LAPORAN PENDAHULUAN ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN DENGAN EPIDURAL HEMATOMA (EDH) DI RUANG GARDENA RSD dr. SOEBANDI JEMBER
disusun guna memenuhi tugas pada Program Profesi Ners (P2N) Stase Keperawatan Bedah
oleh Alisa Miradia Puspiasari! S.K"p. NIM #$$%###&' #$$%###&'
PROGRAM PENDIDIKAN PROESI NERS PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN UNI*ERSITAS JEMBER $+
LEMBAR PENGESAHAN
Lapo aporan ran pen pendah dahulu uluan asu asuhan han kep keperaw erawat atan an pad pada pasie asien n deng dengan an Epidu idural ral Hematoma (EDH) di ruang ardena telah disetu!ui dan disahkan pada" Hari Hari## tangg tanggal al "
$kto $kto%e %err 2&' 2&'
empat" empat" *uang ardena *SD dr+ Soe%andi ,em%er
,em%er# Pem%im%ing Klinik
$kto%er 2&' -ahasiswa
(+++ (+++++ ++++ ++++ ++++ ++++ ++++ ++++ ++++ ++++ ++++ ++++ ++++ ++++ ++++ ++++ ++++ ++++ ++++ ++++ ++++ ++++ ++++ ++++ +++) +) N. N.P+
(+++ (+++++ ++++ ++++ ++++ ++++ ++++ ++++ ++++ ++++ ++++ ++++ ++++ ++++ ++++ ++++ ++++ ++++ ++++ ++++ ++++ ++++ ++++ +++) +) N.-
Pem%im%ing /kademik #
(+++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++) N.P+ N.P+
LAPORAN PENDAHULUAN EPIDURAL HEMATOMA (EDH)
$leh" /lisa -iradia Puspitasari# S+Kep
#. Kasus Epidural Hematoma (EDH) $. A,a-i K"pala
am%ar '+ engkorak a+ engkorak ulang tengkorak menurut Pri0e (2&&1) merupakan struktur tulang ang menutupi dan melindungi otak# terdiri dari tulang kranium dan tulang muka+ ulang kranium terdiri dari 3 lapisan" lapisan luar# etmoid dan lapisan dalam+ Lapisan luar dan dalam merupakan struktur ang kuat sedangkan etmoid merupakan struktur ang menerupai %usa+ Lapisan dalam mem%entuk rongga4fosa5 fosa anterior didalamna terdapat lo%us frontalis# fosa tengah %erisi lo%us temporalis# parientalis# oksipitalis# fosa posterior %erisi otak tengah dan sere%lum+
am%ar 2+ Lapisan 0ranium %+ -eningen -enurut Pri0e (2&&1) otak dan sumsum tulang %elakang diselimuti meningia ang melindungi sruktur saraf ang halus itu# mem%awa pem%ulu darah dan dengan sekresi se!enis 0airan# aitu" 0airan sere%rospinal ang memperke0il %enturan atau gon0angan+ Selaput meningen menutupi terdiri dari 3 lapisan aitu" ')
Dura mater Dura mater se0ara kon6ensional terdiri atas dua lapisan aitu lapisan
endosteal dan lapisan meningeal+ Dura mater merupakan selaput ang keras# terdiri atas !aringan ikat fi%risa ang melekat erat pada permukaan dalam dari kranium+ Karena tidak melekat pada selaput ara0hnoid di %awahna# maka terdapat suatu ruang potensial ruang su%dural ang terletak antara dura mater dan ara0hnoid# dimana sering di!umpai perdarahan su%dural+ Pada 0edera otak# pem%uluh pem%uluh 6ena ang %er!alan pada permukaan otak menu!u sinus sagitalis superior di garis tengah atau dise%ut Bridging 7eins# dapat mengalami ro%ekan dan mene%a%kan perdarahan su%dural+ Sinus sagitalis superior mengalirkan darah 6ena ke sinus trans6ersus dan sinus sigmoideus+ Laserasi dari sinus8sinus ini dapat mengaki%atkan perdarahan he%at + Hematoma su%dural ang %esar# ang mene%a%kan ge!ala8ge!ala neurologis %iasana dikeluarkan melalui pem%edahan+
/rteri8arteri meningea terletak antara dura mater dan permukaan dalam dari kranium ruang epidural+ /dana fraktur dari tulang kepala dapat mene%a%kan laserasi pada arteri8arteri ini dan mene%a%kan perdarahan epidural+ 9ang paling sering mengalami 0edera adalah arteri meningea media ang terletak pada fosa media fosa temporalis+ Hematoma epidural diatasi sesegera mungkin dengan mem%uat lu%ang di dalam tulang tengkorak untuk mengalirkan kele%ihan darah# !uga dilakukan pen0arian dan penum%atan sum%er perdarahan+ 2) Selaput /rakhnoid Selaput arakhnoid merupakan lapisan ang tipis dan tem%us pandang+ Selaput arakhnoid terletak antara piamater se%elah dalam dan duramater se%elah luar ang meliputi otak+ Selaput ini dipisahkan dari duramater oleh ruang potensial# dise%ut spatium su%dural dan dari piamater oleh spatium su%arakhnoid ang terisi oleh li:uor sere%rospinalis + Perdarahan su% arakhnoid umumna dise%a%kan aki%at 0edera kepala+ 3) Pia mater Pia mater melekat erat pada permukaan korteks sere%ri+ Pia mater adalah mem%rana 6askular ang dengan erat mem%ungkus otak# meliputi gri dan masuk kedalam sul0i ang paling dalam+ -em%rana ini mem%ungkus saraf otak dan menatu dengan epineuriumna+ /rteri8arteri ang masuk kedalam su%stansi otak !uga diliputi oleh pia mater+ 0+ $tak -enurut anong (2&&2) otak terdiri dari 3 %agian# antara lain aitu" ') ;ere%rum
