LAPORAN PENDAHULUAN PENDAHULUA N KEPERAW K EPERAWA ATAN BEDAH BEDA H DENGAN EDH (EPIDURAL HEMATOMA) + COS (CEDERA OTAK SEDANG) DI RUANG GARDENA RSD dr. SOEBANDI JEMBER
Oleh: Alifia Ri!i Pra"a#a Dar$%"%& S.K' **,,*-
PROGRAM PROESI NERS PROGRAM STUDI ILMU KIEPERAWATAN UNI/ERSITAS JEMBER *,0
A. ANATOMI ANATOMI MENINGEN OTAK OTAK Selaput otak (meningen) terdiri atas tiga lapisan yaitu:
1) Durameter Selaput keras pembungkus otak yang berasal dari jaringan ikat tebal dan kuat, pada bagian tengkorak tengkorak terdiri atas selaput selaput (perios) (perios) tulang tulang tengkorak tengkorak dan duram duramete eterr trop tropia ia bagi bagian an dala dalam. m. Dura Durame mete terr meng mengan andu dung ng rong rongga ga yang yang mengalirkan darah dari vena otak, dan dinamakan sinus vena. Persaraan Persaraan ini terutama terutama berasal dari !abang nervus trigeminus, trigeminus, tiga sara servikalis servikalis bagian bagian atas, bagian servikal trunkus simpatikus simpatikus dan nervus vagus. vagus. "eseptor#reseptor nyeri dalam duramater diatas tentorium mengirimkan impuls melalui n.trigeminus, dan suatu nyeri kepala dirujuk ke kulit dahi dan muka. $mpuls nyeri yang timbul dari ba%ah tentorium dalam ossa kranialis posterior berjalan melalui tiga sara servikalis bagian atas, dan nyeri kepala dirujuk ke belakang kepala dan leher (&utta'in, *). +anya +anyak k arteri arteri mensup mensuplai lai durama duramater ter,, yaitu yaitu arteri arteri karoti karotiss intern interna, a, arteri arteri ma-illaries, arteri paringeal asenden, arteri o!!ipitalis dan arteri vertebralis. Dari segi segi klinis klinis,, yang yang paling paling pentin penting g adalah adalah arteri arteri mening meningea ea media, media, yang yang umumnya mengalami kerusakan pada !edera kepala. rteri meningea media berasal dari arteri ma-illaries dalam ossa temporalis, memasuki rongga krania kranialis lis melalui melalui orame oramen n spinos spinosum um dan kemudi kemudian an terleta terletak k antara antara lapisan lapisan meningeal dan endosteal duramater. rteri ini kemudian terletak antara lapisan meningeal dan endosteal duramater. rteri ini kemudian berjalan ke depan dan ke late latera rall dalam dalam suat suatu u sulk sulkus us pada pada perm permuk ukaa aan n atas atas s'ua s'uamo mosa sa bagi bagian an os temporale. /abang anterior (rontal) se!ara mendalam berada dalam sulkus atau saluran angulus antero#inerior os parietale, perjalanannya se!ara kasar berhubungan dengan garis gyrus presentralis otak di ba%ahnya. /abang posterior melengkung kearah belakang dan mensuplai bagian posterior duramater. duramater. 0ena 0ena #vena meningea meningea terletak terletak dalam lapisan endosteal duramater. duramater. 0ena meningea media mengikuti !abang#!abang arteri meningea media dan mengalir kedalam pleksus venosus pterygoideus atau sinus sphenoparietalis. 0ena 0ena terletak di lateral arteri. arte ri.
