No.
1.
Diagnosa
Tujuan & Kriteria Hasil
Intervesi
Risiko
Setelah dilakukan asuhan
NI C L abe abel: Neurologic Neurologic monitoring
ketidakefektifan
keperawatan selama …x 24
Vital sign monitoring
perfusi jaringan jam, ketidakefektifan otak
1.
Monitor TTV
perfusi jaringan cerebral cerebral teratasi dengan kriteria
2.
3.
Monitor adanya diplopia, pandangan kabur, nyeri kepala
4.
Catat perubahan pasien dalam merespon stimulus
Ti ssue ssue Prefusion : cerebral
1.
Monitor AGD, ukuran pupil, ketajaman, kesimetrisan dan reaksi
Cir culation status Neur ologi c status
Tekanan systole dan diastole dalam rentang
5.
Monitor status cairan
ketidakefektifan perfusi jaringan 3. Mengetahui ketidakadekuatan fungsi dari serebral 4. Mengetahui tingkat kepekaan pasien terhadap stimulus setelah dilakukan
5. Mengetahui pemasukan dan pngeluaran cairan px untuk mempermudah
Tidak ada ortostatik
NI C Labe Label:
hipertensi
Periph eral sensation sensation man agement agement
3.
Komunikasi jelas
1. Monitor adanya daerah tertentu
4.
Menunjukkan
yang hanya peka terhadap
konsentrasi dan
panas/dingin/tajam/tumpul
orientasi
2. Mengetahui sejauh mana
intervensi
yang diharapkan 2.
1. Mempermudah memberikan intervensi selanjutnya
hasil: NOC :
Rasional
2. Monitor adanya paretese
pemberian intervensi selanjutnya
1. Mengetahui keefektifan fungsi saraf
2. Mempermudah memberikan intervensi selanjutnya
5.
6.
Pupil seimbang dan reaktif
mengobservasi kulit jika ada lesi
Bebas dari aktivitas
atau laserasi
kejang 7.
3. Instruksikan keluarga untuk
Tidak mengalami nyeri kepala
4. Batasi gerakan pada kepala, leher,
Ketidakefektifan bersihan nafas
Setelah diberikan asuhan
jalan keperawatan selama …x24jam diharapkan klien : NOC l abel : Respiratory
5. Kolaborasi pemberian analgetik
5. Menahan rasa sakit berlebih
6. Monitor adanya tromboplebitis
6. Mencegah komplikasi lebih lanjut
7. Diskusikan mengenai penyebab
7. Mengetahui penyebab perubahan sensasi
normal 18-20x/menit 2. Ritme nafas dalam rentang normal 3. Kedalaman pernapasan dalam rentang normal
yang dialami klien
NI C Label : Ai rway Management
1. Buka jalan nafas menggunakan
1. Membantu membuka jalan nafas
spatel lidah jika dibutuhkan 2. Atur posisi klien
2. Membuka jalan nafas semaksimal mungkin
Status : Ventilati on
1. RR dalam rentang
4. Mencegah terjadinya komplikasi
punggung
perubahan sensasi
2.
3. Mencegah timbulnya infeksi
3. Identifikasi kemampuan klien menarik nafas
3. Mengetahui kemampuan klien untuk bernapas
4. Ajarkan teknik tarik nafas dalam
4. Memenuhi kebutuhan oksigen
5. Hilngkan jika terdapat secret
5. Melancarkan jalan nafas
4. Tidak menggunakan otot bantu pernapasan 5. Tidak mengerutkan bibir saat bernapas
NI C label : A ir way suction
1. Identifikasi kebutuhan untuk oral suction atau trakea suction 2. Auskultasi suara nafas sebelum dan sesudah suction
NOC L abel : Respirator y status : A ir way Patency
1. Mengetahui terapi yang dibutuhkan
3. Informasikan kepada pasien dan keluarga tentang prosedur suction
2. Mengetahui adanya perubahan sebelum dan setelah di suction 3. Klien dan keluarga mengetahui prosedur dan dapat kooperatif
1. Mampu membersihkan
4. Gunakan APD jika diperlukan
4. Kontak dengan cairan tubuh klien
sekret
5. Gunakan selang oksiegn jika
5. Mencegah kekurangan oksigen
diperlukan
3.
Hipertermi
Setelah dilakukan tindakan
NI C Label : Temperatur e Regulation
Temperature Regulation
keperawatan selama ….. x
1. Memonitor suhu setidaknya setiap
1. Untuk mengetahui perubahan suhu tubuh
24 jam, diharapkan terjadi penurunan suhu tubuh dari o
o
40 C menjadi 37,5 C.
2 jam sekali 2. Memonitor tekanan darah, denyut nadi, dan rr
pasien. 2. Untuk memantau kondisi klien atau mengindentifikasi
NOC Label:
mengevaluasi
Thermoregulation
intervensi.