am%ar 3+ Lo%us8lo%us $tak
Sere%rum atau otak %esar terdiri dari dari 2 %agian# hemispherium sere%ri kanan dan kiri+ Setiap henispher di%agi dalam < lo%us ang terdiri dari lo%us frontal# oksipital# temporal dan pariental+ 9ang masing8masing lo%us memiliki fungsi ang %er%eda# aitu" a) Lo%us frontalis Lo%us frontalis pada korteks sere%ri terutama mengendalikan keahlian motorik misalna menulis# memainkan alat musik atau mengikat tali sepatu+ Lo%us frontalis !uga mengatur ekspresi wa!ah dan isarat tangan+ daerah tertentu pada lo%us frontalis %ertanggung !awa% terhadap akti6itas motorik tertentu pada sisi tu%uh ang %erlawanan+ Efek perilaku dari kerusakan lo%us frontalis %er6ariasi# tergantung kepada ukuran dan lokasi kerusakan fisik ang ter!adi+ Kerusakan ang ke0il# !ika hana mengenai satu sisi otak# %iasana tidak mene%a%kan peru%ahan perilaku ang nata# meskipun kadang mene%a%kan ke!ang+ Kerusakan luas ang mengarah ke %agian %elakang lo%us frontalis %isa mene%a%kan apati# 0ero%oh# lalai dan kadang inkontinensia+ Kerusakan luas ang mengarah ke %agian depan atau samping lo%us frontalis mene%a%kan perhatian penderita mudah teralihkan# kegem%iraan ang %erle%ihan# suka menentang# kasar dan ke!am+ %) Lo%us parietalis Lo%us parietalis pada korteks sere%ri mengga%ungkan kesan dari %entuk# tekstur dan %erat %adan ke dalam persepsi umum+ Se!umlah ke0il kemampuan matematikan dan %ahasa %erasal dari daerah ini+ Lo%us parietalis !uga mem%antu mengarahkan posisipada ruang di sekitarna dan merasakan posisi dari %agian tu%uhna+ Kerusakan ke0il di %agian depan lo%us parietalis mene%a%kan mati rasa pada sisi tu%uh ang %erlawanan+ Kerusakan ang agak luas %isa mene%a%kan hilangna kemampuan untuk melakukan serangkaian peker!aan keadaan ini dise%ut ataksia dan untuk menentukan arah kiri8kanan+ Kerusakan ang luas %isa mempengaruhi kemampuan penderita dalam mengenali %agian tu%uhna atau ruang di sekitarna atau %ahkan %isa mempengaruhi ingatan akan %entuk ang se%elumna dikenal dengan %aik misalna# %entuk ku%us atau !a m dinding+
Penderita %isa men!adi linglung atau mengigau dan tidak mampu %erpakaian maupun melakukan peker!aan sehari8hari lainna+ 0) Lo%us temporalis Lo%us temporalis mengolah ke!adian ang %aru sa!a ter!adi men!adi dan mengingatna se%agai memori !angka pan!ang+ Lo%us temporalis !uga memahami suara dan gam%aran# menimpan memori dan mengingatna kem%ali serta menghasilkan !alur emosional+ Kerusakan pada lo%us temporalis se%elah kanan mene%a%kan tergangguna ingatan akan suara dan %entuk+ Kerusakan pada lo%us temporalis se%elah kiri mene%a%kan gangguan pemahaman %ahasa ang %erasal dari luar maupun dari dalam dan mengham%at penderita dalam mengekspresikan %ahasana+ Penderita dengan lo%us temporalis se%elah kanan ang nondominan# akan mengalami peru%ahan kepri%adian seperti tidak suka %er0anda# tingkat kefanatikan agama ang tidak %iasa# o%sesif dan kehilangan gairah seksual+ d) Lo%us $ksipital =ungsina untuk 6isual 0enter+ Kerusakan pada lo%us ini otomatis akan kehilangan fungsi dari lo%us itu sendiri aitu penglihatan+ 2)
;ere%lum erdapat di%agian %elakang kranium menepati fosa sere%ri posterior
di%awah lapisan durameter+ ;ere%lum mempunai aski aitu5 merangsang dan mengham%at serta mempunai tanggunag !awa% ang luas terhadap koordinasi dan gerakan halus+ Ditam%ah mengontrol gerakan ang %enar# keseim%angan posisi dan mengintegrasikan input sensori+ 3)
Brainstem Batang otak terdiri dari otak tengah# pons dan medula o%lomata+ $tak
tengah mid%rain4 ensefalon menghu%ungkan pons dan sere%lum dengan hemisfer sere%lum+ Bagian ini %erisi !alur sensorik dan motorik# se%agai pusat reflek pendengaran dan penglihatan+ Pons terletak didepan sere%lum antara otak tengah dan medula# serta merupakan !em%atan antara 2 %agian sere%lum dan !uga antara medula dengan sere%rum+ Pons %erisi !arak sensorik dan motorik+ -edula o%lomata mem%entuk %agian inferior dari
%atang otak# terdapat pusat8pusat otonom ang mengatur fungsi8fungsi 6ital seperti pernafasan# frekuensi !antung# pusat muntah# tonus 6asomotor# reflek %atuk dan %ersin+
%. K-,s"p P",/a0i a.