) ra!hnoidea ra!hnoidea yaitu selaput tipis yang membentuk sebuah balon yang berisi !airan otak meliputi seluruh susunan sara sentral, otak, dan medulla spinalis. ra!hnoidea berada dalam balon yang berisi !airan. "uang sub ara!hnoid pada bagian ba%ah serebelum merupakan ruangan yang agak besar disebut sistermagna. "uangan tersebut dapat dimasukkan jarum kedalam melalui oramen magnum untuk mengambil !airan otak, atau disebut ungsi sub oksipitalis. ra!hnoidea mater merupakan membran tidak permeable, halus, menutupi otak dan terletak diantara pia mater di interna dan duramater di eksterna. ra!hnoidea mater dipisahkan dari duramater oleh suatu ruang potensial, ruang subdural, terisi dengan suatu lapisan tipis !airan, dipisahkan dari piamater oleh ruang subara!hnoidea, yang terisi dengan !airan serebrospinal. Permukaan luar dan dalam ara!hnoidea ditutupi oleh sel#sel mesothelial yang gepeng. Pada daerah #aerah tertentu, ara!hnoidea terbenam kedalam sinus venosus untuk membentuk villi ara!hnoidalis. 0illi ara!hnoidalis bertindak sebagai tempat !airan serebrospinal berdiusi kedalam aliran darah. ra!hnoidea dihubungkan ke piamater oleh untaian jaringan ibrosa halus yang menyilang ruang subara!hnoidea yang berisi !airan. /airan serebrospinal dihasilkan oleh pleksus !horoideus dalam ventrikulus lateralis, ketiga dan keempat otak. /airan ini keluar dari ventrikulus memasuki subara!hnoid, kemudian bersirkulasi baik kearah atas diatas permukaan hemispherium serebri dan keba%ah disekeliling medulla spinalis. (Smelter 2 +are, )
3) Piameter &erupakan selaput tipis yang terdapat pada permukaan jaringan otak. Piameter berhubungan dengan ara!hnoid melalui struktur jaringan ikat. 4epi lak serebri membentuk sinus longitudinal inerior dan sinus sagitalis inerior yang mengeluarkan darah dari lak serebri tentorium memisahkan serebrum dengan serebelum.
Piamater merupakan suatu membrane vaskuler yang ditutupi oleh sel#sel mesothelial gepeng. Se!ara erat menyokong otak, menutupi gyri dan turun kedalam sulki yang terdalam. Piamater meluas keluar pada sara#sara !ranial dan berusi dengan epineurium. rteri serebralis yang memasuki substansi otak memba%a sarung pia mater bersamanya. Piamater membentuk tela !horoidea dari atap ventrikulus otak ketiga dan keempat, dan berusi dengan ependyma untuk membentuk pleksus !horoideus dalam ventrikulus lateralis, ketiga, dan keempat otak. (Smelter 2 +are, )
B. ISIOLOGI MENINGEN
Otak dan medulla spinalis terbungkus dalam tiga sarung membranosa yang konsentrik. &embran yang paling luar tebal, kuat dan ibrosa disebut duramater, membrane tengah tipis dan halus serta diketahui sebagai ara!hnoidea mater, dan membrane paling dalam halus dan bersiat vaskuler serta berhubungan erat dengan permukaan otak dan medulla spinalis serta dikenal sebagai piamater. Duramater mempunyai lapisan endosteal luar, yang bertindak sebagai periosteum tulang#tulang kranium dan lapisan bagian dalam yaitu lapisan meningeal yang berungsi untuk melindungi jaringan sara diba%ahnya serta sara#sara !ranial dengan membentuk sarung yang menutupi setiap sara kranial. Sinus venosus terletak dalam duramater yang mengalirkan darah venosa dari otak dan meningen ke vena jugularis interna dileher. Pemisah duramater berbentuk
sabit yang disebut al- serebri, yang terletak verti!al antara hemispherium serebri dan lembaran horiontal, yaitu tentorium serebelli, yang berproyeksi kedepan diantara serebrum dan serebellum, yang berungsi untuk membatasi gerakan berlebihan otak dalam kranium. ra!hnoidea mater merupakan membrane yang lebih tipis dari duramater dan membentuk penutup yang longgar bagi otak. ra!hnoidea mater menjembatani sulkus#sulkus dan masuk kedalam yang dalam antara hemispherium serebri. "uang antara ara!hnoidea dengan piamater diketahui sebagai ruang subara!hnoidea dan terisi dengan !airan serebrospinal. /airan serebrospinal merupakan bahan pengapung otak serta melindungi jaringan sara dari benturan mekanis yang mengenai kepala (&utta'in, *) C. PENGERTIAN1DEINISI
&enurut +runner dan Suddarth (1), !edera kepala adalah !edera yang terjadi pada kulit kepala, tengkorak dan otak. /edera otak adalah kejadian !edera minor yang dapat menyebabkan kerusakan otak (Smelter 2 +are, ). 4rauma kepala diklasiikasikan menjadi derajat berdasarkan nilai dari Glasgow Coma Scale ( 5/S ) yang terdiri dari: a. "ingan 5/S 6 13 7 18, dapat terjadi kehilangan kesadaran atau amnesia tetapi kurang dari 3 menit. 4idak ada kontusio tengkorak, tidak ada raktur !erebral, dan hematoma. b. Sedang 5/S 6 9 7 1, kehilangan kesadaran dan amnesia lebih dari 3 menit tetapi kurang dari jam, dapat mengalami raktur tengkorak. !. +erat 5/S 6 3 7 *, kehilangan kesadaran dan terjadi amnesia lebih dari jam, juga meliputi kontusio serebral, laserasi, atau hematoma intra!ranial.
