LAPORAN PENDAHULUAN ASUHAN KEPERAWATAN ANAK DENGAN PNEUMONIA
PENGERTIAN
Pneumonia adalah penyakit inflamasi pada paru yang dicirikan dengan adanya konsolidasi akibat eksudat yang masuk dalam area alveoli. (Axton & Fugate, 1993). Pneumonia adalah keradangan dari parenkim paru di mana asinus terisi dengan cairan radang dengan atau tanpa disertai infiltrasi dari sel radang ke dalam dinding alveoli dan rongga intestinum (Amin & Al sagaff, 1989). Pneumonia adalah Suatu radang paru-paru yang ditandai oleh adanya konsolidasi exudat yang mengisi alveoli dan bronchiolus ( Axton ). PENYEBAB
1.
-
Virus Influensa
-
Virus Synsitical respiratorik
-
Adenovirus
-
Rhinovirus
-
Rubeola
-
Varisella
-
Micoplasma (pada anak yang relatif besar)
-
Pneumococcus
-
Streptococcus
-
Staphilococcus
Infeksi Bakteri Pneumokokus, streptrokokkus, stafilokokus, H.Influenzae, klebsiella, basilus tuberkulosa.
2.
Infeksi Virus Pneumonitis interstitial dan bronkiolitis, pneumonia sel raksasa, influenzae.
3.
Infeksi Lain Pneumonia
Pneumocystis Carinii, demam , Pneumonia Mycoplasma, Treponema
Pallidum, Nokardiosis, Aktinomikosis, Klamidya. 4.
Infeksi Mikosis Aspergillosis, koksidiodomikosis, histoplasmosis, blastomikosis, mukomikosis.
5.
Aspirasi Kandungan-kandungan amniotik (anoksia janin) bahan makanan, benda-benda asing, seng stearat, debu, hidrokarbon, zat lipoid.
6.
Sindrom Loffler
7.
Pneumonia Hipostatis (Nelson, 1998). Klasifikasi Pneumonia Berdasarkan Anatomi
1) Pneumonia lobaris 2) Pneumonia lobularis (Bronchopneumonia) 3) Pneumonia interstitial (Bronchiolitis).(Ngastiyah, 1998).
TANDA DAN GEJALA
Sesak Nafas
Batuk nonproduktif
Ingus (nasal discharge)
Suara napas lemah
Retraksi intercosta
Penggunaan otot bantu nafas.
Frekuensi napas : umur 1 - 5 tahun 40 x/mnt a/ lebih umur 2 bln-1 tahun 50 x/mnt a/ lebih umur < 2 bulan 60 6 0 x/mnt.
Demam
Ronchii
Cyanosis
Leukositosis
Thorax photo menunjukkan infiltrasi melebar.
Mual sampai muntah, kadang-kadang perut kembung
2
PATOFISIOLOGI
NORMAL (Sistem Pertahanan)
Terganggu
Organisme
Virus
sal nafas bag bawah
neumokokus
Merusak sel epitel bersilia,
Stapilokokus
Alveoli
Toksin, Coagulase
sel goblet
Eksudat masuk Kuman patogen mencapai
Trombus
ke Alveoli
bronkioli terminalis
Cairan edema + leukosit
Sel darah merah,
Permukaan
ke alveol
leukosit, pneumokokus
pleura tertutup
mengisi alvioli
Konsilidasi Paru
Leukosit + Fibrin Mengalami konsolidasi
Kapasitas Vital, Compliance menurun, Hemoragik Pneumatocele.
Leukositosis
lapisan tebal eksudat.
Trombus Vena Pulmonalis
Nekrosisses,
Terapi / Pengobatan.
ANTIBIOTIKA ( LAB / UPF IKA, 1994 : 234 )
1.
