LAPORAN PENDAHULUAN ANEMIA
A. PENGERTIAN
Anemia adalah suatu kondisi dimana terjadi penurunan kadar hemoglobin (Hb) atau sel darah merah (eritrosit) sehingga menyebabkan penurunan kapasitas sel darah merah dalam membawa oksigen (Badan POM, 2011) Anemia adalah penyakit kurang darah, yang ditandai dengan kadar hemoglobin (Hb) dan sel darah merah (eritrosit) lebih rendah dibandingkan normal. Jika kadar hemoglobin kurang dari 14 g/dl dan eritrosit kurang dari 41% pada pria, maka pria tersebut dikatakan anemia. Demikian pula pada wanita, wanita yang memiliki kadar hemoglobin kurang dari 12 g/dl dan eritrosit kurang dari 37%, maka wanita itu dikatakan anemia. Anemia bukan merupakan penyakit, melainkan merupakan pencerminan keadaan suatu penyakit atau akibat gangguan fungsi tubuh. Secara fisiologis anemia anemia terjadi apabila terdapat kekurangan jumlah hemoglobin untuk mengangkut oksigen ke jaringan. Anemia didefinisikan sebagai penurunan volume eritrosit atau kadar Hb sampai di bawah rentang nilai yang yang berlaku untuk orang sehat. Anemia adalah gejala dari kondisi yang mendasari, seperti kehilangan komponen darah, elemen tidak adekuat atau kurang nutrisi yang dibutuhkan untuk pembentukan sel darah, yang mengakibatkan penurunan kapasitas pengangkut oksigen darah dan ada banyak tipe anemia dengan den gan beragam penyebabnya. (Marilyn E, Doenges, Jakarta, 2002) Anemia adalah keadaan dimana jumlah sel darah merah atau konsentrasi hemoglobin turun dibawah normal.(Wong, 2003)
B. KLASIFIKASI ANEMIA
Klasifikasi berdasarkan pendekatan fisiologis: 1. Anemia hipoproliferatif, yaitu anemia defisiensi jumlah sel darah merah disebabkan oleh defek produksi sel darah merah, meliputi: a. Anemia aplastik Penyebab: 1) agen neoplastik/sitoplastik 2) terapi radiasi 3) antibiotic tertentu 4) obat antu konvulsan, tyroid, senyawa emas, fenilbutason 5) benzene 6) infeksi virus (khususnya hepatitis)
↓ Penurunan jumlah sel eritropoitin (sel induk) di sumsum tulang Kelainan sel induk (gangguan pembelahan, replikasi, deferensiasi) Hambatan humoral/seluler ↓ Gangguan sel induk di sumsum tulang ↓ Jumlah sel darah merah yang dihasilkan tak memadai ↓ Pansitopenia ↓ Anemia aplasti
B. KLASIFIKASI ANEMIA
Klasifikasi berdasarkan pendekatan fisiologis: 1. Anemia hipoproliferatif, yaitu anemia defisiensi jumlah sel darah merah disebabkan oleh defek produksi sel darah merah, meliputi: a. Anemia aplastik Penyebab: 1) agen neoplastik/sitoplastik 2) terapi radiasi 3) antibiotic tertentu 4) obat antu konvulsan, tyroid, senyawa emas, fenilbutason 5) benzene 6) infeksi virus (khususnya hepatitis)
↓ Penurunan jumlah sel eritropoitin (sel induk) di sumsum tulang Kelainan sel induk (gangguan pembelahan, replikasi, deferensiasi) Hambatan humoral/seluler ↓ Gangguan sel induk di sumsum tulang ↓ Jumlah sel darah merah yang dihasilkan tak memadai ↓ Pansitopenia ↓ Anemia aplasti
Gejala-gejala: 1) Gejala anemia secara umum (pucat, lemah, dll) 2) Defisiensi trombosit: ekimosis, petekia, epitaksis, perdarahan saluran cerna, perdarahan saluran kemih, perdarahan susunan saraf pusat. 3)
Morfologis: anemia normositik normokromik
b. Anemia pada penyakit ginjal Gejala-gejala: 1. Nitrogen urea darah (BUN) lebih dari 10 mg/dl 2. Hematokrit turun 20-30% 3. Sel darah merah tampak normal pada apusan darah tepi Penyebabnya adalah menurunnya ketahanan hidup sel darah merah maupun defisiensi eritopoitin c. Anemia pada penyakit kronis Berbagai penyakit inflamasi kronis yang berhubungan dengan anemia jenis normositik normokromik (sel darah merah dengan ukuran dan warna yang normal). Kelainan ini meliputi artristis artristis rematoid, abses paru, osteomilitis, tuberkolosis dan berbagai keganasan d. Anemia defisiensi besi Penyebab: 1) Asupan besi tidak adekuat, kebutuhan meningkat selama hamil, menstruasi 2) Gangguan absorbsi (post gastrektomi) 3) Kehilangan darah yang menetap (neoplasma, polip, gastritis, varises oesophagus, hemoroid, dll. ↓ gangguan eritropoesis ↓ Absorbsi besi dari usus kurang ↓