;pidural hematoma adalah hematoma yang terletak antara durameter dan tulang, biasanya sumber perdarahannya adalah sobeknya arteri meningi!a media, vena diploi!a, vena emmisaria, sinus venous duralis (&utta'in, *). ;pidural hematoma adalah suatu perdarahan yang !epat terakumulasi diantara tulang tengkorak dan durameter, biasanya disebabkan oleh pe!ahnya arteri meningea dan media dan jika tidak di atasi akan memba%a kematian (De%anto, Su%ono, "iyanto 2 4urana, <)
5ambar 1. ;pidural =ematoma, Subdural =ematoma, dan $ntra!erebral =ematoma
5ambar . Perbedaan ;pidural =ematoma dan Subdural =ematoma
5ambar 3. Perbedaan ;pidural =ematoma dan Subdural =ematoma
D. ETIOLOGI
;pidural hematoma utamanya disebabkan oleh pukulan atau tumbukan langsung pada kalvarium yang menyebabkan terlepasnya perlekatan durameter dari pemukaan dalam kalvarium yang disertai terputusnya atau robeknya pembuluh darah baik disertai dengan atau tanpa adanya raktur tulang !ranium (Pur%irantono, ). Pada epidural hematoma yang terjadi ketika pe!ahnya pembuluh darah, biasanya arteri, yang kemudian mengalir ke dalam ruang antara duramater dan tengkorak.
E. MANIESTASI KLINIK
&aniestasi epidural hematoma menurut &utta'in (*) antara lain: 1. Penurunan kesadaran disertai laterilasi (ada ketidaksamaan antara tanda# tanda neurologis sisi kiri dan kanan tubuh) 2. =emiparese (jika salah satu sisi tangan atau kaki atau %ajah menjadi lemah namun tak sepenuhnya lumpuh) 3. =emiplegia (jika satu tangan atau kaki, %ajah menjadi lumpuh dan tidak dapat bergerak) 4. Pupil anisokor 5. "ele- patologis satu sisi 6. Lucid interval (adanya ase sadar diantara ase tidak sadar karena bertambahnya volume darah) 7. >yeri kepala yang hebat dan menetap tidak hilang dengan pemberian analgesi!. .
PATOISIOLOGI
Pada epidural hematoma, perdarahan terjadi di antara tulang tengkorak dan dura meter. Perdarahan ini lebih sering terjadi di daerah temporal bila salah satu !abang arteria meningea media robek. "obekan ini sering terjadi bila raktur tulang tengkorak di daerah bersangkutan. =ematoma dapat pula terjadi di daerah rontal atau oksipital. rteri meningea media yang masuk di dalam tengkorak melalui oramen spinosum dan jalan antara durameter dan tulang di permukaan dan os temporale. Perdarahan yang terjadi menimbulkan hematom epidural, desakan oleh hematoma akan melepaskan durameter lebih lanjut dari tulang kepala sehingga hematom bertambah besar. =ematoma yang membesar di daerah temporal menyebabkan tekanan pada lobus temporalis otak kearah ba%ah dan dalam. 4ekanan ini menyebabkan bagian medial lobus mengalami herniasi di ba%ah pinggiran tentorium. ?eadaan ini menyebabkan timbulnya tanda#tanda neurologik. 4ekanan dari herniasi unkus pada sirkulasi arteria yang mengurus ormation retikularis di medulla oblongata menyebabkan hilangnya kesadaran. Di tempat ini terdapat nu!lei sara !ranial ketiga (okulomotorius). 4ekanan pada sara ini mengakibatkan dilatasi pupil dan ptosis kelopak mata. 4ekanan pada lintasan kortikospinalis yang berjalan naik pada daerah ini, menyebabkan kelemahan
