LAPORAN PENDAHULUAN PENDAHULUAN HEPATIC ENCELOPATHY DEPARTEMEN MEDIKAL RUANG 26 IPD RSUD DR. SAIFUL ANWAR MALANG
Oleh: Shofi Kh!"l Il#$ NIM: %&'&(&2&&%)%&%&
PROGAM PROFESI NERS FAKULTAS KEDOKTERAN UNI*ERSITAS +RAWI,AYA MALANG 2&%'
DEFINISI Ensefalopati Hepatik (EH) adalah suatu sindroma neuropsikiatrik kompleks yang ditandai dengan gangguan kesadaran dan kelakuan, perubahan kepribadian, gejala neurologik yang berfliktuasi,serta perubahan nyata dari Electroencephalography (EEG). Ensefalopati Hepatikum (Ensefalopati Sistem Portal , Koma Hepatikum) adalah suatu kelainan dimana fungsi otak mengalami kemunduran akibat zat-zat racun di dalam darah, yang dalam keadaan normal dibuang oleh hati (aplan !", #c$artland , %antora &' *+-). Ensefalopati hepatikum adalah suatu sindrom neuropsikiatri pada penderita penyakit hati berat yang ditandai dengan kekacauan mental, tremor otot, dan flapping tremor (asteriksis), yang dapat berlanjut pada keadaan koma dalam dan kematian ('dler G, !eighton "' */).
ETIOLOGI 0ahan-bahan yang diserap ke dalam aliran darah dari usus, akan mele1ati hati, dimana racunracunnya dibuang. $ada ensefalopati hepatikum, yang terjadi adalah 2. 3acun-racun ini tidak dibuang karena fungsi hati terganggu *. &elah terbentuk hubungan antara sistem portal dan sirkulasi umum (sebagai akibat dari penyakit hati), sehingga beberapa racun tidak mele1ati hati 4. $embedahan bypass untuk memperbaiki hipertensi portal (shunt sistem portal) juga akan menyebabkan beberapa racun tidak mele1ati hati. 'papun penyebabnya, akibatnya adalah sampainya racun di otak dan mempengaruhi fungsi otak. /. 0ahan apa yang bersifat racun terhadap otak, secara pasti belum diketahui. &etapi tingginya kadar hasil pemecahan protein dalam darah, misalnya amonia, tampaknya memegang peranan yang penting. $ada penderita penyakit hati menahun, ensefalopati biasanya dipicu oleh 2. 5nfeksi akut. *. $emakaian alkohol. 4. &erlalu banyak makan protein, yang akan meningkatkan kadar hasil pemecahan protein dalam darah. /. $erdarahan pada saluran pencernaan, misalnya karena 6arises esofageal, juga bisa menyebabkan bertumpuknya hasil pemecahan protein, yang secara langsung bisa mengenai otak. 7. 8bat-obat tertentu, terutama obat tidur, obat pereda nyeri dan diuretik. KLASIFIKASI ENSEFALOPATI HEPATIKUM %tadium ensefalopati hepatic dapat dijabarkan sebagai berikut. S-i"# %
$redromal %edikit perubahan kepribadian dan tingkah laku, termasuk penampilan yang tidak tera1at baik, pandangan mata kosong, bicara tidak jelas, terta1a sembarangan, pelupa, dan tidak mampu memusatkan pikiran, penderita mungkin cukup rasional, hanya terkadang tidak kooperatif atau sedikit kurang ajar, afektif hilang, eufori, depresi, apati. &ingkat kesadaran somnolen, tidur lebih banyak dari bangun, letargi. &anda 9 tanda 2. 'steriksis, *. esulitan bicara, 4. esulitan menulis
S-i"# 2 oma ringan $engendalian sfingter kurang.kedutan otot generalisata dan asteriksis merupakan temuan khas. ebingungan, disorientasi, mengantuk 'steriksis, fetor hepatic
S-i"# ) oma mengancam &erjadi kebingungan yang nyata dengan perubahan tingkah laku yang mencolok. $enderita dapat tidur sepanjang 1aktu, bangun hanya dengan rangsangan. 'steriksis, fetor hepatic, lengan kaku, hiperreflek, klonus, grasp dan sucking reflek. (:::)
S-i"# / oma dalam $enderita masuk ke dalam tingkat kesadaran koma sehingga muncul refle; hiperaktif dan tanda babinski yang menunjukkan adanya kerusakan otak lebih lanjut.