Pada penyakit yang ringan, mungkin virus tidak perlu antibiotika
Pada Px yang dirawat inap ( peny. Berat ) harus segera diberi antibiotika
Pemilihan jenis antibiotika didasarkan atas umur, ku Px, dugaan kuman Penyebab
Umur 3 bulan – 5 tahun, bila toksis mungkin disebabkan oleh streptokokus
pneumonia, hemofilus influenza atau stafilokokus. Pada umumnya tidak dapat diketahui kuman penyebabnya, maka secara praktis dipakai Kombinasi: PP 50.000 – 100.000 KI / Kg / 24 jam, IM, 1 – 2 x / hari dan Kloramfenikol 50 – 100 mg / kg / 24 jam IV / oral, 4 x / hari Atau kombinasi
: Ampisilin 50 – 100 mg / kg / 24 jam IM / IV, 4 x / hari dan
Kloksasilin 50 mg / kg / 24 jam IM / IV, 4 x / sehari Atau Kombinasi : Eritromisin 50 mg / kg kloramfenikol ( dosis sda ) Bila ada alergi terhadap penisilin 2.
Umur < 3 bulan, biasanya disebabkan oleh Streptokokus pneumonia, Stafilokokus
Kombinasi : PP ( dosis sda ) dan Gentamisin 5 – 7 mg / kg / 24 jam IM / IV, 2 – 3 x / hari Atau Kombinasi : Kloksasilin ( dosis sda ) dan Gentamisin ( dosis sda ). Kombinasi ini juga diberikan pada anak-anak > 3 bulan dengan malnutrisi berat atau Px immuno – compromized 3.
Anak-anak > 5 tahun yang non toksit biasanya disebabkan oleh Steptokokus
pneumonia
PP Im atau
Fenoksimetilpenisilin 25.000 – 50.000 KI / kg / 24 jam oral, 4 x / hari atau
Eritromisin ( dosis sda ) atau Kotrimoksazol 6 / 30 mg / kg /24 jam oral, 2 x / hari
KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN A. PENGKAJIAN IDENTITAS :
Anak-anak cenderung mengalami infeksi virus dibanding dewasa.
Mycoplasma terjadi pada anak yang relatif besar
Sering terjadi pada bayi & anak
Banyak
Kematian
< 3 tahun terbanyak bayi < 2 bl.
KELUHAN UTAMA :
Sesak napas.
RIWAYAT KEPERAWATAN SEKARANG :
Didahului oleh infeksi saluran pernapasan atas selama beberapa hari, kemudian mendadak timbul panas tinggi, sakit kepala / dada ( anak besar ) kadang-kadang pada anak kecil dan bayi dapat timbul kejang, distensi addomen dan kaku kuduk. Timbul batuk, sesak, nafsu makan menurun.
Anak biasanya dibawa ke rumah sakit setelah sesak nafas, cyanosis atau batukbatuk disertai dengan demam tinggi. Kesadaran kadang sudah menurun apabila anak masuk dengan disertai riwayat kejang demam (seizure).
RIWAYAT KEPERAWATAN SEBELUMNYA:
Anak sering menderita penyakit saluran pernapasan atas.
Predileksi penyakit saluran pernafasan lain seperti ISPA, influenza sering terjadi dalam rentang waktu 3-14 hari sebelum diketahui adanya penyakit Pneumonia.
Penyakit paru, jantung serta kelainan organ vital bawaan dapat memperberat klinis klien.
RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA
Tempat tinggal: Lingkungan dengan sanitasi buruk beresiko lebih besar
NUTRISI / CAIRAN :
Nafsu makan / minum menurun, mual, muntah, kembung, turgor jelek, kulit kering.
PEMERIKSAAN FISIK :
INSPEKSI : - Adanya PCH
- Adanya sesak napas, dyspnea
- Sianosis sirkumoral
- Distensi abdomen
- Batuk : Non produktif Sampai produktif. Dan nyeri dada PALPASI :
- Fremitus raba meningkat disisi yang sakit -Hati kemungkin membesar
PERKUSI :
- Suara redup pada paru yang sakit
AUSKULTASI : Rankhi halus
1.
Rankhi basah, Tachicardia.
