LAPORAN PENDAHULUAN ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN ANEMIA Keperawatan Medikal Bedah R. 25 Rumah Sakit dr. Saiful Anwar Malang
OLEH : Arif Wahyudianto 1401100022
DIII Keperawatan Malang Jurusan Keperawatan Politeknik Kesehatan Kemenkes Malang 2017
A. Konsep Dasar Penyakit. 1. Definisi Anemia. Anemia adalah suatu keadaan dimana kadar Hb dan / atau hitung eritrosit lebih rendah dari nilai normal. Dikatakan sebagai anemia bila Hb < 14 g/dl (normal : 14 – 16 g/dl) dan Ht < 40 % (normal : 40 – 48 vol %) pada pria atau Hb < 12 g/dl (normal : 12 – 14 g/dl) dan Ht < 37% (normal : 37- 43 vol %) pada wanita (Mnsjoer, 2001). Anemia didefinisikan sebagai penurunan jumlah massa eritrosit (red cell mass) dan atau massa hemoglobin sehingga tidak dapat memenuhi fungsinya untuk membawa oksigen dalam jumlah yang cukup ke jaringan perifer ( penurunan oxygen carrying capacity) ( Lubis, 2006). Anemia merupakan keadaan di mana masa eritrosit dan atau masa hemoglobin yang beredar tidak memenuhi fungsinya untuk menyediakan oksigen bagi jaringan tubuh (Handayani & Haribowo, 2008). Dapat disimpulkan bahwa anemia merupakan suatu keadaan dimana kadar Hb dan / atau hitung eritrosit lebih rendah dari nilai normal yaitu Hb < 14 g/dl dan Ht < 40 % pada pria atau Hb < 12 g/dl dan Ht < 37% pada wanita sehingga tidak dapat memenuhi fungsinya untuk membawa oksigen dalam jumlah yang cukup ke jaringan perifer. 2. Epidemiologi Anemia. Secara global, prevalensi anemia dari tahun 1993 – 2005 yang dilakukan oleh WHO mengenai 1, 62 milyar orang. Prevalensi tertinggi pada anak- anak sebelum sekolah (47, 4 %), dan terendah pada pria (12, 7%). Di Indonesia sendiri, pada tahun 2006, dilaporkan angka anemia terjadi pada 9.608 ( Lubis, 2006). 3. Etiologi Anemia. Hemolisis (eritrosit mudah pecah) Perdarahan Penekanan sumsum tulang (misalnya oleh kanker) Defisiensi nutrient (nutrisional anemia), meliputi defisiensi besi, folic acid, piridoksin, vitamin C dan copper Anemia terjadi sebagai akibat gangguan, atau rusaknya mekanisme produksi sel darah merah. Penyebab anemia adalah menurunnya produksi sel-sel darah merah karena kegagalan dari sumsum tulang, meningkatnya penghancuran sel-sel darah merah, perdarahan, dan rendahnya kadar ertropoetin, misalnya pada gagal ginjal yang parah. Gejala yang timbul adalah kelelahan, berat badan menurun, letargi, dan membran mukosa menjadi pucat. Apabila timbulnya anemia perlahan
(kronis), mungkin hanya timbul sedikit gejala, sedangkan pada anemia akut yang terjadi adalah sebaliknya (Fadil, 2005). 4. Patofisiologi Terjadinya Penyakit Anemia. Timbulnya anemia mencerminkan adanya kegagalan sumsum atau kehilangan sel darah merah secara berlebihan atau keduanya. Kegagalan sumsum dapat terjadi akibat kekurangan nutrisi, pajanan toksik, invasi tumor atau kebanyakan akibat penyebab yang tidak diketahui. Sel darah merah dapat hilang melalui perdarahan atau hemplisis (destruksi), hal ini dapat akibat defek sel darah merah yang tidak sesuai dengan ketahanan sel darah merah yang menyebabkan destruksi sel darah merah. Lisis sel darah merah (disolusi) terjadi terutama dalam sel fagositik atau dalam system retikuloendotelial, terutama dalam hati dan limpa. Hasil samping proses ini adalah bilirubin yang akan memasuki aliran darah. Setiap kenaikan destruksi sel darah merah (hemolisis) segera direfleksikan dengan peningkatan bilirubin plasma (konsentrasi normal ≤ 1 mg/dl, kadar diatas 1,5 mg/dl mengakibatkan ikterik pada sclera). Apabila sel darah merah mengalami penghancuran dalam sirkulasi, (pada kelainan