yang buruk
dan
intensitas baunya sangat berhubungan
dengan derajat
kesadarannya. =etor hepatic, tonus otot hilang (::::)
MANIFESTASI KLINIK $ada keadaan akut seperti pada hepatitis fulminan, ensefalopati hepatic dapat timbul dengan cepat dan berkembang menjadi koma akibat gagal hati akut. $ada penyakit sirosis, perkembangannya berlangsung lebih lambat.
2. Ensefalopati hepatikum akut (=ulminant hepatic failure) itemukan pada pasien hepatitis 6irus akut, hepatitis toksik obat (halotan, acetaminophen), perlemakan hati akut pada kehamilan, kerusakan parenkim hati fulminan tanpa factor presipitasi. $erjalanan penyakitnya eksplosif ditandai dnegan delirium, kejang dan edema otak. Edem serebral kemungkinan akibat perubahan permeabilitas sa1ar otak dan inhibisi neuronal (. *. Hepatikum kronik $erjalanan penyakit perlahan dan dipengaruhi factor pencetus yaitu azotemia, analgetik, sedati6e, perdarahan gastrointestinal, alkalosis metabolic, kelebihan protein, infeksi, obstipasi, gangguan keseimbangan cairan, dan pemakaian diuretik.
Pe#e0i13 4e3"353 2. Elektro Ensefalografi. engan pemerikasaan EEG terlihat peninggian amplitude dan menurunnya jumlah sikllus gelombang per detik. &erjadi penurunan frekuensi dari gelombang normal 'lfa ( 9 2*Hz) &ingkat ensefalopati =rekuensi gelombang EEG frekuensi gelombang 'lfa. a) &ingkat ,7 9 2* siklus per detik b) &ingkat 5 + 9 siklus per detik c) &ingkat 55 7 9 + siklus per detik d) &ingkat 555 4 9 7 siklus per detik e) &ingkat 5? 4 siklus per detik atau negati6e *. $emeriksaan adar 'monia arah. &ingkat ensefalopati adar ammonia darah dalam @gAdl &ingkat B 27 &ingkat 2 272 9 * &ingkat * *2 9 *7 &ingkat 4 *72 9 4 &ingkat / C 4.
Pe#e0i13 i3o-i1 iagnosis mulai ditegakkan jika telah tampak tanda 9 tanda linis berupa kekacauan tingkah laku, atau untuk kasus yang ga1at, diagnosis harus ditelusuri dengan pemeriksaan amonia rutin karena perkembangan perburukan yang cepat (misalnya pada hepatitis fulminan). $emeriksaan fisik yang menyokong diagnosis adalah 2)
$emeriksaan tingkat kesadaran pola tidur penderita, komunikasi dengan penderita.
*)
#enilai fungsi kortikal penderita berbahasa, tingkah laku.
4)
#enilai tremor generalisata.
