Cancer Hepatic

SCOALA POSTLICEALĂ IOAN PAUL AL –II-LEA

-LUCRARE DE DIPLOMĂ“CANCERUL HEPATIC”

INDRUMATOR: Dr. Pop Began Ciprian

Candidat: IONESCU GEORGIANA CAMELIA

BUCUREŞTI

2010

PLANUL LUCRĂRII

Motivaţie Capitolul I - Anatomia şi fiziologia ficatului Capitolul II - Cancerul hepatic Noţiuni generale Patogenie Cauze şi factori de risc Semne şi simptome Diagnostic Tratament Prognostic Capitolul III - Nursingul bolnavilor cu cancer hepatic A.

Procesul de nursing

B.

Rolul asistentei medicale în îngrijirea bolnavilor

cu cancer hepatic C. Prezentarea cazurilor CONCLUZII BIBLIOGRAFIE

2

Motivaţie Incidenţa cancerului hepatic s-a triplat între 1975 şi 2005 în SUA, în ciuda faptului că rata de supravieţuire a crescut de la unu la cinci ani la pacienţii diagnosticaţi cu acest tip de boală. Potrivit rezultatelor studiilor, între 1975 si 2005 incidenţa cazurilor de cancer hepatic s-a triplat de la 1,6 la 4,9 cazuri la suta de mii de persoane. De asemenea, ratele de supravieţuire au crescut între 1992 si 2008. Creşterea ratei de supravieţuire de datorează faptului ca mulţi pacienţi sunt diagnosticaţi în stadiu incipient (fapt care din păcate nu este valabil şi în ţara noastră, unde cancerul hepatic se diagnostichează în continuare în stadii avansate), când tratamentul are cele mai mari şanse. Deşi studiul cercetătorilor americani nu a identificat motivele pentru care incidenţa cancerului hepatic este în creştere, acest fenomen poate fi atribuit unei creşteri a cazurilor de hepatita C si B, afecţiuni care reprezintă un factor major de risc pentru cancerul hepatic dar nu trebuie ignorat nici modul de viaţă – în primul rând consumul de alcool. Unul dintre motivele pentru care la noi în ţară cancerul hepatic este depistat de regulă în stadii tardive, ar fi acela că de multe ori este asimptomatic sau paucisimptomatic iar în cazul cancerul survenit pe ficat cirotic simptomatologia se confundă cu cea a cirozei hepatice. Am ales această temă de studiu datorită multitudinii factorilor care pot interveni în etiologia cancerului hepatic şi pentru că îmi permite să demonstrez importanţa îngrijirilor specifice de nursing în ameliorarea confortului psihic şi fizic al bolnavilor în etapa de diagnostic, până la stabilirea şi aplicarea conduitei terapeutice specifice.

3

Capitolul I Anatomia şi fiziologia ficatului

Ficatul este cea mai mare glandă a organismului situat în cavitatea abdominală în hipocondrul drept şi epigastru, în loja hepatică. CONFIGURAŢIE EXTERNĂ Ficatul are dimensiunile: în sens transversal 28 cm, 18 cm în sensul antero-posterior şi 8 cm grosime. Greutatea este de 1500 g. Culoarea: roşucărămiziu. Are 3 feţe: a)

Faţa superioară este rotunjită, fiind divizată într-un lob drept şi

unul stâng de către ligamentul falciform (o cută peritoneală) care leagă ficatul de diafragm. Această faţă corespunde diafragmului şi prin intermediul acestuia pleurei, plămânului, pericardului şi inimii.

Fig.1. Faţa superioară a ficatului

4

b)

Faţa inferioară sau viscerală care priveşte în jos, înapoi şi la

stânga. Aceasta se află în raport cu stomacul, duodenul, colon, rinichi şi glanda suprarenală dreaptă. Această faţă este parcursă de 3 şanţuri, două longitudinale şi unul transversal care împreună descriu litera „H”, şi anume: 

şanţul transversal sau hilul ficatului în care este situat pediculul

hepatic în următoarea ordine: - posterior – vena portă cu cele 2 ramuri terminale, dreaptă şi stângă, apoi artera hepatică care se divide şi ea în două ramuri terminale şi - anterior - canalele biliare care se reunesc formând canalul hepatic 

şanţul longitudinal stâng se întinde de la marginea anterioară a

ficatului până la marginea sa posterioară. El este divizat prin şanţul transversal în 2 segmente, unul anterior şi unul posterior.

Fig.2. Faţa inferioară (viscerală) a ficatului

În segmentul anterior se găseşte ligamentul rotund, rămăşita a venei ombilicale, care merge spre ramura stângă a venei porte. În segmentul posterior se găseşte canalul Arantius provenit prin 5

obliterarea venei Arantius de la făt, care se întinde de la ramura stângă a venei porte până la vena suprahepatică stângă. 

şanţul longitudinal drept este şi el compus din 2 segmente: unul

anterior care corespunde veziculei biliare şi altul posterior care face drum venei cave inferioare. Aceste trei şanţuri divid faţa inferioară a ficatului în patru lobi: - lobul pătrat situat înaintea şanţului transvers, între şanţul venei ombilicale şi vezicula biliară, - lobul Spiegel se găseşte înapoia sanţului transvers - lobul stâng şi lobul drept de o parte şi de alta a şanţurilor anteroposterioare. c)

Faţa posterioară care are raporturi cu coloana la T7-T11 şi pe

care se văd lobul stâng, lobul drept şi lobul lui Spiegel. MIJLOACE DE FIXARE 1. Ligamentul falciform de legătură cu peretele abdominal şi diafragm pe faţa superioară. 2. Ligamentul rotund de legătură cu peretele abdominal la partea anterioară a şanţului antero-posterior stâng. 3. Ligamentul coronar de legătură cu diafragmul pe faţa posterioară. 4.

Epiplonul gastro-hepatic sau ligamentul hepato-esofago-gastro-duodenal.

Tot mijloc de fixare amintim vena cavă inferioară, presa abdominală şi pediculul hepatic. Peritoneul hepatic este reprezentat prin cele 2 foiţe ale micului epiploon, care ajungând la hilul ficatului se îndepărtează pentru ca să învăluiască faţa interioară şi superioară a organului. Ele se reunesc apoi din nou pe faţa superioară a ficatului constituind ligamentul falciform. La marginea posterioară a ficatului, peritoneul de pe faţa superioară a 6

ficatului se răsfrânge pe diafragm în sus, iar peritoneul de pe faţa inferioară a ficatului se răsfrânge pe diafragm în jos. Se formează două cute peritoneale care formează ligamentul coronar. STRUCTURA FICATULUI Ficatul are două învelişuri: un înveliş seros, pendinte de seroasă peritoneală, care înveleşte tot ficatul cu excepţia unei benzi transversale la nivelul suprafeţei superioare, unde ficatul este aderent direct la diafragm; al doilea înveliş este capsula Glisson, care acoperă ficatul şi intră la nivelul hilului în interiorul organului de-a lungul vaselor şi căilor biliare. Lobul hepatic este unitatea morfo-funcţională a ficatului. El are forma piramidală şi este constituit din: celule hepatice (hepatocite), capilare şi canaliculi

biliari.

Între

hepatocite

se

găsesc

canaliculele

biliare,

intralobulare, fără pereţi proprii în care se descarcă bila, produsul de secreţie al hepatocitelor.

Fig.3. Structura ficatului

7

Spre periferia lobului, canaliculii biliari încep să aibă perete propriu şi ieşind din lobul, se continuă cu canale biliare interlobulare. Acestea se colectează în final în cele două canale hepatice, drept şi stâng, prezente în hilul ficatului. Căile biliare extrahepatice sunt reprezentate de canalul hepatic comun, care rezultă din unirea canalelor hepatice şi se continuă cu canalul coledoc care se deschide în duoden. Din calea biliară principală se deschide canalul cistic prin care bila ajunge în perioadele interdigestive în vezicula biliară. Vasele principale ale ficatului sunt reprezentate printr-un vas nutritiv, artera hepatică şi unul funcţional, vena portă care conduce în ficat materialele ce vor fi metabolizate de celula hepatică (vascularizaţia este mixtă). Sângele iese din ficat prin venele suprahepatice şi se varsă în vena cavă inferioară. Artera hepatică se divide la nivelul hilului într-o ramură stângă care se subdivide în trei ramuri destinate lobului stâng, lobului Spiegel şi celui pătrat şi o ramură dreaptă care dă artera cistică. Vena portă se divide la nivelul hilului în două ramuri, una pentru lobul drept şi alta pentru cel stâng. Venele suprahepatice conduc în vena cavă inferioară sângele adus de artera hepatică şi de vena portă. Prin alăturarea a trei lobuli hepatici se formează un spaţiu portal (triunghiular) numit spaţiu Kiernan. In acesta există: o ramură a venei porte, o ramură a arterei hepatice, 1-2 canale biliare, limfatice şi nervi. Din spaţiul Kiernan ramificaţiile venei porte înconjoară de la bază către vârf lobul formând o reţea venoasă perilobulară. În vârf se unesc şi coboară către bază prin axa centrală formând vena centrolobulară. Aceste vene centrolobulare se unesc în vene sublobulare, apoi în vene suprahepatice care se varsă în vena cavă inferioară. 8

Tot din spaţiul Kiernan pleacă radial spre vena centrolobulară capilare intralobulare, în pereţii cărora există celule Kupffer (macrofagul hepatic). Ramificaţiile arterei hepatice din spaţiul Kiernan se anastomozează cu reţeaua venoasă perilobulară realizând amestecul sângelui nutritiv şi funcţional ce va iriga celula hepatică. Vezicula biliară se găseşte pe faţa inferioară a ficatului, la partea anterioară a şanţului antero-posterior drept, în foseta biliară. Se proiectează pe peretele abdominal la nivelul coastei 9 în dreapta. Vezicula biliară are un corp, un fund şi un gât, lungime - 10 cm, grosime - 3-4 cm şi capacitatea - 60 ml. Ea este învelită în peritoneul visceral sub care se află o tunică musculară, iar la interior o tunică mucoasă formată din epiteliul cilindric şi corion în care există glande mucoase. Ea se continuă cu canalul cistic. Vezicula biliară are rol de depozit şi concentrare a bilei între perioadele de digestie. VASCULARIZAŢIA ŞI INERVAŢIA Este asigurată de artera hepatică, care aduce sângele arterial, si de vena portă care aduce sânge venos funcţional. Sângele pleacă de la ficat prin venele suprahepatice, care colectează tot sângele din acest organ şi îl varsă în vena cavă inferioară. Vasele limfatice se adună într-o reţea subseroasă care ajunge la ganglionii sternali, mediastinali anteriori, pancreatico-lienali, cu limfa colectată de pe faţa inferioară şi din limfaticele septurilor intrahepatice. Nervii ficatului provin din plexul hepatic, alcătuit din simpatice care ies din ganglionul celiac şi din fibre parasimpatice care se desprind din ambii nervi vagi.