sel darah merah sedikit (jumlah kurang) sel darah merah miskin hemoglobin ↓ Anemia defisiensi besi Gejala-gejalanya: 1) Atropi papilla lidah 2) Lidah pucat, merah, meradang 3) Stomatitis angularis, sakit di sudut mulut 4) Morfologi: anemia mikrositik hipokromik e. Anemia megaloblastik Penyebab: 1) Defisiensi defisiensi vitamin B12 dan defisiensi asam folat 2) Malnutrisi, malabsorbsi, penurunan intrinsik faktor 3)
Infeksi parasit, penyakit usus dan keganasan, agen kemoterapeutik, infeksi cacing pita, makan ikan segar yang terinfeksi, pecandu alkohol. ↓ Sintesis DNA terganggu ↓ Gangguan maturasi inti sel darah merah ↓ Megaloblas (eritroblas yang besar) ↓ Eritrosit immatur dan hipofungsi
2. Anemia hemolitika, yaitu anemia defisiensi jumlah sel darah merah disebabkan oleh destruksi sel darah merah: a. Pengaruh obat-obatan tertentu b. Penyakit Hookin, limfosarkoma, mieloma multiple, leukemia limfositik kronik c. Defisiensi glukosa 6 fosfat dihidrigenase
d.
Proses autoimun
e. Reaksi transfusi f.
Malaria ↓ Mutasi sel eritrosit/perubahan pada sel eritrosit ↓ Antigesn pada eritrosit berubah ↓ Dianggap benda asing oleh tubuh ↓ sel darah merah dihancurkan oleh limposit ↓ Anemia hemolisis
Pembagian derajat anemia menurut WHO dan NCI (National Cancer Institute) DERAJAT
Derajat
0
WHO
(nilai
> 11.0 g/dL
normal)
NCI
Perempuan 12.0 - 16.0 g/dL
9.5 - 10.9 g/dL
Laki-laki 14.0 - 18.0
Derajat 1 (ringan)
8.0 - 9.4 g/dL
g/dL
Derajat 2 (sedang)
6.5 - 7.9 g/dL
10.0 g/dL - nilai normal
Derajat 3 (berat)
< 6.5 g/dL
8.0 - 10.0 g/dL
Derajat
4
(mengancam jiwa)
C. ETIOLOGI:
1. Hemolisis (eritrosit mudah pecah) 2. Perdarahan 3. Penekanan sumsum tulang (misalnya oleh kanker)
6.5 - 7.9 g/dL < 6.5 g/dL
4. Defisiensi nutrient (nutrisional anemia), meliputi defisiensi besi, folic acid, piridoksin, vitamin C dan copper Menurut Badan POM (2011), Penyebab anemia yaitu: a. Kurang mengkonsumsi makanan yang mengandung zat besi, vitamin B12, asam folat, vitamin C, dan unsur-unsur yang diperlukan untuk pembentukan sel darah merah. b. Darah menstruasi yang berlebihan. Wanita yang sedang menstruasi rawan terkena anemia karena kekurangan zat besi bila darah menstruasinya banyak dan dia tidak memiliki cukup persediaan zat besi. c. Kehamilan. Wanita yang hamil rawan terkena anemia karena janin menyerap zat besi dan vitamin untuk pertumbuhannya. d. Penyakit tertentu. Penyakit yang menyebabkan perdarahan terus-menerus di saluran pencernaan seperti gastritis dan radang usus buntu dapat menyebabkan anemia. e. Obat-obatan tertentu. Beberapa jenis obat dapat menyebabkan perdarahan lambung (aspirin, anti infl amasi, dll). Obat lainnya dapat menyebabkan masalah dalam penyerapan zat besi dan vitamin (antasid, pil KB, antiarthritis, dll). f. Operasi pengambilan sebagian atau seluruh lambung (gastrektomi). Ini dapat menyebabkan anemia karena tubuh kurang menyerap zat besi dan vitamin B12. g. Penyakit radang kronis seperti lupus, arthritis rematik, penyakit ginjal, masalah pada kelenjar tiroid, beberapa jenis kanker dan penyakit lainnya dapat menyebabkan anemia karena mempengaruhi proses pembentukan sel darah merah. h. dapat terjadi karena infeksi cacing tambang, malaria, atau disentri yang menyebabkan kekurangan darah yang parah.
