LAPORAN PENDAHULUAN ASUHAN KEPERAWATAN DENGAN KASUS ASFIKSIA STASE KEPERAWATAN ANAK
Dosen Pembimbing:Lala Pembimbing:Lala Budi Fitriani, S.Kep.,M.Kep.,Ns.,Sp.Kep S.Kep.,M.Kep.,Ns.,Sp.Kep.An .An
Disusun oleh Nama : I Wayan Sujana Nim : 15160022
PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS FAKULTAS ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS RESPATI YOGYAKARTA 2015
HALAMAN PENGESAHAN LAPORAN PENDAHULUAN ASFIKSIA NEONATORUM
Disusun Oleh: Mahasiswa
(I Wayan Sujana) 15160022
Pembimbing Klinik
(
Pembimbing Akademik
)
(
)
A. Pengertian
Asfiksia neonatorum adalah suatu keadaan dimana kegagalan nafas secara spontan dan teratur segera setelah lahir. Perubahan-perubahan yang terjadi pada asfiksia antara lain hipoksia, hipervapma, dan asidosis metabolik (Muslihatun,
2011).
Asfiksia
yang
berarti
hipoksia
yang
progresif,
penimbunan CO2 dan asidosis, as idosis, bila proses ini i ni berlangsung terlalu jauh dapat da pat mengakibatkan
kerusakan
otak
atau
kematian.
Asfiksia
juga
dapat
mempengaruhi fungsi organ vital lainnya (Saiffudin, ( Saiffudin, 2009). Asfiksia adalah keadaan bayi tidak bernafas secara spontan dan teratur segera setelah lahir. Seringkali bayi yang sebelumnya mengalami gawat janin akan mengalami asfiksia sesudah persalinan. Masalah ini mungkin berkaitan dengan keadaan ibu, tali pusat, atau masalah pada bayi selama atau sesudah persalinan (Depkes RI, 2009). Asfiksia neonatorum adalah keadaan dimana bayi tidak dapat segera bernafas secara spontan dan teratur setelah lahir. Hal ini disebabkan oleh hipoksia janin dalam uterus dan hipoksia ini berhubungan dengan faktorfaktor yang timbul dalam kehamilan, persalinan, atau segera setelah bayi lahir. Akibat-akibat asfiksia akan bertambah buruk apabila penanganan bayi tidak dilakukan secara sempurna. Tindakan yang akan dikerjakan pada bayi bertujuan mempertahankan kelangsungan hidupnya dan membatasi gejalagejala lanjut yang mungkin timbul. (Prawirohardjo, 2010). Berdasarkan pengertian menurut para ahli dapat disimpulkan bahwa asfeksia adalah keadaan bayi tidak bernafas secara spontan dan teratur setelah lahir yang dapat menyebabkan kerusakan otak dan mempengaruhi fungsi organ vital lainnya.
B. Klasifikasi Asfiksia
Menurut Ghai (2010) berdasarkan nilai APGAR (Appearance, Pulse, Grimace, Activity, Respiration) asfiksia diklasifikasikan menjadi beberapa bagian dianataranya adalah: 1. Asfiksia berat dengan nilai APGAR 0-3
2. Asfiksia ringan sedang dengan nilai APGAR 4-6 3. Bayi normal atau sedikit asfiksia dengan nilai APGAR 7-9 4. Bayi normal dengan nilai APGAR 10
Tabel 2.1 Nilai APGAR (Ghai, 2010).
