LAPORAN PENDAHULUAN PENDAHU LUAN ASUHAN KEPERAWA KEPERAWATAN PADA PASIEN ENSEFALITIS
OLEH : GUSTI AYU KOMANG SRI SUNDARI NIM.P07120213034
POLITEKNIK KESEHATAN DENPASAR JURUSAN DIV KEPERAWATAN 2016
ASUHAN KEPERAWATAN PADA A. !KA" DENGAN ENSEFALITIS DI RUANG PI#U #EMPAKA #EMPAKA I RSUP SANGLAH TANGGAL TANGGAL 31 OKTO$ER % 3 SEPTEM$ER 2016
OLEH : GUSTI AYU KOMANG SRI SUNDARI NIM.P07120213034
POLITEKNIK KESEHATAN DENPASAR JURUSAN DIV KEPERAWATAN 2016
ASUHAN KEPERAWATAN PADA A. !KA" DENGAN ENSEFALITIS DI RUANG PI#U #EMPAKA #EMPAKA I RSUP SANGLAH TANGGAL TANGGAL 31 OKTO$ER % 3 SEPTEM$ER 2016
OLEH : GUSTI AYU KOMANG SRI SUNDARI NIM.P07120213034
POLITEKNIK KESEHATAN DENPASAR JURUSAN DIV KEPERAWATAN 2016
A. KON KONSEP SEP DAS DASAR AR PENY PENYAKIT 1. P&'& '&(()* )*+ + Encephalitis menurut mansjoer dkk (2000) adalah radang jaringan otak
yang dapat disebabkan oleh bakteri,virus, jamur dan protozoa. Sedangkan menurut Soedarmo Soedarmo dkk (200) encephal encephalitis itis adalah penyakit yang menyer menyerang ang susunan sara! pusat dimedula spinalis dan meningen yang disebabkan oleh japanese encephalitis virus yang ditularkan oleh nyamuk. Encephalitis adalah in!eksi yang mengenai "#S yang disebabkan oleh virus atau mikroorganisme lain yang non$purulen (%) (&utta'in ri!,200). ri!,200). 2. E)*,-,'* a. Encepha Encephaliti litiss disebabkan disebabkan oleh oleh mikroorg mikroorganism anismee bakteri, bakteri, protozoa, protozoa, cacing, cacing,
jamur, spirokaeta dan virus. &acam$macam Encephalitis virus menurut *obin a) +n! +n!eks eksii virus virus yang yang bersi!a bersi!att epiderm epidermik ik olong ol ongan an ent entero erovir virus us - ol oliomy iomyeli elitis tis,, vir virus us co/ co/sac sackie, kie, vir virus us • •
E"1. olongan virus *1 - 3estern e'uire encephalitis, St. louis encephalitis, Eastern e'uire encephalitis, 4apanese . encephalitis,
&urray valley encephalitis. b) +n!eksi virus yang bersi!at sporadic rabies, herpes simplek, herpes zoster, lim!ogranuloma, mumps, limphotic, choriomeningitis dan jenis lain yang dianggap disebabkan oleh virus tetapi belum jelas. c) En Encep cephal halit itis is pas pasca ca in in!e !eks ksio io,, pa pasc scaa mo morb rbil ili, i, pas pasca ca var varis isel ela, a, pasc pascaa rubella, pasca vaksinia, pasca mononucleosis, in!eksious dan jenis$ jenis yang mengikuti in!eksi traktus respiratorius respiratorius yang tidak spesi!ik. b. *eaksin to/in seperti pada thypoid !ever, campak, chicken po/. c. 5e 5era racun cunan an ars arsen enik ik,, "1. "1. 3. P+ P+), ),* */, /,-, -,'* '*
6aktor$!aktor predisposisi pernah mengalami campak, cacar air, herpes, dan bronchopneumonia 7irus8bakteri 7irus8bakteri masuk jaringan otak secara lokal, hematogen dan melalui sara!$sara!
+n!eksi menyebar melalui darah
+n!eksi menyebar melalui sara!
eradangan di otak
eningkatan 9+5
Ensephalitis
embentukan transudat dan eksudat
Edema serebral
*eaksi kuman patogen
eningkatan suhu tubuh
+ritasi korteks serebral area !okal
5ejang
#yeri kepala
5erusakan sara! 7
5esulitan mengunyah
5erusakan sara! +:
5esulitan makan
R*/*, H* &()&(5 K&)*+/&*5+'+ &)*+&&)*+ R&/*, N8&( )(*/* (+' &( &(/* /* +(* +(* + enurunan +(* &)+ K&)*+&&)*+ enumpukan sekret 4kesadaran . K-+/* /** * +/* 5lasi!ikasi menurut Soedamo dkk, (200) adalah a. Ence cep phalitis !atal yan ang g biasany nyaa dida dah hului oleh virem emiia dan
perkembangbiakan virus ekstraneural yang hebat. b. Encephalitis subklinis yang biasanya didahului viremia ringan, in!eksi otak lambat dan kerusakan otak ringan. c. Ence Encepha phalit litis is dengan dengan in! in!eks eksii asi asimpt mptoma omatik tik yang ditandai ditandai dengan dengan ham hampir pir tidak adanya viremia dan terbatasnya replikasi ekstraneural. d. Enc Enchepa hepalit litis is dengan dengan in! in!eks eksii persiste persisten, n, yang dikenal dikenal dengan 4apa 4apanes nesee Encephalitis.
9. G& G&+ +-+ -+ K-* -** *// +. . . . &. . '.
;emam Sakit kepala using &untah #yeri tenggorokan &alaise #yeri ekstrimitas
. *. . . -. 5. .
ucat alusinasi 5aku kuduk 5ejang elisah +ritable angguan kesadaran
o. 6. P&5&(*/++ F*/* p. ada klien dengan ensepalitis pemeriksaan !isik lebih di!okuskan pada pemeriksaan neurologis. *uang lingkup pengkajian !isik kepera
>?). c. angguan sistem kardiovaskuler s. danya kompresi pada pusat vasomotor menyebabkan terjadi iskemik pada daerah tersebut. al ini akan merangsang vasokonstriktor dan menyebabkan tekanan darah meningkat. 9ekanan pada pusat vasomotor menyebabkan meningkatnya transmiter rangsang parasimpatis ke jantung. t. 7. P&5&(*/++ D*+',/)* emeriksaan radiologi . a. "9 Scan v."omputed 9omography pada kasus encephalitis herpes simpleks, "9$ scan kepala biasanya menunjukan adanya perubahan pada lobus temporalis atau !rontalis, tapi kurang sensiti! dibandingkan &*+. 5ira$ kira sepertiga pasien encephalitis herpes simpleks mempunyai gambaran "9$scan kepala yang normal
<. /.
Encephalitis pada herpes simple/
y. z. b. &*+ aa.
&*+ (magnetic resonance imaging) merupakan pemeriksaan
penunjang yang paling dianjurkan pada kasus encephalitis. ila dibandingkan dengan "9$scan, &*+ lebih sensiti! dan mampu untuk menampilkan detil yang lebih bila terdapat adanya kelainan$kelainan. ada kasus encephalitis herpes simpleks, &*+ menunjukan adanya perubahan patologis, yang biasanya bilateral pada lobus temporalis medial dan !rontal in!erior.
ab. ac.
ambaran
cairan
serebrospinal
dapat
dipertimbangkan.iasanya ber
kejang.bnormal
Elektroense!alogra!i
(EE)
EE pada
menunjukkan encephalitis
encephalitis.
herpes
simpleks
menunjukan adanya kelainan !okal seperti spike dan gelombang lambat
atau (slo<
gambaran gelombang tajam (sharp
sepanjang daerah lobustemporalis. EE cukup sensiti! untuk mendeteksi pola gambaran abnormal encephalitis herpes simpleks, tapi kurang dalam halspesi!isitas.