Sistem Pulmonal Subyektif : sesak nafas, dada tertekan, cengeng Obyektif : Pernafasan cuping hidung, hiperventilasi, batuk (produktif/nonproduktif), sputum banyak, penggunaan otot bantu pernafasan, pernafasan diafragma dan perut meningkat, Laju pernafasan meningkat, terdengar stridor, ronchii pada lapang paru,
2.
Sistem Cardiovaskuler Subyektif : sakit kepala Obyektif
: Denyut nadi meningkat, pembuluh darah vasokontriksi, kualitas darah
menurun
3.
Sistem Neurosensori Subyektif : gelisah, penurunan kesadaran, kejang Obyektif : GCS menurun, refleks menurun/normal, letargi
4.
Sistem genitourinaria Subyektif : Obyektif : produksi urine menurun/normal,
5.
Sistem digestif Subyektif : mual, kadang muntah Obyektif : konsistensi feses normal/diare.
6.
Sistem Musculoskeletal Subyektif : lemah, cepat lelah Obyektif
: tonus otot menurun, nyeri otot/normal, retraksi paru dan penggunaan otot
aksesoris pernafasan
7.
Sistem Integumen Subyektif : -
Obyektif
: kulit pucat, cyanosis, turgor menurun (akibat dehidrasi sekunder), banyak
keringat , suhu kulit meningkat, kemerahan
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Studi Laboratorik : Hb
: menurun/normal Analisa Gas Darah
:
acidosis
respiratorik,
penurunan
kadar
oksigen darah, kadar karbon darah meningkat/normal Elektrolit
: Natrium/kalsium menurun/normal.
PERUMUSAN DIAGNOSA KEPERAWATAN.
1.
Ketidak efektifan jalan nafas berhubungan dengan ipenumpukkan sekret pada jalan napas
2.
.Defisit volume cairan berhubungan dengan Respiratory distress, penurunan intake cairan.
3.
Perubahan nutrisi : kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan anoreksia, vomiting, peningkatan konsumsi kalori sekunder terhadap infeksi.
4.
Hipotermi berhubungan dengan invasi kuman ke pusat pengatur panas (Hypotalamus)
5.
Kecemasan : anak berhubungan dengan hospitalisasi, respiratory distress.
6.
Perubahan rasa nyaman berhubungan dengan sakit kepala, nyeri dada.
7.
Intoleransi aktivitas berhubungan dengan distres pernafasan, latergi, penurunan intake, demam.
RENCANA KEPERAWATAN :
1.
Ketidak efektifan pola nafas berhubungan dengan infeksi paru-paru. Karakteristik : batuk (baik produktif maupun non produktif) haluaran nasal, sesak nafas, Tachipnea, suara nafas terbatas, retraksi, demam, diaporesis, ronchii, cyanosis, leukositosis
Tujuan :Anak akan menunjukkan pola nafas yang efektif Kreteria :
RR dalam batas normal, suara nafas bersih dan sama pada kedua sisi, suhu dalam O
batas normal (36,5 – 37,2 C).
Tidak ditemukan : batuk, Sianosis, haluaran hidung, Retraksi dan diaporesis.
Jumlah sel darah putih normal.
Rontgen dada bersih
Saturasi oksigen 85 % - 100 %.
Intervensi :
1.
Observasi : RR, suhu, suara nafas, Saturasi oksigen dan tanda-tanda keefektifan jalan napas. Rasional : Evaluasi dan reassessment terhadap tindakan yang akan/telah diberikan. Memonitoring perkembangan keadaan jalan napas guna pedoman tindakan selanjutnya.
2.
Lakukan fioterapi dada sesuai jadwal. Rasional : Mengeluarkan sekresi jalan nafas, mencegah obstruksi. Melatih otot – otot pernapasan.
3.
Berikan oksigen yang dilembabkan dan kaji keefektifan terapi Rasional : Meningkatkan suplai oksigen jaringan paru
4.
Berikan antibiotik dan antipiretik sesuai advis dan kaji keefektifan dan efek samping (ruam, diare). Rasional : Pemberantasan kuman sebagai faktor causa gangguan dan mencegah infeksi yg lebih parah guna mempercepat proses penyembuhan paru.