Nafas
0
1
2
Nafas
Tidak ada
Tidak teratur
Teratur
Denyut jantung
Tidak ada
<100
>100
Warna kulit
Biru atau Pucat
Tubuh merah
Merah jambu
jambu dan Kaki tangan biru Gerakan / Tonus
Tidak ada
Sedikit fleksi
Fleksi
Tidak ada
Lemah/lambat
Kuat
otot Reflek (menangis)
C. Etiologi
Beberapa kondisi tertentu pada ibu hamil dapat menyebabkan gangguan sirkulasi darah uteroplasenter sehingga pasokan oksigen ke bayi menjadi berkurang yang mengakibatkan hipoksia bayi di dalam rahim dan dapat berlanjut menjadi asfiksia bayi baru lahir. Beberapa faktor tertentu diketahui dapat menjadi penyebab terjadinya asfiksia pada bayi baru lahir, diantaranya adalah (Gomella, 2009): 1. Faktor ibu a. Pre-eklampsi dan eklampsi b. Pendarahan abnormal (plasenta previa atau solusio plasenta) c. Kehamilan Lewat Waktu (sesudah 42 minggu kehamilan) d. Partus lama (rigid serviks dan atonia/ insersi uteri). e. Ruptur uteri yang memberat, kontraksi uterus yang terus-menerus mengganggu sirkulasi darah ke plasenta.
f.
Perdarahan banyak: plasenta previa dan solutio plasenta
2. Faktor Tali Pusat a. Lilitan tali pusat b. Tali pusat pendek c. Simpul tali pusat d. Prolapsus tali pusat 3. Faktor Bayi a. Bayi prematur (sebelum 37 minggu mi nggu kehamilan). b. Persalinan dengan tindakan (sungsang, bayi kembar, distosia bahu, ekstraksi vakum, ekstraksi forsep). c. Kelainan bawaan (kongenital). d. Air ketuban bercampur mekonium (warna kehijauan).
D. Tanda dan gejala
Asfiksia biasanya merupakan akibat hipoksia janin yang menimbulkan tanda-tanda klinis pada janin atau bayi Depkes RI (2007), di antaranya adalah: 1. Denyut jantung janin lebih dari 100x/menit atau kurang dari 100x/menit tidak teratur 2. Mekonium dalam air ketuban pada janin letak kepala. 3. Tonus otot buruk karena kekurangan oksigen pada otak, otot, dan organ lain. 4. Depresi pernafasan karena otak kekurangan oksigen. 5. Bradikardi (penurunan frekuensi jantung) karena kekurangan oksigen pada otot-otot jantung atau sel-sel otak. 6. Tekanan darah rendah karena kekurangan oksigen pada otot jantung, kehilangan darah atau kekurangan aliran darah yang kembali ke plasenta sebelum dan selama proses persalinan. 7. Takipnu (pernafasan cepat) karena kegagalan absorbsi cairan paru -paru atau nafas tidak teratur/megap-megap. 8. Sianosis (warna kebiruan) karena kekurangan oksigen didalam darah.
9. Penurunan terhadap spinkters. 10. Pucat.
E. Pathway
Persalinan lama, lilitan tali pusat, presentasi janin abnormal
Paralisis pusat pernafasan
Faktor lain: anastesi, obat-obatan narkotik
Asfeksia
Paru-paru terisi cairan
Janin kekurangan O2
CO2 meningkat
Nafas cepat
Apneu
DJJ & TD
Ketidakefektifan pola nafas
Suplai O2 ke paru menurun
Ketidakefektifan bersihan jalan nafas
G3 metabolisme & perubahan asam basa
Kurasakan otak
Resiko cidera
Aasidosis respiratorik
G3 perfusi ventilasi
Gangguan pertukaran gas
F. Pemeriksaan penunjang
Beberapa pemeriksaan diagnostik yang dilakukan untuk mendiagnosis adanya asfiksia pada bayi (pemeriksaan diagnostik) yaitu: 1. Pemeriksaan pH darah janin Dengan menggunakan amnioskopi yang dimasukkan lewat serviks dibuat sayatan kecil pada kulit kepala janin dan diambil contoh darah janin. Darah ini diperiksa pH-nya. Adanya asidosis menyebabkan turunnya pH. Apabila pH itu sampai turun dibawah 7,2 hal itu dianggap sebagai tanda bahaya (Wiknjosastro, 2009). 2. Analisa Gas Darah Analisa dilakukan pada darah arteri, penting untuk mengetahui adanya asidosis dan alkalosis respiratorik/metabolik. Hal ini diketahui dengan tingkat saturasi SaO2 dan PaO 2. Pemeriksaan ini juga dilakukan untuk mengetahui oksigenasi, evaluasi tingkat kemajuan terapi (Muttaqin, 2008). 3. Elektrolit Darah Komplikasi metabolisme terjadi di dalam tubuh akibatnya persediaan garam-garam elektrolit sebagai buffer juga terganggu kesetimbangannya. Timbul
asidosis
laktat,
hipokalsemi,
hiponatremia,
hiperkalemi.