Sensiti!itas
EE
kira
kira
?
C
tetapi
spesi!isitasnyahanya D2.@C ambaran elektroense!alogra!i (EE) sering menunjukkan akti!itas listrik yang merendah yang sesuai dengan kesadaran yang menurun d. iopsi 1tak ae. aling sering digunakan untuk diagnosis dari herpes simple/ encephalitis bila tidak mungkin menggunakan metode ;# atau"9 atau &*+ scan. ;okter boleh mengambil sample kecil dari jaringan otak. Sampel ini dianalysis dilaboratorium untukmelihat virus yang ada.;okter boleh mencoba treatment dengan antivirus medikasi sebelum biopsi otak. a!. ;. P&+)+-+/+++
a. 9erapi suporti! 9ujuannya untuk mempertahankan !ungsi organ, dengan mengusahakan jalan na!as tetap terbuka (pembersihan jalan na!as, pemberian oksigen, pemasangan respirator bila henti na!as, intubasi, trakeostomi), pemberian makanan enteral atau parenteral, menjaga keseimbangan cairan dan elektrolit, koreksi gangguan asam basa darah. ntuk pasien dengan gangguan menelan, akumulasi lendir pada tenggorok,dilakukan drainase postural dan aspirasi mekanis yang periodik. b. 9erapi kausal engobatan anti virus diberikan pada encephalitis yang disebabkan virus, yaitu dengan memberikan asiklovir =0 mg8kg8hari +7 setiap jam selama =0$=?hari. emberian antibiotik poli!ragmasi untuk kemungkinan in!eksi sekunder. c. 9erapi anciklovir pilihan utama untuk in!eksi citomegali virus. ;osis anciklovir @ mg8kg dua kali sehari, kemudian dosis diturunkan menjadi satu kali, lalu dengan terapi maintenance. reparat sul!a (sul!adiasin) untuk encephalitis karenato/oplasmosis.
d. 9erapi Simptomatik 1bat antikonvulsi! diberikan segera untuk memberantas kejang. 9ergantung dari kebutuhan obat diberikan +& atau +7. 1bat yang diberikan ialah valium dan luminal. ntuk mengatasi hiperpireksia, diberikan sur!ace cooling dengan menempatkan es pada permukaan tubuh yang mempunyai pembuluh besar,misalnya pada kiri dan kanan leher, ketiak, selangkangan, daerah proksimal betis dan diatas kepala. Sebagai hibernasi dapat diberikan largaktil 2 mg8kg8hari dan phenergan
?mg8kg8hari
+7
atau
+&
dibagi
dalam
D
kali
pemberian. ;iberikan antipiretikum sepeb rti parasetamol, bila keadaan telah memungkinkan pemberian obat peroral. ntuk mengurangi edema serebri dengan deksametason 0,2 mg8kg8hari +& dibagi D dosis dengan cairan rendah natrium. ila terdapat tanda
peningkatan
tekanan
intrakranial, dapat diberikan manitol0,@$2 g8kg +7 dalam periode $=2 jam. ag. <. D*+',/+ $+*' a. &eningitis 9 ah. &eningitis tuberkulosis adalah peradangan pada selaput meningen,
cairan serebrospinal dan spinal kolumna yang menyebabkan proses in!eksi pada sistem sara! pusat (arsono, 200@). b. Sidrom reye ai. dalah dis!ungsi multiorgan akut
yang
jarang
terjadi
yang
menimbulkan e!ek paling mematikan pada otak dan hepar yang disebabkan oleh virus. c. bses otak aj. Suatu proses in!eksi yang disebabkan oleh bakteri yang melibatkan parenkim otak, terutama disebabkan oleh penyebaran in!eksi dari !ocus yang berdekatan atau melalui sistem vascular. d. 9umor otak ak. dalah tumbuhnya sel abnormal pada otak. 9umor otak dapat berasal dari otak atau kanker yang berasal dari bagian tubuh lain dan merambat ke otak. e. Ence!alopati
al. dalah kerusakan pada otak atau mal!ungsi otak yang disebabkan oleh in!eksi bakteri, kekurangan oksigen pada otak, gagal ginjal dan nutrisi yang buruk.;itandai dengan demensia, koma dan berakhir dengan kematian. am. 10. K,5-*+/* 5omplikasi encephalitis dapat terjadi +. a. kut
Edema otak
S+;
Status konvulsi
b. 5ronik
ao. ap. a'. ar. as. at. au. av. a<. a/. ay. az. ba. bb. bc. bd. be. b!. bg. bh.
"erebral palsy
Epilepsy
angguan visual dan pendengaran
bi. bj. bk. bl. 5.
KONSEP DASAR ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN
ENSEFALITIS 1. P&'+*+
bn. (=) +dentitas asien
- #ama -
mur
-
lamat
-
ekerjaan
- #o. *eg -
9gl. &*S
-
9gl. engkajian
-
;/ &edis
bo. (2) +dentitas enanggung 4a
- #ama -
mur
-
ekerjaan
-
ub. dgn pasien
bp. (D) *i
-
5eluhan utama
-
*i
-
*i
-
*i
b'. (?) ola 5esehatan 6ungsional ola ordon $
ola persepsi dan pemeliharaan kesehatan
$
ola nutrisi dan metabolic
$
ola cairan dan metabolic
$
ola istirahat dan tidur
$
ola aktivitas dan latihan
$
ola eliminasi
$
ola persepsi dan kogniti!
$
ola reproduksi dan seksual
$
ola persepsi dan konsep diri
$
ola mekanisme koping
$
ola nilai dan kepercayaan
br. (@) engkajian 6isik bs.$
5eadaan umum pasien
bt. $
5esadaran
bu.
$
emeriksaan 997
bv. (F) emeriksaan enunjang b<.
$
emeriksaan Aaboratorium
b/.
$
emeriksaan radiologic
by. 2.
3.
D*+',/+ K&&(+=+)+ Y+' M'* Ma. 5etidake!ekti!an bersihan jalan na!as b.d penumpukan sekret b. 5etidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d kesulitan
makan c. ipertermi b.d reaksi kuman patogen d. #yeri akut b.d iritasi korteks serebral area !okal e. *isiko ketidake!ekti!an per!usi jaringan otak b.d edema serebral !. *isiko in!eksi virus8bakteri yang masuk ke jaringan otak g. *isiko cidera b.d kejang bz. R&++ A/+ K&&(+=+)+ ca. .
c!.
. D*+',/+ K&&(+=+) + cg. 5etidake!ek
ti!an bersihan
. T+ >
&. I)&(&/*
K(*)&(*+ +/*- ?NO#@ *. NO# : . R&/*(+),(8 /)+)/ :
?NI#@
cl.
A*(=+8
M++'&5&) a. uka jalan na!as
menggunakan head
jalan na!as
A*(=+8
b.d
P+)&8
penumpuka
tilt chin li!t atau ja<
ck. Setelah
n sekret
thrust bila perlu b. osisikan pasien untuk
dilakukan
ch.
memaksimalkan
tindakan kepera
ventilasi c. +denti!ikasi pasien
../.. jam
perlunya pemasangan
diharapkan
alat jalan na!as buatan
mampu
(#, 1, E99,
mempertaha nkan kebersihan jalan na!as
7entilator) d. Aakukan !isioterpi dada jika perlu e. ersihkan secret dengan suction bila
dengan kriteria
diperlukan !. uskultasi suara
a. erna!asan dalam batas normal b. +rama perna!asan teratur c. 5edalaman
na!as, catat adanya suara tambahan g. 5olaborasi pemberian oksigen h. 5olaborasi pemberian
perna!asan normal d. 9idak ada
i.
obat bronkodilator &onitor ** dan
j.
status oksigenasi njurkan pasien
akumulasi sputum
untuk batuk e!ekti! k. erikan nebulizer jika cm.
cn. 5etidaksei mbangan
.