9

FIZIOLOGIA FICATULUI Ficatul este considerat laboratorul organismului. El ia parte la digestia intestinală, depozitează o serie de substanţe, degradează şi sintetizează diferite substanţe, menţine compoziţia plasmei, echilibrul glucidic, lipidic şi hidric, sintetizează fermenţi necesari funcţiilor proprii sau pentru alte organe, controlează debitul sanguin, are rol antitoxic, hematopoietic, termoreglator. Funcţia biliară Constă în formarea şi eliminarea bilei din ficat, fiind o funcţie secretoexcretoare. Bila este formată în celulele hepatice şi celulele Kupffer. Ea conţine apă 95-97% şi săruri biliare - 1 %, fiind reprezentate de glicocolat şi taurocolat de Na (component principal). Procentul variază cu alimentaţia. Sărurile biliare ajunse în intestin, sunt resorbite prin circulaţia portă şi reajung în ficat unde-şi favorizează secreţia. Acesta se numeşte circuit entero-hepatic al sărurilor biliare. Sărurile biliare îndeplinesc mai multe roluri: emulsionează grăsimile şi potenţează lipaza pancreatică, formează cu grăsimile şi vitaminele liposolubile A, D, E, K, F complecşi solubili uşurând absorbţia, stimulează peristaltismul intestinal (rol laxativ) menţinând echilibrul florei microbiene intestinale (rol antiputrid), îşi stimulează propria secreţie (rol coleretic). Bila mai conţine şi pigmenţi biliari - 0.5%, reprezentaţi de biliverdină şi bilirubină, rezultaţi din degradarea hemoglobinei, ei reprezentând produse de excreţie. Colesterolul - l-2%este un produs de oxidare rezultând din alimente sau din sinteza hepatică de la acid acetic şi grăsimi degradate. Variază cu

10

alimentaţia şi starea ficatului. Se găseşte în raport de 1/20 - 1/30 cu sărurile biliare. Un raport mai mic de 1/13 favorizează formarea calculilor biliari. Mucina - este produsă de pereţii căilor excretoare şi ai veziculei biliare, dând bilei un caracter filant (apos) şi împiedicând precipitarea. Substanţe minerale - cloruri, fosfaţi, carbonaţi de sodiu ce dau reacţii alcaline. În componenţa bilei mai intră şi acizi graşi, acid glicuronic, acid uric, uree. Bila hepatică se formează continuu şi în perioadele interdigestive se acumulează şi se concentrează în vezicula biliară. Eliminarea în duoden se face pe cale umorală prin colecistochinina eliberată de duoden şi pe cale reflexă declanşată de ajungerea alimentelor în duoden. Nervii vagi relaxează sfincterele şi contractă vezicula (nervii simpatici relaxează vezicula). Durata eliminării bilei depinde de natura alimentelor. Funcţiile metabolice A. Metabolismul glucidic Glucoza se formează din glicogen sub influenţa unui ferment hepatic. În ficat glucidele se transformă în glicogen. Glucidele sunt absorbite prin intestin sub formă de glucoză care ajunge la ficat prin sângele portal funcţional. Majoritatea glucozei este transformată hepatic în glicogen prin glicogeno-geneza (glucidele de rezervă). Procesul are loc sub influenţa insulinei. O mică parte ajunge în sânge determinând glicemia. Valori normale ale glicemiei 0,9-1,2 g‰. Sub acţiunea adrenalinei şi tiroxinei (hormon tiroidian), glicogenul este scindat în glucoză prin glicogenoliză, când creşte necesarul de glucoză al organismului. Glicogenul se poate sintetiza şi din grăsimi sau proteine, proces numit gliconeogeneză. Această funcţie este reglată umoral (prin insulină, adrenalină şi tiroxină) şi reflex, prin existenţa unui centru glicozuric în bulb.

11

B. Metabolismul lipidic Ficatul poate înmagazina o parte a grăsimilor cu rol de rezervă la nivelul hipodermului, dar în anumite condiţii poate antrena această rezervă pentru nevoile organismului. Acizii graşi şi grăsimile neutre sunt transformate în fosfolipide, de tipul lecitinei, mai uşor utilizabile de către celule. Supraîncărcarea grasă a ficatului conduce la ciroză. Tot în ficat are loc transformarea glucidelor în exces în grăsimi şi invers. C. Metabolismul proteinelor Aminoacizii absorbiţi intestinal sunt folosiţi pentru sinteza proteinelor specifice diferitelor celule. Astfel, se formează protrombina în prezenţa vitaminei K si fibrinogenul (300-500 mg%).Scăderea fibrinogenului sub 300 mg% semnifică insuficienţa hepatică gravă. Excesul proteic neputând fi depozitat ca atare este transformat în grăsimi. Aminoacizii în exces sunt degradaţi, cu formare de amoniac, produs toxic pe care ficatul prin funcţia urogenă îl transformă în uree. Nucleoproteinele sunt transformate în acid uric, eliminat urinar, ca şi ureea. D. Metabolismul substanţelor minerale Ficatul reprezintă un depozit de Fe 3-4 g, Cu, ioni de Na, K şi Cl ce pot fi utilizaţi când nevoile organismului o cer. E. Metabolismul apei Prin procesele metabolice ficatul reprezintă un depozit de apă şi datorită neutralizării hormonului antidiuretic este un reglator al apei în organism. Ficatul este şi un depozit de sânge, reţinând în mod normal între 0,8 şi 1,2 l uneori până la 2 1. De asemenea fiind staţie intermediară în circulaţia portală, constituie un sistem de baraj pentru supraîncărcarea ventriculară dreaptă. 12

F. METABOLISMUL VITAMINELOR În ficat se găsesc majoritatea vitaminei, A, B1, B2, B12, D, K, PP; este organul ce1 mai bogat în vitamina A (conţine până la 95% din cantitatea de vitamina A a organismului) G. FUNCŢIA HEMATOPOIETICĂ Funcţia de formare a globulelor roşii în viaţa fetală sau de distrugere a acestora (lezate sau îmbătrânite) cu economisirea fierului. H. FUNCŢIA ANTITOXICĂ Are rolul de a neutraliza, inactiva şi elimina substanţele străine organismului sau proprii dar în exces, ce pot avea efecte toxice. De asemenea are funcţie imunogenică datorită eliminării germenilor prin bilă. I. SINTEZA FERMENŢILOR Fermenţii sunt arginaza şi ureeaza pentru funcţia urogenă; fosfataza şi fosforilaza pentru metabolismul glucidic şi lipidic; colinesteraza pentru degradarea acetilcolinei, transaminaze pentru metabolismul proteinelor. J. MENŢINEREA ECHILIBRULUI ACIDO-BAZIC În condiţii de alcaloză, ficatul elimină prin bilă valenţe alcaline. În condiţii de acidoză, ficatul transformă acidul lactic în glucoză şi apoi în glicogen sau prin formarea amoniacului şi eliberarea de K măreşte numărul de valenţe alcaline în plasmă. K. FUNCŢIA TERMOREGLATOARE Pentru organismul în repaus este cel mai important generator de căldură.

13

Capitolul II Cancerul hepatic NOŢIUNI GENERALE

Hepatocarcinomul sau carcinomul hepatocelular este o tumoră malignă primară a ficatului. Reprezintă în prezent a treia cauză de deces prin cancer în lume. Incidenţa este crescută în Asia şi Africa unde prevalenţa hepatitei B şi C endemice predispune la dezvoltarea de afecţiuni hepatice cronice şi secundar a carcinomului hepatocelular. Prezentarea pacienţilor cu hepatocarcinom la medic a evoluat semnificativ în ultimele decade. În timp ce în trecut tabloul clinic aferent cuprindea semnele unui cancer avansat: scădere în greutate severă, durere în hipocondrul drept şi decompensare hepatică, astăzi afecţiunea este recunoscută mult mai devreme datorită screeningului bolnavilor de ciroză, folosind scanarea computer tomografică şi alfa-proteina serică. Factorii de risc în dezvoltarea cancerului hepatic cuprind: hepatita B şi C, consumul de alcool, aflatoxina B1, consumul abuziv de medicamente şi toxice, hemocromatoza şi ciroză hepatica. Durerea abdominală este cel mai întâlnit simptom al cancerului hepatic şi semnifică prezenta unei tumori voluminoase sau diseminarea cancerului. La un pacient cu ciroză compensată debutul simptomelor cuprinde apariţia ascitei, a icterului, emaciere musculară. La examenul fizic mărirea de volum a ficatului poate fi singura manifestare. Diagnosticul

de

certitudine

se

pune

pe

baza

examenului

anatomopatologic a mostrelor de ţesut hepatic prelevate prin biopsie din tumoră.