P",1"ria,
Epidural hematom adalah salah satu aki%at ang ditim%ulkan dari se%uah trauma
kepala
(reen%erg
et
al#
2&&2)+
Epidural
hematom
adalah
hematom4perdarahan ang terletak antara durameter dan tu%ula interna4lapisan %awah
tengkorak# dan
sering
ter!adi
pada
lo%us temporal dan paretal
(Smelt>er?Bare# 2&&')+ Epidural hematom se%agai keadaan neurologis ang %ersifat emergen0 dan %iasana %erhu%ungan dengan linear fraktur ang memutuskan arteri ang le%ih %esar# sehingga menim%ulkan perdarahan (/nderson# 2&&)+
am%ar <+ Su%dural dan Epidural Hematom Epidural hematom (EDH) adalah perdarahan ang ter%entuk di ruang potensial antara ta%ula interna dan duramater+ Paling sering terletak diregio temporal atau temporalparietal dan sering aki%at ro%ekna pem%uluh meningeal media+ Perdarahan %iasana dianggap %erasal arterial# namun mungkin sekunder dari perdarahan 6ena pada sepertiga kasus+ Kadang8kadang# hematoma epidural mungkin aki%at ro%ekna sinus 6ena# terutama diregio parietal8oksipital atau fossa
posterior+ @alau hematoma epidural relatif tidak terlalu sering (&+A dari keseluruhan atau C dari pasien koma 0edera kepala) harus selalu diingat saat menegakkan diagnosis dan ditindak segera+ Bila ditindak segera# prognosis %iasana %aik karena 0edera otak disekitarna %iasana masih ter%atas+ $ut0ome langsung %ergantung pada status pasien se%elum operasi+ -ortalitas dari hematoma epidural sekitar & pada pasien tidak koma# C pada pasien o%tundan# dan 2& pada pasien koma dalam+ 2. Epid"i-l-1i
Di /merika Serikat# ke!adian 0edera kepala setiap tahunna diperkirakan men0apai A&&+&&& kasus+ Dari !umlah terse%ut# '& meninggal se%elum ti%a di rumah sakit+ 9ang sampai di rumah sakit# 1& dikelompokkan se%agai 0edera kepala ringan (;K*)# '& termasuk 0edera kepala sedang (;KS)# dan '& sisana adalah 0edera kepala %erat (;KB)+ .nsiden 0edera kepala terutama ter!adi pada kelompok usia produktif antara 'A8<< tahun+ Ke0elakaan lalu lintas merupakan pene%a% <18A3 dari insiden 0edera kepala# 2&821 lainna karena !atuh dan 38C lainna dise%a%kan tindak kekerasan# kegiatan olahraga dan rekreasi+ Data epidemiologi di .ndonesia %elum ada# tetapi data dari salah satu rumah sakit di ,akarta# *S ;ipto -angunkusumo# untuk penderita rawat inap# terdapat &8& dengan ;K*# 'A82& ;KS# dan sekitar '& dengan ;KB+ /ngka kematian tertinggi sekitar 3A8A& aki%at ;KB# A8'& ;KS# sedangkan untuk ;K* tidak ada ang meninggal+
3. Ei-l-1i
Epidural hematom ter!adi karena laserasi atau ro%ekan pem%uluh darah ang ada diantara durameter dan tulang tengkorak aki%at %enturan ang mene%a%kan fraktur
tengkorak
2&&<)+ Perdarahan media
seperti %iasana
ke0elakaan %ersum%er
kendaraan dari
dan
ro%ekna
trauma arteri
(,apardi# meningi0a
(paling sering)# 6ena diploi0a (karena fraktur kal6aria)# 6ena emmisaria#
dan sinus 6enosus duralis+
d. Ta,da da, G"4ala
anda dan ge!ala ang %iasana di!umpai pada orang ang menderita epidural hematom
diantarana
adalah
mengalami
penurunan
kesadaran
sampai
koma se0ara mendadak dalam kurun waktu %e%erapa !am hingga '82 hari# adana suatu keadaan “lucid interval” aitu diantara waktu ter!adina trauma kepala dan waktu ter!adina koma terdapat waktu dimana kesadaran penderita adalah %aik# tekanan darah ang semakin %ertam%ah tinggi# nadi semakin %ertam%ah lam%at# sakit kepala ang keluarna
he%at#
darah
hemiparesis# dilatasi
pupil
ang
ipsilateral#
ang %er0ampur ;SS dari hidung (rinorea) dan telinga
(othorea)# susah %i0ara# mual# pernafasan dangkal dan 0epat kemudian irregular# suhu meningka#
funduskopi dapat memperlihatkan papil edema (setelah !am
ke!adian)# dan foto rontgen menun!ukan garis fraktur ang !alanna melintang dengan !alan arteri meningeamedia atau salah satu 0a%angna (reen%erg et al# 2&&2)+ ". Pa-5isi-l-1i
Epidural hematom se0ara khas tim%ul se%agai aki%at dari se%uah luka atau trauma atau fraktur pada kepala ang mene%a%kan laserasi pada pem%uluh darah arteri# khususna arteri meningea media dimana arteri ini %erada diantara durameter dan tengkorak daerah temporal+