hemplitik)
maka
hemoglobin
akan
muncul
dalam
plasma
(hemoglobinemia). Apabila konsentrasi plasmanya melebihi kapasitas haptoglobin plasma (protein pengikat untuk hemoglobin bebas) untuk mengikat semuanya, hemoglobin
akan
berdifusi
dalam
glomerulus
ginjal
dan
kedalam
urin
(hemoglobinuria) (Fadil, 2005). Pathway terlampir
5. Klasifikasi Anemia. Menurut Mansjoer (2001) klasifikasi anemia yaitu : 5.1 Anemia Mikrositik Hipokrom : Anemia Defisiensi Besi. Anemia ini umumnya disebabkan oleh perdarahan kronik. Di Indonesia paling banyak disebabkan oleh infestasi cacing tambang (ankilostomiasis). Infestasi cacing tambang pada seseorang dengan
makanan yang baik tidak akan
menimbulkan anemia. Bila disertai malnutrisi, baru akan terjadi anemia. Anemia Penyakit Kronik.
Penyakit ini banyak dihubungkan dengan berbagai penyakit infeksi, seperti infeksi ginjal, paru-paru (abses, empiema dll), inflamasi kronik (artritis reumatoid) dan neoplasma. 5.2 Anemia Makrositik : Defisiensi Vitamin B12. Kekurangan vitamin B12 akibat faktor intrinsik
terjadi karena gangguan
absorpsi vitamin yang merupakan penyakit herediter autoimun, namun di Indonesia penyebab anemia ini adalah karena kekurangan masukan vitamin B12 dengan gejala-gejala yang tidak berat. Defisiensi Asam Folat. Anemia defisiensi asam folat jarang ditemukan karena absorpsi terjadi di seluruh saluran cerna. Gejalanya yaitu perubahan megaloblastik pada mukosa, mungkin dapat ditemukan gejala-gejala neurologis, seperti gangguan kepribadian. 5.3 Anemia karena perdarahan. Perdarahan akut akan timbul renjatan bila pengeluaran darah cukup banyak, sedangkan penurunan kadar Hb baru terjadi beberapa hari kemudian. Perdarahan Kronik biasanya sedikit - sedikit sehingga tidak diketahui pasien. Penyebab yang sering adalah ulkus peptikum dan perdarahan saluran cerna karena pemakian analgesik. 5.4 Anemia Hemolitik. Pada anemia hemolitik terjadi penurunn usia sel darah merah ( normal 120 hari). Anemia terjadi hanya bila sumsum tulang telah tidak mampu mengatasinya karena usia sel darah merah sangat pendek. 5.5 Anemia Aplastik. Terjadi karena ketidaksanggupan sumsum tulang untuk membentuk sel-sel darah. Hal ini bisa karena kongenital namun jarang terjadi. 6. Gejala Klinis Anemia. Menurut Handayani & Haribowo (2008) tanda-tanda Anemia meliputi: 6.1 Gejala Umum anemia Gejala anemia disebut juga sebagai sindrom anemia atau Anemic syndrome. Gejala umum anemia atau sindrom anemia adalah gejala yang timbul pada semua jenis Anemia pada kadar hemoglobin yang sudah menurun sedemikian rupa di bawah titik tertentu. Gejala ini timbul karena anoksia organ target dan mekanisme kompensasi tubuh terhadap penurunan hemoglobin. Gejala-gejala tersebut apabila diklasifikasikan menurut organ yang terkena adalah:
a) Sistem Kardiovaskuler: lesu, cepat lelah, palpitasi, takikardi, sesak napas saat beraktivitas, angina pektoris, dan gagal jantung. b) Sistem Saraf: sakit kepala, pusing, telinga mendenging, mata berkunang-kunang, kelemahan otot, iritabilitas, lesu, serta perasaan dingin pada ekstremitas. c) Sistem Urogenital: gangguan haid dan libido menurun. d) Epitel: warna pucat pada kulit dan mukosa, elastisitas kulit menurun, serta rambut tipis dan halus. 6.2 Gejala Khas Masing-masing anemia Gejala khas yang menjadi ciri dari masing-masing jenis anemia adalah sebagai berikut : a) Anemia defisiensi besi: disfagia, atrofi papil lidah, stomatitis angularis. b) Anemia defisisensi asam folat: lidah merah (buffy tongue) c) Anemia hemolitik: ikterus dan hepatosplenomegali. d) Anemia aplastik: perdarahan kulit atau mukosa dan tanda-tanda infeksi. 7. Pemeriksaan Fisik Pada Pasien Anemia. Keadaan umum Tanda-tanda vital (RR, TD, nadi, temperatur) Ikterus, splenomegali, hepatomegali Perdarahan dan tanda-tanda infeksi Disfagia, atrofi papil lidah, stomatitis angularis, dan kuku sendok (koilynochia). Lemah, lesu, cepat lelah, telinga mendenging, mata berkunang-kunang, kaki terasa dingin, sesak nafas, dispepsia, pucat pada konjungtiva,mukosa mulut, telapak tangan, dan jaringan di bawah kuku 8. Pemeriksaan Diagnostik / Penunjang Pada Anemia. Pemeriksaan Laboratorium 8.1 Hemoglobin (Hb) Hemoglobin adalah parameter status besi yang memberikan suatu ukuran kuantitatif tentang beratnya kekurangan zat besi setelah anemia berkembang. Pada pemeriksaan dan pengawasan Hb dapat dilakukan dengan menggunakan alat sederhana seperti Hb sachli, yang dilakukan minimal 2 kali selama kehamilan, yaitu trimester I dan III. 8.2 Penentuan Indeks Eritrosit
Penentuan indeks eritrosit secara tidak langsung dengan flowcytometri atau menggunakan rumus: a. Mean Corpusculer Volume (MCV) MCV adalah volume rata-rata eritrosit, MCV akan menurun apabila kekurangan zat besi semakin parah, dan pada saat anemia mulai berkembang. MCV merupakan indikator kekurangan zat besi yang spesiflk setelah thalasemia dan anemia penyakit kronis disingkirkan. Dihitung dengan membagi hematokrit dengan angka sel darah merah. Nilai normal 70-100 fl, mikrositik < 70 fl dan makrositik > 100 fl. b. Mean Corpuscle Haemoglobin (MCH) MCH adalah berat hemoglobin rata-rata dalam satu sel darah merah. Dihitung dengan membagi hemoglobin dengan angka sel darah merah. Nilai normal 27-31 pg, mikrositik hipokrom < 27 pg dan makrositik > 31 pg. c. Mean Corpuscular Haemoglobin Concentration (MCHC) MCHC adalah konsentrasi hemoglobin eritrosit rata-rata. Dihitung dengan membagi hemoglobin dengan hematokrit. Nilai normal 30-35% dan hipokrom < 30%. 8.3 Pemeriksaan Hapusan Darah Perifer Pemeriksaan hapusan darah perifer dilakukan secara manual. Pemeriksaan menggunakan pembesaran 100 kali dengan memperhatikan ukuran, bentuk inti, sitoplasma sel darah merah. Dengan menggunakan flowcytometry hapusan darah dapat dilihat pada kolom morfology flag. 8.4 Luas Distribusi Sel Darah Merah (Red Distribution Wide = RDW) Luas distribusi sel darah merah adalah parameter sel darah merah yang masih relatif baru, dipakai secara kombinasi dengan parameter lainnya untuk membuat klasifikasi anemia. RDW merupakan variasi dalam ukuran sel merah untuk mendeteksi tingkat anisositosis yang tidak kentara. Kenaikan nilai RDW merupakan manifestasi hematologi paling awal dari kekurangan zat besi, serta lebih peka dari besi serum, jenuh transferin, ataupun serum feritin. MCV rendah bersama dengan naiknya RDW adalah pertanda meyakinkan dari kekurangan zat besi, dan apabila disertai dengan eritrosit protoporphirin dianggap menjadi diagnostik. Nilai normal 15 %.