14

Tratamentul constă în rezecţia tumorii. Mulţi pacienţi nu sunt candidaţi ai acestei metode dat fiind stadiul avansat în care sunt diagnosticaţi. Ideal aceştia ar putea fi vindecaţi prin transplant hepatic. Doar o fracţiune din pacienţi au acces la transplant şi chiar în statele dezvoltate donarea de organe rămâne un factor limitant major. La aceşti pacienţi terapiile

locale

de

ablaţie,

incluzând

ablaţia

prin

radiofrecvenţă,

chemoembolizarea şi agenţii chimioterapeutici pot mări speranţa de viaţă şi constitui metode paliative. PATOGENIE Carcinomul hepatocelular este un cancer primar al ficatului şi se dezvoltă mai ales la pacienţii care prezintă boli hepatice cronice şi ciroză. Celula de origine se presupune ca este celula stem hepatică. Tumora progresează prin expansiune locala, diseminare intrahepatică şi metastazare la distanţă. In general tumorile sunt descoperite la un examen de rutină sau când devin simptomatice prin volumul lor sau relaţia cu organele vecine. Se pot prezenta ca o singură masă lezională sau o creşterea difuză a ficatului care poate fi greu de diferenţiat de ţesutul cirotic şi nodulii de regenerare din jur la testele imagistice. Manifestările clinice se datorează obstrucţiei biliare sau afectării vascularizaţiei hepatice. Fără tratament de ablaţie, rezecţie sau transplant carcinomul hepatocelular cauzează insuficienţă hepatică şi deces. Patogenia cancerului hepatic nu este elucidata încă dar este clară interdependenţa multifactorială. După unii cercetători infecţia cu virusul hepatitic B este factorul principal. Majoritatea cazurilor de carcinom hepatocelular au fost la pacienţi cu ciroză hepatică de diverse etiologii, 15

incluzând şi pe cei cu markeri negativi pentru infecţia cu HVB dar care s-a descoperit ca au integrat în genomul hepatocitar ADN-viral. Inflamaţia, necroza, fibroza şi regenerarea continuă caracterizează ficatul cirotic şi contribuie la dezvoltarea carcinomului hepatic. Procesul de transformare malignă include o varietate de căi patogenice care pot fi modificate de intervenţia factorilor din mediul înconjurător şi duce la alterări genetice care sa diminueze apoptoza şi să favorizeze proliferarea celulară. Printre genele candidate la implicarea în declanşarea carcinomului hepatocelular se numără: p53, PIKCA şi gena beta-catenin. Acestea apar a suferi cel mai frecvent mutaţii. CAUZE ŞI FACTORI DE RISC Carcinomul hepatocelular este o afecţiune multifactorială. Factorii de risc care predispun la declanşarea proceselor maligne cuprind: - sexul masculin şi vârsta peste 60 de ani - expunerea la substanţe chimice toxice din mediu - utilizarea de estrogeni pentru anticoncepţie - hemocromatoza ereditară - istoric familial pozitiv de cancer hepatic - bolile alcoolice hepatice - bolile virale hepatice: hepatita B şi C. Infecţia hepatitică B Rolul virusului hepatitic B în dezvoltarea cancerului hepatic este bine stabilit. La pacienţii cu cancer şi hepatită cronică B, materialul genetic viral este frecvent găsit în celulele tumorale. Se presupune că acest material 16

genetic alterează structura normală a genomului celulelor hepatice determinând transformarea lor malignă. Cancerul apare la persoanele care au fost infectate devreme, în viaţa de adult tânăr. Infecţia hepatitică C Este de asemeni asociată cu dezvoltarea cancerului hepatic. Majoritatea bolnavilor au asociată ciroză hepatică. Studiile au arătat că durata de declanşare a cancerului după infectare este de 28 de ani şi la 8-10 ani de la instalarea cirozei. Pentru infecţia cu HVC factorii de risc pentru dezvoltarea carcinomului hepatocelular sunt: ciroză, vârstă înaintată, sexul masculin, factorul tumoral alfa-proteină crescut, abuzul de alcool şi coinfecţia cu HVB. Faţă de HVB materialul genetic viral C nu este inserat în genomul hepatocitelor. Se consideră ca proteina core virală este factorul declanşator prin interferarea cu funcţia normală a genei p53 supresoare a tumorilor, permiţând hepatocitelor să prolifereze anormal. Alcoolul Ciroza cauzată de consumul cronic de alcool este asocierea cea mai comună a cancerului hepatic în lumea dezvoltată. Frecvent bolnavii sunt consumatori abuziv de alcool care s-au oprit de câţiva ani şi se prezintă cu cancer hepatic. Este rară descoperirea unui bolnav de ciroză care consumă activ alcool cu cancer hepatic. Atunci când consumul de alcool este stopat celulele hepatice încearcă să se vindece prin regenerare. În timpul regenerării apar mutaţiile genetice care explica apariţia cancerului după ce s-a oprit alcoolul. 17

Pacienţii care continua sa bea decedează mai degrabă din complicaţiile ficatului alcoolic non-canceroase. Aflatoxina B1 Este cel mai potent agent cancerigen hepatic cunoscut. Este produsul unei ciuperci numite Aspergillus flavus care se găseşte în alimentele depozitate în mediu cald şi umed. Exemple de astfel de alimente sunt: alunele, orezul, soia, porumbul şi griul. Se presupune ca cauzează cancerul prin mutaţii ale genei p53 şi interfera cu funcţia acesteia de supresare tumorală. Medicamentele, drogurile şi chimicalele Nu exista medicamente care sa determina cancerul hepatic, dar hormonii feminini-estrogenii şi steroizii anabolici sunt asociaţi cu dezvoltarea adenoamelor hepatice. Acestea sunt tumori benigne cu potenţial crescut de malignizare. Anumite chimicale au fost asociate cu alte tipuri de cancer hepatic, de exemplu thorotrast un agent de contrast utilizat în trecut determina cancerul vaselor hepatice-angiosarcomul. Cloratul de vinil, un compus utilizat în industria maselor plastice poate cauza angiosarcom după ani de la expunere. Hemocromatoza Cancerul hepatic se va declanşa la 30% din pacienţii cu hemocromatoza ereditară. Riscul este crescut la cei care dezvolta ciroză secundara hemocromatozei. Cancerul hepatic mai este asociat şi cu deficienta de alfa1-antitripsina,

18

tirozemia ereditara, ciroză biliară primară, colangita scleroasa primară, afecţiuni care determina ciroză. SEMNE ŞI SIMPTOME Simptomele de debut ale cancerului hepatic sunt vagi şi nespecifice afecţiunilor hepatice. Perioada lunga intre creşterea tumorală şi primele semne ale bolii este prima cauză a mortalităţii crescute în rândul pacienţilor. La momentul diagnosticului aceştia prezintă fatigabilitate, febră, durere abdominală şi anorexie. Pot apare emaciaţi şi cu stare de rău general. Pe măsură ce tumoră creste în volum întinde capsula care acoperă ficatul la exterior determinând durere în hipocondrul drept. Durerea se poate extinde în spate şi umeri. Unii pacienţi pot dezvolta ascita în cavitatea abdominală. Alţii pot prezenta semne de hemoragie în tractul digestiv. Tumora poate bloca ductele biliare sau hepatice conducând la icter scleral, tegumentar, urină şi scaune închise la culoare. La examenul fizic se găseşte un ficat mare, sensibil. Cancerele hepatice sunt bine vascularizate şi un flux crescut de sânge tumoral se descarcă în artera hepatica determinând turbulente. Acestea pot fi auzite la auscultaţie cu stetoscopul la jumătate dintre pacienţi. Orice semn al diseminării tumorale: ascita, icter, emaciere musculara, atrage un prognostic nefavorabil. În cancerul avansat tumora se întinde local la ţesuturile vecine sau prin vasele de sânge la distanţă. Local poate invada venele de drenaj hepatic, le blochează determinând congestia hepatica. Vena cavă inferioară este de asemeni blocată frecvent. Aceste blocaje au drept consecinţă formarea de lichid de ascita şi creşterea în volum a ficatului. Metastazele la distanta se regăsesc în plămâni, oase şi ganglionii 19

limfatici regionali. Cancerul hepatic mai este numit si” boala silenţioasă” deoarece simptomele apar tardiv. Durerea este primul simptom care apare de obicei şi este indicaţia stadiului avansat al cancerului. DIAGNOSTIC Majoritatea pacienţilor prezintă testele funcţionale hepatice modificate datorita cirozei. Daca acestea se înrăutăţesc poate fi suspicionat un cancer hepatic în evoluţie. Studii de laborator - testarea pentru infecţia cu HVB, HVC -

anemia,

trombocitopenie

ce

sugerează

hipertensiune

portală

şi

splenomegalie - hiponetremia este descoperită la ciroticii cu ascită şi sugerează afectare hepatică avansată - creatinina serică crescuta poate arăta un sindrom hepato-renal sau boala renala intrinsecă - indicele INR este semnificativ pentru o posibila rezecţie hepatică - hipoglicemia poate fi prezenta prin terminarea rezervelor de glicogen - nivel scăzut de alfa1-antitripsina sugerează deficienta de alfa1-antitripsina - hipercalcemia prin producţie ectopica de hormon paratiroidian e posibilă la 10% din pacienţi - hipercolesterolemia este prezenta la peste 10% dintre bolnavi - bilirubinemia, bilirubina în urina, urobilinogenul urinar - creşterea FA este sugestiva pentru carcinomul hepatic primar - creşterea 5-nucleotidazei, ALT şi AST 20

