BAB I PENDAHULUAN
Ensefalitis adalah adalah infeksi jaringan parenkim otak yang dapat disebabkan oleh berbagai jenis mikroorganisme (virus, bakteri, jamur, protozoa) dan mengarah pada tidak berfungsinya otak. Ensefalitis adalah penyakit yang sangat berbahaya jika tidak diobati. Angka kematian tinggi disertai dengan gejala sisa yang juga tinggi. Gejala klinis dari ensefalitis meliputi demam, penurunan kesadaran, kejang, dan kaku kuduk. Selain itu harus ditelaah dari semua gejala dan juga pemeriksaan penunjang yang dapat dilakukan. Ensefalitis yang sedang marak disebabkan oleh herpes virus dan Japanese ensefalitis. Pada penyakit ensefalitis prognosis akan menjadi baik bila diobati dengan cepat. Oleh karena itu diagnosis yang tepat sangat diperlukan. Pada makalah ini penulis akan mencoba menggambarkan definisi dari Ensefalitis, anatomi, fisiologi, etiologi dan patofisiologi, serta diagnosis dan tatalaksana. 1
1
BAB II TINJAUAN PUSTAKA 2.1 DEFINISI Ensefalitis adalah infeksi jaringan parenkim otak yang dapat disebabkan oleh berbagai jenis mikroorganisme (virus, bakteri, jamur, protozoa) dan mengarah pada menurunnya berfungsinya otak. Sebagian besar kasus tidak dapat ditemukan penyebabnya. Angka kematian masih tinggi, berkisar 35%-50%, dengan gejala sisa pada pasien yang masih hidup tinggi 20-40%. Penyebab tersering dan terpenting adalah virus. Berbagai macam virus dapat menimbulkan gejala yang kurang lebih sama dan khas. Akan tetapi hanya ensefalitis herpes simpleks dan varisela yang dapat diobati.1 Biasanya ensefalitis merupakan proses akut, namun dapat juga merupakan ensefalomielitis setelah terjadinya proses infeksi, dapat juga merupakan penyakit kronis degeneratif. Organisme dapat menyebabkan ensefalitis lewat 2 mekanisme : infeksi langsung parenkim otak, atau merupakan suatu respon imun dari manifestasi ekstraneural sebuah infeksi.2 Virus adalah penyebab utama dari infeksi akut ensefalitis. Virus yang paling sering menyebabkan ensefalitis di US adalah enterovirus, arbovirus, dan herpesvirus. ADEM (Acute disseminated ensefalomielitis) adalah munculnya berbagai tanda kerusakan neurologi yang berhubungan dengan peradangan, penyakit demielinisasi dari orak dan saraf spinal. ADEM mengikuti infeksi virus masa anak anak dan vaksinasi.2 Japanese Ensefalitis (JE) merupakan penyakit zoonosis yang terutama menginfeksi binatang peliharaan dan binatang liar seperti babi, burung, bebek, kelelawar, kera, tikus, ular, sapi, kambing, kerbau, kucing dan kodok, hanya kadang-kadang secara kebetulan menyerang manusia. Insidensi JE terus meningkat di Indonesia, sehingga menjadi sumber perhatian dan telah masuk dalam salah satu imunisasi yang direkomendasikan oleh IDAI pada tahun 2017. 3
2.2 ANATOMI Bagian utama dari otak terbagi menjadi forebrain, midbrain, hindbrain. Forebrain dibagi menjadi cerebrum dan diencephalon, sedangkan hindbrain dibagi menjadi pons, medulla oblongata, cerebellum.4 2