NO# B. N)(*)*,+-
nutrisi
/)+)/ : ,,
kurang dari
+
-*
diperlukan =. NI# C. N)(*)*, 5++&5&) a. 5aji kemampuan
pasien untuk menelan
kebutuhan tubuh
co.
b.d
b. erikan
*)+& (. N)(*)*,+-
kesulitan
/)+)/
makan
)(*&)
:
*)+&
kepada
keluarga
tentang
kebutuhan
nutrisi pasien c. 5olaborasi dengan ahli
/. W&*') *)+&
ct. Setelah
../.. jam diharapkan
menentukan
jumlah
kalori
nutrisi
di
tanda malnutrisi b. &enunjukan peningkatan !ungsi
sesuai
intruksi
ahli
5,*),(*' +. &onitor , 9,
A+A sesuai dengan batas normal b. &onitor kalori
dan
intake nitrisi c. &onitor turgor kulit d. &onitor mual ataupun muntah e. njurkan penggunaan
pengecap dari
#9
menelan c. 9idak terjadi
bila
kesulitan
pasien menelan
atau mengalami mual
penurunan berat
muntah
badan yang berarti d. dan Aila dalam batas normal e. asil pemeriksaan
tentukan
8. N)(*)*,
adekuat
a. 9idak ada tanda
dibutuhkan
telah
tubuh
kriteria
dan
gizi
intake nutrisi
dengan
untuk
pasien d. erikan nutrisi yang
kepera
menjadi
gizi
yang
dilakukan tindakan
in!ormasi
!.
yang
terkontrol &onitor
tak kadar
albumin, total protein,
b dan albumin
hb
dan
dalam batas normal cu. (b
hematokrit
kadar
=D,0 mg8dl dan
cz.
da. ipertermi b.d reaksi
albumin) cv. . NO# . T&(5,(&'
kuman patogen
. NI# : '. F&&(
-+)*,
)(&+)5&)
de. Setelah
db.
a. &onitor suhu sesering
diberikan
mungkin b. &onitor +3A c. &onitor
asuhan kepera
.../ suhu
tubuh dalam batas normal dengan kriteria hasil a. Suhu tubuh dalam rentang normal b. #adi dan ** dalam rentang normal c. 9idak ada perubahan
kulit ada
dan
suhu kulit d. &onitor
darah, nadi dan ** e. &onitor penurunan !.
tingkat kesadaran &onitor 3", b,
dan ct g. &onitor intake dan output h. erikan anti piretik i. erikan pengobatan untuk
mengatasi
penyebab demam j. Selimuti pasien k. erikan cairan
pusing,
merasa nyaman
tekanan
l.
intravena 5ompres pasien pada
lipat paha dan aksila m. 9ingkatkan sirkulasi udara n. erikan untuk
pengobatan mencegah
dh.
di. #yeri akut
terjadinya menggigil 5. NI#
. NO#
b.d iritasi
dk. P+* L&&-
korteks
dl. Setelah
dn. A+-'&/* A5**/)(+)*,
serebral
dilakukan
area !okal
asuhan
a
lokasi,
kepera
karakteristik, kualitas,
selama
dan
G./G
jam
nyeri
dapat
b
c d
kriteria hasil a. &elaporkan
gejala
nyeri terkontrol. b. &elaporkan kenyamanan
nyeri
!isik
! nyeri
diperlukan
atau
kombinasi
dari ketika
dari
respon non verbal adanya nyeri. !. &enggunakan terapi dan non
satu 9entukan
pilihan
analgesik
tergantung
tipe dan beratnya nyeri 9entukan analgesik rute
pemberian, dan dosis
rentang 0$=0). g e. 9idak menunjukkan
analgetik
obat,
dosis, dan !rekuensi "ek ri
pilihan,
(skala
H?
jenis
pemberian lebih dari
menyebabkan
terkontrol
pemberian
analgesik
dan psikologis. e c. &engenali !aktor
nyeri. d. &elaporkan
nyeri
obat "ek instruksi dokter tentang
terkontrol dengan
derajat
sebelum
diharapkan
yang
9entukan
optimal ilih rute pemberian secara +7, +& untuk pengobatan
h
secara teratur &onitor vital
nyeri sign
analgetik. g. 9anda$tanda
sebelum dan sesudah vital
pemberian
dalam batas normal. i
analgesik
pertama kali erikan analgesik tepat
j
saat nyeri hebat Evaluasi e!ektivitas analgesik, tanda dan
do.
dp. *isiko ketidake!ek
B. NO#
gejala (e!ek samping) ). NI#
(. T*//&
. #&(&(+-
ti!an per!usi
P&(/*,:
&(/*,
jaringan
#&(&(+-
(,5,)*,
otak
b.d
ds. Setelah
edema
dilakukan
serebral
asuhan
a.
dokter untuk menentukan
kepera
parameter
selama .../...
hemodinamik, dan
jam,
mempertahankan
didapatkan
hemodinamik dalam
kriteria
rentang yg diharapkan
hasil a. 9idak ada tanda
5onsultasi dengan
b.
peningkatan tekanan
erikan agents yang memperbesar
intrakranial (tidak
volume intravaskuler
lebih dari =@ mmg) b. 9idak ada hipertensi
misalnya (koloid, produk darah, atau
ortostatik c. 9ekanan sistole dan
kristaloid)
diastole dalam rentang yang
c.
&onitor +" dan
diharapkan d. ;apat
"
berkomunikasi dengan jelas dan
d.
&onitor protrombine time (9)
sesuai kemampuan e. &enunjukan
dan partial
perhatian,
thromboplastine time
konnsentrasi, dan
(99)
orientasi e.
5onsultasi dengan dokter untuk mengoptimalkan posisi kepala (=@$D0 derajat) dan monitor respon pasien terhadap pengaturan posisi kepala
!.
erikan calcium channel blocker, vasopressin, anti nyeri, anti coagulant, anti platelet, anti trombolitik
g.
&onitor nilai a"12, Sa12 dan b dan cardiac out put untuk menentukan status pengiriman oksigen ke jaringan
dv.
d<.*isiko
C.
in!eksi
NO# 8. I55&
virus8bakter i
&&. &.
masuk
?,)(,- *&/*@ +. ertahankan
/)+)/
yang
. K,=-&'&:
ke
*&)*,
jaringan
,)(,-
otak
NI# I&)*, ,)(,-
&+. R*/ ,)(,-
isolasi . atasi pengunjung bila perlu . +ntrusikan
mencuci
dilakukan
kepera
berkunjung
jam
diharapkan terhindar
kriteria hasil
tangan &. "uci tangan
sebelum dan sesudah tindakan kepera
dari
ed.
eh. *isiko cidera kejang ei.
b.d
terapi
antibiotic
tanda gejala in!eksi
eg.
setiap
cukup g. erikan
5riteria hasil bebas
ketika
antimikroba untuk cuci
in!eksi
dengan
a. 5lien
tangan saat
meninggalkan pasien sabun . unakan
selama
ec.
untuk
berkunjung dan setelah
asuhan
dari
pada
pengunjung
&. Setelah
G./G
teknik
untuk
bila
perlu
memproteksi
terhadap in!eksi h. &onitor tanda gejala
&. NO# :
in!eksi &. NI# :
&. R*/
&,.