- în ciroze scad serumalbuminele, factorii de coagulare - evaluarea depozitelor de fier din organism în hemocromatoza. Studiul alfa-proteinei serice este o opţiune pentru screeningul populaţional pentru detectarea cancerelor hepatice precoce. Este senzitivă în 40-64% din cazuri deoarece nu toate tumorile produc AFP. Proteina este rezultatul sintezei tumorale sau a regenerării hepatocitelor. Astfel se pot produce confuzii în hepatita cronica activa C, după un transplant hepatic, secundar toxicităţii hepatice sau seroconversiei după infecţia hepatitică B. Atunci când este crescută la valori de peste 400 ng/mL are o specificitate de 75-91% în diagnosticarea carcinomului hepatocelular, în contextul clinic şi imagistic adecvat. Exista şi alţi markeri tumorali care nu sunt utilizaţi la scara larga încă. Aceştia cuprind: des-gamma-carboxiprotrombina-DCP, o varianta a enzimei GGT şi alfa-L-fucosidaza. Studii imagistice Computer tomografia axială este un studiu frecvent utilizat pentru tumorile hepatice. Procedeul ideal este cel multi-fază, scanarea utilizând substanţe de contrast orale şi intravenoase. Pozele sunt luate în trei faze: - fără contrast intravenos - cu contrast intravenos care evidenţiază sistemul arterial-faza arteriala - cu contrast venos-faza venoasă. Tumora este detectată pe baza vascularizării arteriale bogate şi eliminarea rapidă a contrastului în faza venoasa portală. în contrast nodulii regenerativi apar atenuaţi în comparaţie cu parenchimul vecin. Alte caracteristici includ vizualizarea capsulei tumorale, a mozaicului intern şi invadarea venoasă portală. Leziunile mici sunt scăpate la CT. Radiologia toracica poate detecta metastazele pulmonare. 21

Ecografia abdominala hepatica poate fi dificilă datorită nodulilor de regenerare prezenţi în ciroză. În general hepatocarcinomul apare ca mase rotunde sau ovale cu margini netede. Leziunea este variabil hipoecogenică sau hiperecogenică, în funcţie de ţesutul din jur şi gradul de infiltrare grasă. Graniţa dintre carcinom şi ţesutul nodular cirotic este greu de distins. Utilizarea tehnicii Doppler este folositoare în determinarea vascularizaţiei arteriale bogate a tumorii faţă de nodulii de regenerare. Biopsia hepatică prin aspirare pe ac fin a unei porţiuni hepatice tumorale prin ghidaj echografic sau laparoscopie este necesară pentru examenul anatomopatologic. La tumorile mari care nu sunt candidate la rezecţie, biopsia nu este indicată deoarece este riscantă. La pacienţi cu leziuni mai mici de 1 cm peste 50% dintre acestea vor fi maligne astfel biopsia nu este indicată. Leziunile de 1-2 cm necesită biopsie. Leziunile de peste 2 cm, AFP crescut şi ciroză biopsia nu este indicată.

TRATAMENT Terapia medicală este indicată la pacienţii care nu sunt candidaţi la rezecţie chirurgicală sau transplant hepatic. Ablaţia tumorală este o opţiune de prelungire a vieţii şi de încadrare într-un stadiu tumoral mai favorabil pentru rezecţie-micşorarea tumorii. Terapia cea mai folosit este chemo-embolizarea arterială prin transcateterizare. Aceasta presupune canularea arterei care hrăneşte tumora şi eliberarea de doze crescute de chimioterapice local: doxorubicina, cisplatin, Mitomicina C. Studiile au arătat o creştere a ratei de supravieţuire la 2 ani de la 27% la 63% prin această metodă. Deoarece terapia este bine tolerată şi are o morbiditate minimă poate fi opţiunea pacienţilor cu ciroză compensată pentru a reduce volumul tumoral

22

şi prelungirea vieţii. Complicaţia cea mai comuna este sindromul postembolizare caracterizat de febră, ALT crescut şi durere abdominală, apare la 30-80% din cazuri. O noua metodă este TheraSphere. Aceasta iradiază în doze mici prin brahiterapie. Utilizează sfere de 20-40 micrometri de sticlă încărcate cu yttrium radioactiv şi eliberate prin angiografie. Radioterapia constă în iradierea tumorală cu 150 Gray în total pe 10-12 zile. Distanţa de iradiere maximă este de 1 cm. Astfel pacienţilor le poate fi redusă tumora şi reîncadra în stadializarea tumorală pentru o nouă şansă la rezecţie şi transplant. Riscurile constau în iradierea tractului digestiv. Sorafenib este un agent oral nou introdus în terapia medicală, antiangiogenic, pro-poptotic şi cu proprietăţi raf-kinazice. Activitatea kinazei raf-1 este crescută la persoanele infectate cu HVC şi creşte riscul de neoplazie hepatică. Sorafenib inhiba activitatea acestei kinaze şi a factorului de creştere endotelială care determina neovascularizatia carcinomului. Controlul

durerii

poate

provoca

agravarea

encefalopatiei

portosistemice. Unii pacienţi sunt sensibili la benzodiazepine alţii la narcotice. Insomnia poate fi consecinţa depresiei şi fricii dar şi a encefalopatiei. Encefalopatia este înrăutăţită de constipaţia indusă de narcotice. Aceasta poate fi prevenită sau tratată cu lactuloză. Aspirina şi medicamentele asemănătoare aspirinei sunt contraindicate la bolnavii cu retenţie lichidiana deoarece inhibitorii prostaglandinici cresc retenţia de apă şi sare. Încărcarea lichidiană este controlată prin combinaţia spironolactonă şi furosemid; spironolactona este înlocuită cu amilorid în caz de ginecomastie dureroasă.

23

Terapia chirurgicală Extirparea completă a tumorii este singura şansă de vindecare pe termen lung. Rezecţia este opţiunea pentru tumorile mai mici de 5 cm fără ciroză. Poate fi tolerată o rezecţie hepatică de 50%. La cei cu ciroză rezecţia este mai limitata iar supravieţuirea la 5 ani este de 74%. După rezecţie 75% vor dezvolta recurente intrahepatice în 5 ani. Poate fi de novo sau prin diseminarea locală anterioară. Transplantul hepatic ortotopic oferă avantajele eliminării recurenţei din marginile rezecţiei şi înlăturarea ficatului cirotic, predispus la malignizare. Înlătură şi grijile secundare capacitaţii de regenerare postrezecţie

a

ficatului

pentru

a

ajunge

la

un

volum

adecvat.

Prognosticul infaust al transplantului a fost corelat cu rejetul de grefa, distribuţia bilobara a tumorii, invazia vasculară, gradul histologic înalt şi nivele de alfa-fetoproteină peste 300 ng/ml. La aceşti bolnavi recurenţa este crescută. Terapiile de ablaţie Pot fi folosite pentru a reduce riscul progresiei tumorale sau în scop paliativ. Aceste procedee pot fi efectuate percutan, laparoscopic sau chirurgical. Injectarea percutană de etanol a fost prima tehnica de ablaţie utilizată. Presupune injectarea de alcool direct în tumoră, prin ghidaj echografic. Sunt necesare 46 şedinţe. Procedeul are insă o rată mare de recurenţă tumorală. Ablaţia prin radiofrecvenţă introduce un ac în tumoră iar un curent circulă la un electrod. Curentul duce la agitaţia ionilor în celule, generare de căldura locală şi desicarea ţesutului tumoral. Câmpul de ţesut poate fi extins prin răcire cu apă. Terapia necesita o singură şedinţă. 24

Complicaţiile sunt determinate de vascularizaţia bogată şi hemoragiile intratumorale, care scad temperatura locală în ţesut şi diminuează eficacitatea tehnicii Crioterapia este o altă tehnică utilizată. PROGNOSTIC In ciuda tratamentului optim, carcinomul hepatocelular continuă să prezinte o rată a recurenţei crescută. Acesta reapare la 50-80% dintre pacienţi după o rezecţie la distanţă de 2 ani. Factorii care cresc recurenţa sunt invazia capsulei, mărimea tumorii peste 5 cm, invazia vasculară şi localizarea multiplă. Un examen CT este necesar la o lună după rezecţie pentru a asigura extirparea completă a tumorii. Măsurarea alfa-fetoproteinei şi alte teste imagistice ar trebui efectuate la fiecare 3-6 luni în funcţie de riscul de recurenţă. După 2-3 ani intervalul de monitorizare poate fi lărgit.

25

Capitolul III Nursingul bolnavilor cu cancer hepatic A. PROCESUL DE NURSING

Procesul de îngrijire este o metodă organizată şi sistematică ce permite acordarea de îngrijiri individualizate. Acest proces este centrat pe reacţiile particulare ale fiecărui individ (sau grup de indivizi) la o modificare reală/potenţială de sănătate. Etapele procesului de îngrijire: Procesul de nursing este un instrument de diagnostic şi management care direcţionează practica nursing, şi care trebuie adus la zi cu regularitate, în funcţie de evoluţia stării pacientului. Utilizează un mod de abordare ştiinţific de rezolvare a problemei pentru culegerea de date, pentru identificarea

problemelor

pacientului,

selectează

intervenţiile

corespunzătoare şi apreciază rezultatele. Procesul de nursing se desfăşoară în 5 etape: Culegerea de date Analiza şi interpretarea lor (probleme, diagnostic de îngrijire) Planificarea îngrijirilor (obiective) Realizarea intervenţiilor (aplicarea lor) – Implementare Evaluarea 1. Culegerea datelor - permite efectuarea unei inventarieri a tuturor aspectelor privind pacientul în globalitatea sa. Ele informează asupra a ceea ce este pacientul, asupra suferinţei, asupra obiceiurilor sale de viaţă şi asupra stării de satisfacere a nevoilor fundamentale. 26