D. PATOFISIOLOGI
Adanya suatu anemia mencerminkan adanya suatu kegagalan sumsum atau kehilangan sel darah merah berlebihan atau keduanya. Kegagalan sumsum (misalnya berkurangnya eritropoesis) dapat terjadi akibat kekurangan nutrisi, pajanan toksik, invasi tumor atau penyebab lain yang belum diketahui. Sel darah merah dapat hilang melalui perdarahan atau hemolisis (destruksi).
Lisis sel darah merah (disolusi) terjadi terutama dalam sel fagositik atau dalam system retikuloendotelial, terutama dalam hati dan limpa. Hasil samping proses ini adalah bilirubin yang akan memasuki aliran darah. Setiap kenaikan destruksi sel darah merah (hemolisis) segera direfleksikan dengan peningkatan bilirubin plasma (konsentrasi normal ≤ 1 mg/dl, kadar diatas 1,5 mg/dl mengakibatkan ikterik pada sclera).
Apabila sel darah merah mengalami penghancuran dalam sirkulasi, (pada kelainan hemplitik) maka hemoglobin akan muncul dalam plasma (hemoglobinemia).
Apabila
konsentrasi
plasmanya
melebihi
kapasitas
haptoglobin plasma (protein pengikat untuk hemoglobin bebas) untuk mengikat semuanya, hemoglobin akan berdifusi dalam glomerulus ginjal dan kedalam urin (hemoglobinuria).
Kesimpulan mengenai apakah suatu anemia pada pasien disebabkan oleh penghancuran sel darah merah atau produksi sel darah merah yang tidak mencukupi biasanya dapat diperoleh dengan dasar:1. hitung retikulosit dalam sirkulasi darah; 2. derajat proliferasi sel darah merah muda dalam sumsum tulang dan cara pematangannya, seperti yang terlihat dalam biopsi; dan ada tidaknya hiperbilirubinemia dan hemoglobinemia.
Anemia ↓ viskositas darah menurun ↓ resistensi aliran darah perifer ↓ penurunan transport O2 ke jaringan ↓ hipoksia, pucat, lemah ↓ beban jantung meningkat ↓ kerja jantung meningkat ↓ payah jantung
E. TANDA DAN GEJALA
1. Lemah, letih, lesu dan lelah 2. Sering mengeluh pusing dan mata berkunang-kunang 3. Gejala lanjut berupa kelopak mata, bibir, lidah, kulit dan telapak tangan menjadi pucat. Pucat oleh karena kekurangan volume darah dan Hb, vasokontriksi 4. Takikardi dan bising jantung (peningkatan kecepatan aliran darah) Angina (sakit dada) 5. Dispnea, nafas pendek, cepat capek saat aktifitas (pengiriman O2 berkurang) 6. Sakit kepala, kelemahan, tinitus (telinga berdengung) menggambarkan berkurangnya oksigenasi pada SSP 7. Anemia berat gangguan GI dan CHF (anoreksia, nausea, konstipasi atau diare)
F. KEMUNGKINAN KOMPLIKASI YANG MUNCUL
Komplikasi umum akibat anemia adalah: 1. gagal jantung, 2. kejang. 3. Perkembangan otot buruk ( jangka panjang ) 4. Daya konsentrasi menurun 5. Kemampuan mengolah informasi yang didengar menurun
G. PEMERIKSAAN KHUSUS DAN PENUNJANG
1. Kadar Hb, hematokrit, indek sel darah merah, penelitian sel darah putih, kadar Fe, pengukuran kapasitas ikatan besi, kadar folat, vitamin B12, hitung trombosit, waktu perdarahan, waktu protrombin, dan waktu tromboplastin parsial. 2. Aspirasi dan biopsy sumsum tulang. Unsaturated iron-binding capacity serum 3. Pemeriksaan diagnostic untuk menentukan adanya penyakit akut dan kronis serta sumber kehilangan darah kronis. H. PENATALAKSANAAN MEDIS
Penatalaksanaan anemia ditujukan untuk mencari penyebab dan mengganti darah yang hilang: 1. Anemia aplastik: a. Transplantasi sumsum tulang b.
