muncul ketika persentil BBL yang diambil dalam pertimbangan (Tabel 2). Rata-rata persentil BBL bayi hanya memiliki PI abnormal atau hanya LLA/nilai LK (sub-kelompok S) adalah persentil 46, tidak tepat bila rata-rata persentil BBL tinggi dianggap pertumbuhan bayi terbatas dalam rahim. Persentil BBL secara signifikan lebih rendah dalam kelompok bayi yang memiliki lebih dari satu nilai abnormal dalam indeks antropometri (subkelompok C) dibandingkan dengan kelompok bayi yang hanya mempunyai satu nilai abnormal (sub-kelompok S). Sekali lagi, disamping skor CANS, tidak ada perbedaan statistic yang signifikan dalam persentil BBL yang ditemukan dalam dua kelompok bayi dengan nilai LLA abnormal. Sebagai kelompok, rata-rata persentil BBL bayi yang memiliki nilai abnormal hanya dalam satu indeks antropometri adalah 26,8 (95% CI 17,8-37,6) versus 11,4(95% CI 6,3-16,3) pada bayi yang memiliki nilai abnormal yang sedikitnya dua indeks (p<0,0001). Rata-rata skor CANS yang sesuai adalah 25 (95% CI 24,0-26,5) dan 22 (95% CI 21-24), masing-masing (p<0,0001).
Kategorisasi bayi dalam penelitian atas dasar nilai indeks normal Keseluruhan 47 bayi (dari 418 yang diteliti) ternyata memiliki nilai abnormal pada dua atau lebih dari empat indeks antropometri. Dari mereka, 24 bayi sesuai dan 23 untuk kecil masa kehamilan. Dalam total populasi, 328 bayi sesuai dan 47 kecil masa kehamilan. Dengan demikian, prevalensi bayi memiliki nilai abnormal dalam sedikitnya dua indeks adalah 7,4% dan 48,9% di antara yang sesuai dan kecil masa kehamilan. Profil dari bayi yang memiliki nilai abnormal pada tidak satupun, satu atau dua atau lebih dari indeks antropometrik, baik dari beberapa karakteristik ibu dirangkum dalam tambahan file 1. Tabel S3: Profil bayi dengan dan tanpa nilai abnormal pada empat indeks antropometri.
7
Diskusi
Morbiditas
tinggi
dalam
pertumbuhan
janin
terhambat
telah
didokumentasikan dengan baik. Selain itu, akumulasi bukti selama dua dekake terakhir menyatu pada peningkatan resiko sindrom metabolic antara individu yang mengalalmi hambatan pertumbuhan selama hidup janin [13]. Untuk kedua alasan perbedaan antara pertumbuhan janin terhambat dan tidak adalah penting. Terlepas dari penyebabnya, janin dengan gizi kurang tidak akan menyimpan lemak selama kebutuhan metabolic dasar mereka tidak terpenuhi. Sebaliknya, bayi dengan lemak subkutan berlimpah tidak bisa menderita gizi buruk dari dalam rahim. Berdasarkan prinsip ini, evaluasi simpanan lemak merupakan cara yang tepat untuk membedakan antara IUGR dan neonatus non-IUGR. Sampai akhirnya, antropometri telah dilakukan selama bertahun-tahun. Memang, banyak penelitian berkaitan dengan konsekuensi jangka pendek atau panjang dalam IUGR menganggap mereka sebagai subjek pertumbuhan terbatas jika rasio BBL dan PB (terutama PI), LLA, rasio LLA dan LK dan kurang sering LD lebih rendah dari nilai ambang. Jarang terjadi perbedaan antara bayi IUGR dn non-IUGR berdasarkan gejala klinis pada saat kelahiran bersifat malnutrisi janin, atipikal [14] atau dalam bentuk yang terstruktur, seperti skor CANS [8]. Baik indeks antropometri dan evaluasi status gizi klinis telah terbukti lebih sensitive sebagai predictor morbiditas dini neonatal untuk IUGR, dibandingkan dengan BBL [1518]. Meskipun telah ada yang dapat digunakan dalam penelitian yang relevan, marker diagnostic diatas pada IUGR tampil berbeda, seperti yang dibuktikan dalam penelitian ini. Hanya 28% dari bayi dengan persentil LLA ≤ 10 juga PI pada atau di bawah tingkat ini. Sejak ketepatan yang tinggi diperlukan pada sebuah penyesuaian [19], penyesuaian pada tingkat yang relative rendah antara indeks antropometrik dapat berasal dari ketepatan diagnostic yang rendah dalam identifikasi bayi IUGR. Asumsi ini didukung oleh proporsi bayi yang relative tinggi, ditemukan pada penelitian ini, yang mempunyai nilai indeks individu abnormal, meskipun mereka yang tampaknya cukup gizi, misalnya 32,6% kasus yang memiliki nilai-nilai abnormal PI. Kemampuan diagnostic yang rendah pada
8