Cerebrum (Telencephalon) Cerebrum adalah bagian terbesar dari otak dan terdiri atas dua hemisfer serebri dan beberapa ganglia basalis. Dua hemisfer serebri terhubung oleh substansia alba yang disebut corpus callosum. Masing-masing hemisfer memanjang dari tulang frontal sampai oksipital, diatas anterior dan medial fossa cranialis, diatas tentorium cerebelli. Kedua hemisfer dipisahkan oleh fisura longitudinal (falx cerebri). Bagian permukaan disebut korteks serebri dan terbuat dari substansi grisea. Korteks terdiri atas gyrus yang dipisahkan oleh sulcus. Gyrus dikelompokkan menjadi lobus-lobus; yaitu lobus frontal, lobus parietalis, lobus temporal, lobus occipital.4
Gambar 1. Lobus otak.4 Lobus frontal terletak di depan sulcus sentralis, lobus parietalis terletak dibelakang sulcus centralis. Lobus temporal terletak di bawah sulcus lateral, dan sulcus parieto-occipital memisahkan parietalis lobus dari lobus occipital. Sulcus precenteral berada di anterior sulcus sentralis dan dikenal sebagai area motoric. Sulcus postcenteral berada posterior dari sulcus sentralis dan merupakan area sensorik (suhu, sentuhan, nyeri, tekan). Superior temporal girus berada dibawah sulcus lateralis dan berfungsi untuk menerima dan interpretasi suara yang dikenal dengan area auditori. Broca berada pada bagian atas sulcus lateralis dan berfungsi pada motoric speech. Daerah visual berada pada oksipital.4
3
Gambar 2. Fungsi terlokalisir dari otak.4
Diencephalon Diencephalon adalah wilayah otak berupa substansi nigra yang terletak di antara cerebral hemisfer dan mengelilingi ventrikel ketiga. Ini terdiri dari dorsal thalamus, yang merupakan pusat sentral jalur sensorik (nyeri, suhu, tekanan, sentuhan, serta pendengaran) dan ventral hipotalamus di bawahnya.4 Midbrain (Mesencephalon) Mesencephalon adalah bagian terkecil dari otak, yang melewati tentorial notch dan menghubungkan forebrain dan hindbrain. Daerah di atas adalah tectum yang terdiri dari empat proyeksi. Kedua atas terdiri dari colliculi superior, kedua yang lebih rendah adalah colliculi inferior. Empat colliculi tersebut merupakan corpora quadrigemina. Yang memberikan jalur refleks akustik dan optik ke sumsum tulang belakang. 4 Pons dan Cerebellum Pons terletak pada permukaan anterior cerebellum dibawah midbrain dan diatas medulla oblongata. Medula oblongata menghubungkan pons dengan sumsum tulang belakang lewat foramen magnum. Pada anterior memiliki alur median (sulcus media, fissura mediana anterior).
4
Cerebellum terletak pada fossa cranial posterior dibawah lobus occipital pada cerebrum, dipisahkan oleh tentorium cerebelli. Fungsi otak kecil adalah mengkoordinasikan aktivitas otot (koordinasi antagonis otot kelompok, e. g., fleksor / ekstensor). Bekerjasama dengan ganglia basalis dalam pergerakan.4 2.3 FISIOLOGI Cerebrum atau otak besar mempunyai fungsi untuk menyimpan memori, berperan penting dalam proses berpikir, belajar, rasa bertanggung jawab, analisa – sintesa dan berperan dalam proses moral. Cerebrum juga berperan untuk menerima, mengolah dan memberikan respon jawaban terhadap rangsangan sensoris seperti pengaturan temperatur tubuh, rasa rabaan, penglihatan, pendengaran, penghidu, rasa / kecap. Disamping itu bagian otak ini berfungsi untuk mengontrol kontraksi otot-otot sadar. Bagaimana mekanisme tubuh sehingga otak dapat mengontrol semua fungsi