/)
#enilai flapping tremor rutin dilakukan. $osisi tangan pasien lurus di sisi tubuhnya,
terletak di atas tempat tidur dalam posisi tubuh berbaring, kemudian lengan pasien di fiksasi didekat pergelangan tangan, jari 9 jari tangan penderita diregangkan dan diekstensikan pada pergelangan tangan, kemudian minta penderita menahan tangannya dalam posisi tersebut. &es positif terganggu jika perasat ini menyebabkan gerakan fleksi dan ekstensi in6olunter cepat dari pergelangan tangan dan sendi metakarpofalang (seperti gerakan kaku dan mengepak) 7)
#enilai apraksia kontitusional penderita tidak dapat menulis dan menggambar dengan
baik pada penderita yang sebelumnya normal bisa menulis dan menggambar sederhana. )
&es $sikometri dengan
yang mungkin telah terjadi EH subklinis. &es ini cukup mudah, sederhana dan tidak membutuhkan biaya serta dapat menilai tingkat EH pada pasien sirosis yang ra1at jalan. Dara menghubungkan angka 9 angka dengan berurutan dari 2 hingga *7. 5nterpretasi
&ingkat 5 42 9 7 detik
b)
&ingkat 55 72 9 detik
c)
&ingkat 555 29 2* detik
d)
&ingkat 5? C 2* detik
%.7 Pe3-l133 E3eflo4-i He4-i1"# &erlebih dahulu harus diperhatikan apakah EH tersebut terjadi primer atau sekunder akibat factor pencetus. $rinsip penatalaksanaan 2)
#engobati penyakit dasar hati
"ika dasar penyakit adalah hepatitis 6irus, maka dilakukan terapi hepatitis 6irus. "ika telah terjadi sirosis berat (dekompensata) umumnya terapi ini sulit dilakukan, karena seluruh
parenkim hati telah rusak dan digantikan oleh jaringan fibrotic, terapi terakhir adalah transplantasi hati. *)
#engidentifikasi dan menghilangkan factor 9 factor pencetus.
4)
#engurangi produksi ammonia
a)
#engurangi asupan protein makanan
b)
'ntibiotik
merupakan obat pilihan untuk menghambat bakteri usus. osis /; 2 9 * gAhari (de1asa) atau dengan 3ifa;imin (deri6ate 3imycin) dosis 2*mg per hari selama 7 hari dikatakan cukup efektif. c)
!aktulosa berfungsi menurunkan pH feses setelah difermentasi menjadi asam organic
oleh bakteri kolon. adar pH yang rendah menangkap
!acticol (beta galaktosa sorbitol) dosis ,4 9 ,7 gram A hari. $engosongan usus dengan !a6ement 2 9 * kali per hari dapat dipakai katartik osmotic
seperti #g%8/ atau la6eman (memakai larutan laktulosa *> atau larutan neomysin 2 > sehingga didapat pH asam F / ) #embersihkan saluran cerna bagian ba1ah. /)
paya suportif 555 dan 5? perlu pera1atan supportif yang intensif perhatikan posisi
berbaring, bebaskan jalan nafas, pemberian oksigen, pasang kateter foley untuk balance cairan. "ika terdapat rupture 6arises esophagus pasang
%.8 Pe315i3 2)
8bser6asi
a.
&ingkat kasadaran.(GD%)
b.
$enurunan berat badan
c.
emam
d.
#ual, muntah
e.
#alaise umum
f.
$eristaltik meningkat
g.
etidakstabilan emosional
*)
$otensial komplikasi
a.
etidakstabilan elektrolit
b.
ehidrasi, malutrisi, anemia
c.
8bstruksi usus, perforasi
d.
Hemoragi
e.
%yok
f.
=istula, peritonitis
g.
'bces perianal, fistula, fisura
%.%&
Di3o 1e4e09-3
; 2 $erubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh yang berhubungan dengan turunnya nafsu makan. 2)
&ujuan
riteria hasil
a.
#enunjukkan peningkatan nafsu makan.
b.
Hasil pemeriksaan laborat dalam batas normal
4)
5nter6ensi
a.
aji status nutrisi dan kaji klien dengan mengidentifikasikan makanan yang mengiritasi
3makanan yang mengandung sarbitol dapat menyebabkan atau memperberat diare,dan mengkonsumsi gula akan menyebarkan gelembung udara untuk mengurangi distensi lambung. b.
0erikan diet tinggi kalori, protein, dan mineral rendah zat sisa, lemak dan serat
3#akanana tinggi serat dan tinggi lemak akan menyebabkan iritasi saluran usus. c.
0erikan dorongan klien untuk mengikuti 1aktu makan yang telah direncanakan
3"ad1al makan tepat 1aktu akan membantu proses pengosongan usus d.
$ertahankan catatan masukan dan hindari makanan yang telah di rencanakan
3#untah dan diare dapat dengan cepat menyebabkan dehidrasi. e.
0erikan dorongan pada klien untuk makan dengan perlahan, menyunyah dengan baik,
dan menggigit dalam jumlah sedikit 3#akan terlalu cepat dapat meningkatkan resiko iritasi lambung f.