5.
Lakukan pengecekan hitung SDM dan photo thoraks. Rasional : Evaluasi terhadap keefektifan sirkulasi oksigen, evaluasi kondisi jaringan paru
6.
Lakukan suction secara bertahap. Rasional : Membantu pembersihan jalan nafas
7.
Catat hasil pulse oximeter bila terpasang, tiap 2 – 4 jam Rasional : Evaluasi berkala keberhasilan terapi/tindakan tim kesehatan
2.
Defisit volume cairan berhubungan dengan Respiratory distress, penurunan intake cairan, Peningkatan IWL akibat pernafasan cepat dan demam. Karakteristik : Hilangnya nafsu makan/minum, letargi, demam., muntah, diare, membrana mukosa kering, turgor kulit buruk, penurunan output urine. Tujuan : Anak akan menunjukkan volume cairan yang adekuat. Kriteria :
Intake cairan adequat, baik IV maupun oral
Tidak adanya lethargi, muntah, diare
Suhu tubuh normal, mukosa membran lembab
Turgor kulit kembali cepat
Urine output normal, Bj urine normal (1.008 – 1,020).
Intervensi :
1.
Catat intake dan output, berat diapers untuk output.
Rasional : Evaluasi ketat kebutuhan intake dan output 2.
Kaji dan catat suhu setiap 4 jam, tanda devisit cairan dan kondisi IV line. Rasional : Meyakinkan terpenuhinya kebutuhan cairan
3.
Catat BJ Urine tiap 4 jam atau bila perlu. Rasional : Evaluasi obyektif sederhana devisit volume cairan
4.
Lakukan Perawatan mulut tiap 4 jam. Rasional : Meningkatkan bersihan sal cerna, meningkatkan nafsu makan/minum
5.
Beri cairan sesuai advis Rasional : Untuk memenuhi kebutuhan cairan Klien.
6.
Kaji tentang pengetahuan dan partisipasi keluarga dalam : Monitoring intake dan output, Mengenali tanda dan gejala kekurangan cairan sekaligus berikan H.E tentang masalah tersebut. Rasional : Melaksanakan fungsi education Perawat terhadap keluarga klien agar dapat membantu dalam pemeliharaan kesehatan anaknya sendiri.
3.
Perubahan nutrisi : kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan respiratory distress, anoreksia, vomiting, peningkatan konsumsi kalori sekunder terhadap infeksi. Tujuan : Selama dalam perawatan klien tidak kekurangan kebutuhan nutrisi dengan
kriteria : Anoreksia ( -), Vomiting ( - ), Berat badan Normal. Intervensi :
1.
Kaji dan monitoring terus tentang output dan intake nutrisi
Rasional : Untuk mengetahui perkembangan intake dan output cairan sehingga dapat menentukan keputusan untuk tindakan selanjutnya. 2.
Berikan makanan sedikit demi sewdikit tetapi sering.
Rasional : Dengan makan yg sedikt-sedikit tapi sering maka kebutuhan akan nutrisinya bisa tercukupi.
4.
Hipotermi berhubungan dengan invasi kuman ke pusat pengatur panas (Hipotalamus) Tujuan : Selama berada di RS, Klien akan merasa nyaman dan tidak cemas dengan kriteria : Klien tidak rewel, klien bisa bermain dengan tenang, anak tidak ketahutan dan anak kooperatif. Intervensi 1.
Ciptakan situasi / area yang nyaman
Rasional : Mengurangi rasa takut klien.. 2.
Berikan mainan yang sesuai.
Rasional : Memenuhi kebutuhan bermain anak, sekaligus menggairahkan anak. 3.
Berikan cerita-cerita yang lucu dan menarik anak.
Rasional : Menciptakan hubungan yang baik denga anak.