tersebut? Susunan saraf dibagi atas dua bagian penting, yaitu susunan saraf pusat (SSP) dan susunan saraf tepi (SST), yang terdiri dari serat-serat saraf yang membawa informasi antara SSP dan bagian tubuh lain (perifer).5 Susunan saraf pusat terdiri atas otak dan medulla spinalis. Sedangkan susunan saraf tepi dibagi menjadi divisi aferen dan eferen. Divisi aferen biasanya memiliki ujung berupa reseptor sensorik yang terdiferensiasi menurut fungsinya. Reseptor sensorik akan menghasilkan potensial aksi sebagai respon terhadap jenis ransangan spesifik. Divisi aferen berfungsi untuk membawa informasi ke SSP dan memberi tahu tentang lingkungan eksternal dan aktivitas internal yang sedang diatur oleh susunan saraf. Informasi dari SSP ini nanti akan disalurkan melalui divisi eferen ke organ efektor seperti otot atau kelenjar yang melaksanakan perintah agar dihasilkan efek yang sesuai. Sistem saraf eferen ini dibagi menjadi dua yaitu sistem saraf somatik dan sistem saraf otonom.5 Sistem saraf somatik terdiri dari serat-serat neuron motorik yang mempersyarafi otot rangka. Badan sel dari hampir semua neuron motorik berada pada cornu ventral medulla spinalis. Satu-satunya pengecualian, badan sel neuron motorik yang mempersarafi otot di kepala berada di batang otak. Akson neuron motorik berjalan dari awalnya di SSP hingga ujungnya di otot rangka. Terminal akson neuron motorik mengeluarkan asetilkolin, yang menimbulkan eksitasi dan kontraksi otot yang di sarafi. Neuron motorik hanya dapat merangsang otot rangka. Sewaktu mendekati otot, akson membentuk banyak cabang terminal dan kehilangan 5
selubung myelin. Ujung dari saraf terminal inilah yang akan bertemu dengan otot dan membentuk taut neuromuscular.5,6 Ada beberapa cara kerja dari taut neuromuscular ini, pertama, dengan perangsangan atau menghambat sel efektor oleh perubahan permeabilitas membrane, yaitu dengan membuka dan menutup kanal ion. Yang kedua, dengan mengaktifkan atau mematikan aktifitas enzim yang melekat pada ujung protein reseptor lain di dalam sel. Seperti pengikatan norepinefrin dengan reseptornya pada bagian luar sel yang akan meningkatkan aktifitas enzim adenilil siklase pada bagian dalam sel, yang menyebabkan terbentuknya CAMP.6 Secara umum, mekanisme kerja neurotransmitter yaitu bermula dari disimpannya neurotransmitter di presinaps dalam vesikel, kemudian saat diperlukan, maka akan di sekresi secara eksositosis ke sela sinaps, neurotransmitter diikat oleh reseptor di ujung sinaps dan menyebabkan perubahan kanal ion, sehingga terjadi depolarisasi atau hiperpolarisasi membrane, dan terjadilah penyaluran impuls.5,6
Gambar 3. Mekanisme neurotransmitter. Sistem saraf otonom terdiri dari serat-serat yang mempersyarafi otot polos, otot jantung dan kelenjar. Sistem saraf otonom ini terbagi lagi menjadi sistem saraf simpatis dan sistem saraf parasimpatis, dimana keduanya mempersyarafi sebagian besar organ-organ yang disarafi oleh sistem saraf otonom. Terdapat neuron yang berfungsi menyambungkan impuls dari divisi aferen ke divisi eferen, disebut antarneuron. Untuk bagian otak, CSS berperan penting dalam perambatan impuls saraf karena CSS mengandung lebih sedikit K+ dan lebih banyak Na+ 6