respons motorik kontralateral, releks hiperakti atau sangat !epat, dan tanda babinski positi. Dengan makin membesarnya hematoma, maka seluruh isi otak akan terdorong kearah yang berla%anan, menyebabkan tekanan intra!ranial yang besar. 4imbul tanda#tanda lanjut peningkatan tekanan intra!ranial antara lain kekakuan deserebrasi dan gangguan tanda#tanda vital dan ungsi pernaasan. ?arena perdarahan ini berasal dari arteri, maka darah akan terpompa terus keluar hingga makin lama makin besar. ?etika kepala terbanting atau terbentur mungkin penderita pingsan sebentar dan segera sadar kembali. Dalam %aktu beberapa jam, penderita akan merasakan nyeri kepala yang progersi memberat, kemudian kesadaran berangsur menurun. &asa antara dua penurunan kesadaran ini selama penderita sadar setelah terjadi ke!elakaan di sebut interval lu!id. @enomena lu!id interval terjadi karena !edera primer yang ringan pada ;pidural hematom. ?alau pada subdural hematoma !edera primernya hamper selalu berat atau epidural hematoma dengan trauma primer berat tidak terjadi lu!id interval karena pasien langsung tidak sadarkan diri dan tidak pernah mengalami ase sadar.
G. KOMPLIKASI 1. Peningkatan tekanan intrakranial, yaitu tekanan yang terjadi pada ruang
serebral akibat bertambahnya volume otak melebihi ambang toleransi dalam ruang kranium. =al ini dapat disebabkan karena edema serebri dan perdarahan serebral. . ;dema serebri, merupakan keadaan#gejala patologis, radiologis, maupun tampilan intra#operati dimana keadaan ini mempunyai peranan yang sangat bermakna pada kejadian pergeseran otak (brain shit) dan peningkatan tekanan intra!ranial 3. ?ompresi batang otak sehingga mengakibatkan kematian . H. PEMERIKSAAN PENUNJANG 1. /4 S!an: tanpaAdengan kontras) mengidentiikasi adanya hemoragik,
menentukan ukuran ventrikuler, pergeseran jaringan otak. . ngiograi serebral: menunjukkan kelainan sirkulasi serebral, seperti pergeseran jaringan otak akibat edema, perdarahan, trauma. 3. B#"ay: mendeteksi perubahan struktur tulang (raktur), perubahan struktur garis (perdarahanAedema), ragmen tulang. . nalisa 5as Darah: medeteksi ventilasi atau masalah pernapasan (oksigenasi) jika terjadi peningkatan tekanan intrakranial. 8. ;lektrolit: untuk mengkoreksi keseimbangan elektrolit sebagai akibat peningkatan tekanan intrakranial.
I. PENATALAKSANAAN
a. Pera%atan sebelum ke "umah Sakit
1) Stabilisasi terhadap kondisi yang mengan!am ji%a dan lakukan terapi suporti dengan mengontrol jalan naas dan tekanan darah. ) +erikan O dan monitor 3) +erikan !airan kristaloid untuk menjaga tekanan darah sistolik tidak kurang dari 9 mm=g. ) Pakai intubasi, berikan sedasi dan blok neuromuskuler
b. Pera%atan di bagian ;mergensi 1) Pasang oksigen (O ), monitor dan berikan !airan kristaloid untuk mempertahankan tekanan sistolik diatas 9 mm=g. ) Pakai intubasi, dengan menggunakan premedikasi lidokain dan obat# obatan sedative misalnya etomidate serta blok neuromuskuler. $ntubasi digunakan sebagai asilitas untuk oksigenasi, proteksi jalan naas dan hiperventilasi bila diperlukan. 3) ;levasikan kepala sekitar 3O setelah spinal dinyatakan aman atau gunakan posis trendelenburg untuk mengurangi tekanan intra kranial dan untuk menambah drainase vena. ) +erikan manitol ,8#1 grA kg iv. +ila tekanan darah sistolik turun sampai 9 mm=g dengan gejala klinis yang berkelanjutan akibat adanya peningkatan tekanan intra kranial. 8) =iperventilasi untuk tekanan parsial /O (P/O) sekitar 3 mm=g apabila sudah ada herniasi atau adanya tanda#tanda peningkatan tekanan intrakranial ($/P). C) +erikan phenitoin untuk kejang#kejang pada a%al post trauma, karena phenitoin tidak akan bermanaat lagi apabila diberikan pada kejang dengan onset lama atau keadaan kejang yang berkembang dari kelainan kejang sebelumnya.