Nevoile fundamentale (după Virginia Henderson) sunt în număr de 14 şi anume: 1. Nevoia de a respira şi a avea o bună circulaţie; 2. Nevoia de a bea şi a mânca; 3. Nevoia de a elimina; 4. Nevoia de a se mişca şi a avea o bună postură; 5. Nevoia de a dormi şi de a se odihni; 6. Nevoia de a se îmbrăca şi dezbrăca; 7. Nevoia de a menţine temperatura corpului constantă; 8. Nevoia de a menţine tegumentele curate şi integre; 9. Nevoia de a evita pericolele; 10. Nevoia de a comunica; 11. Nevoia de a acţiona conform propriilor credinţe şi valori; 12. Nevoia de a se realiza; 13. Nevoia de a învăţa; 14. Nevoia de recreere. 2. Analiza şi interpretarea datelor (diagnostic de îngrijire) - permite punerea în evidenţă a problemelor de dependenţă şi surselor de dificultate ce le-a generat, adică elaborarea "diagnosticului de îngrijire nursing". 3. Planificarea îngrijirilor (obiective) - se face ţinând cont de toate sursele de informaţie şi participarea tuturor colaboratorilor din echipa de îngrijire. Are două componente: 

obiectivul de îngrijire vizează atitudinea, comportarea, acţiunea

pacientului însuşi sau a familiei, colectivităţii. Are 5 caracteristici: - specificitatea-unicitatea pacientului - performanţa - ce poate face pacientul

27

- implicarea-modul cum acţionează pacientul - realismul-cum face pacientul acţiunea - observabilitatea 

intervenţia - permite asistentului medical să determine modul de a acţiona pentru a corecta problemele de dependenţă ale pacientului. 4. Executarea sau aplicarea îngrijirilor (intervenţiilor) are ca scop precizarea concretă a intervenţiilor şi de a ajuta pacientul să-şi menţină sau să-şi recapete independenţa sau un oarecare nivel de independenţă. 5. Evaluarea constă în analizarea rezultatului obţinut: dacă intervenţiile au fost adecvate, dacă s-a obţinut rezultatul dorit, dacă au apărut noi date în evoluţia stării pacientului (date ce trebuie notate) şi dacă este necesară reajustarea intervenţiilor, obiectivelor. Este o condiţie absolută a calităţii îngrijirilor. Evaluarea trebuie să se facă cu regularitate la diferite intervale de timp. Se analizează 2 aspecte: rezultatul obţinut şi satisfacţia pacientului însuşi.

B. ROLUL ASISTENTEI MEDICALE ÎN ÎNGRIJIREA BOLNAVILOR CU CANCER HEPATIC Inter-relaţiile funcţionale ale ficatului cu căile biliare, etiopatogenia adesea comună a celor două grupe de afecţiuni, fac ca îngrijirea bolnavilor cu afecţiuni hepatice sau biliare să se facă împreună, având multe elemente comune de explorare şi de tehnică terapeutică care interesează direct munca A.M. (asistentei medicale). La îngrijirea acestor bolnavi trebuie avut în vedere faptul că

28

simptomatologia hepato-biliară poate să ascundă o boală infecţioasă, care păstrează un oarecare grad de contagiozitate şi după vindecarea aparentă sau reală a bolii. Majoritatea îmbolnăvirilor ficatului (hepatite acute, cronică, ciroze hepatice), neîngrijite în mod corespunzător evoluează spre insuficienţa hepatică. Tulburările de metabolism din cursul stărilor de insuficienţă hepatică favorizează invadarea organismului de substanţe toxice care acţionează asupra sistemului nervos central. De aceea, afecţiunile hepatice sunt însoţite de modificări psihice importante ca: tulburări de somn, scăderea afectivităţii, bradipsihie, care pe măsura agravării insuficienţei hepatice duce la somnolenţă, obnubilare şi comă. Amplasarea bolnavilor hepato-biliari Se va face în saloane mai mici, liniştite, unde pericolul difuzării unor infecţii este mai mic şi odihna psihică a bolnavilor să fie asigurată. În special bolnavii cu ciroză hepatică care sunt foarte sensibili faţă de infecţii, nu vor fi aşezaţi în saloane unde se îngrijesc îi bolnavii cu angine, stafilococii cutanate sau infecţii pulmonare. Asigurarea repausului fizic şi psihic În perioada acută a bolilor hepatice, bolnavii trebuie convinşi de asistentă să respecte repausul fizic şi psihic. Trebuie convinşi ca pe timpul spitalizării să nu studieze lecturi grele; activitatea psihica ca şi cea fizica poate provoca recidive sau agravări nerecuperabile. Scularea din pat a bolnavului o hotărăşte medicul iar asistenta va respecta cuantumul mişcărilor şi durata zilnica de părăsire a patului. Poziţia cea mai bună pentru bolnavi în pat în cursul bolilor hepatice este decubit dorsal, poziţie care asigură o bună irigare a ficatului. În cursul cirozelor ascitogene, bolnavul trebuie lăsat să-şi aleagă el poziţia cea mai 29

comodă care este dictată de volumul ascitei. În igiena personală a bolnavilor hepatici, se va ţine cont că pielea acestora este edemaţiată şi deci mai sensibila, ceea ce impune o atenţie mărită. Asistenta medicală va avea grijă ca unghiile acestor bolnavi să fie tăiate scurt, rotund, pilite şi întreţinute cu atenţie pentru că aceştia au tendinţa la grataj în cursul acceselor de prurit, existând astfel pericolul infectării tegumentelor. Alimentaţia bolnavilor hepatici Trebuie fracţionată în doze mici şi dese. Bolnavii vor primi un regim de cruţare a ficatului prin evitarea grăsimilor şi a alimentelor meteorizante asigurându-se un aport bogat în hidranţi de carbon şi vitamine. Proteinele se vor da în cantităţi progresive. Se vor interzice băuturile alcoolice, condimentele şi alimentele prăjite. În cursul cirozelor hepatice regimul va fi hiposodat. Dieta monotonă a bolnavilor trebuie făcută mai acceptabilă prin procedee culinare. În prima zi se administrează regim hidro zaharat: ceai slab de muşeţel sau sunătoare. A doua şi a treia zi, dacă fenomenele dureroase cedează, se adaugă pâine prăjită şi supă mucilaginoasă de orez. Din a patra zi se introduc alimente uşor digestibile, neiritabile, cu valoare calorică ridicată: supă de zarzavat cu fidea, cremă de legume, cartofi copţi, carne de vită preparată rasol sau perişoare, unt, compot, peltea sau mere. Un regim de cruţare hepatică cu: legume cu celuloză fină, fructe coapte (exclus cele cu coaja groasă), iaurt, brânză de vaci, cartofi, cereale fierte, ulei vegetal (de măsline) 30-40 g/zi, pui, peşte rasol, borş. Sunt interzise carnea grasă de orice fel, afumăturile, brânza grasă şi fermentată, ouăle prăjite, varza, guliile, ceapa, nucile, condimentele iuţi, 30

rântaşurile, făina prăjită şi uleiul preparat termic. Sunt recomandate sucuri de drenaj biliar, administrate fracţionat şi în doze crescute progresiv (de exemplu: 300 ml morcov + 30 ml sfeclă + 90 ml castravete).

Alimente recomandabile: a) Carnea şi mâncărurile de carne – se permite carnea de pasăre, viţel sau vacă fiartă, la grătar sau perişoare. Se permit sărmăluţele în foi de viţă, de asemenea se poate consuma şi peştele slab b) Laptele şi derivatele sale – laptele dulce şi bătut, iaurtul, brânza de vaci, urda dulce, caşul, telemeaua; se recomandă o cantitate de 300-400 g/zi c) Produsele făinoase – cum sunt macaroanele, tăiţeii, orezul sau

grişul fierte bine în lapte sau chiar cu unt; se mai pot prepara sub formă de papanaşi cu brânză de vaci, budinci de macaroane, de griş sau orez d) Ouăle fierte moi sau ochiuri româneşti (fierte în apă şi servite cu unt proaspăt) dar nu mai des de două ori pe săptămână; se vor evita numai de către bolnavii care suferă de colecistopatii e) Grăsimile – se indică numai untul proaspăt, frişca şi grăsimile vegetale (untdelemnul); acestea nu vor depăşi însă 50 g/zi f) Vegetale – sunt permise o serie de zarzavaturi şi legume crude, cum ar fi salatele crude, legume verzi, sfeclă roşie fiartă, morcovi, pătlăgele roşii preparate toate sub formă de salate, steuri de legume, piureuri, supe de zarzavat îngroşate cu făinoase şi supe-cremă de legume

31

g) Supe şi ciorbe – se admit, pe lângă supele de zarzavat cu paste făinoase, şi supele de pasăre şi vacă, precum şi ciobele cu borş, de vacă, pasăre, perişoare, de oase, toate fără a fi condimentate h) Fructele – sunt permise proaspete toate cu excepţia nucilor, alunelor şi migdalelor i) Sosurile – sunt permise numai cele dietetice, preparate numai cu unt proaspăt sau cu untdelemn, fără rântaş, prăjeli şi condimente j) Dulciurile – sunt indicate mai ales cele naturale sau preparate din fructe; astfel amintim – mierea de albine, marmelada, gemurile, dulceaţa, şerbetul, spuma de fructe cu albuş, crème de lapte, de zahăr ars, prăjituri cu fructe, cu brânză de vaci k) Bâuturi – sunt permise toate sucurile, orajadele şi siropurile de fructe, compoturile, ceaiurile de plante Alimente interzise În general sunt interzise: alcoolul, condimentele, mâncărurile prăjite, gătite cu sosuri, rântaşuri, grăsimea de porc (untura), precum şi conservele de carne şi peşte. Să dăm câteva exemple: - grăsimi: grăsimea de porc, slănina, grăsimi prăjite - carne grasă: de porc, berbec, gâscă, vânat, etc.; carnea afumată, conservată, mezeluri; apoi carnea tocată condimentată şi prăjită, peşte gras - ouăle prăjite - legumele uscate: fasolea, mazărea -

unele zarzavaturi: castraveţi, conopidă, ceapă, usturoi

- sosurile de rântaş şi grăsimile încinse - fructele: nucile, alunele, migdalele

32

- dulciuri: prăjiturile cu multă cremă cu unt şi gălbenuşuri multe Vreau să atrag atenţia încă o dată, asupra interzicerii absolute a băuturilor alcoolice timp de cel puţin un an de la trecerea bolii, deoarece poate produce complicaţii de tipul hepatitei cronice şi cirozei, cu urmări serioase pentru tot restul vieţii.