sehingga cairan intersitium otak merupakan lingkungan ideal bagi perpindahan ion ion ini mengikuti penurunan gradiennya.5 Penyaluran impuls saraf di otak meliputi cerebellum, batang otak yang terdiri dari medulla, pons, dan otak tengah. Medulla spinalis juga mengandung peran bagi penyaluran impuls syaraf karena pada bagian dalam medulla spinalis terdapat cornu anterior yang mengandung serat eferen untuk mempersarafi otot rangka dan cornu posterior yang mengandung antarneuron tanda berakhirnya serat aferen. Saraf otonom yang mempersarafi otot jantung dan otot polos serta kelenjar eksokrin berasal dari badan sel yang terletak di cornu lateral.5,6
Gambar 4. Sistem Saraf otonom. 5 2.4 ANAMNESIS Untuk penyakit pada sistem saraf, tanyakan gejala peningkatan tekanan intra kranial seperti nyeri kepala dan karakteristik nyeri kepala, tanyakan gejala seperti fotofobia, kaku leher, mual, muntah, demam sebagai tanda adanya inflamasi, mengantuk dan bingung sebagai tanda
7
dari adanya penurunan kesadaran. Tanda kelainan neurologis seperti diplopia, kelemahan fokal, gejala sensoris.7 Apakah ada riwayat meningitis, trauma kepala berat, infeksi telinga, sinusitis, imunosupresi, riwayat vaksinasi? Karena etiologi dari ensefalitis dapat merupakan infeksi. Kemudian adakah riwayat berpergian ke luar negeri harus ditanyakan karena ensefalitis merupakan penyakit yang banyak terdapat di US. Salah satu manifestasi dari ensefalitis adalah kejang, maka tanyakan jenisnya adalah apa tonik atau klonik, bagian tubuh yang terkena adalah fokal atau umum, lamanya kejang berlangsung, frekuensinya, selang atau interval antara dua episode kejang, kesadaran saat kejang, apakah kejang disertai demam atau tidak, apakah sebelumya pernah kejang. Manifestasi kejang dapat bermacam-macam. Kejang umum disertai hilang kesadaran dapat berupa kejang tonik, klonik, mioklonik(gerakan seperti menyentak), atonnik, absans. Kejang fokal dapat disertai hilangnya kesadaran (fokal kompleks) dan fokal sedarhana. Kejang harus dibedakan dengan spasme otot yang terjadi pada pasien tetanus. pada pasien tetanus saat spasme otot kesadaran tetap compos mentis.7 Pada pasien ensefalitis, yang umum ditemukan adalah: 1. Demam tinggi mendadak, sering ditemukan hiperpireksia 2. Penurunan kesadaran dengan cepat, anak agak besar sering mengeluh nyeri kepala, ensefalopati, kejang, dan muntah. 3. kejang bersifat umum atau fokal, dapat berupa status konvulsivus. Dapat ditemukan sejak awal ataupun kemudian dalam perjalanan penyakitnya. 1
Stiff or Painful Neck Headaches Ataxia berkurangnya koordinasi otot Altered Mental Status Hearing Loss Query kena broca Sapa pasien dan keluarganya, perkenalkan diri, jelaskan maksud Anda. 2. Tanyakan keluhan utama Apakah terdapat demam, bersifat akut atau demam lama?
8
Apakah terdapat kejang, jika ada kejang umum atau fokal? Apakah terdapat penurunan kesadaran? Apakah terdapat tanda-tanda peningkatan tekanan intrakranal iritabel, nyeri kepala, muntah)? 3. Bagaimana dengan riwayat kehamilan, persalinan dan postnatal? 4. Bagaimana dengan riwayat perkembangan?