Pemeriksaan elektrolit darah dilakukan uji laboratorium dengan test urine untuk kandungan ureum, natrium, keton atau protein (Harris, 2008). 4. Gula darah Pemeriksaan gula darah dilakukan uji laboratorium dengan test urine untuk kandungan glukosa. Menurut Harris (2008), penderita asfiksia umumnya mengalami hipoglikemi. 5. Pemeriksaan radiologik Pemeriksaan
radiologik
seperti
ultrasonografi
(USG),computed
tomography scan (CT-Scan) dan magnetic resonance imaging (MRI) mempunyai nilai yang tinggi dalam menegakkan diagnosis 6. USG ( Kepala ) 7. Penilaian APGAR score
8. Pemeriksaan EGC dab CT- Scan 9. Foto polos dada
G. Penatalaksanaan Penatalaksanaan medis
Penatalaksanaan secara umum pada bayi baru lahir dengan asfiksia menurut Wiknjosastro (2009) adalah sebagai berikut: 1. Pengawasan suhu Bayi baru lahir secara relatif kehilangan panas yang diikuti oleh penurunan suhu tubuh, sehingga dapat mempertinggi metabolisme sel jaringan sehingga kebutuhan oksigen meningkat, perlu diperhati kan untuk menjaga kehangatan suhu bayi baru lahir dengan: a. Mengeringkan bayi dari cairan ketuban dan lemak. b. Menggunakan sinar lampu untuk pemanasan luar. c. Bungkus bayi dengan kain kering. 2. Pembersihan jalan nafas Saluran nafas bagian atas segera dibersihkan dari lendir dan cairan amnion, kepala bayi harus posisi lebih rendah sehingga memudahkan keluarnya lendir. 3. Rangsangan untuk menimbulkan pernafasan Rangsangan nyeri pada bayi dapat ditimbulkan dengan memukul kedua telapak kaki bayi, menekan tendon achilles atau memberikan suntikan vitamin K. Hal ini berfungsi memperbaiki ventilasi. Menurut Perinasia (2006), Cara pelaksanaan resusitasi sesuai tingkatan asfiksia, antara lain: 1. Asfiksi Ringan (Apgar score 7-10) Caranya: a. Bayi dibungkus dengan kain hangat. b. Bersihkan jalan napas dengan menghisap lendir pada hidung kemudian mulut. c. Bersihkan badan dan tali pusat.