Supravegherea bolnavilor hepatici Se urmăreşte temperatura, culoarea sclerelor şi a tegumentelor (icterizarea sau dezicterizarea), pruritul, culoarea scaunelor, culoarea şi cantitatea urinei, aportul de lichide, edemele, greutatea corporală, dispariţia edemelor, modificări de comportament. Explorări efectuate de asistenta medicală (A.M.) Asistenta medicală efectuează recoltările de sânge, urină, materii fecale, sucuri digestive şi le trimite conform planului de explorare la laborator pentru efectuarea probelor funcţionale ale ficatului. AM efectuează sondajele exploratoare şi terapeutice. A.M. pregăteşte bolnavul şi materialele necesare pentru examenul radiologic al căilor biliare, pentru puncţie abdominala, puncţie biopsică a ficatului, laparoscopie. În caz de ascită. AM pregăteşte bolnavul pentru puncţie evacuatorie (paracenteza) În timpul îngrijirilor acordate bolnavilor hepatici A.M. trebuie să urmărească şi să recunoască eventualele complicaţii. Cele mai importante de recunoscut sunt semnele prevestitoare ale comei hepatice şi hemoragia. Asistenta va avea obligaţia să anunţe medicul la cea mai mica suspiciune.

33

Administrarea medicaţiei bolnavilor hepatici se va face după indicaţia medicului Astfel se administrează: -

antispastice

-

Scobutil,

Papaverină,

I.izadon,

Beladonă.

antiemetice - Emetiral, Clordelazin -

coleretice - Colebil, Anghirol

-

enzime de substituţie – Triferment

-

cortizonice

-

diuretice

-

factori lipotropi – Mecopar

-

hepatoprotectoare - Silimarina

-

antisclerogene – Colchicina

Pentru corectarea deficitului proteic se fac perfuzii cu plasmă. Educaţie pentru sănătate A.M. va ţine cont de normele de prevenire a infecţiilor intraspitaliceşti şi în acest sens va respecta cu stricteţe măsurile de asepsie şi antisepsie în efectuarea manoperelor terapeutice În acelaşi timp va învăţa bolnavul în tot timpul spitalizării şi la externare să respecte şi el anumite reguli de viaţă pentru a preveni recăderile şi complicaţiile 1.

Respectarea odihnei

2.

Respectarea regimului dietetic

3.

Interzicerea consumului de alcool şi tutun. Paracenteza (puncţia abdominală) Constă în traversarea peretelui abdominal cu ajutorul unui trocar. În

cavitatea peritoneală se poate acumula lichid (ascita) din cauza unui obstacol în circulaţia portală, ceea ce determină hipertensiune în ramurile venei porte. Ascita apare în: ciroza hepatică, cancer hepatic, în tumorile 34

peritoneale, în peritonita TBC (tuberculoasă), în insuficienţa cardiacă, în cazul unor tumori maligne intraabdominale (cancer, chist ovarian, cancer ovarian). Scopul puncţiei: - explorator – punerea în evidenţă a lichidului peritoneal, recoltarea şi examinarea lichidului pentru stabilirea naturii acestuia. - terapeutic – evacuarea unei colecţii de lichid în ascitele masive (apasă asupra diafragmului împiedicând respiraţia, circulaţia) şi pentru efectuarea dializei peritoneale. Contraindicaţii: este contraindicata în chisturi ovariene mari, în sarcina, hidronefroză. Paracenteza (puncţia abdominala) – se efectuează cu prudenta in cazul pacienţilor cu precoma, in diateze hemoragice. Colecţiile de lichid închistate se evacuează pe cale chirurgicală. Locul puncţiei Fosa iliaca stângă – pe linia Monroe-Richter – ce se găseşte la punctul de unire a treimii medii cu cea mijlocie, a liniei ce uneşte ombilicul cu spina iliacă, antero-superioară stângă. Puncţia se poate efectua şi la mijlocul liniei ce uneşte ombilicul cu pubisul. Materiale necesare - de protejare a patului - de dezinfecţie a tegumentelor – alcool, alcool iodat, iod - instrumente şi materiale sterile – trocar steril de diverse mărimi (2-3 trocare), seringi sterile, trusa chirurgicala (un bisturiu, pense hemostatice), casoleta cu comprese, vata, câmpuri sterile, mânuşi sterile, tub prelungitor (intre trocar si recipientul in care se colectează lichidul), stativ cu eprubete sterile, cilindru gradat sau o găleată. - un cearşaf împăturit în 3 in lungimea acestuia ce se aşează în jurul abdomenului, deasupra locului puncţiei pentru a ajuta evacuarea lichidului. În timpul puncţiei, cearşaful se strânge pentru a antrena lichidul, după 35

puncţie înfăşoară abdomenul pentru a evita eliminarea lichidului. - substanţe medicamentoase – anestezice locale, tonice cardiace - tăviţa renală, - daca puncţia se efectuează in salon se pregăteşte un paravan. - materiale pentru determinarea reacţiei Rivalta – pahar conic, pipeta, soluţie. Se face pregătirea psihică şi fizică a pacientului Pregătirea fizică - pacientul este invitat să urineze (sau se face sondaj vezical). - se dezbracă regiunea abdominală şi pacientul este ajutat sa se aşeze în decubit dorsal în pat, peste cearşaful împăturit in 3, cu flancul stâng la marginea patului, iar trunchiul sprijinit pe 2 perne (uşor ridicat) sau, pacientul stă aşezat ca într-un fotoliu. - se măsoară circumferinţa abdominală. - puncţia este efectuata de către medic, ajutat de 2 asistente. - pregătirea pentru puncţie : spălare pe mâini, dezinfectare, mânuşi sterile. Asistenta pregăteşte pacientul si materialele necesare. Medicul alege locul puncţiei pe care asistenta îl dezinfectează. Tehnica Una dintre asistente - menţine bolnavul în poziţia recomandata de medic, supraveghindu-i permanent faciesul, respiraţia, starea bolnavului. Cealaltă asistenta – ajuta medicul la îmbrăcarea mănuşilor, ii oferă seringa cu substanţa anestezica si celelalte materiale necesare, dezinfectează locul puncţiei înainte si după anestezie. In cazul unui bolnav cu ţesut adipos dezvoltat, medicul poate efectua o incizie cu bisturiul. Medicul efectuează puncţia, scoate mandrenul, recoltează lichid intr-o eprubeta aspirând cu o seringa, apoi adaptează la ac tubul prelungitor pentru evacuarea lichidului in vasul colector. Daca se întrerupe eliminarea de lichid se schimba încet poziţia bolnavului. Prima puncţie – se recoltează o cantitate mai mica de lichid (pana la 5 36

l). După recoltarea lichidului se retrage trocarul sub tampon îmbibat cu alcool, se masează uşor pentru întreruperea traiectului, se aplica comprese sterile, iar deasupra o faşă ce bandajează abdomenul, apoi cearşaful. Daca medicul a efectuat incizie, după puncţie aplica câteva agrafe Michele, apoi comprese sterile, iar deasupra cearşaful, ce se fixează cu ace de siguranţa. Îngrijirea pacientului după puncţie Pacientul se aşează comod in pat, in aşa fel încât locul puncţiei sa fie mai sus pentru a evita presiunea asupra orificiului si eliminarea continua a lichidului. După cca 6 ore se poate îndepărta cearşaful (in funcţie de starea pacientului). Asistenta măsoară – pulsul, TA, diureza. In cazul in care au fost aplicate agrafe, acestea se îndepărtează după 34 zile. Din lichidul recoltat se face un examen macroscopic, se măsoară cantitatea de lichid. Se efectuează reacţia Rivalta, eprubeta etichetata se trimite la laborator pentru examene (citologic, bacteriologic, biochimic). In foaia de observaţie se notează cantitatea de lichid evacuat, data, ora numele persoanei, si circumferinţa abdominala înainte si după puncţie. Accidente: - evacuarea unei cantităţi mari de lichid produce decomprimare brusca a cavităţii abdominale, ce poate sa duca la colaps vascular. - hemoragia digestiva – manifestata prin hematemeza (vărsătura cu sânge) si melena (scaun cu sânge). - perforarea intestinului – care poate sa producă peritonita. - persistenta orificiului de puncţie prin care se elimină lichid. - dacă in timpul puncţiei se întrerupe eliminarea de lichid schimbam poziţia pacientului, sau se introduce mandrenul bont, pentru a îndepărta o ansa intestinală sau flocoane se fibrina care acoperă orificiul trocarului. La prima puncţie se pot elimina intre 4-5 litri de lichid, iar la 37

următoarele se pot elimina 10 litri de lichid. Sunt contraindicate puncţiile evacuatoare repetate, deoarece duc la stări caşexie (pacientul rămâne piele si os, numai cu abdomenul mare) prin hipoproteinemie.