%ajikan makanan dengan menarik di ruangan yang ber6entilasi baik
3#enambah nafsu makan /)
E6aluasi
a.
b.
$asien dapat mempertahankan berat badan sesuai umur
c.
Hasil pemeriksaan laborat dalam batas normal
; * 5ntoleran 'ktifitas berhubungan dengan kelemahan otot 2)
&ujuan
lien dapat beraktifitas sesuai dengan batas toleransi. *)
riteria hasil
a.
$asien menunjukkan perilaku yang lebih rileks
b.
$asien menunjukkan peningkatan dalam beraktifitas.
4)
5nter6ensi
a.
aji kesiapan untuk meningkatkan aktifitas contoh apakah tekanan darah stabil,
perhatian terhadap aktifitas dan pera1atan diri. 3 %tabilitas fisiologis penting untuk menunjukkan tingkat aktifitas indi6idu. b.
"elaskan pola peningkatan bertahap dari aktifitas contoh posisi duduk di tempat tidur,
bangun dari tempat tidur, belajar berdiri dst. 3 emajuan aktifitas bertahap mencegah peningkatan tiba-tiba pada kerja jantung. c.
0erikan bantuan sesuai dengan kebutuhan (makan, minum, mandi, berpakaian dan
eleminasi). 3 &eknik penghematan energi menurunkan penggunaan energi. /)
E6aluasi
a.
$asien menunjukkan perilaku yang lebih rileks
b.
$asien menunjukkan peningkatan dalam beraktifitas
; 4 Gangguan perfusi jaringan berhubungan dengan pecahnya pembuluh darah 2)
&ujuan
&erpelihara dan meningkatnya tingkat kesadaran pasien, kognisi dan fungsi sensori A motor *)
riteria hasil
a.
lien tidak gelisah
b.
&idak ada keluhan nyeri kepala, mual, dan kejang
c.
GD% F / 9 7 9
d.
$upil isokor
e.
3efleks cahaya : A :
f.
&anda 9 tanda 6ital dalam batas normal (% F 4 9 4+, D, $ F 9 2 ;Amenit, < F 2 °
9 * ;Amenit, & F 22 A 9 24 A mmHg) 4) a.
5nter6ensi 0erikan penjelasan kepada keluarga klien tentang sebab peningkatan &5 dan akibatnya
3 eluarga lebih berpartisipasi dalam proses penyembuhan
b.
0aringkan klien (bed rest) total dengan posisi tidur terlentang tanpa bantal
3 $erubahan pada tekanan intrakranial akan dapat menyebabkan risiko untuk terjadinya herniasi otak c.
#onitor tanda 9 tanda status neurologis dengan GD%
3 apat mengurangi kerusakan otak lebih lanjut d.
#onitor &&?
3 $ada keadaan normal autoregulasi mempertahankan keadaan tekanan darah sistemik berubah secara fluktuasi. egagalan autoregulasi akan menyebabkan kerusakan 6askuler serebral yang dapat dimanifestasikan dengan peningkatan sistolik dan diikuti oleh penurunan tekanan diastolik. %edangkan peningkatan suhu dapat menggambarkan perjalanan infeksi. e.
olaborasi dengan dokter dalam pemberian &erapi farmako steroid, aminofel, antibiotik
3 &erapi steroid menurunkan permeabilitas kapiler, terapi aminofel menurunkan edema serebri, terapi antibiotika menurunkan metabolik sel A konsumsi dan kejang. /)
E6aluasi
a.
lien tidak gelisah
b.
&idak ada keluhan nyeri kepala, mual, dan kejang
c.
GD% F / 9 7 9
d.
$upil isokor
; / erusakan mobilitas fisik berhubungan dengan kelemahan dan kerusakan perceptual A kognitif 2)
&ujuan
#obilias fisik klien kembali efektif dan adekuat *)
riteria Hasil
a.
'kti6itas pasien ('!) dapat dilakukan secara mandiri
b.
pasien baik dan kesadaran composmentis
c.
##& F
7 4) a.