8.5 Eritrosit Protoporfirin (EP) EP diukur dengan memakai haematofluorometer yang hanya membutuhkan beberapa tetes darah dan pengalaman tekniknya tidak terlalu dibutuhkan. EP naik pada tahap lanjut kekurangan besi eritropoesis, naik secara perlahan setelah serangan kekurangan besi terjadi. Keuntungan EP adalah stabilitasnya dalam individu, sedangkan besi serum dan jenuh transferin rentan terhadap variasi individu yang luas. EP secara luas dipakai dalam survei populasi walaupun dalam praktik klinis masih jarang. 8.6 Besi Serum (Serum Iron = SI) Besi serum peka terhadap kekurangan zat besi ringan, serta menurun setelah cadangan besi habis sebelum tingkat hemoglobin jatuh. Keterbatasan besi serum karena variasi diurnal yang luas dan spesitifitasnya yang kurang. Besi serum yang rendah ditemukan setelah kehilangan darah maupun donor, pada kehamilan, infeksi kronis, syok, pireksia, rhematoid artritis, dan malignansi. Besi serum dipakai kombinasi dengan parameter lain, dan bukan ukuran mutlak status besi yang spesifik. 8.7 Serum Transferin (Tf) Transferin adalah protein tranport besi dan diukur bersama -sama dengan besi serum. Serum transferin dapat meningkat pada kekurangan besi dan dapat menurun secara keliru pada peradangan akut, infeksi kronis, penyakit ginjal dan keganasan. 8.8 Pemeriksaan Sumsum Tulang Masih dianggap sebagai standar emas untuk penilaian cadangan besi, walaupun mempunyai beberapa keterbatasan. Pemeriksaan histologis sumsum tulang dilakukan untuk menilai jumlah hemosiderin dalam sel-sel retikulum. Tanda karakteristik dari kekurangan zat besi adalah tidak ada besi retikuler. Keterbatasan metode ini seperti sifat subjektifnya sehingga tergantung keahlian pemeriksa, jumlah struma sumsum yang memadai dan teknik yang dipergunakan. Pengujian sumsum tulang adalah suatu teknik invasif, sehingga sedikit dipakai untuk mengevaluasi cadangan besi dalam populasi umum (Fadil, 2005). 9. Terapi Penanganan Pada Pasien Anemia.
Pada setiap kasus anemia perlu diperhatikan prinsip-prinsip sebagai berikut ini: Terapi spesifik sebaiknya diberikan setelah diagnosis ditegakkan. Terapi diberikan atas indikasi yang jelas, rasional, dan efisien. 9.1 Jenis-jenis terapi yang dapat diberikan adalah: a. Terapi gawat darurat Pada kasus anemia dengan payah jantung atau ancaman payah jantung, maka harus segera diberikan terapi darurat dengan transfusi sel darah merah yang dimampatkan (PRC) untuk mencegah perburukan payah jantung tersebut. b. Terapi khas untuk masing-masing anemia Terapi ini bergantung pada jenis anemia yang dijumpai, misalnya preparat besi untuk anemia defisiensi besi.