38

C. PREZENTAREA CAZURILOR Cazul Nr. 1 Pacienta Ravan Maria, în vârstă de 57 ani, cu domiciliul în comuna Voluntari, consumatoare cronică de alcool, se internează pentru dureri abdominale, mărire în volum a abdomenului şi icter intens. Simptomatologia a apărut în urma cu o lună când a avut şi hemoragii nazale (epistaxis), simptome ce s-au agravat acum două săptămâni. În urma anamnezei şi examenului clinic efectuat de medic s-a observat: inapetenţă, oboseală, dispnee, stare de nutriţie precară, absenţa ţesutului adipos, atrofie musculară, tegumente deshidratate, intens icterice, steluţe vasculare, ficat la 4 cm sub rebord, de consistenţă dură şi neregulată, dureros la palpare, splina palpabilă la 3 cm sub rebord, abdomenul destins în volum cu circulaţie colaterală vizibilă şi cu matitate deplasabilă prin lichid de ascită în cantitate moderată. Se recoltează sânge pentru următoarele analize: hemoleucogramă completă, teste biochimice, AFP, markeri virali şi se efectuează o ecografie abdominală. Se constată un sindrom biologic de insuficienţă hepatică iar ecografic, ficat mărit de volum, prezenţa unei formaţiuni la nivelul lobului drept hepatic şi lichid de ascită în cantitate moderată. Se ridică suspiciunea unui cancer hepatic şi se internează pacienta pentru completarea investigaţiilor în vederea confirmării şi completării diagnosticului, recomandându-se în continuare CT abdominal, puncţie biopsie hepatică şi paracenteză. Pe baza datelor culese, se identifică nevoile fundamentale afectate, manifestările şi sursele de dependenţă şi se întocmeşte planul de îngrijire.

39

Nevoi fundamentale afectate: 1. Nevoia de a respira şi a avea o bună circulaţie: circulaţie colaterală, oboseală, dispnee 2. Nevoia de a bea şi a mânca: inapetenţă, caşexie 3. Nevoia de a elimina: urini hipercrome 4. Nevoia de a se mişca şi a avea o bună postură: durere în hipocondrul drept, oboseală, slăbiciune musculară 5. Nevoia de a menţine tegumentele curate şi integre: deshidratare, icter, steluţe vasculare, prurit 6. Nevoia de a învăţa: absenţa unor cunoştinţe despre boală.

PLANUL DE ÎNGRIJIRE

Manifestări de dependenţă Nevoia de - dispnee a respira - circulaţie şi a avea colaterală o bună circulaţie Nevoia afectată

Problema de dependenţă Dificultăţi respiratorii datorită ascitei şi anemiei. Modificări circulatorii datorate hipertensiunii portale.

Obiective Ameliorarea dispneei Evacuarea lichidului de ascită

40

Intervenţiile asistentei autonome şi delegate Autonome: - asigurarea unui microclimat favorabil - ajută bolnava să adopte o poziţie (cu trunchiul mai ridicat) care sa-i amelioreze dispneea - încurajează bolnava să se alimenteze - regim de cruţare hepatică Delegate: reechilibrare hidroelectrolitică şi acido-bazică pregătire fizică şi psihică şi participarea la puncţia abdominală administrarea tratamentului recomandat de către medic

Evaluare Dispneea se ameliorează după paracenteză.

Manifestări Problema de de dependenţă dependenţă Nevoia de - inapetenţă Alterarea a bea şi - caşexie stării de mânca nutriţie datorată inapetenţei şi cancerului

Ameliorarea stării de nutriţie

Nevoia de a elimina

- urini închise la culoare - scaune decolorate

Modificarea aspectului scaunelor şi urinii datorită icterului.

Diminuarea icterului

Nevoia de a se mişca şi a avea o bună postură

- durere - oboseală - slăbiciune musculară

Diminuarea capacităţii de a se mişca datorită durerilor şi epuizării

Ameliorarea durerilor Diminuarea oboselii

Nevoia de a-şi menţine tegumente

- icter şi prurit - steluţe vasculare

Alterarea integrităţii tegumentelor şi a senzaţiei

Hidratare. Ameliorarea intensităţii icterului şi

Nevoia afectată

Obiective

41

Intervenţiile asistentei autonome şi delegate Autonome: regim de cruţare hepatică încurajează pacienta să se alimenteze şi o informează asupra regimului alimentar pe care trebuie să-l adopte cântăreşte zilnic bolnava Delegate: alimentează pacienta parenteral instituind perfuzii cu glucoză 5%,vitamine şi electroliţi după indicaţiile medicului hidratează pacienta parenteral conform indicaţiilor medicului administrarea tratamentului recomandat de către medic. Autonome: - măsurarea zilnică a diurezei şi urmărirea aspectului urinii şi scaunelor şi notarea in foaia de observaţie Delegate: recoltarea de sânge pentru analiza bilirubinei administrarea medicaţiei prescrise de către medic Autonome: - ajutarea pacientei să aibă o bună postură în pat şi să efectueze mişcările care-i sunt necesare Delegate: administrarea şi supravegherea medicaţiei prescrise de medic echilibrare hidrică, nutritivă şi acido-bazică pe cale parenterală administrarea de analgezice Autonome: i se va explica pacientei să evite gratajul (scărpinatul) pentru a evita suprainfecţia

Evaluare Curba ponderală staţionară

Persistă icterul.

Durerile sau ameliorat şi capacitatea de efort s-a ameliorat uşor

Pacienta este hidratată. Pruritul a

Nevoia afectată le curate şi integre

Nevoia de a învăţa

Manifestări Problema de de dependenţă dependenţă - deshidra- de a se simţi tare curată, datorată pruritului care însoţeşte icterul ş deshidratării

co nsumatoare cronică de alcool nu are cunoştinţe despre păstrarea sănătăţii

Absenţa unor cunoştinţe despre cum să-şi păstreze sănătatea.

Obiective combaterea pruritului

Intervenţiile asistentei autonome şi delegate

i se va explica necesitatea unei bune hidratări Delegate: - recoltarea de sânge pentru determinarea nivelului de bilirubină administrarea medicaţiei recomandate de către medic, inclusiv antipruriginoase hidratare parenterală Conştientizare Autonome: a cu privire la informarea cu privire la gravitatea nocivitatea consumului de alcool bolii. asupra ficatului informarea cu privire la diagnostic şi gravitatea sa Delegate: - informarea cu privire la investigaţiile şi tratamentele necesare.

42

Evaluare fost diminuat.

Pacienta şi-a însuşit cunoştinţele necesare.

Cazul Nr. 2 Pacient Marin Gheorghe, în vârstă de 62 ani, cunoscut cu ciroză hepatică alcoolică, complicată cu varice esofagiene şi ascită de aproximativ 4 ani, se internează agravarea bolii manifestata prin: febra inexplicabilă, ascită ce nu răspunde la tratamentul diuretic, icter de cauză necunoscută. Simptomatologia a apărut în urma cu o lună când a avut şi hemoragii nazale (epistaxis), simptome ce s-au agravat treptat. În urma anamnezei şi examenului clinic efectuat de medic s-a observat: pacient febril, icteric, cu scădere ponderală accentuată, oboseală, dispnee, stare de nutriţie precară, absenţa ţesutului adipos, atrofie musculară, tegumente deshidratate, intens icterice, steluţe vasculare, ficat la 3 cm sub rebord, de consistenţă dură şi neregulată, dureros la palpare, abdomenul destins în volum cu circulaţie colaterală vizibilă şi cu matitate deplasabilă prin lichid de ascită în cantitate mare. Se ridică suspiciunea unui cancer hepatic şi se internează pacientul pentru investigaţii în vederea confirmării diagnosticului. Se recomandă efectuarea următoarelor investigaţii: -

hemoleucogramă completă, biochimie sangvină, markerii virali, AFP

-

ecografie abdominală,

-

CT abdominal,

-

paracenteză,

-

puncţie biopsie hepatică Pe baza datelor culese, se identifică nevoile fundamentale afectate,

manifestările şi sursele de dependenţă şi se întocmeşte planul de îngrijire.

43

Nevoi fundamentale afectate: 1. Nevoia de a respira şi a avea o bună circulaţie: circulaţie colaterală, oboseală, dispnee 2. Nevoia de a-şi menţine temperatura corpului în limite normale: febră 3. Nevoia de a bea şi a mânca: inapetenţă, scădere ponderală 4. Nevoia de a se mişca şi a avea o bună postură: durere în hipocondrul drept, oboseală, slăbiciune musculară 5. Nevoia de a menţine tegumentele curate şi integre: deshidratare, icter, steluţe vasculare, prurit.


Manifestări de dependenţă Nevoia de - dispnee a respira - circulaţie şi a avea colaterală o bună abdominacirculaţie lă - varice esofagiene Nevoia afectată

Nevoia de a-şi menţine

- febră

Problema de dependenţă

Obiective

Dificultăţi respiratorii datorită ascitei şi anemiei. Modificări circulatorii datorate hipertensiunii portale.

Ameliorarea dispneei Evacuarea lichidului de ascită

Alterarea capacităţii de a-şi menţine

Reducerea febrei şi hidratare.

44

Intervenţiile asistentei autonome şi delegate Autonome: - asigurarea unui microclimat favorabil - ajută bolnavul să adopte o poziţie (cu trunchiul mai ridicat) care sa-i amelioreze dispneea - încurajează bolnavul să se alimenteze - regim de cruţare hepatică Delegate: reechilibrare hidroelectrolitică şi acido-bazică pregătire fizică şi psihică şi participarea la puncţia abdominală administrarea tratamentului recomandat de către medic Autonome încurajarea să consume lichide suficiente

Evaluare Dispneea se ameliorează după paracenteză.

S-a asigurat hidratarea.