1. Suhu tubuh dalam rentang normal 36,5 – 0
37,5 C
3. Memonitor warna kulit dan suhu kulit
respons
masalah klien
dan terhadap
3. Mengetahui perfusi pada kulit pasien.
2. Nadi dan RR dalam rentang normal 3. Tidak ada perubahan warna kulit
4. Memberitahukan
indikasi
dari
4. Mengatasi penyebab hipertermi
demam dan perawatan darurat yang sesuai 5. Gunakan
hal-hal
bersifat
5. Untuk menyesuaikan suhu tubuh pasien
hangat dan selimut hangat untuk
dengan bantuan hal-hal yang bersifat
menyesuaikan suhu
hangat dan selimut hangat.
6. Menyesuaikan
yang
suhu
lingkungan
6. Mencegah peningkatan suhu tubuh pasien
yang pasien butuhkan 7. Berikan antipiretik
7. Memberikan efek untuk menurunkan hipertermi
NI C Label : F ever T reatment
Fever Treatment
1. Berikan tindakan pengobatan untuk
1. Untuk penurunan demam pasien secara
mengurangi demam. 2. Lakukan tindakan
farmakologis. “Water
Tepid
non farmakologis
Sponge” 3. Anjurkan
2. Untuk penurunan demam pasien secara
untuk
meningkatkan
intake cairan melalui oral. 4. Monitor IWL
3. Agar intake cairan melalui oral pada pasien dapat meningkat 4. Untuk mengetahui output cairan pasien.
4.
Nyeri akut
Dalam waktu …x 24 jam NI C Label : Pain management rasa
nyeri
hilang
atau
berkurang.
1. Kaji TTV klien, catat jika ada perubahan.
dapat mengindikasikan bahwa
Dengan kriteria hasil : NOC Label :
2. Kaji tingkat nyeri meliputi lokasi, 2. Mengetahui nyeri yang dialami klien karakteristik, dan onset durasi,
1. Penderita secara verbal
frekuensi,kualitas,intensitas/beratn
berkurang/hilang. 2. Penderita dapat melakukan metode atau tindakan untuk mengatasi
ya nyeri, faktor presipitasi 3. Kontrol faktor lingkungan yang 3. Menurunkan kualitas/skala nyeri yang dapat
mempengaruhi
respon
pasien terhadap ketidaknyamanan 4. Berikan informasi tentang nyeri
atau mengurangi nyeri
4. Tidak berkeringat dingin,
dialami klien, sehingga aktivitas klien tidak terganggu 4. Meningkatkan pengetahuan klien untuk menurunkan kualitas atau skala nyeri
3. Pergerakan penderita bertambah luas.
nyeri
berkurang
Pain Control
mengatakan nyeri
1. Tanda-tanda vital dalam rentang normal
yang dialami klien. 5. Tingkatkan
tidur/istirahat
yang 5. Istirahat atau tidur yang adekuat dapat
cukup
membantu memulihkan energy klien
tanda vital dalam batas
yang mungkin hilang karena nyeri
normal.( T : 36 – 37,5 ºC,
NI C Label : Distraction
N: 60 – 80x /menit, TD:
1. Mengarahkan klien untuk memilih 1. Mengalihkan perhatian klien agar tidak
100-130 mmHg, RR : 18
teknik
distraksi
– 20x /menit ).
dilaksanakan
yang
akan
fokus pada cemas yang dirasakan
2. Menjelaskan
pada
klien 2. Pemberian informasi dapat mengurangi
keuntungan melakukan aktivitas
tingkat kecemasan klien
yang disukai 3. Mempertimbangkan distraksi
teknik 3. Memberikan
seperti
bermain,
kebebasan
klien
untuk
memilih aktivitas yang akan dilakukan
membaca cerita dan menyanyi. 4. Sarankan
teknik
yang
sesuai 4. Menyesuaikan teknik distraksi agar tidak
dengan kondisi klien 5. Melibatkan
memperburuk kondisi klien
keluarga
dalam 5. Dukungan keluarga dapat meningkatkan
tindakan
rasa nyaman klien
6. Evaluasi dan doku-mentasi respon 6. Mengetahui perkembangan kondisi klien klien terhadap teknik dis-traksi
selama tindakan
NI C Label : Analgetic Admin istration
1. Tentukan lokasi, karakteristik,
1. Untuk mengetahui lokasi, karakteristik,
kualitas, dan derajat nyeri
durasi, frekuensi, kualitas, dan intensitas
sebelum pemberian obat
nyeri.
2. Cek instruksi dokter tentang jenis 2. Mencegah kesalahan pemberian obat obat, dosis dan frekuensi 3. Pilih analgetik yang diperlukan 3. Pemberian analgesic yang tepat dapat atau
kombinasi
dari
analgetik
mengurangi nyeri lebih cepat
ketika pemberian lebih dari satu 4. Tentukan analgetik pilihan, rute 4. Pemberian analgesik yang tepat dapat pemberian dan dosis optimal 5. Monitor
vital
sign
mengurangi nyeri lebih cepat
sebelum 5. Tanda-tanda vital dalam rentang normal
dan sesudah pemberian analgetik
dapat mengindikasikan bahwa nyeri
pertama kali
berkurang
6. Evaluasi
efektifitas
analgetik,
tanda dan gejala (efek samping)
5.