c. Terapi kausal Terapi kausal merupakan terapi untuk mengobati penyakit dasar yang menjadi penyebab anemia. Misalnya, anemia defisiensi besi yang disebabkan oleh infeksi cacing tambang harus diberikan obat anti-cacing tambang. d. Terapi ex-juvantivus (empiris) Terapi yang terpaksa diberikan sebelum diagnosis dapat dipastikan, jika terapi ini berhasil, berarti diagnosis dapat dikuatkan. Terapi hanya dilakukan jika tidak tersedia fasilitas diagnosis yang mencukupi. Pada pemberian terapi jenis ini, penderita harus diawasi dengan ketat. Jika terdapat respons 9.2 Pencegahan anemia Upaya-upaya untuk mencegah anemia, antara lain sebagai berikut: a. Makan makanan yang mengandung zat besi dari bahan hewani (daging, ikan, ayam, hati, dan telur); dan dari bahan nabati (sayuran yang berwarna hijau tua, kacang-kacangan, dan tempe). b. Banyak makan makanan sumber vitamin c yang bermanfaat untuk meningkatkan penyerapan zat besi, misalnya: jambu, jeruk, tomat, dan nanas. c. Minum 1 tablet penambah darah setiap hari, khususnya saat mengalami haid. d. Bila merasakan adanya tanda dan gejala anemia, segera konsultasikan ke dokter untuk dicari penyebabnya dan diberikan pengobatan
(Handayani & Haribowo, 2008). 10. Komplikasi Anemia. Anemia juga menyebabkan daya tahan tubuh berkurang. Akibatnya, penderita anemia akan mudah terkena infeksi. Gampang batuk-pilek, gampang flu, atau gampang terkena infeksi saluran napas, jantung juga menjadi gampang lelah, karena harus memompa darah lebih kuat. Pada kasus ibu hamil dengan anemia, jika lambat ditangani dan berkelanjutan dapat menyebabkan kematian, dan berisiko bagi janin. Selain bayi lahir dengan berat badan rendah, anemia bisa juga mengganggu perkembangan organ-organ tubuh, termasuk otak (Fadil, 2005). 11. Prognosis Prognosis pada penderita anemia jika ditangani dengan cepat maka prognosisnya baik. Anemia yang tidak diobati dapat menyebabkan syok hingga koma dan meninggal. B. Konsep Dasar Asuhan Keperawatan. 1. Pengkajian a. Aktivitas/istirahat Gejala : keletihan, kelemahan, malaise umum. Kehilangan produtivitas, penurunan semangat untuk bekerja. Toleransi terhadap latihan rendah. Kebutuhan untuk tidur dan istirahat lebih banyak. Tanda : takikardia/takipnea; dispnea pada bekerja atau istirahat. Letargi, menarik diri, apatis, lesu, dan kurang tertarik pada sekitarnya. Kelemahan otot dan penurunan kekuatan. Ataksia, tubuh tidak tegak. Bahu menurun, postur lunglai, berjalan lambat, dan tanda-tanda lain yang menunjukkan keletihan. b. Sirkulasi Gejala : riwayat kehilangan darah kronis, mis; perdarahan GI kronis, menstruasi berat (DB); angina, CHF (akibat kerja jantung berlebihan). Riwayat endokarditis infektif kronis. Palpitasi (takikardia kompensasi). Tanda : TD ; peningkatan sistolik dengan diastolik stabil dan tekanan nadi melebar; hipotensi postural. Distrimia; Abnormalis EKG, mis; depresi segmen ST dan pendataran atau depresi gelombang T; takikardia. Bunyi jantung ; murmur sistolik (DB). Ekstremitas (warna): pucat pada kulit dan menbran mukosa (konjungtiva, mulut, faring, bibir)dan dasar kuku. (Catatan; pada pasien kulit hitam, pucat tampak sebagai keabu abuan); kulit seperti berlilin, pucat (aplastik, AP) atau kuning lemon terang (PA). Sklera: Biru atau putih seperti mutiara (DB). Pengisian kapiler melambat (penurunan aliran darah ke perifer dan vasokontriksi