2.5 PEMERIKSAAN FISIK Keadaan umum, kesadaran pada anak dinilai dengan GCS khusus anak.
Gambar 5. Skala Koma Glasgow Anak2 Tanda tanda vital seperti suhu, nadi, laju pernapasan. Cari tanda-kaku kuduk. Tanda-tanda kaku kuduk adalah sebagai berikut:
9
Kaku kuduk (nuchal rigidity) pasien dalam posisi terlentang; bila lehernya ditekuk secara pasif terdapat tahanan, sehingga dagu tidak dapat menempel pada dada, maka dikatakan kaku kuduk positif. Brudzinki neck sign yaitu kita melakukan fleksi kepala pasif pasien. Bila positif maka ekdua tungkai bawah akan fleksi pada sendi panggul dan sendi lutut. Brudzinky II bila kaki difleksikan, maka kaki kontralateral akan ikut manjadi fleksi. Kernig pada pasien dalam posisi terlentang dilakukan fleksi tungkai atas tegak lurus kemudian fleksi membentuk sudut 135. Pemeriksaan ini tidak dilakukan jika dibawah usia 6 bulan. Selain itu yang dapat ditemukan pada pasien dengan ensefalitis adalah hiperpireksia, kesadaran menurun sampai koma dan kejang. Kejang dapat berupa staus konvulsivus. Dapat ditemukan gejala peningkatan tekanan intracranial. Gejala serebral lain dapat beraneka ragam, seperti kelumpuhan tipe upper neuron (spastis, hiper reflek, klonus, reflrks patologis).1 Tabel 1. Perbedaan Lesi UMN dan LMN Gejala
UMN
LMN
Atrofi
Tidak Atrofi
Berat
Fasikulasi
Tidak
Sering
Tonus
Spastik
Turun
Distribusi kelemahan
Regional/piramidal
Segmental/distal
Tendon reflex
Hiperaktif
Hipoaktif
Babinski
Ada
Tidak Ada
Terangkan akan dilakukan pemeriksaan jasmani 2. Tentukan keadaan sakit: ringan/sedang/berat 3. Lakukan pengukuran tanda vital: 10
Kesadaran, tekanan darah,laju nadi, laju pernafasan, dan suhu tubuh 4. Apakah terdapat tanda rangsang meningeal? 5. Apakah terdapat kelainan pada pemeriksaan lingkar kepala? 6. Apakah terdapat tanda edema papil pada funduskopi? 7. Apakah terdapat paresis nervus kranial? 8. Apakah terdapat paresis ekstremitas? 9. Apakah terdapat kelainan refleks fisiologis (hiper atau hipo)? 10. Apakah terdapat refleks patologis? 11. Apakah terdapat kelainan tonus otot (hiper atau hipo)? 2.6 PEMERIKSAAN PENUNJANG Pemeriksaan darah tepihttp://pmj.bmj.com/content/78/924/575 Pemeriksaan darah rutin pada EHS tidak spesifik. Jumlah leukosit darah tepi dapat normal atau sedikit meningkat, kadang-kadang dengan pergeseran ke kiri. 1,8 glukosa, elektrolit, protrimbin LCS 90% memperlihatkan cairan serebrospinalis abnormal.
Pada fase awal, leukosit
polimorfonuklear predominan, kemudian berubah menjadi limfositosis. Jumlah sel bervariasi antara 10 sampai 1000 sel per mm3. Kadang-kadang ditemukan sel darah merah dengan cairan likuor serebrospinalis yang santokrom. Kadar protein cairan serebrospinalis dapat meningkat sampai 50-200mg/dl sedangkan kadar glukosa dapat menurun atau normal. 1,8
Lakukan bila dugaan infeksi SSP, kejang pertama pada anak <12 bulan (AAP) >18 bulan bila ada meningitis. Kejang penurunan kesadaran, kaku kuduk, diulang 2-3 hr untuk memastikan infeksi Elektroensefalografi Electroencephalography 11
sangat membantu diagnosis bila ditemukan gambaran periodic lateralising epileptiform discharge atau perlambatan fokal di daerah temporal atau frontotemporal. Lebih sering EEG hanya memperlihatkan perlambatan umum yang tidak spesifik dan menunjukkan disfungsi otak menyeluruh. Hipoksia atau iskemia serebral. 