d. Lakukan observasi tanda vital dan apgar score dan masukan ke dalam inkubator. 2. Asfiksia sedang (Apgar score 4-6) Caranya: a. Bersihkan jalan napas. b. Berikan oksigen 2 liter per menit. c. Rangsang pernapasan dengan menepuk telapak kaki apabila belu ada reaksi, bantu pernapasan dengan melalui masker (ambubag). d. Bila bayi sudah mulai bernapas tetapi masih sianosis berikan natrium bikarbonat 7,5%sebanyak 6cc. Dextrosa 40% sebanyak 4cc disuntikan melalui vena umbilikus secara perlahan-lahan, untuk mencegah tekanan intra kranial meningkat. 3. Asfiksia berat (Apgar skor 0-3) Caranya: a. Bersihkan jalan napas sambil pompa melalui ambubag. b. Berikan oksigen 4-5 liter per menit. c. Bila tidak berhasil lakukan ETT. d. Bersihkan jalan napas melalui ETT. e. Apabila bayi sudah mulai benapas tetapi masih sianosis berikan natrium bikarbonat 7,5% sebanyak 6cc. Dextrosa 40% sebanyak 4cc. H. Asuhan keperwatan
Menurut Hayrinena (2010), asuhan keperawatan merupakan hal sangat penting bagi seorang perawat. Kemampuan pemberian pelayanan yang baik serta kemudian dapat secara efektif dapat mengkomunikasikan tentang perawatan pasien tergantung pada seberapa baik kualitas informasi yang diberikan serta dokumentasi yang disediakan untuk dimanfaatkan oleh semua profesional kesehatan dan antar bidang pelayanan kesehatan. 1. Pengkajian
Pengkajan adalah data dasar utama proses keperawata n yang tujuannya adalah untuk memberikan gambaran secara terus menerus mengenai
keadaan kesehatan klien yang memungkinkan perawat asuhan keperawatan kepada klien. a. Identitas Pasien Mencakup nama pasien, umur, agama, alamat, jenis kelamin, pendidikan, perkerjaan, suku, tanggal tanggal masuk, no. MR, identitas keluarga, dll. b. Keluhan Utama biasanya bayi setelah partus akan menunjukkan tidak bias bernafas secara spontan dan teratur segera setelah dilahirkan keadaan bayi ditandai dengan sianosis, hipoksia, hiperkapnea, dan asidosis metabolic. c.
Riwayat kehamilan dan kelahiran 1) Prenatal Kemungkinan ibu menderita penyakit infeksi akut, infeksi kronik, keracunan karena obat-obat bius, uremia, toksemia gravidarum, anemia berat, bayi mempunyai resiko tinggi terhadap cacat bawaan dan tejadi trauma pada waktu kehamilan. 2) Intranatal Biasanya asfiksia neonatus dikarenakan kekurangan o2 sebab partus lama, rupture uteri yang memberat, tekanan terlalu kuat dari kepala anak pada placenta, prolaps fenikuli tali pusat, pemberian obat bius terlalu banyak dan tidak tepat pada waktunya, perdarahan bayak, placenta previa, sulitio plasenta, persentase janin abnormal, lilitan tali pusat, dan kesulitan lahir. 3) Postnatal Biasanya ditandai dengan adanya hipoksia, hiperkapnea, asidosis metabolic, perubahan fungsi jantung, kegagalan system multi organ.
d. Riwayat kesehatan 1) RKD Kemungkinan ibu menderita penyakit infeksi akut, infeksi kronik,
keracunan karena obat-obat bius, uremia, toksemia gravidarum, anemia berat, bayi mempunyai resiko tinggi terhadap cacat bawaan dan tejadi trauma pada waktu kehamilan. 2) RKS Biasanya bayi akan menunjukkan warna kulit membiru, terjadi hipoksia, hiperkapnea, asidosis metabolic, usaha bernafas minimal atau tidak ada, perubahan fungsi janutng, kegagalan system multi organ, kejang, nistagmus dan menagis kurang baik atau tidak menangis. 3) RKK biasanya faktor ibu meliputi amnionitis, anemia, diabetes, hipertensiyang diinduksi oleh kehamilan dan obat-obat infeksi. e. Pemeriksaan fisik 1) Kulit warna kulit tubuh merah, sedangkan ekstremitas berwarna biru, pada bayi preterm terdapat lanugo dan verniks. 2) Kepala Kemungkinan ditemukan caput succedaneum atau cephal haematom, ubun-ubun besar cekung atau cembunng. 3) Mata Warna konjungtiva anemis/tidak anemis, tidak ada bleeding konjungtiva, warna sclera tidak kuning, pupil pupil menunjukkan refleksi terhadap terhadap cahaya. 4) Hidung Terdapat pernafasan cuping hidung dan terdapat penumpukan lendir. 5) Mulut Bibir berwarna pucat atau merah, ada lendir le ndir atau tidak. 6) Telinga Perhatikan kebersihannya dan adanya kelainan. 7) Leher