kompensasi). Kuku; mudah patah, berbentuk seperti sendok (koikologikia) (DB). Rambut; kering, udah putus, menipis; tumbuh uban secara premature (AP). c. Integritas ego Tanda : keyakinan agama/budaya mempengaruhi pilihan pengobatan, mis; penolakan transfuse darah. Gejala : depresi. d. Eleminasi Gejala : riwayat piclonefritis, gagal ginjal. Flatulen, sindrom malabsorpsi (DB). Hematemasis, feses dengan darah segar, melena. Diare atau konstipasi. Penurunan haluaran urine Tanda ; distensi abdomen. e. Makanan/cairan Penurunan masukan diet, masukan diet protein hewani rendah/masukkan produk sereal tinggi (DB). Nyeri mulut atau lidah, kesulitan menelan (ulkus pada faring). Mual/muntah, dyspepsia, anoreksia. Adanya penurunan berat badan. f. Neurosensori Gejala : sakit kepala, berdenyut, pusing, vertigo, tinnitus, ketidak mampuan berkonsentrasi. Insomnia, penurunan penglihatan, dan bayangan pada mata. Kelemahan, keseimbangan buruk, kaki goyah ; parestesia tangan/kaki (AP) ; klaudikasi. Sensasi manjadi dingin. Tanda : peka rangsang, gelisah, depresi cenderung tidur, apatis. Mental : tak mampu berespons, lambat dan dangkal. Oftalmik : hemoragis retina (aplastik, AP). Epitaksis : perdarahan dari lubanglubang (aplastik). Gangguan koordinasi, ataksia, penurunan rasa getar, dan posisi, tanda Romberg positif, paralysis (AP). g. Nyeri/kenyamanan Gejala : nyeri abdomen samara : sakit kepala (DB) h. Pernapasan Gejala : riwayat TB, abses paru. Napas pendek pada istirahat dan aktivitas. Tanda : takipnea, ortopnea, dan dispnea. i. Seksualitas Gejala : perubahan aliran menstruasi, misalnya menoragia atau amenore (DB). Hilang libido (pria dan wanita). Imppoten. Tanda : serviks dan dinding vagina pucat. 2. Diagnosa Keperawatan yang Mungkin Muncul. a. Ketidakefektifan perfusi jaringan perifer berhubungan dengan perubahan komponen seluler yang diperlukan untuk mengirim O2 ke sel ditandai dengan warna kulit pucat, pasien merasa tangan dan kakinya dingin, CRT >3 detik.
b. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan intake nutrisi yang tidak adekuat ditandai dengan pasie pasien mngeluh berat badannya terus turun dan merasa haus. c. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelemahan umum ditandai dengan pasien mengatakan klelalhan dan letih setelah beraktifitas. d. Defisiensi pengetahuan berhubungan dengan kurangnya pajanan ditandai dengan pasien tampak gelisah dan bertanya – tanya tentang penyakitnya. e. Keletihan berhubungan dengan anemia ditandai dengan lesu dan mengatakan perasaan lelah. f. Mual berhubungan dengan rasa makanan/ minuman yang tidak enak di lidah ditandai dengan sensasi muntah dan melaporkan mual. 3. Rencana Asuhan Keperawatan. Terlampir.
DAFTAR PUSTAKA Dochterman, Joanne Mccloskey, Bulechek, Gloria M. (2008). Nursing Interventions Classification (NIC), Fifth Edition. Missouri: Mosby Fadil,
M.(2005). Konsep Dasar Anemia. Available at http://digilib.unimus.ac.id/download.php?id=28334. Diakses pada 8 Desember 2014.
Handayani, A & Haribowo, B. 2008. Tinjauan Pustaka Anemia. Available at http://digilib.unimus.ac.id/download.php?id=6281. Diakses pada 8 Desember 2014. Lubis,
Dian. (2006). Anemia Defisiensi Besi. Available at http://repository.usu.ac.id/bitstream/123456789/21579/4/Chapter%20II.pdf. Diakses pada 8 Desember 2014.