Pemberian terapi imunosupresif dengan globolin antitimosit(ATG)
2. Anemia pada penyakit ginjal a. Pada paien dialisis harus ditangani denganpemberian besi dan asam folat b. Ketersediaan eritropoetin rekombinan 3. Anemia pada penyakit kronis Kebanyakan pasien tidak menunjukkan gejala dan tidak memerlukan penanganan untuk aneminya, dengan keberhasilan penanganan kelainan yang
mendasarinya, besi sumsum tulang dipergunakan untuk membuat darah, sehingga Hb meningkat. 4. Anemia pada defisiensi besi a. Dicari penyebab defisiensi besi b. Menggunakan preparat besi oral: sulfat feros, glukonat ferosus dan fumarat ferosus. 5. Anemia megaloblastik a. Defisiensi vitamin B12 ditangani dengan pemberian vitamin B12, bila difisiensi disebabkan oleh defekabsorbsi atau tidak tersedianya faktor intrinsik dapat diberikan vitamin B12 dengan injeksi IM. b. Untuk mencegah kekambuhan anemia terapi vitamin B12 harus diteruskan selama hidup pasien yang menderita anemia pernisiosa atau malabsorbsi yang tidak dapat dikoreksi. c. Anemia defisiensi asam folat penanganannya dengan diet dan penambahan asam folat 1 mg/hari, secara IM pada pasien dengan gangguan absorbsi.
I. PENGKAJIAN KEPERAWATAN
1. Lakukan pengkajian fisik 2. Dapatkan riwayat kesehatan, termasuk riwayat diet 3. Observasi adanya manifestasi anemia a. Manifestasi umum 1) Kelemahan otot 2) Mudah lelah 3) Kulit pucat b. Manifestasi system saraf pusat 1) Sakit kepala 2) Pusing 3) Kunang-kunang 4) Peka rangsang 5) Proses berpikir lambat
6) Penurunan lapang pandang 7) Apatis 8) Depresi c. Syok (anemia kehilangan darah) 1) Perfusi perifer buruh 2) Kulit lembab dan dingin 3) Tekanan darah rendah dan tekanan darah setral 4) Peningkatan frekwensi jatung
J. DIAGNOSA KEPERAWATAN DAN MASALAH KOLABORASI YANG MUNGKIN MUNCUL
1.
Perfusi jaringan tidak efektif b.d perubahan ikatan O2 dengan Hb, penurunan konsentrasi Hb dalam darah.
2.
Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d inadekuat intake makanan.
3.
Defisit perawatan diri b.d kelemahan
4.
Resiko infeksi b.d pertahanan sekunder tidak adekuat (penurunan Hb)
5.
Intoleransi aktifitas b.d ketidakseimbangan suplai dan kebutuhan oksigen.
6.
Gangguan pertukaran gas b.d ventilasi perfusi
7.
Ketidakefektifan pola nafas b.d keletihan
8.