*usakna arteri mene%a%kan
perdarahan ang memenuhi epidural+ /pa%ila perdarahan terus mendesak durameter# maka darah akan memotong atau men!auhkan daerah durameter dengan tengkorak# hal ini akan memperluas akan
menekan
hemisfer
hematoma+
Perluasan
hematom
otak di%awahna aitu lo%us temporal ke dalam dan
ke %awah+ Seiring ter%entukna hematom maka akan mem%erikan
efek
ang
0ukup %erat akni isi otak akan mengalami herniasi+ Herniasi mene%a%kan penekanan saraf ang ada di%awahna seperti
medulla
o%longata
ang
mene%a%kan ter!adina penurunan hingga hilangna kesadaran+ Pada %agian ini terdapat ner6us okulomotor ang menekan saraf sehingga mene%a%kan peningkatan .K# aki%atna ter!adi penekanan saraf ang ada diotak (,apardi# 2&&<)+
5. K-pli0asi Komplikasi ang sering di!umpai dan %er%ahaa menurut pada 0edera
kepala meliputi " ') Koma Penderita tidak sadar dan tidak mem%erikan respon dise%ut koma+ Pada situasi ini se0ara khas %erlangsung hana %e%erapa hari atau minggu# setelah masa ini penderita akan ter%angun# sedangkan %e%erapa kasus lainna memasuki 6egetatife state+ @alaupun demikian penderita masih tidak sadar dan tidak menadari lingkungan sekitarna+ Penderita pada 6egetatife state le%ih dari satu tahun !arang sem%uh+ 2) Ke!ang Penderita ang mengalami 0edera kepala akan mengalami sekurang8 kurangna sekali ke!ang pada masa minggu pertama setelah 0edera+ -eskipun demikian# keadaan ini %erkem%ang men!adi epileps 3) .nfeksi =raktur tulang tengkorak atau luka ter%uka dapat mero%ekkan mem%ran (meningen) sehingga kuman dapat masuk infeksi meningen ini %iasana %er%ahaa karena keadaan ini memiliki potensial untuk mene%ar ke sstem saraf ang lain+ <) Hilangna kemampuan kognitif+
Berfikir# akal sehat# penelesaian masalah# proses informasi dan memori merupakan kemampuan kognitif+ Banak penderita dengan 0edera kepala mengalami masalah kesadaran+ A) Penakit /l>heimer dan Parkinson+ Pada khasus 0edera kepala resiko perkem%angan ter!adina penakit /l>heimer tinggi dan sedikit ter!adi Parkinson+ *esiko akan semakin tinggi tergantung frekuensi dan keparahan 0edera+ 1. P""ri0saa, p",u,4a,1
Pemeriksaan klinis pada pasien 0edera kepala se0ara umum meliputi anamnesis# pemeriksaan fisik umum# pemeriksaan neurologis dan pemeriksaan radiologis+ Pada anamnesis informasi penting ang harus ditanakan adalah mekanisme trauma+ Pada pemeriksaan fisik se0ara lengkap dapat dilakukan %ersamaan dengan secondary survey+ Pemeriksaan meliputi tanda 6ital dan sistem organ+ Penilaian ;S awal saat penderita datang ke rumah sakit sangat penting untuk menilai dera!at kegawatan 0edera kepala+ Pemeriksaan neurologis# selain pemeriksaan ;S# perlu dilakukan le%ih dalam# men0akup pemeriksaan fungsi %atang otak# saraf kranial# fungsi motorik# fungsi sensorik# dan refleks8refleks+
') ; S0an" tanpa4dengan kontras) mengident ifikasi adana hemoragik# menentukan ukuran 6entrikuler# pergeseran !aringan otak+
am%ar A+ ; S0an Epidural Hematoma 2) /ngiografi sere%ral" menun!ukkan kelainan sirkulasi sere%ral# seperti pergeseran !aringan otak aki%at edema# perdarahan# trauma+ 3) 8*a" mendeteksi peru%ahan struktur tulang (fraktur)# peru%ahan struktur garis (perdarahan4edema)# fragmen tulang+ <) /nalisa
as Darah"
medeteksi 6entilasi atau
masalah
pernapasan
(oksigenasi) !ika ter!adi peningkatan tekanan intrakranial+ A) Elektrolit" untuk mengkoreksi keseim%angan elektrolit se%agai aki%at peningkatan tekanan intrakranial+
6. P",aala0sa,aa,
') Perawatan se%elum ke *umah Sakit a) Sta%ilisasi terhadap kondisi ang mengan0am !iwa dan lakukan terapi suportif dengan mengontrol !alan nafas dan tekanan darah+ %) Berikan $2 dan monitor 0) Berikan 0airan kristaloid untuk men!aga tekanan darah sistolik tidak kurang dari C& mmHg+ d) Pakai intu%asi# %erikan sedasi dan %lok neuromuskuler 2) Perawatan di %agian Emergensi a) Pasang oksigen ($2)# monitor dan %erikan 0airan kristaloid untuk mempertahankan tekanan sistolik diatas C& mmHg+