4erapi obat#obatan: 1) 5unakan
;tonamid
sebagai
sedasi
untuk
induksi
!epat,
untuk
mempertahankan tekanan darah sistolik, dan menurunkan tekanan intrakranial dan metabolisme otak. Pemakaian tiophental tidak dianjurkan, karena dapat menurunkan tekanan darah sistolik. &anitol dapat digunakan untuk mengurangi tekanan intrakranial dan memperbaiki sirkulasi darah. Phenitoin digunakan sebagai obat propilaksis untuk kejang 7 kejang pada a%al post trauma. Pada beberapa pasien diperlukan terapi !airan yang !ukup adekuat yaitu pada keadaan tekanan vena sentral (/0P) C !m= O, dapat digunakan norephinephrin untuk mempertahankan tekanan darah sistoliknya diatas 9 mm=g. ) Diuretik Osmotik &isalnya Manitol : Dosis ,8#1 grA kg ++ iv. ?ontraindikasi pada penderita yang hipersensitiv, anuria, kongesti paru, dehidrasi, perdarahan intrakranial yang progreasiv dan gagal jantung yang progresiv. @ungsi : Entuk mengurangi edema pada otak, peningkatan
tekanan
intrakranial, dan mengurangi viskositas darah, memperbaiki sirkulasi darah otak dan kebutuhan oksigen. 3) ntiepilepsi &isalnya Penitoin :
Dosis 1< mgA kg++ iv, tetesan tidak boleh
berlebihan dari 8 (Dilantin) mgAmenit. ?ontraindikasi pada penderita hipersensiti, pada penyakit dengan blok sinoatrial, sinus bradikardi, dan sindrom dam#Stokes. @ungsi : Entuk men!egah terjadinya kejang pada a%al post trauma
J.
ASUHAN KEPERAWATAN . PENGKAJIAN a) Data yang perlu dikaji 1. $dentitas ?lien: usia (biasanya terjadi pada usia #C tahun), jenis
kelamin (angka kejadian lebih banyak pada laki#laki yakni C3,1F dan 2.
sisanya perempuan) "i%ayat kesehatan: keluhan utama (penurunan kesadaran, trias peningkatan 4$?), ri%ayat penyakit sekarang, ri%ayat kesehatan terdahulu terdiri dari penyakit yang pernah dialami, alergi, imunisasi, kebiasaanApola hidup, obat#obatan yang digunakan, ri%ayat penyakit
keluarga 3. 5enogram . Pengkajian ?epera%atan (11 pola 5ordon) 8. Pemeriksaan isik a) ?eadaan umum, tanda vital b) Pengkajian @isik (inspeksi, palpasi, perkusi, auskultasi): # ?epala: terdapat jejas pada kepala akibat benturan # &ata: terdapat jejas pada daerah mata, pupil anisokor, penglihatan kabur, pada pasien dengan penurunan kesadaran # # # # # # # # #
dapat terjadi tidak ada relek !ahaya 4elinga: dapat terjadi keluarnya darah dari telinga =idung: dapat terjadi keluarnya darah dari hidung &ulut: normal tidak terdapat kelainan Geher: normal tidak terdapat kelainan Dada: pada jantung dapat terjadi bradikardi bdomen: normal tidak terdapat kelainan Erogenital: dapat terjadi inkontinensia urin ;kstremitas: dapat terjadi hemiparese atau hemiplegia ?ulit dan kuku: /"4 dtk
Prinsip
umum
yang
dapat
dilakukan
untuk
mengkaji
permasalahan pada pasien yaitu dengan +C: a. +reathing : ?ompresi pada batang otak akan mengakibatkan gangguan irama jantung, sehingga terjadi perubahan pada pola napas, kedalaman, rekuensi maupun iramanya, bisa berupa /heyne Stokes atau ta-ia breathing. >apas berbunyi, stridor, ronkhi, %heeing (kemungkinan karena aspirasi), !enderung terjadi peningkatan produksi sputum pada jalan napas b. +lood : ;ek peningkatan tekanan intrakranial terhadap tekanan darah
bervariasi.