Perhatikan kebersihannya karena leher neonatus pendek. 8) Thorax Bentuk simetris, terdapat tarikan intercostal, perhatikan suara wheezing dan ronchi, frekuensi bunyi jantung lebih dari 100 x/menit. 9) Abdomen Bentuk silindris, hepar bayi terletak 1-2 cm dibawah arcus costae pada garis papilla mamae, lien li en tidak teraba, perut buncit berarti adanya asites/tumor, perut cekung adanya hernia diafragma, bising usus timbul timbul 1-2 jam setelah masa kelahiran bayi, sering terdapat retensi karena GI Tract belum sempurna. 10) Umbilikus Tali pusat layu, perhatikan ada perdarahan/tidak, adanya tandatanda infeksi pada tali pusat. 11) Genitalia Pada neonatus aterm testis harus turun, lihat adakah kelainan letak muara uretra pada neonatus laki-laki, neonatus neonatus perempuan lihat labia mayor dan labia minor, adanya sekresi mucus keputihan, kadang perdarahan. 12) Anus Perhatikan adanya darah dalam tinja, frekuensi buang air besar serta warna dari faeces. 13) Ekstremitas Warna biru, gerakan gerakan lemah, akral dingin, perhatikan adanya patah tulang atau adanya adanya kelumpuhan saraf atau keadaan jari-jari tangan serta jumlahnya. f.
Refleks Pada neonates preterm post asfiksia berat reflek moro dan sucking lemah. Reflek moro moro dapat memberi keterangan mengenai keadaan susunan saraf pusat atau adanya patah tulang
2. Diagnose keperawatan
a. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas berhubungan dengan produksi mukus banyak. b. Ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan hipoventilasi c. Gangguan pertukaran gas gas berhubungan dengan gangguan aliran darah ke alveoli, alveolar edema, alveoli perfusi d. Resiko cidera berhubungan dengan hipoksia jaringan 3. Intervensi Intervensi keperawatan
1. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas berhubungan dengan produksi mukus banyak. Tujuan: Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama proses keperawatan diharapkan jalan nafas lancar. Kriteria Hasil : a. Tidak menunjukkan demam. b. Tidak menunjukkan cemas. c. Rata-rata repirasi dalam batas normal. d. Pengeluaran sputum melalui jalan nafas. e. Tidak ada suara nafas tambahan. Intervensi : a. Auskultasi bunyi napas,dan catat adanya bunyi napas tambahan Rasional: obstrusi jalan napas dapat dimanifestasikan dengan adnya bunyi tambahan missal ronki. b. Kaji frekuensi pernapasan Rasional: pada takipnea biasanya ditemukan pernapasan dapat melambat dan frekuensi espirasi memanjang dibanding ispirasi. c. Catat adanya dispnea Rasional:
disfungsi
pernapasan
adalah
variable
biasanya
disebabkan oleh adanya infeksi atau reaksi alergi. 2. Ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan hipoventilasi. Tujuan: Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama proses keperawatan diharapkan pola nafas menjadi efektif.
Kriteria hasil: a. Pasien menunjukan pola nafas yang efektif. b. Ekspansi dada simetris. c. Tidak ada suara nafas tambahan. d. Kecepatan dan irama respirasi dalam batas normal. Intervensi: a. Pertahankan kepatenan jalan nafas. b. Pantau status pernafasan dan oksigenasi sesuai dengan kebutuhan. c. Auskultasi jalan nafas untuk mengetahui adanya penurunan ventilasi. d. Berikan oksigen sesuai kebutuhan. e. Kalaborasikan dengan dokter untuk pemeriksaan AGD dan pemakain alat bantu nafas. Rasional: a. Untuk membersihkan jalan nafas. b. Guna
meningkatkan
kadar
oksigen
yang
bersirkulasi
dan
memperbaiki status kesehatan. c. Membantu mengevaluasi keefektifan upaya batuk klien. d. Terapi oksigen dapat membantu mencegah gelisah bila klien menjadi dispneu. e. Perubahan AGD dapat mencetuskan disritmia jantung. 3. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan perubahan membran alveolar-kapiler Tujuan: Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama proses keperawatan diharapkan kebutuhan O2 bayi terpenuhi. Kriteria hasil : a. Mendemostrasikan peningkatan ventilasi dan oksigenasi yang adekuat b. Suara napas bersih c. Tidak cyanosis dan dyspnea d. Gas darah normal.