%) Pakai intu%asi# dengan menggunakan premedikasi lidokain dan o%at8 o%atan sedati6e misalna etomidate serta %lok neuromuskuler+ .ntu%asi digunakan se%agai fasilitas untuk oksigenasi# proteksi !alan nafas dan hiper6entilasi %ila diperlukan+ 0) Ele6asikan kepala sekitar 3&$ setelah spinal dinatakan aman atau gunakan posis trendelen%urg untuk mengurangi tekanan intra kranial dan untuk menam%ah drainase 6ena+ d) Berikan manitol A8' gr4 kg i6+ Bila tekanan darah sistolik turun sampai C& mmHg dengan ge!ala klinis ang %erkelan!utan aki%at adana peningkatan tekanan intra kranial+ e) Hiper6entilasi untuk tekanan parsial ;$2 (P;$2) sekitar 3& mmHg apa%ila sudah ada herniasi atau adana tanda8tanda peningkatan tekanan intrakranial (.;P)+ f) Berikan phenitoin untuk ke!ang8ke!ang pada awal post trauma# karena phenitoin tidak akan %ermanfaat lagi apa%ila di%erikan pada ke!ang dengan onset lama atau keadaan ke!ang ang %erkem%ang dari kelainan ke!ang se%elumna+ 3) erapi operatif erapi operatif %isa melakukan kraniotomi+
men!adi erapi
penanganan
ini
darurat
dilakukan
!ika
aitu
hasil
dengan
;
S0an
menun!ukan 6olume perdarahan4hematom sudah le%ih dari 2& ;; atau te%al le%ih dari ' 0m atau dengan pergeseran garis tengah (midline shift) le%ih dari A mm+ $perasi ang dilakukan adalah e6akuasi hematom untuk menghentikan sum%er perdarahan sedangkan operasi
tidak
tulang
kepala
dikem%alikan+
,ika
saat
didapatkan adana edema sere%ri se%alikna tulang tidak
dikem%alikan (Ba!amal# 2&&)+ <) erapi o%at8o%atan" a) unakan
Etonamid se%agai sedasi
untuk
induksi
0epat#
untuk
mempertahankan tekanan darah sistolik# dan menurunkan tekanan intrakranial
dan
meta%olisme
otak+
Pemakaian
tiophental
tidak
dian!urkan# karena dapat menurunkan tekanan darah sistolik+ -anitol dapat
digunakan
untuk
mengurangi
tekanan
intrakranial
dan
memper%aiki
sirkulasi
darah+
Phenitoin
digunakan
se%agai
o%at
propilaksis untuk ke!ang F ke!ang pada awal post trauma+ Pada %e%erapa pasien diperlukan terapi 0airan ang 0ukup adekuat aitu pada keadaan tekanan 6ena sentral (;7P) G 0mH 2$# dapat digunakan norephinephrin untuk mempertahankan tekanan darah sistolikna diatas C& mmHg+ %) Diuretik $smotik -isalna Manitol " Dosis A8' gr4 kg BB i6+ Kontraindikasi pada penderita ang hipersensiti6# anuria# kongesti paru# dehidrasi# perdarahan intrakranial ang progreasi6 dan gagal !antung ang progresi6+ =ungsi " ntuk mengurangi edema pada otak# peningkatan tekanan intrakranial# dan mengurangi 6iskositas darah# memper%aiki sirkulasi darah otak dan ke%utuhan oksigen+ 0) /ntiepilepsi -isalna Phenitoin "
Dosis ' mg4 kgBB i6# tetesan tidak %oleh
%erle%ihan dari A& (Dilantin) mg4menit+ Kontraindikasi5 pada penderita hipersensitif# pada penakit dengan %lok sinoatrial# sinus %radikardi# dan sindrom /dam8Stokes+ =ungsi " ntuk men0egah ter!adina ke!ang pada awal post trauma+
. Clinical Pathways Luka# trauma# fraktur kepala dll+ rauma pada !aringan lunak
=raktur tulang tengkorak er!adi ro%ekan arteri meningeal
*usakna !aringan kepala *usakna pem%uluh darah arteri meningeal luka ter%uka Darah keluar dari 6askuler
R"si0- i,5"0si
Darah hematoma
memenuhi
Peningkatan .K
naikna 6olume intrakranial
Sok hipo6olemik
herniasi
epidural
edema otak
peningkatan .K
Kompensasi tu%uh 6asokonstriksi
-enekan lo%us temporalis penegangan N+ Batang otak
gangguan autoregulasi Penurunan
kompresi
korteks sere%ri
N/"ri a0u
Suplai oksigen ke otak menurun
gangguan pusat
hipoksia kesadaran dan motorik
R"si00"ida0"5"0i5a, p"r5usi 4ari,1a, s"r"2ral
pernafasan hiper6entilasi
Ha2aa, -2ilias 5isi0
K"ida0"5"0i5a, p-la ,a5as
penurunan kesadaran tirah %aring D"5isi p"ra7aa, diri
#. Asu6a, K"p"ra7aa, a. P",10a4ia,