Keletihan b.d anemia
K. PERENCANAAN KEPERAWATAN
N
DIANGOSA
TUJUAN DAN
O
KEPERAWA
KRITERIA HASIL
INTERVENSI
TAN DAN KOLABORA SI
1
Perfusi
Setelah dilakukan
Peripheral
jaringan tidak
tindakan keperawatan
Sensation
efektif b/d
selama ……… jam
Management
penurunan
perfusi jaringan klien
(Manajemen
konsentrasi
adekuat dengan kriteria :
sensasi
Hb dan darah,
1. Membran mukosa merah
suplai
2. Konjungtiva tidak anemis
oksigen
3. Akral hangat
adanya daerah
berkurang
4. Tanda-tanda vital dalam
tertentu yang
perifer)
1.
rentang normal
Monitor
hanya peka terhadap panas/dingin/taj am/tumpul 2. Monitor adanya paretese 3. Instruksikan keluarga untuk mengobservasi kulit jika ada lesi atau laserasi 4.
Gunakan sarun tangan untuk
proteksi 5.
Batasi gerakan pada kepala, leher dan punggung
6. Monitor kemampuan BAB 7. Kolaborasi pemberian analgetik 8. Monitor adanya tromboplebitis 9. Diskusikan menganai penyebab perubahan sensasi
2
Ketidakseimb
Setelah dilakukan
NIC :
angan nutrisi
tindakan keperawatan
Nutrition
kurang dari
selama ……….status
Management
kebutuhan
nutrisi klien adekuat
Kaji
tubuh b/d
dengan kriteria
alergi makanan
intake yang
1.
Kolaborasi
Adanya
adanya
kurang,
peningkatan berat
dengan
anoreksia
badan sesuai dengan
gizi
tujuan
menentukan
Definisi :
2.
Beratbadan ideal
jumlah
ahli untuk
kalori
Intake nutrisi
sesuai dengan tinggi
dan
tidak cukup
badan
yang
untuk
3.
Mampumengidenti fikasi kebutuhan
pasien.
metabolisme
nutrisi
Anjurkan
4.
Tidk ada tanda tanda malnutrisi
Batasan
5.
karakteristik : -
Berat badan
Menunjukkan
lebih di
menelan
meningkatkan
Tidak terjadi
vitamin C
yang berarti
Berikan
7.
-
-
Pemasukan yang adekuat
8.
Tanda-tanda malnutri si
Yakinkan
diet
yang dimakan mengandung tinggi
Daily
konjungtiva dan
untuk
Allowance)
mukos tidk pucat
mencegah
Nilai Lab.:
konstipasi
10.
dan
substansi gula
Membran
Membran
9.
untuk
protein
penurunan berat badan
dari RDA (Recomended
intake Fe
pasien
makanan yang kurang
meningkatkan
pengecapan dari
Dilaporkan adanya intake
untuk
Anjurkan
6.
bawah ideal
pasien
peningkatan fungsi
20 % atau
-
dibutuhkan
keperluan
tubuh.
nutrisi
serat
mukosa dan
Protein total: 6-8 gr%
Berikan
konjungtiva
Albumin: 3.5-5,3 gr %
makanan yang
pucat
Globulin 1,8-3,6 gr %
terpilih ( sudah
HB tidak kurang dari 10 gr
dikonsultasikan
Kelemahan otot yang
%
dengan
ahli
digunakan
gizi)
untuk
Ajarkan pasien
-
-
-
-
menelan/men
bagaimana
gunyah
membuat
Luka,
catatan
inflamasi
makanan
pada rongga
harian.