PI merupakan penyesuaian dengan penelitian lain [17-20]. Setiap kali standar referensi tidak tersedia, metode optimal yang telah diajukan untuk membedakan antara penyakit dan non penyakit perorangan adalah kombinasi dari beberapa tes diagnostic yang tidak sempurna [21]; dalam arti luas istilah „tes‟ [22]. Tergantung pada ketersediaan tes yang hampir sempurna, pada tampilan diagnostic dari tes perorangan, yang saling bergantung satu sama lain, beberapa metode dan aturan untuk mengkombinasi tes telah dikembangkan [23]. Selain itu, kombinasi dari beberapa tes diagnostic tampaknya merupakan pendekatan yang wajar untuk proses yang sangat kompleks dan proses multifaktor, seperti pertumbuhan intrauterine. Dalam IUGR bukanlah kondisi yang sama sehubungan dengan keparahan dan durasi, dari petogenesis yang mendasari dan tahap perkembangan janin pada saat kejadian tersebut. Oleh karena itu, indeks antropometri tunggal atau tes lain tidak cukup untuk mendeteksi semua bayi dengan ganguan pertumbuhan rahim dengan akurat. Dalam penelitian ini, kombinasi dari indeks antropometrik terbukti memiliki penilaian yang lebih baik dalam diagnosis bayi yang tidak tampak tumbuh dengan baik melebihi isolasi yang menggunakan indeks yang sama. Sebuah tes diagnostic harus memiliki potensi untuk diterapakan dalam praktek klinis. Selain itu, bayi IUGR harus diidentifikasi segera setelah lahir, sehingga untuk menerima perawatan yang tepat dan segera. Bertentangan untuk lebih berpengalaman dalam teknik pencitraan, yang mahal dan tidak praktis untuk digunakan dalam penerapan klinis, antropometri tidak hanya relative sederhana, tetapi juga merupakan alat yang handal untuk kuantifikasi komposisi tubuh dan proporsisinya di tempat praktek. Sebuah batasan yang nyata dari semua indeks antropometri disebutkan adalah ketergantungan mereka pada UK. Selanjutnya, setiap estimasi UK yang tidak akurat akan berdampak pada ketepatan identifikasi neonatus IUGR (yang, bagaimanapun, juga berlaku untuk BBL). Sebaliknya, masalah ini tidak berhubungan dengan skor CANS, yang tidak berhubungan dengan UK. Metode skoring membantu klinisi mendapatkan pengetahuan tentang status gizi bayi, dengan memfokuskan pada bidang-bidang tubuh dimana lemak subkutan sebaiknya telah terakumulasi selama kehidupan dalam rahim, dan
9
akhirnya mengukur evaluasinya. Kelemahan utamanya adalah subjektif, seperti semua metode penilaian lain yang digunkan dalam evaluasi neonatus. Metode yang dapat digunakan sebagai tes penyaringan atau konfirmasi. Dari semuanya, kombinasi atas penggunaan pengukuran antropometrik terisolasi tampaknya memberikan pendekatan yang lebih baik dalam identifikasi hambatan pertumbuhan bayi. Setiap bayi aterm atau preterm dengan tanda klinis wasting (misalnya, tidak ada lemak pada lipatan dagu, kulit mudah mengkerut dan mengangkat lipatan, tulang rusuk terlihat menonjol, lemak gluteal berkurang) LLA dan LD dapat diukur dengan mudah saat di tempat praktek [24]. Selain itu, PI dan rasio LLA/LK dapat dihitung dengan menggunakan langkah-langkah yang ada dalam catatan neonatal. Bayi dengan nilai abnormal di lebih dari satu indeks antropometri dapat dikelola sebagai pertumbuhan terbatas. Nilai abnormal lebih dari satu indeks yang tampaknya bayi tumbuh baik mungkin memerlukan sebuah evaluasi ulang dari UK. Tidak diragukan lagi, penelitian lebih lanjut diperlukan, menggunakan berbagai informasi yang lebih besar sebagai konfirmasi. Mencari dan mengevaluasi alternative indeks atau indikator sederhana lain dari pertumbuhan terhambat juga bisa berkontribusi untuk identifikasi lebih akurat dari bayi IUGR.
Kesimpulan
Penelitian membuktikan banyak poin decade bahwa pertumbuhan janin terhambat sebagai penyebab utama morbiditas dini neonatal. Hal ini sangat mungkin bahwa setidaknya bagian dari ini (misalnya hipoglikemia, terutama yang sesuai untuk UK bayi) lepas dari perhatian kita karena kurangnya alat diagnostic yang tepat. Pada akhirnya, gagasan tentang standar referensi kombinasi, seperti yang
diusulkan
di
atas,
dapat
meningkatkan
kemampuan
kita
untuk
mengidentifikasi dan mengelola IUGR dengan tepat.
10