Data dasar pengka!ian pasien tergantung tipe#lokasi dan keparahan 0edera meliputi " ') Breathing " Kompresi pada %atang otak akan mengaki%atkan gangguan irama !antung# sehingga ter!adi peru%ahan pada pola napas# kedalaman# frekuensi maupun iramana# %isa %erupa ;hene Stokes atau /taIia %reathing+ Napas %er%uni# stridor# ronkhi# whee>ing ( kemungkinana karena aspirasi)# 0enderung ter!adi peningkatan produksi sputum pada !alan napas+ 2) Blood " Efek peningkatan tekanan intrakranial terhadap tekanan darah %er6ariasi+ ekanan pada pusat 6asomotor akan meningkatkan transmisi rangsangan parasimpatik ke !antung ang akan mengaki%atkan denut nadi men!adi lam%at# merupakan tanda peningkatan tekanan intrakranial+ Peru%ahan frekuensi !antung (%radikardia# takikardia ang diselingi dengan %radikardia# disritmia)+ 3) Brain " angguan kesadaran merupakan salah satu %entuk manifestasi adana gangguan otak aki%at 0idera kepala+ Kehilangan kesadaran sementara# amnesia seputar ke!adian# 6ertigo# sinkope# tinitus# kehilangan pendengaran# %aal pada ekstrimitas+ Bila perdarahan he%at4luas dan mengenai %atang otak akan ter!adi gangguan pada ner6us 0ranialis# maka dapat ter!adi " a) Peru%ahan status mental (orientasi# kewaspadaan# perhatian# konsentrasi# peme0ahan masalah# pengaruh emosi4tingkah laku dan memori) %) Peru%ahan dalam penglihatan# seperti keta!amanna# diplopia# kehilangan se%agian lapang pandang# foto fo%ia 0) Peru%ahan pupil (respon terhadap 0ahaa# simetri)# de6iasi pada mata+ d) er!adi penurunan daa pendengaran# keseim%angan tu%uh+ e) Sering tim%ul hi00up40egukan oleh karena kompresi pada ner6us 6agus mene%a%kan kompresi spasmodik diafragma+ f) angguan ner6us hipoglosus+ angguan ang tampak lidah !atuh kesalah satu sisi# disfagia# disatria# sehingga kesulitan menelan+ g) Pemeriksaan ;S
N- RESPON
NILAI
'
M"2u0a Maa " 8Spontan 8erhadap rangsangan suara 8erhadap neri 8idak ada 2 *"r2al 8 8$rientasi %aik 8$rientasi terganggu 8Kata8kata tidak !elas 8Suara tidak !elas 8idak ada respon 3 M--ri0 8 8 -ampu %ergerak 8-elokalisasi neri 8=leksi menarik 8=leksi a%normal 8Ekstensi 8idak ada respon T-al
< 3 2 ' A < 3 2 ' A < 3 2 ' 38'A
Pengka!ian saraf kranial " Pengka!ian saraf kranial ang ditemui pada Epidural Hematom " a) Saraf . " klien akan mengalami gangguan pen0iuman4anosmia unilateral dan %ilateral %) Saraf .. " klien ang mengalami hematom palpe%ra akan mengalami penurunan lapang pandang dan mengganggu fungsi saraf optikus 0) Saraf ...# .7# dan 7. " klien mengalami gangguan anisokoria d) Saraf 7 " klien mengalami gangguan koordinasi kemampuan dalam mengunah e) Saraf 7.. " persepsi penge0apan mengalami peru%ahan f) Saraf 7... 5 pendengaran mengalami peru%ahan g) Saraf . dan " kemampuan menelan kurang %aik dan kesulitan dalam mem%uka mulut h) Saraf . " klien tidak mampu mo%ilisasi i) Saraf .. " indra penge0apan mengalami peru%ahan <) Bladder " Pada 0idera kepala sering ter!adi gangguan %erupa retensi# inkontinensia uri# ketidakmampuan menahan miksi+ A) Bowel " er!adi penurunan fungsi pen0ernaan" %ising usus lemah# mual# muntah
(mungkin
proektil)#
kem%ung
dan
mengalami
peru%ahan
selera+ angguan menelan (disfagia) dan tergangguna proses eliminasi al6i+ ) Bone " Pasien 0idera kepala sering datang dalam keadaan parese# paraplegi+ Pada kondisi ang lama dapat ter!adi kontraktur karena imo%ilisasi dan dapat pula ter!adi spastisitas atau ketidakseim%angan antara otot8otot antagonis ang ter!adi karena rusak atau putusna hu%ungan antara pusat saraf di otak dengan refleks pada spinal selain itu dapat pula ter!adi penurunan tonus otot+
2. Dia1,-sa K"p"ra7aa, ') Neri akut %erhu%ungan dengan agen in!uri fisik 2) *esiko ketidakefektifan perfusi !aringan sere%ral 3) Ketidakefektifan pola nafas %erhu%ungan dengan kerusakan neuro6askuler
(0edera pada pusat pernafasan otak) <) Ham%atan mo%ilitas fisik %erhu%ungan dengan kelemahan neuromuskular A) *esiko infeksi ) Defisit perawatan diri %erhu%ungan dengan tirah %aring dan penurunan kesadaran