4ekanan
pada pusat
vasomotor
akan
meningkatkan transmisi rangsangan parasimpatik ke jantung yang akan mengakibatkan denyut nadi menjadi lambat, merupakan tanda peningkatan tekanan intrakranial. Perubahan rekuensi jantung (bradikardia, takikardia yang diselingi dengan bradikardia, disritmia). !. +rain : 5angguan kesadaran merupakan salah satu bentuk maniestasi adanya gangguan otak akibat !idera kepala. ?ehilangan kesadaran sementara, amnesia seputar kejadian, vertigo, sinkope, tinitus, kehilangan pendengaran, baal pada ekstrimitas. +ila perdarahan hebatAluas dan mengenai batang otak akan terjadi gangguan pada nervus !ranialis, maka dapat terjadi : 1) Perubahan status mental (orientasi, ke%aspadaan, perhatian, konsentrasi, peme!ahan masalah, pengaruh emosiAtingkah laku dan memori) )Perubahan
dalam
penglihatan,
seperti
ketajamannya,
diplopia, kehilangan sebagian lapang pandang, oto obia 3) Perubahan pupil (respon terhadap !ahaya, simetri), deviasi pada mata. ) 4erjadi penurunan daya pendengaran, keseimbangan tubuh.
8) Sering timbul hi!!upA!egukan oleh karena kompresi pada nervus vagusmenyebabkan kompresi spasmodik diaragma. C) 5angguan nervus hipoglosus. 5angguan yang tampak lidah jatuh kesalah satu sisi, disagia, disatria, sehingga kesulitan menelan. Pengkajian sara kranial a) Sara $ (Olaktorius) Pada klien epidural hematoma yang tidak mengalami kompresi sara ini tidak memiliki kelainan pada ungsi pen!iuman. b) Sara $$ (Optikus) 5angguan lapang pandang disebabakan lesi pada bagian tertentu dari lintasan visual. Pada pemeriksaan unduskopi dapat ditemukan adanya papiledema. 4anda yang menyertai papailedema dapat terjadi gangguan penglihatan termasuk pembesaran bintik buta dan amaurosis ugaks (saat ketika penglihatan berkurang). !) Sara $$$, $0, dan 0$ (Okulomotoris, 4roklearis dan bdusen) danya kelumpuhan unilateral atau bilateral dari sara 0$ memberikan maniestasi pada suatu tanda adanya glioblastoma multiorms d) Sara 0 (4rigeminus) Pada epidural hematoma yang tidak menekan sara trigeminus, tidak ada kelainan pada ungsi sara ini. Pada neurolema yang menekan sara ini akan didapatkan adanya paralisis %ajah unilateral e) Sara 0$$ (@asialis) Persepsi penge!apan dalam batas normal, %ajah asimetris, dan otot %ajah tertarik ke bagian sisi yang sehat ) Sara 0$$$ (bdusens) 4erdapat perubahan dalam pendengaran
g) Sara $B dan B ?emampuan menelan kurang baik dan terdapat kesulitan membuka mulut h) Sara B$ 4idak ada atroi otot sternokleidomastoideus dan tr apeius i) Sara B$$ Gidah simetris, terdapat deviasi pada satu sisi dan asikulasi, indra penge!apan normal d. +ladder : Pada !idera kepala sering terjadi gangguan berupa retensi, inkontinensia urin, ketidakmampuan menahan miksi. e. +o%el : 4erjadi penurunan ungsi pen!ernaan: bising usus lemah, mual, muntah (mungkin proyektil), kembung dan mengalami perubahan selera. 5angguan menelan (disagia) dan terganggunya proses eliminasi alvi. . +one : Pasien !idera kepala sering datang dalam keadaan parese, paraplegi. Pada kondisi yang lama dapat terjadi kontraktur karena imobilisasi dan dapat pula terjadi spastisitas atau ketidakseimbangan antara otot#otot antagonis yang terjadi karena rusak atau putusnya hubungan antara pusat sara di otak dengan releks pada spinal selain itu dapat pula terjadi penurunan tonus otot.