mulut
Monitor jumlah
Mudah
nutrisi
dan
merasa
kandungan
kenyang,
kalori
sesaat setelah
Berikan
mengunyah
informasi
makanan
tentang
Dilaporkan
kebutuhan
atau fakta
nutrisi
adanya
Kaji
kekurangan
kemampuan
makanan
pasien
Dilaporkan
untuk
mendapatkan
adanya
nutrisi
yang
perubahan
dibutuhkan
sensasi rasa -
Perasaan
Nutrition
ketidakmamp
Monitoring
uan untuk
BB
mengunyah
dalam
makanan
normal
pasien batas
-
Miskonsepsi
Monitor adanya
-
Kehilangan
penurunan
BB dengan
berat badan
-
makanan
Monitor
cukup
dan
Keengganan untuk makan
-
Kram pada abdomen
-
Tonus otot jelek
-
-
-
-
-
-
Nyeri
jumlah
aktivitas
yang
biasa dilakukan Monitor interaksi atau
anak
orangtua
selama makan Monitor
abdominal
lingkungan
dengan atau
selama makan
tanpa patologi
Jadwalkan
Kurang
pengobatan da
berminat
n
terhadap
tidak
makanan
jam makan
tindakan selama
Pembuluh
Monitor
kulit
darah kapiler
kering
dan
mulai rapuh
perubahan
Diare dan
pigmentasi
atau
Monitor turgor
steatorrhea
kulit
Kehilangan
Monitor
rambut yang
kekeringan,
cukup banyak
rambut kusam,
(rontok)
dan
Suara usus hiperaktif
-
tipe
Kurangnya
mudah
patah Monitor
mual
dan muntah
informasi,
Monitor
kadar
misinformasi
albumin,
total
protein,
Hb,
Faktor-faktor
dan kadar Ht
yang
Monitor
berhubungan
makanan
:
kesukaan
Ketidakmamp
Monitor
uan
pertumbuhan
pemasukan
dan
atau
perkembangan
mencerna
Monitor pucat,
makanan atau
kemerahan,
mengabsorpsi
dan kekeringan
zat-zat gizi
jaringan
berhubungan
konjungtiva
dengan faktor
Monitor kalori
biologis,
dan
psikologis
nuntrisi
atau ekonomi.
Catat
intake
adanya
edema, hiperemik, hipertonik papila dan
lidah cavitas
oral. Catat jika lidah berwarna magenta,
scarlet
3
Defisit
Setelah dilakukan
NIC :
perawatan
tindakan keperawatan
Self Care
diri b/d
selama ………. jamkebut
assistane :
kelemahan
uhan mandiri klien
ADLs
fisik
terpenuhidengan kriteria
Monitor
Klien terbebas dari bau
kemempuan
Definisi :
badan
klien
Gangguan
Menyatakan kenyamanan
perawatan diri
kemampuan
terhadap kemampuan
yang mandiri.
untuk
untuk melakukan ADLs
Monitor
melakukan
Dapat melakukan ADLS
kebutuhan
ADL pada
dengan bantuan
klien
diri
untuk
untuk
alat-alat bantu untuk
Batasan
kebersihan diri,
karakteristik :
berpakaian,
ketidakmamp
berhias,
uan untuk
toileting
mandi,
makan.
ketidakmamp
Sediakan
uan untuk
bantuan sampai
berpakaian,
klien
ketidakmamp
secara
uan untuk
untuk
makan,
melakukan
ketidakmamp
self-care.
uan untuk
Dorong
dan
mampu utuh
klien
toileting
untuk melakukan
Faktor yang
aktivitas
berhubungan
sehari-hari
: kelemahan,
yang
kerusakan
sesuai
kognitif atau
kemampuan
perceptual,
yang dimiliki.
kerusakan
Dorong
neuromuskula
melakukan
r/ otot-otot
secara mandiri,
saraf
tapi
normal
untuk
beri
bantuan ketika klien
tidak
mampu melakukannya. Ajarkan
klien/
keluarga untuk mendorong kemandirian, untuk memberikan bantuan hanya jika tidak
pasien mampu
untuk melakukannya. Berikan aktivitas
rutin
sehari-
hari
sesuai kemampuan. Pertimbangkan usia klien jika mendorong pelaksanaan aktivitas sehari-hari.