DAFTAR PUSTAKA
Doengoes Marilynn E. (2000). Rencana Asuhan Keperawatan; Pedoman Untuk Perencanaan Dan Pendokumentasian Perawatan. Edisi 3. EGC. Jakarta.
Ngastiyah. (1997). Perawatan Anak Sakit. EGC. Jakarta.
Suparman. (1990). Ilmu Penyakit Dalam. EGC. Jakarta
LAPORAN KASUS
I. I.
PENGKAJIAN IDENTITAS KLIEN
Nama
: An.
Nama orang tua
: Tn. Suk
Jenis kelamin
: Perempuan
Usia
: 38 tahun
Usia
: 4 bulan
Pendidikan
: D III
Agama
: Islam
Pekerjaan
: Guru (PNS)
Alamat
: Pamekasan
Agama
: Islam
Alamat
: Pamekasan
Data Medik
II.
Tanggal masuk
: 3 Juli 2002
Jam Masuk
: 23.35 WIB
Cara masuk
: lewat IRD
Diagnosa Medik
: Pneumonia & Susp. Encephalitis
RIWAYAT KEPERAWATAN
2.1 Riwayat Keperawatan Sekarang Klien datang ke rumah sakit dengan diantar keluarga setelah sebelumnya mengalami mencret selama 2 hari (mulai 1 Juli 2002) dengan jumlah feses + ½ gelas tiap kali mencret dan frekuensi 4 – 5 kali tiap hari. Feses tidak disertai lendir/darah. Demam terjadi sejak 3 hari sebelum demam dan naik turun. Klien sudah dibawa ke Dokter tapi tidak sembuh. Saat ini klien dibawa ke RS karena kejang dan tidak sadarkan diri. Kejang yang dialami klien terjadi tangal 3 Juli 2002 pagi hari (pk. 09.00 WIB) saat demam, selama l.k 2 menit. Kejang tonik disertai dengan keluarnya ludah dari mulut klien. Klien tidak mengalami cyanosis dan tidak mampu menangis setelah kejang. Kejang hilang dengan sendirinya dan hanya terjadi satu kali. Kejang tidak terjadi lagi hingga klien masuk dirumah sakit, tetapi kesadaran klien tetap menurun. (GCS : M 2 V 1 E 2)
2.2 Riwayat Keperawatan Sebelumnya Tumbuh Kembang Klien telah bisa tengkurap
Kilen tidak pernah menggalami kejang sebelumnya, klien tidak pernah mengalami batuk pilek akhir-akhir ini. Pernah batuk pilek usia 2 bulan.
2.3 Riwayat Kesehatan Keluarga
III. OBSERVASI DAN PEMERIKSAAN FISIK (PENGKAJIAN BODY SYSTEM). Sistem Pulmonal
Subyektif
:-
Obyektif
: Pernafasan cuping hidung, RR 36 X/menit (dengan bantuan oksigen 6 l/m) pola nafas eupnea, sputum banyak keluar dari mulut, penggunaan otot bantu pernafasan, terdengar stridor, ronchii pada lapang paru basal kanan dan kiri.
Sistem Cardiovaskuler
Subyektif
:-
Obyektif
: Denyut nadi 124 X/menit, TD tidak terkaji.
Sistem Neurosensori
Subyektif
:-
(a) Obyektif
: GCS menurun (V 2 M 1 E 2), refleks pupil positif isokhor,
reflek iris positif, Babinski 1 (-) Babinski 2 (+/?) refleks patella dalam batas normal, refleks palmar (+)
Sistem genitourinaria
Subyektif
:-
Obyektif
: b.a.k 3-4 kali sehari, Jumlah urine banyak, warna kuning muda volume tidak diketahui
Sistem digestif
Subyektif
:-
Obyektif
: b.a.b 1 kali sehari (?), konsistensi feses normal
Sistem Musculoskeletal
Subyektif
:-
Obyektif
: tonus otot menurun, Kekuatan otot 3/3/3/3 retraksi paru dan penggunaan otot aksesoris pernafasan
Sistem Integumen
Subyektif
:-
Obyektif
: kulit pucat, suhu tubuh 38,8 C, BB 6 kg, LK 45 cm, LD 43 Cm,
O
kemerahan pada kulit bokong dan punggung, popok basah
IV.