#,)(,-
el. Setelah
E*(,5&)
5++'&5&) +. Sediakan lingkungan
dilakukan
yang
asuhan
pasien
aman
untuk
kepera
. +denti!ikasi
selama (G.) jam diharapkan
kebutuhan keamanan pasien . &enghindarkan lingkungan
pasien terbebas dari cedera dengan kriteria hasil a. 5lien terbebas dari cedera saat kejang
berbahaya . &emasang side rail tempat tidur &. &enyediakan tempat tidur yang nyaman . &embatasi pengunjung '. &enganjurkan
berlangsung em.
yang
keluarga
menemani
pasien . &engontrol lingkungan *.
kebisingan &emindahkan barang barang membahayakan
4.
ep. P&-+/+++ e'. 9ahap ini merupakan tahap pelaksanaan yang dilakukan oleh
pera
dari
yang
ez. !a. !b. !c. !d. !e. !!. '. DAFTAR PUSTAKA !h.
!i. !j.
runner8Suddarth. =>?. &edical Surgical #ursing. 4 Aippincot "ompany hiladelphia.
!k. !l.
;oenges, &arilyn E . =>>D. #ursing "are lans, 6..;avis "ompany hiladelphia.
!m. !n.
erdman, 9. eather. 20=2. Diagnosis Keperawatan: Definisi dan Klasifikasi 2012-2014. 4akarta E"
!o.
4oanne, dkk. 200. Nursing Interventions Classification (NIC! "ift# $dition. merika &osby
!p.
Aaboratorium 6 +lmu 5esehatan nak.=>>.edoman ;iagnosis dan 9erapi 6akultas 5edokteran #+* Surabaya.
!'. !r.
&ansjoer,et al.200=. 5apita Selekta 5edokteran volume = edisi D.4akarta &edia esculapius
!s. !t.
&oorhead, dkk. 200. Nursing %utco&es Classification (N%C! "ourt# $dition. merika &osby
!u. &utta'in ri!.200.suhan 5epera
#gastiyah.=>>I. era
!y.
*ahman &.=>F.etunjuk 9entang enyakit, emeriksaan 6isik dan Aaboratorium, 5elompok &inat enulisan +lmiah 5edokteran Salemba 4akarta.
!z. ga.
Sacharian, *osa &. =>>D. rinsip 5epera
gb. gc. gd. ge. g!. gg. gh. gi. gj. gk. gl. gm. gn. go.
Sutjinigsih.=>>@. 9umbuh kembang nak.E" 4akarta.
gp. g'. gr. gs. gt. gu. gv. g<. g/. gy.
'. ASUHAN KEPERAWATAN PADA A. !KA" DENGAN ENSEFALITIS +. DI RUANG PI#U #EMPAKA I RSUP SANGLAH . TANGGAL 31 OKTO$ER % 3 SEPTEM$ER 2016
hc. 1. PENGKAJIAN .
engkajian dilakukan pada hari Senin, tanggal D= 1ktober 20=F pukul
0.00 3+9 di *uang icu *S Sanglah ;enpasar. ;ata diperoleh dengan menggunakan teknik observasi, pemeriksaan !isik, dan catatan perkembangan pasien. he. Identitas Klien
h!. #ama
n. J5K
hg. sia
= tahun F bulan
hh. 4enis 5elamin
Aaki$laki
hi. gama
indu
hj. lamat
9ianyar, 5ubu 5arangasem
hk. 9anggal &*S hl. #o.*& hm.
2> 1ktober 20=F =F0?FFD
;iagnosa &edis hn. 5eluhan tama
Ense!alitis
enurunan kesadaran
ho. Identitas Orang tua . A8+ hq. #ama
9n. #S (kandung)
hr. mur
D@ tahun
hs. ekerjaan etani ht. endidikan
S&
hu. gama
indu
hv. lamat
9ianyar, 5ubu 5arangasem
hw.I
hx. #ama
#y. A (kandung)
hy. mur
D= tahun
hz. ekerjaan etani ia. endidikan
S&
ib. gama
indu
ic. lamat
9ianyar, 5ubu 5arangasem
id. Pengkajian Primer A. AIRWAY
=. 5eadaan 4alan #a!as ie.
9ingkat 5esadaran
;1
i!.
erna!asan
erna!asan cuping hidung ($)
ig.
paya erna!as
(%)
ih.
enda asing di jalan #a!as Secret8 dahak (%), darah ($) di rongga hidung, 9idak ada benda asing di jalan napas, muntahan dimulut (%), re!lek batuk (%)
ii.
Suara na!as tambahan
argling
2. &asalah 5epera
5etidake!ekti!an bersihan jalan na!as
D. +ntervensi 8 +mplementasi a. osisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi b. +denti!ikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan na!as buatan (#, 1, E99, 7entilator) c. Aakukan !isioterpi dada jika perlu d. ersihkan secret dengan suction bila diperlukan e. &onitor ** dan status oksigenasi ?. uskultasi suara na!as, catat adanya suara tambahanEvaluasi a. erna!asan dalam batas normal b. +rama perna!asan teratur
c. 5edalaman perna!asan normal d. 9idak ada akumulasi sputum ik. $. $REATHING
=. 6ungsi erna!asan il.
4enis erna!asan
im.
6rek
in.
*etraksi 1tot antu #a!as
9idak ada
io.
5elainan ;inding 9horaks
9idak ada
ip.
Suara #a!as
vaskuler
2. &asalah 5epera
Spontan dengan 12 ruangan
$
D. +ntervensi 8 +mplementasi $ ?. Evaluasi $ #. #IR#ULATION
=. 5eadaan sirkulasi i'.
9ingkat 5esadaran
ir.
;1 erdarahan (internal8eksternal)
9idak ada is.
#adi *adial8carotis
9eraba
it.
kral eri!er
angat
iu.
5apilari *e!ill
iv.
ulse
=0 /8menit
i<.
"S
E2 7D &D
2. &asalah 5epera
H2 detik
*isiko ketidake!ekti!an per!usi jaringan serebral
D. +ntervensi 8 +mplementasi +. &onitor +" dan " . &onitor protrombine time (9) dan partial thromboplastine time (99) . 5onsultasi dengan dokter untuk mengoptimalkan posisi kepala (=@$D0
derajat) dan monitor respon pasien terhadap pengaturan posisi kepala
. erikan calcium channel blocker, vasopressin, anti nyeri, anti coagulant,
anti platelet, anti trombolitik &. &onitor nilai a"12, Sa12 dan b dan cardiac out put untuk
menentukan status pengiriman oksigen ke jaringan ?. Evaluasi a. 9idak ada tanda peningkatan tekanan intrakranial (tidak lebih dari =@ mmg) b. 9idak ada hipertensi ortostatik c. 9ekanan sistole dan diastole dalam rentang yang diharapkan d. ;apat berkomunikasi dengan jelas dan sesuai kemampuan e. &enunjukan perhatian, konnsentrasi, dan orientasi iy. D. DISA$ILITY
=. emeriksaan #eurologis "S
E2 7D &D
ja.
*e!le/ 6isiologis
atela ($)
jb.
*e!le/ atologis
$
jc.
5ekuatan 1tot 0 0 0
iz.
jd. je.
000 000
artel indeks
000
skor 0 (ketergantungan total)
2. &asalah 5epera
*isiko cidera
D. +ntervensi8+mplementasi ?. Evaluasi jg. E. EKSPOSURE
=. emeriksaan 6isik
trauma ($), lesi ($), dekubitus ($), lecet pada area
penekanan ($) 2. &asalah 5epera
?. Evaluasi $ jh. ji. Pengkajian Sekunder
=. *i
asien dikatakan kesadaran menurun sejak = hari sebelum &*S setelah mengalami kejang. kejang dikatakan 2 hari sebelum &*S saat di rumah. Saat itu dikatakan demam namun suhu tidak diukur. nak diba
$
5 normal, dengan *ectal 3ashing L= kali sehari.
$
&inum susu !ormula pediasure.