4
Resiko
Setelah dilakukan
NIC :
infeksi
tindakan keperawatan
Infection
selama ………. jam status
Control
Definisi :
imun klien meningkat
(Kontrol
Peningkatan
dengan kriteria
infeksi)
resiko
Klien bebas dari tanda dan
masuknya
gejala infeksi
lingkungan
organisme
Menunjukkan kemampuan
setelah dipakai
patogen
untuk
pasien lain
mencegah
Bersihkan
timbulnya infeksi Faktor-faktor
Jumlah
resiko :
batas normal
-
Prosedur Infasif
leukosit
Menunjukkan hidup sehat
Pertahanka dalam
n teknik isolasi Batasi
perilaku
pengunjung bila perlu
-
Instruksika
Ketidak
n
pada
cukupan
pengunjung
pengetahuan
untuk mencuci
untuk
tangan
saat
menghindari
berkunjung dan
paparan
setelah
patogen
berkunjung
-
Trauma
meninggalkan
-
Kerusakan
pasien
jaringan dan
Gunakan
peningkatan
sabun
paparan
antimikrobia
lingkungan
untuk
-
Ruptur
tangan
membran amnion -
Agen
cuci
Cuci tangan
setiap
sebelum
dan
farmasi
sesudah
(imunosupres
tindakan
an)
kperawtan
-
Malnutrisi
-
Gunakan baju,
Pening
katan paparan
tangan sebagai alat pelindung
lingkungan patogen -
sarung
Pertahanka n
lingkungan
aseptik selama
Imonus
upresi
pemasangan alat
-
Ganti letak
Ketidak
IV perifer dan
adekuatan
line central dan
imum buatan
dressing sesuai
-
Tidak adekuat
petunjuk
pertahanan
umum
sekunder
-
dengan
Gunakan
(penurunan
kateter
Hb,
intermiten
Leukopenia,
untuk
penekanan
menurunkan
respon
infeksi
inflamasi)
kandung
Tidak adekuat pertahanan tubuh primer
kencing Tingktkan intake nutrisi Berikan
(kulit tidak
terapi
utuh, trauma
antibiotik
jaringan,
perlu
bila
penurunan kerja silia,
Infection
cairan tubuh
Protection
statis,
(proteksi
perubahan
terhadap
sekresi pH,
infeksi)
perubahan peristaltik) -
Penyakit kronik
Monitor tanda
dan
gejala
infeksi
sistemik lokal Monitor
dan
hitung granulosit, WBC Monitor kerentanan terhadap infeksi Batasi pengunjung Saring pengunjung terhadap penyakit menular Partahanka n
teknik
aspesis
pada
pasien
yang
beresiko Pertahanka n teknik isolasi k/p Berikan perawatan kuliat
pada
area epidema Inspeksi kulit membran
dan
mukosa terhadap kemerahan, panas, drainase Ispeksi kondisi luka / insisi bedah Dorong masukkan nutrisi
yang
cukup Dorong masukan cairan Dorong istirahat Instruksika n pasien untuk minum antibiotik sesuai resep Ajarkan pasien
dan
keluarga tanda dan
gejala
infeksi Ajarkan cara menghindari infeksi
Laporkan kecurigaan infeksi Laporkan kultur positif
5
Intoleransi
Setelah
dilakukan
Toleransi
aktifitas b.d
tindakan
keperawatan
aktivitasi
ketidakseimb
selama …….. klien dapat
angan suplai
beraktivitas
dan
kriteria
kebutuhan
- Berpartisipasi
oksigen
aktivitas fisik dgn TD,
entukan apakah
HR, RR yang sesuai
penyebab dari
dengan
1. Menentukan penyebab intoleransi
dalam
-Menyatakan
gejala
memburuknya efek dari OR&menyatakan
fisik, psikis/motivasi 2. Observasi
onsetnya segera -Warna
aktivitas&men
adanya kulit
pembatasan
normal,hangat&kering
klien
Memverbalisa-sikan
beraktifitas.