20-25ml/100g.menit Neuroradiologi Gambaran yang agak khas pada CT scan terlihat pada 50-75% kasus, yaitu gambaran daerah hipodens di lobus temporalis atau frontalis, kadang-kadang meluas sampai lobus oksipitalis. Daerah hipodens ini disebabkan nekrosis jaringan otak dan edema otak. Setelah pemberian kontras, dapat dilihat daerah yang lebih menyangat mengikuti kontur sulkus dan girus, atau membatasi daerah hipodens, atau membentuk suatu cincin. Gambaran khas CT scan baru terlihat setelah minggu pertama. Magnetic resonance imaging (MRI) lebih sensitif dan memperlihatkan hasil lebih awal dibandingkan CT scan. Penggunaan single photon emission computed tomography (SPECT) dengan Tc-99m-HMPAO dapat memperlihatkan daerah hipoperfusi di lobus temporalis atau frontalis pada fase awal. 1,8 Pemeriksaan Serologis Isolasi virus tidak dilakukan secara rutin karena sangat jarang menunjukkan hasil yang positif. Titer antibodi terhadap VHS dapat diperiksa dalam serum dan cairan serebrospinalis. Titer antibodi dalam serum tergantung apakah infeksi merupakan infeksi baru atau infeksi rekurens. Pada infeksi baru, antibodi dalam serum menjadi positif setelah 1 sampai beberapa minggu, sedangkan pada infeksi rekurens kita dapat menemukan peninggian titer antibodi dalam 2 pemeriksaan, fase akut dan rekonvalesen. Kenaikan titer 4 kali lipat pada fase rekonvalesen merupakan tanda bahwa infeksi VHS sedang aktif. Perlu diingat bahwa peningkatan kadar antibodi serum belum membuktikan bahwa ensefalitis disebabkan VHS. Titer antibodi dalam cairan serebrospinalis merupakan indikator yang lebih baik, karena hanya diproduksi bila terjadi kerusakan sawar darah-otak. Sayang sekali kemunculan antibodi dalam cairan serebrospinalis sering terlambat dan seringkali baru dapat dideteksi hari setelah awitan. Hal ini merupakan kendala terbesar dalam menegakkan diagnosis EHS, dan hanya berguna sebagai diagnosis retrospektif. Penelitian mengenai cara diagnosis yang lebih baik telah dilakukan, terutama dengan menggunakan polymerase chain reaction (PCR), yang biasanya positif lebih awal dibandingkan titer antibodi. 8 Biopsi Otak 12
Baku emas dalam diagnosis EHS adalah biopsi otak dan isolasi virus dari jaringan otak. Banyak pusat penelitian tidak ingin mengerjakan prosedur ini karena berbahaya dan kurangnya fasilitas untuk isolasi virus. Kelemahan lain dari prosedur ini adalah kemungkinan ditemukannya hasil negatif palsu karena biopsi dilakukan bukan pada tempat yang tepat. Indikasi: Are worsening, Are responding poorly to treatment with acyclovir or another antimicrobial, Have a lesion that is still undiagnosed 2.7 EPIDEMIOLOGI Ensefalitis sering terjadi pada anak 16 dari 100.000 per tahun. Dibandingkan dewasa 3,5-7,4 orang per tahun. Tersering enterovirus 80% diikuti oleh herpes simpleks virus 10-20%. HSV adalah penyebab yang paling berbahaya sehingga semua ensefalitis virus harus diobati seperti HSV sampai terbukti sebaliknya.9 Arboviral dan ensefalitis enteroviral secara khas muncul pada kelompok atau epidemi yang terjadi mulai pertengahan musim panas hingga awal musim gugur, walaupun kasus sporadik ensefalitis enteroviral terjadi sepanjang tahun. Herpesvirus dan agen infeksi lainnya diperhitungkan sebagai kasus sporadis tambahan sepanjang tahun. Di Indonesia Ensefalitis herpes simpleks merupakan penyebab tersering kematian. Angka kematian 70% dan 2,5% pasien kembali normal bila tidak diobati. VHS 1 ditemukan pada anak sedangkan 2 pada neonates. 8 Japanese Ensefalitis disebarkan lewat nyamuk culex, banyak pada daerah persawahan dan yang memiliki ternak babi. Sering terjadi di iklim yang tropis terutama pada musim hujan.10 2.8 ETIOLOGI Berikut adalah beberapa penyebab yang lebih umum ensefalitis: Virus herpes Beberapa virus herpes yang menyebabkan infeksi umum juga dapat menyebabkan ensefalitis. Ini termasuk: * Herpes simpleks virus. Ada dua jenis virus herpes simpleks (HSV) infeksi. HSV tipe 1 (HSV-1) lebih sering menyebabkan cold sores lepuh demam atau sekitar mulut. HSV tipe 2 (HSV-2) lebih sering menyebabkan herpes genital. 13
* Varicella-zoster virus. Virus ini bertanggung jawab untuk cacar air dan herpes zoster. Hal ini dapat menyebabkan ensefalitis pada orang dewasa dan anak-anak, tetapi cenderung ringan. * Virus Epstein-Barr.
14