$
sekarang =0 kg , sekarang
2. *i
cm, A5-
cm, A+A- =?,I cm
jj. asien dengan ri
jk. 5eluarga tidak memiliki ri
jl. asien merupakan anak ke D dari I bersaudara. asien lahir pada usia cukup bulan. ersalinan ditolong oleh bidan. 4enis persalinan normal. 5eadaan bayi saat
lahir segera menangis. lahir lupa, lupa, A58A; lupa. +munisasi yang sudah didapat ". Sekarang usia anak = tahun F bulan =@ hari. *i
5epala
jn.
entuk kepala normal, simetris, persebaran rambut merata
&ata
jp.
upil isokor, re!lek cahaya (%8%), konjungtiva anemis ($),
hiperemi ($), ikterik ($), edema ($).
j<. jy.
kc. ke. kg. ki.
j'.
idung
jr.
Sekret ($), perna!asan cuping hidung ($), terpasang #9
js.
9elinga
jt.
9elinga bersih, simetris (%), serumen ($)
ju.
&ulut
jv.
&ukosa bibir lembab, sianosis ($), gusi merah muda,
Aeher
muntah (%). j/. embesaran kelenjar tiroid ($), bendungan vena jugularis
9horak
($), kaku kuduk ($) jz. Simetris (%), retraksi (%) ka.
"or S=,S2 normal, reguler
bdomen Ekstermitas
kb. kd. k!.
ulmo suara na!as vesikuler,
+ntegumen
edema ($), , akral hangat, sianosis ($), "*9 H2 detik. kh. 3arna kuning langsat, Aesi ($), ruam ($)
F. emeriksaan penunjang B terapi medis a. asil pemeriksaan penunjang k' .
)asil pe&eriksaan D* tanggal 2+-10-201, P+(+5&)&
-.
H+/*-
5.
S+)+
.
N*-+*
( H&5+),-,'* ko. kp. 3" &1C • •
(+
k'. kt. k<.
AMN kz. *" ld.
la. le.
lh. &"7
li.
ll. &"
lm.
D.@ .2F =.F @.F@ ==.?D
kr. =0D8uA ku. C k/. =0D8uA lb. l!.
F?. 20.22
F
=0 8uA g8dA
lj. ln.
ks. kv. ky.
F.0 $ =?.0 0.0 $ I.=0 =.0 $
>.00 lc. ?.=0 O @.D lg. =2.0 O
!A
=F.0 lk. I.0 O
pg
=02.0 lo. [email protected] O [email protected]
lp
anggal .0-10-201, : ;ilakukan lumbal !ungsi
l/ lr
)asil pe&eriksaan sa&pel *C tanggal .1-10-201,
-/.
P+(+5&)&
-).
-=. l/.
( K*5*+ -** lukosa
H+/*-
S+)+
-.
N*-+*
(+
ly.
>2
cairan tubuh mb. &9 mc. =@ m!. K-** ()* mg. *eaksi mh. #egati! andy mk. *eaksi
-.
ml.
#egati!
none mo. mp. mt. m/. .
M+(,/,*/ 3arna m'. 4ernih ;arah mu. #egati! ekuan my. #egati! M*(,/, nc.
*/ n!. nj. nn. nr.
&ono oly Eritrosit entuk
ng. nk. no. ns.
=00 $ 0$= tuh
lz.
mg8dA
md.
mg8dA
ma. me.
H?@
mi.
mj.
#egati!
mm.
mn.
#egati!
mr. mv. mz. nd. nh. nl. np. nt.
ms. m<. na. ne. C C 8Ap
ni. nm. n'. nu.
nv.
4umlah sel
n<.
2
n/.
"ell8uA
ny.
P20
li'uor nz. oa
)asil pe&eriksaan dara# tanggal .1-10-201,
,.
P+(+5&)&
o!. og.
( K*5*+ -** # oh.
ok. oo. ("a) os.
5reatinin 5alsium #atrium
(#a) $ Serum o<. 5alium (5) $ Serum pa. 5lorida
,.
ol. op.
H+/*-
,.
S+)+
,&.
(+
=0.00 0.2= .D
oi. om. o'.
mg8dA
oj.
mg8dA
2D.00 on. 0.I0 O
mg8dA
=.20 or. .?0 O =0.?0 =DF O =?@
'.
pk. pl. ("a) pp.
=2
ou.
mmol8A
o/.
?.0=
oy.
mmol8A
oz.
mmol8A
@.=0 pd. >?.00 O
pb.
>0.?0
pc.
ov.
D.@0 O
==0.00
)asil pe&eriksaan dara# tanggal 1-11-201, P+(+5&)&
.
( K*5*+ -** 5alsium pm.
#atrium
(#a) $ Serum pt. 5alium (5) $ Serum p/. 5lorida
H+/*-
*.
S+)+
.
P+(+5&)&
N*-+*
(+
>.0
pn.
mg8dA
po.
.?0 O =0.?0 =DF O =?@
p'.
=D0
pr.
mmol8A
pu.
?.D
pv.
mmol8A
p<.
mmol8A
@.=0 'a. >?.00 O
py.
>D.>
pz.
ps.
("l) $ Serum / )asil pe&eriksaan dara# tanggal 1-11-201, B.
.00 O
ot.
("l) $ Serum pe pf
N*-+*
B.
H+/*-
B&.
S+)+
D.@0 O
==0.00 B.
N*-+*
'g. 'h. ("a) 'l.
( K*5*+ -** 5alsium
#atrium
(#a) $ Serum 'p. 5alium (5) $ Serum 't. 5lorida
(+
'i.
.D
'j.
mg8dA
'k.
.?0 O =0.?0 =DF O =?@
'm.
=D>
'n.
mmol8A
''.
D.?
'r.
mmol8A
's.
mmol8A
@.=0 '<. >?.00 O
'u.
>>.0
'v.
'o.
("l) $ Serum /
D.@0 O
==0.00
b. 9erapi medis 'y.
+67; *A % ;?0 2 !lash kecepatan ?2 ml8jam
'z.
"e!tria/on @00mg Q =2 jam
ra.
henobarbital 2@ mg Q =2 jam
rb.
aracetamol =00mg (bila suhu RD0 ")
rc.
&anitol @0 ml Q jam
rd.
1meprazole =0 mg Q=2 jam
re. 2. ANALISA DATA (. N, rk.
=.
('.
T+''+- +5
rl.
D=
1ktober 20=F, pukul 0.00
(.
D+)+ F,/
rm. ;S $ rn. ;1 $ Secret8 dahak (%) $ &untahan $ $
dimulut (%) *e!lek batuk (%) ;ilakukan
$
suction mulut 9erdengar suara na!as tambahan gargling
(*.
I)&((&)+
ro. r'.
/* Ense!alitis rp. enurunan
(.
M+/+-+
r/.
5etidake!
ekti!an bersihan
jalan na!as kesadaran ry. rr. rs. enumpuka
(.
n secret rt. K&)*+&&
)*+ &(/*+ +-+ ++/ rv.
rz. 2.
sa.
D=
1ktober 20=F, pukul 0.00
sb. sc. $ $ $ $
;S $ ;1 5esadaran ;1 "S E27D&D eningkatan 9+5 ;ilakukan lumbal !ungsi tanggal D0 1ktober emberian
$
manitol @0 ml Q jam
r<. sd. Ense!alitis sk. *isiko se. ketidake!ekti!an s!. embentuk per!usi jaringan an transudat B otak eksudat sg. sh. Edema serebral si. /. R*/*, &)*+&&)*+ &(/* +(*'+
sl. D.
sm.
D=
1ktober 20=F, pukul 0.00
st. ?.
su.