*. DIAGNOSA KEPERAWATAN a. "esiko ketidakeektian perusi jaringan serebral berhubungan dengan
gangguan suplai darah otak b. ?etidakeektian pola naas berhubungan dengan diusi oksigen terhambat !. ?etidakeektian bersihan jalan naas berhubungan dengan penumpukan sekret d. >yeri akut berhubungan dengan agen injuri isik e. =ambatan mobilitas isik berhubungan dengan penurunan kekuatan dan tahanan otot . "esiko ineksi berhubungan dengan terpapar agen ineksius g. "esiko injuri berhubungan dengan penurunan kesadaran h. "esiko kerusakan integritas kulit berhubungan dengan penempelan terlalu lama kulit pada tempat tidur
0. RENCANA KEPERAWATAN N%
1.
Dia2$%3a K''ra4a"a$
T565a$ da$ Kri"'ria Ha3il (NOC) NOC8 Tissue "esiko Perfusion: ketidakeektian perusi jaringan Cerebral serebral 1. 4idak ada tanda berhubungan dengan peningkatan gangguan suplai 4$? darah otak . ?lien mampu bi!ara dengan jelas, menunjukkan konsentrasi, perhatian dan orientasi baik 3. Peningkatan tingkat kesadaran (5/S 18, tidak ada gerakan involunter) 4. 440 dalam batas normal (4D: 1A*, "" 1C# -Amnt, >adi
I$"'r7'$3i (NIC)
NIC8 Circulatory Precaution 1. ?aji sirkulasi perier se!ara komprehensi (nadi perier, edema, /"4, %arna, dan suhu ekstremitas) . ?aji ko ndis i ek stremitas meliputi kemerahan, nyeri, atau pembengkakan 3. =indarkan !edera pada area dengan perusi yang minimal . =indarkan klien dari posisi trendelenberg yang meningkatkan 4$? 8. =indarkan adanya penekanan pada area !edera C. Pertahankan !airan dan obat# obatan sesuai program <. !ealt education tentang keadaan dan kondisi pasien kepada keluarga
Ra3i%$al
1. &engetahui status sirkulasi perier dan adanya kondisi abnormal pada tubuh . &engetahui adanya perubahan akibat gangguan sirkulasi perier 3. &enghindari !edera untuk meminimalkan luka . Posisi trendelenberg akan mening katkan 4$? s ehingga memperparah kondisi klien 8. &engurangi penekanan agar perusi tidak terganggu C. Obat#obatan untuk meningkatkan sattus perusi <. &engurangi ke!emasan keluarga
*#1-Amnt, Suhu 3C,8# 3<,8o/)
M%$i"%ri$2 TIK 1. Pantau tanda dan gejala 1. 4rias klasik meningkatan 4$? yaitu peningkatan 4$? yaitu muntah, nyeri kepala, dan papil edema mengkaji 5/S klien, tanda# tanda vital, respon pupil, dan!atat adanya muntah, sakit kepala, perubahan tersebunyi (mis letargi, gelisah, perubahan mental . =indarkan situasi atau . @leksi A rotasi leher berlebihan, manuever yang dapat stimulasi panas dingin, menahan naas, meningkatkan 4$? (leksi A mengejan, perubahan posisi yang rotasi leher berlebihan, !epat , meng ejan, batu k dapat s timulasi panas dingin , meningkatkan tekanan intrakranial menahan naas, mengejan, perubahan posisi yang !epat) 3. &onitor lingkungan yang dapat 3. Panas merupakan relek dari menstimulus peningkatan 4$? hipotalamus.Peningkatan kebutuhan . +erikan lin gkungan yang metabolisme dan O₂ akan menunjang tenang peningkatan 4$? 8. ?olaborasi pemberian obat . &emberikan suasana yang tenang sesuai indikasi seperti steroid dapat mengurangi respon psikologis de-ametason dan memberikan istirahat untuk mempertahankan 4$? yang rendah 8. Steroid untuk mengurangi inlamasi dan mengurangi edema
.