3. P"r",3a,aa, 0"p"ra7aa, N-.
'+
2+
Dia1,-sa 0"p"ra7aa, Neri akut %erhu%ungan dengan in!uri fisik
*esiko ketidakefektifan perfusi !aringan sere%ral
Tu4ua, da, Kri"ria Hasil
I,"r9",si
Rasi-,al
NO: '+ ingkat neri 2+ Kontrol neri 3+ ingkat kenamanan Kri"ria Hasil 8 '+ -ampu mengontrol neri (tahu pene%a% neri# mampu menggunakan tehnik nonfarmakologi untuk mengurangi neri# men0ari %antuan) 2+ -elaporkan %ahwa neri %erkurang dengan menggunakan mana!emen neri 3+ -ampu mengenali neri (skala# intensitas# frekuensi dan tanda neri) <+ -enatakan rasa naman setelah neri %erkurang A+ anda 6ital dalam rentang normal
NI: Ma,a4"", ,/"ri '+ Lakukan pengka!ian neri se0ara komprehensif termasuk lokasi# karakteristik# durasi# frekuensi# kualitas dan faktor presipitasi 2+ $%ser6asi reaksi non6er%al dari ketidaknamanan 3+ Kurangi faktor presipitasi neri <+ /!arkan tentang teknik non farmakologi A+ E6aluasi keefektifan kontrol neri + Kola%orasikan dengan dokter !ika ada keluhan dan tindakan neri tidak %erhasil
'+ -engetahui karakteristik neri se0ara meneluruh untuk menentukan inter6ensi selan!utna 2+ -engetahui perkem%angan respon neri 3+ -engurangi peningkatan neri <+ -eniminalkan neri ang dirasakan A+ -engetahui keefektifan inter6ensi + Pengo%atan medis untuk mengurangi neri
NO: '+ Status sirkulasi 2+ Perfusi !aringan sere%ral Kri"ria Hasil" '+ ekanan darah sistolik dan
NI: M-,i-r "0a,a, i,ra0a,ial '+ ;atat peru%ahan respon klien terhadap stimulus4rangsangan 2+ -onitor .K klien dan respon
'+ -engetahui peru%ahan respon klien 2+ -engetahui perfusi !aringan sere%ral klien
diastolik dalam rentang normal 2+ idak ada ortostatik hipotensi 3+ idak ada tanda peningkatan tekanan intrakranial aitu klien mampu komunikasi dengan !elas dan sesuai kemampuan# klien menun!ukkan perhatian konsentrasi dan orientasi# klien mampu memproses informasi# tingkat kesadaran klien mem%aik+
3+
Ketidakefektifan pola nafas %erhu%ungan dengan kerusakan neuro6askuler (0edera pada pusat pernafasan otak)
NO: '+ Status pernafasan 2+ Status pernafasan" kepatenan !alan nafas Kri"ria Hasil8 '+ tidak ada sesak 2+ pernafasan dalam %atas normal '8 2& I4menit
neurologis terhadap akti6itas -onitor intake dan output Pasang restrain %ila perlu -onitor suhu Ka!i adana kaku kuduk -onitor ukuran# kesimetrisan reaksi dan %entuk pupil 1+ Kelola pem%erian anti%iotik C+ Berikan posisi dengan kepala ele6asi 3& dera!at '&+ -inimalkan stimulus dari lingkungan 11. Kola%orasi pem%erian o%at8 o%atan untuk mempertahankan .K dalam %atas spesifik 3+ <+ A+ + +
NI: '+ Ka!i airwa# %reathing# sirkulasi 2+ Ka!i klien apakah ada fraktur ser6ikal dan 6erte%ra+ Bila ada hindari memposisikan kepala ekstensi dan hati8hati dalam mengatur posisi % ila ada 0edera 6erte%ra
3+ -engetahui keseim%angan intake dan output <+ -en!aga keamanan pasien %ila pasien gelisah A+ -engetahui kondisi pasien + -enun!ukkan adana peningkatan tekanan intrakranial + -enun!ukkan adana peningkatan tekanan intrakranial 1+ -engurangi kesakitan ang dirasakan pasien C+ ,alan nafas pasien agar le%ih paten '&+ Lingkungan ang naman mem%uat pasien rileks ''+ -enun!ang kesem%uhan pasien
'+ ntuk mengetahui pernafasan klien 2+ Posisi ang salah pada klien fraktur akan mem%uat klien tidak naman dan sedikit kesulitan dalam %ernafas 3+ Pengisapan lendir
<+
Ham%atan mo%ilitas fisik %erhu%ungan dengan kelemahan neuromuskular
NO: '+ erakan" aktif 2+ ingkat mo%ilitas 3+ Perawatan diri" /DL Kri"ria Hasil 8 '+ Klien meningkat dalam akti6itas fisik 2+ -engerti tu!uan dari peningkatan mo%ilitas 3+ -em6er%alisasikan perasaan dalam meningkatkan kekuatan dan kemampuan %erpindah <+ -emperagakan penggunaan alat Bantu untuk mo%ilisasi (walker)
3+ Pastikan !alan nafas tetap ter%uka dan ka!i adana se0ret dan %ila ada segera lakukan pengisapan lendir <+ Ka!i status pernafasan kedalamanna# usaha dalam %ernafas A+ Bila tidak ada fraktur ser6ikal %erikan posisi kepala sedikit ekstensi dan tinggikan 'A83& dera!at + Berikan oksigen sesuai program
dilakukan untuk mempermudah !alan nafas <+ Status pernafasan dika!i untuk mengetahui pola nafas klien A+ Posisi dengan kepala sedikit ekstensi akan mem%uat klien %ernafas dengan %aik + Pem%erian oksigen untuk memenuhi ke%utuhan oksigen klien
NI: Lai6a, K"0uaa, '+ /!arkan dan %erikan dorongan pada klien untuk melakukan program latihan se0ara rutin Lai6a, u,u0 a2ulasi '+ /!arkan teknik am%ulasi ? perpindahan ang aman kepada klien dan keluarga+ 2+ Sediakan alat %antu untuk klien seperti kruk# kursi roda# dan walker 3+ Beri penguatan positif untuk %erlatih mandiri dalam %atasan