D=
1ktober 20=F, pukul 0.00
sn. so. $ $
;S $ ;1 9erpasang #9 9erpasang
$ $
kateter 5esadaran ;1 "e!tria/one
$
@00mg Q 2 jam 1mperazole =0
mg Q =2 jam sv. ;S $ s<. ;1 $ 5esadaran ;1 $ "S E27D&D $ emberian henobarbital $
2@ mg Q =2 jam aracetamol =00 mg bila panas RD0"
t!. tg. 3. DIAGNOSA KEPERAWATAN
sp.
,)+ 7irus8bakte
ri masuk jaringan
ss.
*isiko
in!eksi
otak s'. /(. R*/*, *&/*
s/.
Ense!alitis sy. sz. +ritasi
korteks serebral area !okal ta. tb. 5ejang tc. td. *isiko cidera
te. cidera
*isiko
a. 5etidake!ekti!an bersihan jalan na!as b.d penumpukan secret d.d secret8 dahak (%), muntahan dimulut (%), re!lek batuk (%), dilakukan suction mulut, terdengar suara na!as tambahan gargling. b. *isiko ketidake!ekti!an per!usi jaringan otak d.d adanya !aktor risiko, kesadaran ;1, "S E27D&D, peningkatan 9+5, dilakukan lumbal !ungsi tanggal D0 1ktober, pemberian manitol @0 ml Q jam c. *isiko in!eksi d.d adanya !aktor risiko terpasang 19, terpasang kateter, kesadaran ;1, e!tria/one @00mg Q 2 jam, omperazole =0 mg Q =2 jam d. *isiko cidera d.d adanya !aktor risiko kesadaran ;1, "S E27D&D, pemberian, phenobarbital 2@ mg Q =2 jam, paracetamol =00 mg bila panas RD0" th. 4. PEREN#ANAAN ). D*+' ,/+
)*.
K&&( +=+)+
tm.
tn. 5etida
ke!ekti
K(*)&(*+
)-. I)&(&/* ?NI#@
+/*?NO#@ ). NO# : )B. R&/*(+),
!an
(8 /)+)/ :
bersih
A*(=+8
an
P+)&8
jalan
to.
). T+ >
tr. Setelah
na!as
dilakukan
b.d
tindakan
penum
kepera
pukan
an D/2?
sekret
jam diharapkan mampu
ts. A*(=+8 M++'&5&) !. osisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi g. +denti!ikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan na!as buatan (#, 1, E99, 7entilator) h. Aakukan !isioterpi dada jika perlu i. ersihkan secret dengan j.
suction bila diperlukan uskultasi suara na!as, catat adanya suara
tambahan k. 5olaborasi pemberian
mempertah ankan kebersihan jalan na!as dengan kriteria
l.
obat bronkodilator &onitor ** dan status
oksigenasi m. njurkan pasien untuk batuk e!ekti! n. erikan nebulizer jika diperlukan
e. erna!asan dalam batas normal !. +rama perna!asan teratur g. 5edalaman perna!asan normal h. 9idak ada tt.
akumulasi sputum ). NO#
tu. *isiko ketida
)=. T*//&
)8. NI# ). #&(&(+-
ke!ekti
P&(/*,:
&(/*,
!an
#&(&(+-
(,5,)*,
per!usi
t/. Setelah
+. 5onsultasi dengan dokter
jaringa
dilakukan
untuk menentukan
n otak
asuhan
parameter hemodinamik,
b.d
kepera
dan mempertahankan
edema
an selama
hemodinamik dalam
serebr
D/2? jam,
al
didapatkan kriteria hasil !.
9idak ada tanda peningkatan tekanan
rentang yg diharapkan . erikan agents yang memperbesar volume intravaskuler misalnya (koloid, produk darah, atau kristaloid) . &onitor +" dan " . &onitor protrombine time
intrakranial (tidak
(9) dan partial
lebih dari =@
thromboplastine time
mmg) g. 9idak ada
(99) &. 5onsultasi dengan dokter
hipertensi
untuk mengoptimalkan
ortostatik h. 9ekanan sistole
posisi kepala (=@$D0 derajat) dan monitor
dan diastole dalam rentang i.
yang diharapkan ;apat
respon pasien terhadap pengaturan posisi kepala . erikan calcium channel blocker, vasopressin, anti
berkomunikasi dengan jelas dan sesuai j.
nyeri, anti coagulant, anti platelet, anti trombolitik '. &onitor nilai a"12,
kemampuan &enunjukan
Sa12 dan b dan cardiac out put untuk menentukan
perhatian,
status pengiriman oksigen
konnsentrasi, dan ua.
ub. *isiko
orientasi . NO#
in!eksi
. I55&
virus8b
/)+)/
akteri
&. K,=-&'
yang
&:
masuk
*&)*,
ke
,)(,-
jaringa n otak
. R*/ ,)(,'. Setelah
dilakukan asuhan
ke jaringan . .
NI# I&)*, ,)(,-
?,)(,- *&/*@ +. ertahankan teknik isolasi . atasi pengunjung bila
perlu . +ntrusikan pada pengunjung untuk mencuci tangan saat berkunjung dan setelah berkunjung ketika meninggalkan pasien . unakan sabun antimikroba untuk cuci
kepera
tangan &. "uci tangan setiap sebelum dan sesudah
D/2? jam diharapkan terhindar
tindakan kepera
dari
bila perlu untuk
in!eksi
memproteksi terhadap
dengan kriteria
in!eksi . &onitor tanda gejala in!eksi
hasil uh.
5riteria hasil
a. 5lien bebas dari tanda gejala in!eksi ul.
um.
*i
siko cidera b.d kejang un.
ui. ,. NO# :
/.
NI# :
. R*/
).
E*(,5&)
#,)(,-
u'. Setelah dilakukan asuhan kepera
5++'&5&) +. Sediakan lingkungan yang
aman untuk pasien . +denti!ikasi kebutuhan keamanan pasien . &enghindarkan lingkungan yang berbahaya . &emasang side rail tempat tidur &. &enyediakan tempat tidur yang nyaman . &embatasi pengunjung '. &enganjurkan keluarga menemani pasien
hasil
. &engontrol lingkungan
a. 5lien terbebas dari cedera saat
dari kebisingan &emindahkan barang
*.
barang yang
kejang
membahayakan
berlangsung ur. uu. uv. 9. IMPLEMENTASI C.
H+
8.
=.
(*
N,
N,
)+''+-
.
vc.
+5 vd. Sen
=.
in,
.
F k.
DC ve. $
vj.
k
0>.00
vo.
vp.
k.
=0.D0
vv.
k.
&elakukan oral
$
hygiene &emandikan
$
pasien &engganti
$
pampers &engganti
$
pakaian &engubah posisi
0.D0
vi.
+.
K&&(+=+)+
D
2?8=0820=
T*++
E+-+/* F,(5+)*
v!. vg. $ $ $ $
S $ 1 &ulut bersih asien bersih 9empat tidur rapi &iring kiri ead
. P+(+
vh.
up D00
tidur vk. $ &embuang urine vl. S$ vn. $ &engecek residu vm. 1 = $ rine ==0 ml #9 $ *esidu tidak ada $ &emberi susu per $ ;iberikan susu #9 ediasure D0 ml $ &elakukan suction $ &untah (%) $ &elaporkan ke $ Slyn banyak susu dokter jaga $ 1bservasi pasien v'. $ &elakukan suction vr. S$ vt. vs. 1 = $ Slym ada v<. $ &embuang urine v/. S $ vz.
=2.00
=,
$
$
vy. $ pampers $ &engecek residu $ #9 $ &emberikan susu
$ $
per #9 &elakukan suction &emberikan
? $
&engganti
$ $
1 rine @0 ml *esidu tidak ada &untah (%) ;iberikan susu pediasure 2@ ml Slym % susu ada emberian obat henobarbital 2@
injeksi $
mg +7 perset *eaksi alergi obat ($)
k.