Intervensi: a. Letakkan bayi terlentang dengan alas yang datar, kepala lurus, dan leher sedikit tengadah/ekstensi dengan meletakkan bantal atau selimut diatas bahu bayi sehingga bahu terangkat 2-3 cm. Rasional:Memberi rasa nyaman dan mengantisipasi flexi leher yang dapat mengurangi kelancaran jalan nafas. b. Bersihkan jalan nafas, mulut, hidung bila perlu. Raional:Jalan nafas harus tetap dipertahankan bebas dari lendir untuk menjamin pertukaran gas yang sempurna. c. Observasi gejala kardinal dan tanda-tanda cyanosis c yanosis tiap 4 jam. Rasional:Deteksi dini adanya kelainan. d. Kolaborasi dengan team medis dalam pemberian O2 dan pemeriksaan kadar gas darah arteri. Rasional:Menjamin oksigenasi jaringan yang adekuat terutama untuk jantung dan otak. Dan peningkatan peningkatan pada kadar PCO2 menunjukkan hypoventilasi. 4. Resiko cidera berhubungan dengan hipoksia jaringan Tujuan: Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama proses keperawatan diharapkan tidak ada cidera pada bayi Kriteria hasil : a. Terbebas dari cidera b. Mampu mengenali faktor resiko dari lingkungan atau perilaku c. Mengunakan fasilitas kesehatan d. Mampu mengenali perubahan status kesehatan
Intervensi: a. Sediakan lingkungan yang aman b. Memasang side rail tempat tidur c. Menyediakan tempat tidur yang nyaman dan bersih d. Membatasi pengunjung e. Menganjurkan keluarga untuk menemani pasien
Daftar Pustaka
Depkes RI. (2009). Sistem Kesehatan Nasional . Jakarta. Gomella, L. T. (2009). Neonatology : Management, Procedures, On-Call Problems,
Diseases, and Drugs. United Drugs. United States of America: The McGraw-Hill
Companies,Inc. Ghai, dkk. (2010). Pencegahan Dan Penatalaksanaan Asfiksia Neonatorum. Neonatorum . Health Technology Assessment Assess ment Indonesia Departemen Kesehatan Republik Indonesia. Harris, R.S. (2008). Evaluasi Gizi pada Pengolahan Bahan Pangan. Pangan . Bandung: ITB-Press. Hayrinena, K. J. (2010). Evaluation E valuation Of Electronic Nursing Documentation — Nursing Process
Model And Standardized Terminologies As Keys To Visible
And
Transparent
Nursing .
Muslihatun,W. N. (2011). Asuhan Neonatus Bayi dan Balita.Yogyakarta: Balita .Yogyakarta: Fitra Maya. Muttaqin, A. (2008 ). (2008 ). Buku Ajar Asuhan Keperawatan Klien dengan Gangguan Sistem Persarafan. Jakarta: Persarafan. Jakarta: Salemba Medika. Perinasia. (2006). Melindungi, (2006). Melindungi, Meningkatkan, dan Mendukung Menyusui. Jakarta: Perkumpulan Perinatologi Indonesia. Prawiryoharyo
J.
Neonatal. Jakarta:
(2010). Buku (2010). Buku
Ajar
Asuhan
kesehatan
Maternal
dan
YPB,SP.
Saifuddin, AB. (2009). Panduan Praktis Pelayanan Kesehatan Maternal dan Neonatal . Jakarta: EGC. Wiknjosastro, H. (2009). Ilmu (2009). Ilmu Kebidanan. Kebidanan. Jakarta: Yayasan Bina Pustaka.