DIAGNOSTIC TEST
Hasil Laboratorik Tanggal 3 Juli 2001; 23.50 WIB Hb
: 8,3 mg%
(11,4 – 15,1 mg%)
Trombosit
: 564 X 10 /l (150 – 300 X 10 /l )
Leukosit
: 29,7 X 10 /l (4,3 – 11,3 X 10 /l )
PCV
: 0, 26
(
Glukosa
: 165 mg/dl
(
Elektrolit
:
Kalium
: 3,85 mEq/l
( 3,8 – 5,0 mEq /l)
Natrium
: 113 mEq/l
(136 – 144 mEq/l)
9
9
9
9
0,38-0,42 < 200
Analisa Gas Darah pH
: 7, 396
(7,35 – 7,45 )
pCO2
: 32,1 mmHg ( 25 – 45 mmHg)
pO2
: 335,4 mmHg (80 – 104 mmHg)
HCO3
: 4,2 mmol/l
O2 saturasi
: 99,8 %
CO2 saturasi
: 20,2 mmol/l
BE
: - 5,7
(< 4,25 mmol/l)
(-3,3 -- +1,2)
Terapi Pengobatan : -
Oksigen T-Piece 40 %
-
D5 ½ S 500 cc/24 jam
-
Sonde D5
3 X 25 cc ASI/PASI 5 X 25 cc
- Cefotaxim
3 X 500 mg
- Cloxacillin
3 X 500 mg
- Dilantin
3 X 52 mg
- Dexamethason
3 X 1 mg
- Valium
2 mg (bila perlu)
) )
V.
ANALISA DAN SINTESA DATA.
Data
Etiologi
DS : -
Masalah
Diare
DO : Na 133 mEq/l Riwayat diare
Pengeluaran Elektrolit berlebih intravekal : Natium, Kalium
Keseimbangan cairan dan elektrolit
Kadar Natrium rendah DS : -
Invasi kuman penyakit
DO : Sputum pada mulut Ronchii lapang basal paru
Per tahanan lokal : Produksi sputum berlebih oleh sel goblet
Cairan sputum menumpuk
Bersihan Jalan Nafas
pada bronkus terminalis & bronkeolus
Sumbatan nafas DS :-
Invasi kuman O
DO : Suhu tubuh 38,8 C Pertahanan tubuh nonspesifik : Pengeluaran pirogen
Thermoregulasi
Peningkatan sirkulasi perifer
Peningkatan Suhu tubuh DS : DO : GCS (M2 V1 E 2)
Kondisi sakit, ketidakberdayaan
Tonus otot 3/3/3/3 Pengaruh (depresi) SSP
Keselamatan
Penururnan kesadaran
Resiko Cidera
II. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Bersihan Jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan penumpukan sekret pada jalan nafas DS
:-
DO
: - Terdapat secret/sputum pada mulut, Ronchii lapang basal paru kanan kiri
2. Gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit berhubungan dengan Hiponatremia sekunder terhadap diare DS
:-
DO
: - Natrium 133 mEq/l - Riwayat Diare (data sekunder)
3. Hiperthermia berhubungan dengan proses penyakit DS
:-
DO
: -Suhu tubuh 38,8 C
O
4. Resiko tinggi injuri berhubungan dengan penurunan kesadaran, kelemahan fisik DS
:-
DO
: GCS 5 (M2 V1 E2), Tonus otot 3/3/3/3
III. PERENCANAAN
Bersihan Jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan
penumpukan sekret
pada jalan nafas Hasil yang diharapkan : Jalan nafas bersih Rencana Tindakan
Kaji
tanda-tanda
vital;
Rasional
terutama
pernafasan
Pernafasan
merupakan
karakteristik