=D.00
k.
=?.D0
k.
[email protected]
&emandikan
k.
=F.00
$ $
hygiene &engganti
$ $
pampers &engubah posisi &erapikan tempat
tidur &embuang urine &engganti pampers &emberikan
$
$ $
per #9 Aoading *A dalam = jam &emberikan
terlentang 9empat tidur rapi
ce!tria/on
@00 mg +7 perset &emberikan susu
$ Slym ada
pasien &elakukan
injeksi
$
=
D
&elakukan suction
$
terhadap
obat &untah susu (%), #9 kecoklatan
ml
k.
=I.00
/!.
k.
=.00
/a. $ = /g. $ D $
/k.
/l.
k.
=>.00
/r.
&elakukan suction
/m. $
&engganti pampers &embuang urine &elakukan suction
=
k.
/s.
=>.D0
=,
$
&engobservasi pasien
2, D,
alergi /b. /c. $ /h. /i. $ $ /n. /o. $ /t. /u. $ $ $
k.
20.00
yd.
k.
2=.00
/y. $
&elakukan suction
= ye. $ 2, D
obat S$ 1 Slym banyak S$ 1 asien puasa rine =D0 ml S$ 1 Slym banyak S$ 1 5u lemah "S E27D&D #a!as spontan
/d.
/j.
/p.
/v.
dengan 12
? /<. //.
terhadap
$ $
&engobservasi in!use &emasang in!use &emasukkan
/z. ya. $ y!. yg. $ $ $
koreksi
terpasang
hiponatremia cepat $
D0 menit &engganti
$
pampers &embuang urine
ruangan S$ yb. 1 Slym banyak S$ yh. 1 asien puasa +n!us bengkak +n!us berhhasil
$
di
tempat
yang
berbeda 5oreksi
sudah
dimasukkan. ;iberikan F0 ml #a"l DC habis
yi.
yj.
k.
2D.00
yk. $ 2
&emasukkan koreksi
dalam 2 jam $ rine 0 ml yl. S$ yn. ym. 1 $ 5oreksi sudah
hiponatremia
dimasukkan.
lambat
;iberikan ? ml #a"l DC habis
yo.
yp.
k.
2?.00
y'. $ $ =,
&elakukan suction &emberikan injeksi
D,
henobarbital
? $
dalam 22 jam yr. S$ yt. ys. 1 $ Slym ada $ 9idak ada r eaksi
2@
mg &enunda
alergi $
obat &anitol
$
diberikan &iring ke
$
head up D00 urine 20 ml
pemberian manitol
yu. 2.
yv.
Sel
asa, =
$
@0 ml &erubah
$
pasien &engganti
$ y/. $ $ =
#ovember 20=F y<. zb.
zn.
zd. $ D
k.
zj.
0?.00
=
zo.
kiri
pampers &embuang urine &elakukan suction yy. S$ &erubah posisi yz. 1 $ Slym ada pasien $ 9erlentang
za.
head
k.
02.00
zi.
posisi
tidak
up D00
0D.00
zh.
terhadap
k.
[email protected]
injeksi
ze. S$ zg. z!. 1 ce!tria/on $ 9idak ada r eaksi
$
@00 mg &engganti
$ $
pampers &embuang urine &elakukan suction
zp. $ =
&emberikan
&engubah pasien
alergi $
terhadap
obat rine @0 ml
zk. S$ zl. 1 $ Slym ada posisi z'. S$ zr. 1 $ &iring
zm.
zs. kanan
zt.
zz.
zu.
k.
0F.00
zv. $ $ =,
aaa.
D aab. $
k.
0I.D0
=,
&elakukan suction &embuang urine
&engobservasi pasien
2, D,
head up D00 z<. S$ z/. 1 $ Slym ada $ rine 220 ml aac. S$ aad. 1 $ 5 lemah $ "S E27D&D $ asien
sedang k.
0.D0
aal. aam.
k.
0>.00
aar. aas.
k.
=2.00
aae.
dipuasakan
?
aa!. aag.
zy.
aah. $ D
&emandikan
$
pasien &elakukan
$
hygiene &engganti
$
pampers &erapikan tempat
aan. $ $ D
aat. $
oral
$ $
injeksi !enobarbital
?
2@ mg &emberikan
$
aap.
1
$
aav.
$ $ $
1
9idak ada r eaksi alergi
injeksi omeprazole
per #9 &embuang urine
S$
lancar rine @0 ml aau. S $
obat
$ $
aao.
asien puasa liran in!use
$
=0 mg &engecek residu &emberikan susu
ada dekubitus asien rapi 9empat tidur rapi
$ $
obat
D, $
hiponatremi aai. S$ aak. aaj. 1 $ 5ulit bersih tidak
tidur &emasang in!use &embuang urine
&emberikan
koreksi
terhadap
obat 9idak ada residu &untah ($) rine =I0 ml
aa'.
aa<.
aa/. aay.
k.
=D.D0
aaz. $ =,
&engobservasi
aba.
S$
pasien
abb.
1
2, D,
$ $ $
5 lemah "S ED&D7D #a!as spontan 12
$ $
ruangan *esidu tidak ada &untah ($) abg. S $
?
abd. abe.
k.
[email protected]
ab!. $ D
&engecek
residu
$
#9 &emberikan
abh.
$
per #9 &emandikan
$
pasien &elakukan
$
hygiene &erapikan tempat
$ $ $
tidur &engubah posisi &embuang urine &emberikan
susu
k.
=F.00
abl. $ 2
$ $
1
9idak ada residu ;iberikan susu
oral
$ $
pediasure =D ml asien bersih ;ekubitus tidak
$ $
ada &ulut bersih asien miring k e
$ $
kiri head up D00 rine ?0 ml 9idak ada r eaksi
@00mg
alergi
&emasukkan
obat abm.
koreksi
abi.
!ormula
injeksi ce!tria/one
abj. abk.
abc.
lambat
hiponatremia
terhadap
abn. $
S$ 1
;imasukkan ml
abo.
#a"l
? DC
habis dalam 22 abp. ab'.
k.
=.00
abr. $ =, D
&engecek
$
#9 &emberikan
$
per #9 &engganti
jam abs.
residu
S$
abt.1 susu
$ $
9idak ada residu ;iberikan susu !ormula
abu.
$ $ abv. ab<.
k.
2=.00
ab/. $ D
pampers &embuang urine &engubah posisi pasien &engecek
residu
$
#9 &emberikan
$ $ $
per #9 &engukur urine &erubah posisi &engganti
susu
pampers
acb. acc.
k.
22.00
acd. $ =
$ $
$ $
k.
$ $ $
2?.00
D,
Suction mulut dan
?
$ $
per #9 &emberikan
$
D.
*a
bu, 28==820=F
?
9idak ada residu ;iberikan susu
pediasure =D ml &untah ($) rine =0 ml osisi terlentang
da slym ack. S $
$ $ $
!ormula
phenobarbital 2@
pediasure =D ml &untah ($) 9idak a da r eaksi
mg &emberikan
$ $
pampers &embuang urine
acg.
acm.
9idak ada residu ;iberikan susu
injeksi
=0 mg &engganti
ac'. $
1
acl.1
$ $
alergi
injeksi omeprazole
acn. aco.
abz.
aca.
ac!.1
&elakukan residu #9 &emberikan susu
S
head up D00 ace. S$
hidung
acj. $
aby.
!ormula
$ ach. aci.
pediasure =D ml &untah ($) rine D0 ml
$
terhadap
obat rine 20 ml
&emasang manitol
acr.S $
@0 ml
acs. $
1
+n!us lancar
act.
acp.
k.
0=.00
ac<. $ = $
&erubah posisi
ac/.
S$
pasien &elakukan suction
acy.
1
$
mulut dan hidung
k.