?etidakeektian
Respiratory Airway management status : Ventilation 1. &onitor respirasi dan status pola naas 1. Suara naas O berhubungan dengan yang bersih, . Pantau rekuensi, irama, tidak ada kedalaman pernaasan. diusi oksigen sianosis dan 3. +erikan posisi yang nyaman terhambat dyspneu yaitu semio%ler . $rama naas, . njurkan pasien untuk rekuensi melakukan naas dalam. pernaasan 8. ?olaborasi dengan dokter dalam rentang untuk pemberian terapi normal (1C# oksigen. -Amenit) 3. 440 dalam batas normal Respiratory monitoring (4D: 1A*, "" 1C# 1. &onitor ke!epatan, rekuensi, -Amnt, >adi kedalaman dan kekuataan *#1-Amnt, ketika pasien bernapas Suhu 3C,8# . &onitor hasil pemeriksaan 3<,8o/) rontgen dada 3. &onitor suara napas pasien . ?aji dan pantau adanya perubahan dalam pernapasan 8. &onitor sekret yang dikeluarkan oleh pasien
1. Entuk mengetahui status respirasi sebagai dasar untuk melakukan tindakan kepera%atan . Distres pernapasan dan perubahan pada tanda vital dapat terjadi sebagai akibat stres isiologi dan dapat menunjukkan terjadinya syok sehubungan dengan hipoksia. 3. &eningkatkan inspirasi maksimal, meningkatkan ekspansi paru . &emaksimalkan oksigen pada darah arteri dan membantu dalam pen!egahan hipoksia 8. &emenuhi oksigen dalam tubuh. 1. &engetahui kondisi pernapasan pasien . &engetahui keadaaan paru dan jantung pasien 3. &engetahui suara napas pasien . &engetahui kondisi pasien untuk menentukan intervensi selanjutnya sesuai indikasi 8. Entuk memantau kondisi pasien (suara napas pasien) untuk menentukan intervensi sesuai indikasi
3.
>yeri
akut NOC8 # Pain level berhubungan dengan # Pain control agen injuri isik # Comfort level a. &u mengontrol nyeri b. &elaporkan bah%a nyeri berkurang dengan menggunakan manajemen nyeri !. &u mengenali nyeri (skala, intensitas rekuensi dan tanda nyeri) d. &enyatakan rasa nyaman setelah nyeri berkurang
Pai$ Ma$a2'#'$"8 1. Gakukan pengkajian nyeri se!ara komprehensi termasuk lokasi, karakteristik, durasi, rekuensi, kualitas dan aktor presipitasi . Observasi reaksi non#verbal dari ketidaknyamanan 3. 5unakan teknik komunikasi terapeutik untuk mengetahui pengalaman nyeri pasien . ?ontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri seperti suhu ruangan, pen!ahayaan, dan kebisingan 8. jarkan teknik non#armakologi untuk mengatasi nyeri C. ?olaborasi pemberian analgetik
1. &engetahui karakteristik nyeri untuk pemilihan intervensi . &engetahui reaksi pasien terhadap nyeri yang dirasakan 3. 5una memilih intervensi yang tepat yang dapat digunakan . &engurangi aktor yan g dapat memperparah nyeri pasien 8. &engurangi nyeri tanpa obat#obatan C. &engurangi nyeri dengan obat jika non#armakologi tidak mampu mengurangi nyeri
DATAR PUSTAKA
+runner dan Suddarth. 1. "e#erawatan Medi$al %eda &disi ' (olume 2. Hakarta: ;5/. +ule!hek et. al. 13. )ursing *nterventions Classi+ication ,)*C-. O-ord: ;lsevier De%anto, 5., Su%ono I. H., "iyanto, +., 2 4urana, J. <. Panduan Pra$tis iagnosis / 0ata La$sana Pena$it Sara+. Hakarta: ;5/ &oorhead et. al. 13. )ursing utcomes Classi+ication ,)C-. O-ord: ;lsevier &utta'in, . *. %u$u ar suan "e#erawatan "lien dengan Gangguan Sistem Persara+an. Hakarta: Salemba &edika >>D. 1. >ursing Diagnose: Deinitions and !lassii!ation 18#1<. O-ord: Iiley +la!k%ell
Pur%irantono, 4. . $urasi %eera#a 0anda dan Geala "lini$ dalam Menega$$an iagnosis !ematoma &#idural Pada "asus Cedera "e#ala. Semarang: Eniversitas Diponegoro Smelter dan +are. . "e#erawatan Medical %eda %runer dan Sudart . Hakarta: ;5/