Risiko Infeksi
Setelah diberikan asuhan keperawatan selama …x 24 jam diharapkan tidak terjadi tanda-tanda infeksi NOC
Label
:
a. NI C Label : I nfection control
status
1. Tidak terjadi kerusakan integritas kulit NOC Label: Risk control: I nf ectiou s Process
1. Klien bebas dari tanda dan gejala infeksi
penggunaan analgetik
a. NI C label: I nfection Control
1. Observasi tanda-tanda infeksi dan 1. Mengetahui lebih awal apabila terdapat peradangan. 2. Tingkatkan
immune
6. Untuk menentukan kelanjutan
dengan
tanda infeksi upaya
mencuci
pencegahan 2. Mencegah timbulnya infeksi nasokomial tangan
bagi
semua orang yang berhubungan dengan pasien, meskipun pasien itu sendiri. 3. Pertahankan
teknik
aseptik 3. Kadar glukosa tinggi akan menjadi media
prosedur invasif.
terbaik bagi pertumbuhan kuman.
4. Berikan perawatan kulit dengan 4. Sirkulasi perifer bisa terganggu yang teratur
dan
sungguh-sugguh,
menempatkan pasien pada peningkatan
2. Mendeskripsikan proses penularan
penyakit,
faktor
yang
mempengaruhi penularan
serta
mencegah
kering dan kencang. pasien
melakukan
oral 5. Menurunkan resiko terjadinya penyakit
higiene.
mulut.
6. Anjurkan untuk makan dan minum 6. Menurunkan kemungkinan terjadinya
menunjukkan
kemampuan
resiko terjadinya iritasi kulit dan infeksi.
Jaga kulit tetap kering, linen tetap
5. Bantu
penatalaksanaanya 3. Pasien
massage daerah yang tertekan.
adekuat.
untuk 7. Kolaborasi timbulnya
infeksi. tentang
pemberian 7. Penanganan awal dapat membantu
antibiotik yang sesuai
mencegah timbulnya sepsis.
infeksi 4. Jumlah leukosit dalam batas normal 5. Pasien
menunjukkan
perilaku hidup sehat 6.
Ketidakseimban
Setelah dilakukan tindakan
NI C Label : Nutri tion M anagement
gan nutrisi
keperawatan selama … x 24
1. Berikan makanan yang terpilih 1. Menentukan jumlah kalori yang tepat
kurang dari
jam, pasien dengan
(sudah dikonsultasikan dengan ahli
kebutuhan tubuh
ketidakseimbangan nutrisi
gizi)
kurang dari kebutuhan tubuh dapat memenuhi kebutuhan nutrisi yang
2. Ajarkan
pasien
utnuk pasien.
bagaimana 2. Memberikan pendidikan diet yang tepat
membuat catatan makanan harian.
untuk pasien.
diperlukan. Dengan kriteria hasil:
jumlah
nutrisi
dan 3. Mengontrol jumlah kalori yang tepat
kandungan kalori
NOC : Nutri tional Status : food and F luid I ntake
1. Adanya berat
3. Monitor
4. Berikan
untuk pasien.
informasi
tentang 4. Memberikan pendidikan diet nutrisi yang
kebutuhan nutrisi
tepat pada pasien.
peningkatan 5. Kaji kemampuan pasien untuk 5. Menentukan cara distrbusi nutrisi yang badan
sesuai
dengan tujuan
mendapatkan
nutrisi
yang
dibutuhkan
tepat sesuai dengan kemampuan intake nutrisi pasien.
2. Berat badan ideal sesuai dengan tinggi badan 3. Mampu mengidentifikasi
NI C Label : Nutrition Monitoring
1. BB pasien dalam batas normal
1. Pasien
kebutuhan nutrisi 4. Tidak ada tanda tanda malnutrisi 5. Tidak terjadi penurunan berat badan yang berarti
tidak
membutuhkan
intake
nutrisi lebih. 2. Monitor adanya penurunan berat badan
2. Mengetahui adanya penurunan status nutrisi pasien.
3. Monitor tipe dan jumlah aktivitas yang biasa dilakukan
3. Mengetahui kalori yang dibutuhkan oleh pasien.
4. Monitor lingkungan selama makan
4. Mengetahui mempengaruhi
factor
yang
dapat
intake
nutrisi
yang
berhubungan dengan lingkungan. 5. Jadwalkan
pengobatan
dan
tindakan tidak selama jam makan 6. Monitor
kulit
kering
perubahan pigmentasi
dan
5. Tidak mengganggu frekuensi intake nutrisi pasien. 6. Mengetahui adanya kekurangan protein
7. Monitor turgor kulit 8. Monitor
kekeringan,
kusam, dan mudah patah 9. Monitor mual dan muntah
7. Mengetahui adanya kekurangan cairan rambut
8. Mengetahui adanya kekurangan protein pada pasien (kwaksiorkor, marasmus) 9. Memaksimalkan asupan nutrisi.