pentingnya aktivitasseca-
dalam
3. Kaji
ra bertahap
kesesuaian
Mengekspresikan
aktivitas&istira
pengertian
hat
pentingnya
keseimbangan latihan&istira Hat - Peningkatan toleransi
klien
sehari-hari 4. ↑
aktivitas
secara bertahap,
aktivitas
biarkan
klien
berpartisipasi dapat perubahan posisi, berpindah
&
perawatan diri 5. Pastikan klien mengubah posisi
secara
bertahap. Monitor gejala intoleransi aktivitas 6. Ketika membantu klien
berdiri,
observasi gejala intoleransi spt mual,
pucat,
pusing, gangguan kesadaran&tan da vital 7. Lakukan latihan
ROM
jika klien tidak dapat
menoleransi aktivitas 8. Bantu
klien
memilih aktifitas
yang
mampu
untuk
dilakukan 6
Gangguan
Setelah
dilakukan
pertukaran
tindakan
gas b.d
selama ……..status
Bersihkan
ventilasi-
respirasi : pertukaran gas
mulut,
perfusi
membaik dengan kriteria
dan
:
trakea
Mendemonstrasikan
Pertahankan
peningkatan ventilasi dan
jalan
oksigenasi yang adekuat
yang paten
Memelihara
Atur
keperawatan
kebersihan
Terapi Oksigen
hidung secret
nafas
peralatan
paru paru dan bebas dari
oksigenasi
tanda
Monitor
tanda
distress
pernafasan
aliran
oksigen
Mendemonstrasikan
batuk
Pertahankan
efektif dan suara nafas
posisi pasien
yang bersih, tidak ada
Onservasi
sianosis
adanya
dan
(mampu
dyspneu
mengeluarkan
tanda
tanda
sputum, mampu bernafas
hipoventilasi
dengan mudah, tidak ada
Monitor adanya
pursed lips)
kecemasan
Tanda tanda vital dalam
pasien terhadap
rentang normal
oksigenasi
Vital
sign
Monitoring
Monitor TD,
nadi, suhu, dan RR
Catat adanya
fluktuasi tekanan darah
Monitor VS
saat
pasien
berbaring, duduk,
atau
berdiri
Auskultasi
TD pada kedua lengan
dan
bandingkan
Monitor TD,
nadi,
RR,
sebelum, selama,
dan
setelah aktivitas
Monitor
kualitas nadi
Monitor
dari
frekuensi
dan
irama pernapasan
Monitor
suara paru
Monitor pola
pernapasan abnormal
Monitor
suhu,
warna,
dan kelembaban kulit
Monitor
sianosis perifer
Monitor
adanya cushing triad
(tekanan
nadi
yang
melebar, bradikardi, peningkatan sistolik)
Identifikasi
penyebab dari perubahan vital sign 7
Ketidakefekti
Setelah
fan pola nafas
tindakan
dilakukan keperawatan
Airway Management
b.d
selama …….…status
Buka jalan
respirasi klien membaik
nafas,
dengan kriteria
guanakan
Mendemonstrasikan batuk
teknik chin lift
efektif dan suara nafas
atau jaw thrust
yang bersih, tidak ada
bila perlu
sianosis
dan
(mampu
dyspneu
mengeluarkan
Posisikan pasien
untuk
sputum, mampu bernafas
memaksimalka
dengan mudah, tidak ada
n ventilasi
pursed lips)
Identifikasi
Menunjukkan jalan nafas
pasien
yang paten (klien tidak
perlunya
merasa
pemasangan
tercekik,
nafas,
irama
frekuensi
pernafasan dalam rentang normal, tidak ada suara nafas abnormal)
alat jalan nafas buatan Pasang mayo bila perlu
Tanda Tanda vital dalam
Lakukan
rentang normal (tekanan
fisioterapi dada
darah, nadi, pernafasan)
jika perlu Keluarkan sekret
dengan
batuk
atau
suction Auskultasi suara
nafas,
catat
adanya
suara tambahan
Lakukan suction
pada
mayo Berikan bronkodilator bila perlu Berikan pelembab udara
Kassa
basah
NaCl
Lembab Atur intake untuk
cairan
mengoptimalka n keseimbangan.
8
Keletihan b.d
Setelah
dilakukan
anemia
tindakan
keperawatan
selama …….. klien
Monitor respon
dengan
klien terhadap
teratasi
aktivitas
Kemampuan aktivitas adekuat
-
Mempertahankan
Keseimbangan
Menggunakan
dispneu, pucat, dan
jumlah
respirasi
aktivitas dan istirahat -
takikardi, disritmia,
nutrisi adekuat -
manajemen
.keletihan
kriteria : -
Energi
teknik
Monitor catat
dan jumlah
energi konservasi -
tidur klien
Mempertahankan
Monitor
interaksi sosial -
ketidaknyaman
Mengidentifikasi faktor-faktor
fisik
psikologis
an atauu nyeri dan
selama
yang
bergerak
menyebabkan kelelahan -
Mempertahankan kemampuan konsentrasi
dan
aktivitas Monitor intake
untuk
nutrisi Instruksikan klien
untuk
mencatat tanda-tanda dan
gejala
kelelahan Jelakan kepada klien hubungan kelelahan dengan proses penyakit Catat
aktivitas
yang
dapat
meningkatkan kelelahan Anjurkan klien melakukan yang meningkatkan relaksasi
Tingkatkan pembatasan bedrest aktivitas
dan