'+ Pasien dapat termoti6asi untuk melakukan program latihan 2+ -en0egah resiko 0edera 3+ -emudahkan pasien untuk melakukan mo%ilisasi <+ Pasien terus termoti6asi untuk tetap melakukan am%ulasi A+ Klien dan keluarga memahami mo%ilisasi dengan %enar + Klien termoti6asi untuk memperkuat anggota
A
*esiko infeksi
NO: 8 '+ Status imun 2+ Kontrol resiko Kri"ria Hasil 8 '+ Klien %e%as dari tanda dan ge!ala infeksi 2+ -enun!ukkan kemampuan untuk men0egah tim%ulna infeksi 3+ ,umlah leukosit dalam %atas normal <+ -enun!ukkan perilaku hidup sehat
ang aman+ Lai6a, -2ilisasi d",1a, 0ursi r-da '+ /!arkan pada klien ? keluarga tentang 0ara pemakaian kursi roda ? 0ara %erpindah dari kursi roda ke tempat tidur atau se%alikna+ 2+ Dorong klien melakukan latihan untuk memperkuat anggota tu%uh 3+ /!arkan pada klien4 keluarga tentang 0ara penggunaan kursi roda
tu%uh + Klien tidak akan mengalami kekakuan sendi dan keluarga dapat mem%antu klien untuk mo%ilisasi
NI: 8 K-,r-l i,5"0si '+ Bersihkan lingkungan setelah dipakai pasien lain 2+ unakan sa%un antimikro%ia untuk 0u0i tangan 3. ;u0i tangan setiap se%elum dan sesudah tindakan keperawatan <+ unakan %a!u# sarung tangan se%agai alat pelindung A+ Pertahankan lingkungan aseptik selama pemasangan alat + ingktkan intake nutrisi + Berikan terapi anti%iotik %ila
'+ ntuk men0egah infeksi ang ditularkan oleh pasien lain 2+ -emotong rantai infeksi 3+ -emotong rantai infeksi <+ enaga kesehatan dapat men0egah infeksi nosokomial A+ *esiko infeksi tidak ter!adi + Diet makanan tinggi protein untuk memper0epat
perlu
Defisit perawatan diri %erhu%ungan dengan tirah %aring dan penurunan kesadaran
penem%uhan luka + ntuk men0egah atau mengo%ati infeksi
NO: NI: P"ra7aa, diri8 Ma,di '+ Perawatan diri" %erpakaian /gar klien mampu %ela!ar 2+ Perawatan diri" makan '+ empatkan alat8alat mandi di 3+ Perawatan diri" mandi tempat ang mudah dikenali dan untuk melakukan akti6itasna sendiri walaupun hana Kri"ria Hasil8 mudah di!angkau klien# minimal dan di%erikan 2+ li%atkan klien dan dampingi '+ Pasien mengerti 0ara memenuhi 3+ %erikan %antuan selama klien %antuan sedikit agar tidak /DL se0ara %ertahap tidak mampu menger!akan %ergantung seterusna kepada 2+ Pasien mampu %erpartisipasi dalam sendiri keluarga dan petugas pemenuhan /DL P"ra7aa, diri8 B"rpa0aia, '+ informasikan pada klien dalam memilih pakaian selama perawatan 2+ sediakan pakaian di tempat ang mudah di!angkau 3+ %antu %erpakaian ang sesuai <+ !aga pri6a0 klien A+ %erikan pakaian pri%adi ang digemari dan sesuai P"ra7aa, diri8 Ma0a, '+ an!urkan duduk dan %erdoa %ersama teman 2+ dampingi saat makan
Dengan mem%erikan pakaian ang disukai klien maka klien akan le%ih naman dalam memakai+ Letakkan %a!u pada tempat ang mudah di!angkau pasien untuk mengurangi resiko in!ur serta dengan kenamanan maka akan mem%antu proses kesem%uhan pasien Dengan mendampingi pasien makan maka keamanan !uga ter!aga serta lingkungan ang
3+ %antu !ika klien %elum mampu %aik dapat mem%uat pasien dan %erikan 0ontoh semakin rileks+ <+ %erikan lingkungan naman saat makan
DATAR PUSTAKA
/nderson# E++ ? -# ,+ 2&&+ Buku Ajar Keperawatan Komunitas: Teori dan praktek (edisi !" ,akarta" E;+ Ba!amal# /H+ 2&&+ Pedoman tatalaksana 0edera otak (#uideline $or Mana%ement o$ Traumatic Brain &njury)+ *S dr+ Soetomo =akultas Kedokteran ni6ersitas /irlangga+ Sura%aa+ Bule0hek# et al + 2&'+ 'ursin% &nterventions lassi$ication ('&!) *disi Keenam Bahasa &ndonesia" $Iford" Else6ier+ Bule0hek# et al + 2&'+ 'ursin% +utcomes lassi$ication ('+!) *disi Kelima Bahasa &ndonesia" $Iford" Else6ier+ anong+ 2&&2" Buku Ajar ,isiolo%i Kedokteran" ,akarta " E;+ reen%erg# ,errold+ S+ 2&&2+ omprehensive -tress Mana%ement + th ed+ -0 rew8Hill .n0+ Herdman# + 2&'A+ Diagnosa Keperawatan" Definisi ? Klasifikasi 2&'A82&'+ /lih %ahasa# Budi /na Keliat+ Edisi '&+ ,akarta" E;+ ,apardi# .# 2&&<+ -emasarakatkan Penatalaksanaan ;edera Kepala dalam *angka -enurunkan /ngka Kesakitan dan /ngka Kematian /ki%at ;edera Kepala+ Pidato Pengukuhan uru Besar etap dalam Bidang .lmu Bedah Saraf pada =akultas Kedokteran S# -edan+ N/ND/+ 2&'A+ .ia%nosa Keperawatan: .e$inisi / Klasi$ikasi 012340125) *disi 21+ ,akarta" E;+ Pri0e# S+/+ 2&&1+ Pato$isiolo%i: Konsep Klinis Proses4Proses Penyakit) *disi 6" ,akarta" E;+ Smelt>er ? Bare+ 2&&'+ Keperawatan Medikal Bedah+ Edisi 1 7ol+'+ /lih Bahasa " /gung @aluo+ ,akarta+ E;+ @ilkinson# -+ 2&'3+ Buku -aku .ia%nosis Keperawatan den%an &ntervensi '& dan Kriteria 7asil '+ + ,akarta"E;+