utama yang terpengaruh oleh adanya sumbatan jalan nafas
Kaji bersihan jalan nafas : sputum,
Pemantauan kepatenan jalan nafas
mulut, stridor, ronchii
penting untuk menentukan tindakan yang perlu diambil
Atur posisi klien : kepala hiperekstensi
Meminimalkan resiko sumbatan jalan nafas oleh lidah dan sputum
Atur posisi klien : Trendelenburk
Merupakan
mekanisme
postural
drainage, memfasilitasi pengeluaran secret paru Lakukan fibrasi paru dan postural
Rangsangan fisik dapat meningkatkan
drainage
mobilitas
secret
dan
merangsang
pengeluaran secret lebih banyak Lakukan penghisapan lendir tiap 3 jam
Eliminasi
lendir
dengan
suction
atau bila perlu
sebaiknya dilakukan dalam jangka waktu kurang dari 10 menit, dengan pengawasan efek samping suction
Evaluasi hasil kegiatan tiap 3 jam atau
Memasatikan tindakan/prosedur yang
bila perlu
dilakukan telah mengurangi masalah pada klien
Gangguan
keseimbangan
cairan
dan
elektrolit
berhubungan
dengan
Hiponatremia sekunder terhadap diare Hasil yang diharapkan : -
Kadar Natrium kembali normal
-
Tidak terdapat tanda-tanda hiponatremia : kejang, penurunan kesadaran, kelemahan Rencana Tindakan
Rasional
Kaji adanya tanda/gejala hiponatremia
Gejala hiponatremia; terutama kejang sangat berbahaya bagi kondisi anak dan dapat memperberat kondisi serta menimbulkan cidera
Kaji Intake dan output harian
Memastikan kebutuhan cairan harian tercukupi
Berikan ekstra cairan mengandung
Meningkatkan kadar Natrium dalam
Natrium
darah, koreksi dengan menghitung
(kolaborasi dengan dokter)
defisit
Natrium
(berdaraskan
hasil
laboratorium) Lakukan pemeriksaan elektrolit : Na minimal dua hari sekali
Mengevaluasi hasil seluruh tindakan
Hiperthermia berhubungan dengan proses penyakit Hasil yang diharapkan : O
- Suhu tubuh normal (36-37 C) Rencana Tindakan
Rasional
Kaji saat timbulnya demam
Mengidentifikasi pola demam
Kaji tanda-tanda vital tiap 3 jam atau
Acuan
lebih sering
umum klien
Berikan kebutuhan cairan ekstra
Peningkatan
untuk
mengakibatkan
mengetahui
keadaan
suhu
tubuh
penguapan
tubuh
meningkat sehingga perlu diimbangi dengan asupan cairan yang banyak Berikan kompres dingin
Konduksi
suhu
membantu
menurunkan suhu tubuh
Kenakan pakaian minimal
Pakaian yang tipis akan membantu mengurangi penguapan tubuh
Berikan terapi cairan intravena RL ½
Pemberian caiaran sangat penting bagi
Saline dan pemberian antipiretik
klien dengan suhu tinggi. Pemberian caiaran merupakan wewenang dokter sehingga perawat perlu berkolaborasi dalam hal ini.