0D.00
adg. adh.
k.
[email protected]
adc. $ D
&emberikan obat injeksi ce!tria/one
$
@00 mg &elakukan residu
$
#9 &emberikan susu
$
per #9 &engganti
$
pampers &engukur urine
adi. $ =
$
0F.00
ads. adt.
k.
0.00
D
$ $
&erubah posisi
pediasure =D ml &untah ($) rine =00 ml adj.S $ adk. osisi
$ $
per #9 &engganti
$
pampers &embuang urine
adu. $ D
&emandikan pasien
ad'. $ $
adl.
1 pasien ke
kiri
head up D00 adp. S $
&engecek residu #9 &emberikan susu
terhadap
!ormula
pasien
ado. $
1
obat 9ida ada residu ;iberikan susu
miring k.
ad!.
9idak a da r eaksi alergi
$ $
head
up D00 da slym add. S $ ade.
$
adm. adn.
posisi
terlentang $
ada. adb.
asien
acz.
adr.
1
9idak ada residu ;iberikan susu !ormula
$ $
pediasure =D ml &untah ($) rine 20 ml adv. S $ ad<.
1
ad/.
ady. adz.
k.
0>.00
$
&elakukan oral
$
hygiene &engganti
$
pampers &erapikan tempat
aea. $
tidur &elakukan residu
D, ?
$
#9 &emberikan susu
$
per #9 &elakukan injeksi
$
manitol @0 ml &engubah posisi
$
pasien &engukur urine
$ $
asien bersih &ulut pasien
$
bersih 9empat
tidur
pasien rapi
$ $
aeb.
S$
aec.
1
9idak ada residu ;iberikan susu !ormula pediasure
$ $
$
D ml &untah ($) 9idak a da reaksi alergi
terhadap
obat osisi
pasien
terlentang $ aee. ae!.
k.
=0.00
aeg. $
&elakukan suction
=
k.
=2.00
aem. $ =, D, ?
head
up D00 rine ?0 ml aeh. S $
aej.
aei.1 $
aek. ael.
aed.
&elakukan residu
$
#9 &emberikan susu
$
per #9 &elakukan injeksi
aeo. $ $
$ $
omeprazole =0 mg &engubah posisi
$
pasien &engganti
1
9idak ada residu ;iberikan susu !ormula pediasure
henobarbital 2@ mg &elakukan injeksi
Slym ada aen. S $
$ $
$
D ml &untah ($) 9idak a da reaksi alergi
terhadap
obat osisi
pasien
aep.
$
pampers &engukur urine
miring $
ae'. aer.
k.
=?.00
aes. $
&elakukan suction
=
k.
[email protected]
aey. $ =, D
head up D00 rine 0 ml aet.S $ aeu.
$ ae<. ae/.
kanan
&engecek residu
$
#9 &emberikan susu
$
per #9 &elakukan injeksi
$
ce!tria/one @00 mg &engubah posisi
$
pasien &engganti
$
pampers &engukur urine
aev.
1
Slym ada aez. S$
a!b.
a!a.1 $ $
9idak ada residu ;iberikan susu !ormula pediasure
$ $
$
D ml &untah ($) 9idak a da reaksi alergi
terhadap
obat osisi
pasien
miring kiri head $ a!c. a!d.
k.
[email protected]
a!i.
a!j.
a!e. $ D
k.
=I.00
&emandikan
$
pasien &elakukan oral
$
hygiene &erapikan tempat
a!k. $ 2
tidur &emberikan
a!g.
asien bersih &ulut pasien
$
bersih 9empat tidur rapi a!l. S $ a!m.
$
k.
=.00
a!'. $ D $
#9 &emberikan susu
1
terhadap
obat a!r. S $
&engecek residu
a!s.1 $
a!n.
9idak a da r eaksi alergi
a!o. a!p.
a!h.
1
$ $
injeksi manitol @0 ml
up D00 rine I0 ml a!!. S $
9idak ada residu
a!t.
$
per #9 &engubah posisi
$
pasien &engganti
$
pampers &engukur urine
$
k.
20.00
a!<. $
$ $
k.
2=.00
&elakukan suction
=
=,
&engecek residu
$
#9 &emberikan susu
$
per #9 &engubah posisi
$
pasien &engganti
$
pampers &engukur urine
k.
2?.00
agi. $
$ $
a!z.
injeksi
?
henobarbital 2@ $
$ $
$
=0 mg &engecek residu
$
#9 &emberikan susu
$
per #9 &engubah posisi
1
9idak ada residu ;iberikan susu
@0 ml &untah ($) osisi pasien miring
$
1
9idak a da r eaksi alergi
$ $
kanan
head up D00 rine @0 ml agj.S $ agk.
mg &emberikan injeksi omeprazole
ag!.
!ormula pediasure
&emberikan
D,
da slym agd. S $ age.
$ agg. agh.
head up D00 rine @0 ml a!/. S$ a!y.1
agc. $
D
D ml &untah ($) osisi pasien miring terlentang
$ aga. agb.
susu
!ormula pediasure
$ a!u. a!v.
;iberikan
terhadap
obat 9idak ada residu ;iberikan susu !ormula pediasure
$ $
@0 ml &untah ($) osisi pasien miring kiri head
agl.
$
agm. agn. ?.
5a
mis,
$ agp. $ 2
D8==820=F ago. k.
pasien &engganti
$
pampers &engukur urine &emberikan
ag'.
injeksi manitol @0
agr.1
ml
$
k.
0D.00
agv. $ D
injeksi ce!tria/on $ $
#9 &emberikan susu
$
per #9 &engubah posisi
$
pasien &engganti
$
pampers &engukur urine
$ $
k.
0F.00
ahb. $ D $ $
per #9 &engubah posisi
$
pasien &engganti
$
pampers &engukur urine
$ $
k.
ahh. $
&emandikan
terhadap
obat 9idak ada residu ;iberikan susu
@0 ml &untah ($) osisi pasien miring kiri head up D00 rine F0 ml ahc. S $ ahd.
$ $
ahe.
1
9idak ada residu ;iberikan susu !ormula pediasure
$ $
@0 ml &untah ($) osisi pasien terlentang
$ ah!. ahg.
1
!ormula pediasure
&engecek residu #9 &emberikan susu
agy.
9idak a da r eaksi alergi
$ agz. aha.
S$
ag/. $
ags.
terhadap
obat ag<.
&emberikan
@00 mg &engecek residu
S$
9idak a da r eaksi alergi
0=.00
up D00 rine @0 ml
up D00 rine F0 ml ahi.S $
head
ahk.
0.D0
D $
pasien &elakukan oral
ahj.1
$
hygiene &engganti
$
pampers &erapikan tempat
$ $
asien bersih &ulut pasien
$
bersih 9empat
tidur
pasien rapi
tidur ahl. ahm. ahn. aho. ahp. ah'. 6. EVALUASI +(. +/.
H+(*
N,
T+''+-
.
J+5
ah<. ah/. =.
5ami
s, D8==820=F ahy. k.
+). N,
+.
. DC ahz. aia. aib. =
0.D0
$ $ $ $ $
+.
E+-+/* S5+)*
S$ 1 Secret8 dahak (%) &untahan dimulut ($) *e!lek batuk (%) ;ilakukan suction mulut &asih terdengar suara
+(+
aie.
na!as
tambahan gargling aic. 9ujuan tercapai sebagian aid. Aanjutkan intervensi, rencana ai!. 2.
aig.
5ami
s, D8==820=F aih. k. 0.D0
aii.
pindah ruangan aij. S$
2
aik.1 $ $ $
5esadaran sudah membaik "S E27D&D emberian manitol @0 ml Q jam ail. 9ujuan tercapai sebagian aim. Aanjutkan intervensi, rencana
ain.
P