Manifestări Problema de de dependenţă dependenţă temperatu temperatura -ra corpului în corpului limite în limite normale normale Nevoia afectată

Obiective

Nevoia de a bea şi mânca

- inapetenţă Alterarea - caşexie stării de nutriţie datorată inapetenţei şi cancerului






Nevoia de a-şi menţine tegumente le curate şi integre

- icter şi prurit - steluţe vasculare - deshidratare

Alterarea integrităţii tegumentelor şi a senzaţiei de a se simţi curat, datorată pruritului care însoţeşte

Hidratare. Ameliorarea intensităţii icterului şi combaterea pruritului

45

Intervenţiile asistentei autonome şi delegate monitorizarea zilnică a temperaturii Delegate hidratare parenterală administrarea medicaţiei recomandate de către medic Autonome: regim de cruţare hepatică încurajează pacientul să se alimenteze şi îl informează asupra regimului alimentar pe care trebuie să-l adopte cântăreşte zilnic bolnavul Delegate: alimentează pacientul parenteral instituind perfuzii cu glucoză 5%,vitamine şi electroliţi după indicaţiile medicului hidratează pacientul parenteral conform indicaţiilor medicului administrarea tratamentului recomandat de către medic. Autonome: - ajutarea pacientului să aibă o bună postură în pat şi să efectueze mişcările care-i sunt necesare Delegate: administrarea şi supravegherea medicaţiei prescrise de medic echilibrare hidrică, nutritivă şi acido-bazică pe cale parenterală administrarea de analgezice Autonome: i se va explica pacientului să evite gratajul (scărpinatul) pentru a evita suprainfecţia i se va explica necesitatea unei bune hidratări Delegate:

Evaluare

Curba ponderală staţionară


Pacientul este hidratat. Pruritul a fost diminuat.

Nevoia afectată

Nevoia de a învăţa

Manifestări Problema de de dependenţă dependenţă icterul ş deshidratării

co nsu-mator cronic de alcool nu are cunoştinţe despre păstrarea sănătăţii -

Absenţa unor cunoştinţe despre cum să-şi păstreze sănătatea.

Obiective

Intervenţiile asistentei autonome şi delegate

- recoltarea de sânge pentru determinarea nivelului de bilirubină administrarea medicaţiei recomandate de către medic, inclusiv antipruriginoase hidratare parenterală Conştientizare Autonome: a cu privire la informarea cu privire la gravitatea nocivitatea consumului de alcool bolii. asupra ficatului informarea cu privire la diagnostic şi gravitatea sa Delegate: - informarea cu privire la investigaţiile şi tratamentele necesare.

46

Evaluare

Pacientul şia însuşit cunoştinţele necesare.

Cazul Nr. 3

Pacienta Voiculescu Rodica, în vârstă de 48 ani, cunoscută cu infecţie cu virus hepatic C de 15 ani, se internează pentru dureri abdominale în hipocondrul drept, oboseală, scădere ponderală, inapetenţă. Simptomatologia a debutat treptat în urma cu 6 luni şi s-a agravat în ultima lună. În urma anamnezei şi examenului clinic efectuat de medic s-a observat: inapetenţă, fatigabilitate, dispnee, stare de nutriţie precară, absenţa ţesutului adipos, atrofie musculară, tegumente deshidratate, palide, ficat la 2 cm sub rebord, de consistenţă dură şi neregulată, dureros la palpare. Se recoltează sânge pentru următoarele analize: -

hemoleucogramă completă, teste biochimice, AFP

-

se efectuează o ecografie abdominală. Se constată un sindrom biologic de insuficienţă hepatică, cu anemie

severă, iar ecografic, ficat mărit de volum, prezenţa unei formaţiuni la nivelul lobului drept hepatic. Se ridică suspiciunea unui cancer hepatic şi se internează pacienta pentru completarea investigaţiilor în vederea confirmării şi completării diagnosticului, recomandându-se în continuare: -

CT abdominal

-

puncţie biopsie hepatică. Pe baza datelor culese, se identifică nevoile fundamentale afectate,

manifestările şi sursele de dependenţă şi se întocmeşte planul de îngrijire.

47

Nevoi fundamentale afectate: 1. Nevoia de a respira şi a avea o bună circulaţie: oboseală, dispnee 2. Nevoia de a bea şi a mânca: inapetenţă, scădere ponderală 3. Nevoia de a se mişca şi a avea o bună postură: durere în hipocondrul drept, oboseală, slăbiciune musculară 4. Nevoia de a menţine tegumentele curate şi integre: deshidratare, palide 5. Nevoia de a evita pericolele: anxietate, suspiciune de cancer.


Manifestări Problema de de dependenţă dependenţă Nevoia de - dispnee Dificultăţi a respira respiratorii şi a avea datorită o bună anemiei. circulaţie Nevoia afectată

Obiective Ameliorarea dispneei şi a anemiei.

48

Intervenţiile asistentei autonome şi delegate Autonome: - asigurarea unui microclimat favorabil - ajută bolnava să adopte o poziţie (cu trunchiul mai ridicat) care sa-i amelioreze dispneea - încurajează bolnava să se alimenteze - regim de cruţare hepatică Delegate: reechilibrare hidroelectrolitică, nutritivă şi acido-bazică pregătire fizică şi psihică pentru investigaţii administrarea tratamentului recomandat de către medic

Evaluare Dispneea se ameliorează uşor.

Manifestări de dependenţă Nevoia de - inapetenţă a bea şi - scădere mânca ponderală Nevoia afectată

Problema de dependenţă

Obiective

Alterarea stării de nutriţie datorată inapetenţei şi cancerului






Nevoia de a-şi menţine tegumente le curate şi integre

-tegumente palide - deshidratare

Alterarea integrităţii tegumentelor şi a senzaţiei de a se simţi curată, datorată deshidratării şi anemiei

Hidratare. Combaterea anemiei

Nevoia de a evita pericolele

- anxietate - suspiciune de

Pericolul unei evoluţii nefavorabile

Diminuarea anxietăţii pacientei şi

49

Intervenţiile asistentei autonome şi delegate Autonome: regim de cruţare hepatică încurajează pacienta să se alimenteze şi o informează asupra regimului alimentar pe care trebuie să-l adopte cântăreşte zilnic bolnava Delegate: alimentează pacienta parenteral instituind perfuzii cu glucoză 5%,vitamine şi electroliţi după indicaţiile medicului hidratează pacienta parenteral conform indicaţiilor medicului administrarea tratamentului recomandat de către medic. Autonome: - ajutarea pacientei să aibă o bună postură în pat şi să efectueze mişcările care-i sunt necesare Delegate: administrarea şi supravegherea medicaţiei prescrise de medic echilibrare hidrică, nutritivă şi acido-bazică pe cale parenterală administrarea de analgezice Autonome: i se va explica necesitatea unei bune hidratări şi nutriţii regim de cruţare hepatică Delegate: - recoltarea de sânge pentru analize administrarea medicaţiei recomandate de către medic, inclusiv suplimente de fier hidratare parenterală Autonome: încurajează pacienta să-şi exprime sentimentele, temerile

Evaluare Curba ponderală staţionară


Pacienta este hidratată.

Pacienta este mai puţin anxioasă şi

Nevoia afectată

Manifestări Problema de de dependenţă dependenţă cancer datorită gravităţii diagnosticului

Obiective consilierea pentru acceptarea diagnosticului

50

Intervenţiile asistentei autonome şi delegate sau furia faţă de diagnostic informează pacienta asupra opţiunilor terapeutice existente şi asupra posibilităţilor evolutive Delegate: pregăteşte psihic şi fizic pacienta pentru investigaţiile recomandate încurajează pacienta să apeleze la psihoterapie.

Evaluare acceptă investigaţiile recomandate.

CONCLUZII

Ca şi restul cancerelor digestive, frecvenţa cancerului hepatic este în creştere, reprezentând la această oră a treia cauză de mortalitate prin cancer din lume şi prima cauză de mortalitate la pacienţii cirotici. Deşi majoritatea cancerelor hepatice apar la bolnavii de ciroză (atât cea secundară infecţiei cu virus B sau C, cât şi chiar în cazul cirozei alcoolice) uneori cancerul hepatic survine la un pacient cu ficat aparent sănătos, adică în absenţa unui diagnostic anterior de ciroză hepatică. Asocierea viruşilor sau a alcoolului cu viruşii măresc riscul de a face cancer hepatic. Chiar hepatita cronică cu virus C si B are risc de cancerizare, chiar dacă nu a ajuns în stadiul de ciroza. Hemocromatoza (exces de fier ce se acumulează in ficat) este o alta boală hepatică cu risc de malignizare. Uneori şi contraceptivele orale pot fi incriminate. Astfel, în etiopatogenia cancerului hepatic se pot intrica mai mulţi factori de risc. În această lucrare am luat în discuţie cazurile a trei pacienţi care au fost internaţi în secţia de gastroenterologie cu suspiciunea de cancer hepatic, în vederea efectuării investigaţiilor necesare stabilirii unui diagnostic de certitudine şi a stadializării acestuia: un caz apărut pe fondul consumului cronic de alcool fără un diagnostic prealabil de ciroză hepatică, un caz de ciroză hepatică care se agravează şi un caz de cancer hepatic la o persoană cunoscută cu infecţie virală HCV. În toate cele trei cazuri s-a efectuat culegerea şi interpretarea datelor, identificarea nevoilor fundamentale afectate şi a problemelor de dependenţă şi s-au elaborat planurile de îngrijire pentru perioada internării în secţia de gastroenterologie. 51

BIBLIOGRAFIE

Dr. Roxana Maria Albu – Anatomia şi fiziologia omului Prof. Dr. Radu Păun

– Tratat de medicina interna – bolile aparatului digestiv. Ficatul, căile biliare şi pancreasul. Bucureşti 1986.

Lucreţia Titirică

– Exploatări funcţionale şi îngrijiri speciale acordate bolnavului. – Tehnici de îngrijire.

Iancu .E., Marcean , C. – Manual de nursing IV, Colecţia „Fundeni” Bucureşti 2003. Chiru , F., Chiru, G., Morariu, L

– Îngrijirea omului bolnav şi a omului sănătos. Bucureşti, 2001.

52

Cancer Hepatic

Recommend Documents