7
7
7
5nter6ensi 0antu pasien untuk merubah posisi tiap * jam sekali atau beri bantal pada ba1ah
punggung
3 #erubah posisi tiap * jam sekali memberikan kelancaran sirkulasi darah dan pemberian bantal mencegah penekanan pada organ yang menonjol b.
0antu akti6itas pasien dalam pemberian makan A
3 #emberikan kecukupan nutrisi pasien secara adekuat c.
olaborasi dengan ahli fisioterapi dalam latihan gerak fisik
3 !atihan gerak fisik yang terlatih dapat mencegah kontraktur /)
E6aluasi
a.
'kti6itas pasien ('!) dapat dilakukan secara mandiri
b.
pasien baik dan kesadaran composmentis
; 7 efisit pera1atan diri b.d kerusakan neuro muskuler, penurunan kekuatan dan ketahanan, kehilangan kontrol Akoordinasi otot 2)
&ujuan
$era1atan diri indi6idu dapat terpenuhi secara adekuat *)
riteria Hasil
a.
lien dapat menunjukkan perubahan gaya hidup untuk kebutuhan mera1at hidup
b.
lien mampu melakukan akti6itas pera1atan diri sesuai dengan tingkat kemampuan
c.
#ulut bersih dan tidak berbau
d.
3ambut tidak berminyak dan kotor
e.
%eluruh tubuh bebas dari minyak
4) a.
5nter6ensi 8bser6asi kemampuan dan tingkat penurunan dalam skala 9 / untuk melakukan '!
3 #embantu dalam mengantisipasi dan merencanakan pertemuan kebutuhan indi6idual b.
Hindari apa yang tidak dapat dilakukan klien dan bantu bila perlu
3 lien dalam keadaan cemas dan tergantung hal ini dilakukan untuk mencegah frustasi dan harga diri klien c.
#enyadarkan tingkah laku A sugesti tindakan pada perlindungan kelemahan.
$ertahankan dukungan pola pikir izinkan klien melakukan tugas, beri umpan balik, positif untuk usuhanya 3 lien memerlukan empati, tetapi perlu mengetahui pera1atan yang konsisten dalam menangani klien. %ekaligus meningkatkan harga diri, memandirikan pasien, dan menganjurkan klien untuk terus mencoba
d.
0eri kesempatan untuk menolong diri seperti menggunakan kombinasi pisau garpu,
sikat dengan pegangan panjang, ekstensi untuk berpijak pada lantai atau ke toilet, kursi untuk mandi 3 #engurangi ketergantungan e.
olaborasi dengan dokter terapi okupasi
3 ntuk mengembangkan terapi dan melengkapi kebutuhan khusus. /)
E6aluasi
a.
lien dapat menunjukkan perubahan gaya hidup untuk kebutuhan mera1at hidup
b.
lien mampu melakukan akti6itas pera1atan diri sesuai dengan tingkat kemampuan
c.
#ulut bersih dan tidak berbau
%.%%
El"i
2)
#enunjukkan kesadaran
*)
#enunjukkan peningkatan nafsu makan.
4)
Hasil pemeriksaan laborat dalam batas normal
/)
&anda 6ital yang stabil.
7)
#asukan dan haluaran seimbang.
)
$asien menunjukkan penurunan pada frekuensi defekasi.
+)
)
Hasil pemeriksaan laborat dalam batas normal.
)
$asien menunjukkan perilaku yang lebih rileks.
DAFTAR PUSTAKA
Darpenito !ynda "uall (*), Diagnosa Keperawatan: Aplikasi Pada Praktek Klinik , $enerbit 0uku edokteran EGD, "akarta. E6elyn D.pearce (2), Anatomi dan Fisiologi Untuk Paramedis , $enerbit $& Gramedia, "akarta. Gallo, "." (2). Buku Saku Gerontologi Edisi 2 . 'liha 0ahasa "ames ?eldman. EGD. "akarta
Guyton and Hall (2+), Buku Aar: Fisiologi Kedokteran , $enerbit 0uku edokteran EGD, "akarta. #arilynn E, oengoes, *, !en"ana Asu#an Keperawatan$ Edisi 4, "akarta EGD