Atur suhu incubator
Inkubator mampu mempengaruhi suhu lingkungan bayi; penting dalam proses konduksi dan evaporasi
IV. IMPLEMENTASI DAN EVALUASI Tanggal 4 Juli 2001
Bersihan Jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan
penumpukan sekret
pada jalan nafas Jam
Implementasi
Evaluasi
07.30
Mengkaji tanda-tanda vital : S :
Tanggal 4 Juli 2001; 14.00 WIB
07.45
38,6;P : 38 X/m
S:-
Mengkaji bersihan jalan nafas :
O : lendir pada mulut berkurang
07.50
sputum (+), stridor(+), ronchii
Stridor minimal (+) Ronchii
(+) pada lapang basal paru
grade I pada palang paru
07.50
Mengatur posisi klien : kepala
A : Masalah belum teratasi
08.00
hiperekstensi, diganjal dengan
P : Rencana tetap, dilanjutkan
08.00
kain
11.00
Mengatur
posisi
klien
:
Trendelenburk 11.05
Melakukan
fibrasi
paru
dan
11.10
postural drainage
14.00
Melakukan penghisapan lendir Mengkaji bersihan jalan nafas :
14.00
sputum (+), stridor(+), ronchii (+) pada lapang basal paru Melakukan
fibrasi
paru
dan
postural drainage Melakukan penghisapan lendir Mengkaji bersihan jalan nafas : sputum (-), stridor(+), ronchii (+) minimal pada lapang basal paru Melakukan penghisapan lendir
Gangguan
keseimbangan
cairan
dan
elektrolit
berhubungan
dengan
Hiponatremia sekunder terhadap diare
Jam
09.00
Implementasi
Mengkaji
adanya
Evaluasi
tanda/gejala
hiponatremia 09.10
Mengkaji
O : tanda klinis hiponatreima (-)
Intake
dan
output
harian 09.15
Memberikan
S:-
Intake total 660 cc, Output l.k 500 cc
ekstra
cairan
mengandung Natrium (kolaborasi dengan dokter) : NS 60 cc 10.00
Mengkaji tanda kejang
12.10
Mengkaji tanda kejang
A : Masalah teratasi sebagian P : Evaluasi elektrolit, kaji tanda klinis hiponatremia
Hiperthermia berhubungan dengan proses penyakit Jam
07.25
Implementasi
Evaluasi
Mengkaji saat timbulnya demam
S:-
: l.k 2 jam yang lalu
O : Suhu tubuh 37,4 C
07.30
Kaji tanda-tanda vital : S : 38,6
A : Masalaha teratasi
09.00
Membuka selimut, mematikan
P:-
09.00
mesin
inkubator,
O
membuka
jendela sirkulasi inkubator 09.00
pemberian antipiretik : Pamol 60 mg
10.25
Mengkaji tanda vital : S ; O
38,2 C 12.00
Mengkaji tanda vital : S : O
37,8 C 13.30
Mengkaji tanda vital : S : O
37,5 C
Tanggal 5 Juni 2001 Bersihan Jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan
penumpukan sekret
pada jalan nafas Jam
07.30
07.45
07.50
Implementasi
Evaluasi
Mengkaji tanda-tanda vital : S :
Tanggal 5 Juli 2001; 14.00 WIB
37,3;P : 38 X/m
S:-
Mengkaji bersihan jalan nafas :
O : lendir pada mulut berkurang
sputum (-), stridor(+), ronchii
Stridor (-) Ronchii grade I
(+) minimal pada lapang basal
pada palang paru
paru
A : Masalah belum teratasi
Mengatur posisi klien : kepala
P : Rencana tetap, dilanjutkan
hiperekstensi, diganjal dengan kain 07.50
Mengatur
posisi
klien
:
Trendelenburk 08.00
Melakukan
fibrasi
paru
dan
postural drainage 08.00
Melakukan penghisapan lendir
11.00
Mengkaji bersihan jalan nafas : sputum (-), stridor(-), ronchii (+) minimal pada lapang basal paru
11.05
Melakukan
fibrasi
paru
dan
postural drainage 11.10
Melakukan penghisapan lendir
14.00
Mengkaji bersihan jalan nafas : sputum (-), stridor(-), ronchii (+) minimal pada lapang basal paru
14.00
Melakukan penghisapan lendir
Gangguan
keseimbangan
cairan
dan
elektrolit
berhubungan
dengan
Hiponatremia sekunder terhadap diare
Jam
09.00
Implementasi
Mengkaji
adanya
Evaluasi
tanda/gejala
hiponatremia 09.10
Mengkaji
Intake
O : Na 138 mEq/l dan
output
harian 09.15
S:-
A : Masalah teratasi P:-
Mengkaji hasil laboratorium : Na 138 mEq/l
Kondisi anak stabil, Ronchii Grade I, Produksi sputum berkurang, tanda kejang (-) Anak dipindah ke Ruang UPI Anak Lt. II