Mansjoer, Arif. (2001). Kapita Selekta Kedokteran Edisi Ketiga Jilid 1. Jakarta : Media Aesculapius. Morhead, Sue, Johnson, Marion, Maas, Meriden L., Swanson, Elizabeth. (2008). Nursing Outcomes Classification (NOC), Fifth Edition. Missouri: Mosby NANDA International. (2012). Diagnosis Keperawatan: Definisi dan Klasifikasi 2012-2014. Jakarta: EGC
Lampiran Pathway Anemia Defisiensi nutrient
Hemolisis (Eritrosit mudah pecah)
Penekanan sumsum tulang (misalnya: kanker)
Perdarahan
Rusaknya mekanisme produksi sel darah merah Penurunan produksi sel-sel darah merah Kurang paparan informasi
ANEMIA
anoreksia
Mual Mual/muntah
Defisiensi pengetahuan
Berkurangnya Hb dalam darah
Intake nutrisi inadekuat
viskositas darah menurun resistensi aliran darah perifer ketidakefektifan perfusi jaringan perifer
penurunan transport O2 ke jaringan Rencana Asuhan Keperawatan hipoksia, pucat, lemah
Intoleransi aktivitas
Ketidakseimbangan Nutrisi kurang dari dari kebutuhan tubuh Keletihan
No 1
Diagnosa Ketidakefektifan
Hasil yang Ingin Dicapai Setelah dilakukan tindakan
Intervensi NIC label :
Rasional NIC label :
perfusi jaringan
keperawatan selama … x 24
Hemodynamic Regulation
Hemodynamic Regulation
perifer berhubungan
jam, diharapkan
1. Kenali adanya
dengan perubahan
ketidakefektifan perfusi
komponen seluler
jaringan perifer pada klien
perubahan tekanan darah 2. Auskultasi suara paru
yang diperlukan
teratasi dengan kriteria hasil:
lainnya 3. Monitor dan
untuk mengirim O2 ke sel ditandai
NOC label
dengan warna kulit
Tissue perfusion :
pucat, pasien merasa
Peripheral
tangan dan kakinya dingin, CRT >3 detik.
seperti crackel atau suara
1. CRT mendekati normal 2. Suhu ekstremitas dalam rentang normal 3. Tidak ada tanda kepucatan 4. Kelemahan otot berkurang
dokumentasikan denyut jantung, ritme dan nadi 4. Monitor nadi di sekeliling, kapiler dan suhu serta warna ekstremitas 5. Pertahankan keseimbangan cairan dengan memberikan cairan IV atau diuretic dengan tepat 6. Monitor masukan dan pengeluaran nutrisi, keluaran urine, dan berat badan pasien dengan
1. Untuk mengetahui faktor yang dapat mempengaruhi perfusi jaringan 2. Untuk mengetahui adanya cairan pada paru 3. Untuk mengetahui perubahan yang dapat berpengaruh terhadap perfusi jaringan 4. Untuk mengetahui apabila terjadi perubahan perfusi pada jaringan 5. Untuk mempertahankan balance cairan dan tidak memperburuk edema 6. Untuk mengetahui apabila terjadi ketidakseimbangan cairan sehingga dapat diberikan intervensi yang tepat kepada pasien.
Evaluasi S : klien mengatakan tangannya sudah terasa hangat O : CRT < 3 detik, akral hangat, sianosis (-) A : Tujuan tercapai. P : Pertahankan dan tingkatkan kondisi klien
tepat 2
Ketidakseimbangan
Setelah dilakukan tindakan
NIC Label:
NIC Label: Nutritional therapy
S: klien
nutrisi kurang dari
keperawatan selama ...x24
Nutritional therapy
1. Dapat menentukan dengan
mengatakan sudah
kebutuhan tubuh
jam diharapkan kebutuhan
1. Menentukan kerjasama
tepat kebutuhan nutrisi pada
berhubungan dengan nutrisi pasien tercukupi
dengan ahli gizi jumlah
intake nutrisi yang
kalori yang tepat dan
pasien 2. Membantu kebutuhan nutrisi
dengan kriteria hasil :
tidak adekuat
jenis nutrisi yang
ditandai dengan
NOC label :Nutritional
dibutuhkan untuk
pasie pasien
status
memenuhi persyaratan
mngeluh berat
1. Intake nutrisi sesuai
badannya terus turun
kebutuhan 2. Intake makanan sesuai
dan merasa haus.
kebutuhan 3. Intake cairan sesuai kebutuhan 4. Pasien tidak menunjukkan tandatanda kekurangan energi 5. Kadar hematokrit normal
gizi 2. Mendorong peningkatan konsumsi protein, zat besi, dan vitamin C yang sesuai 3. Memberikan pasien protein tinggi, kalori
pada pasien agar terpenuhi dengan baik 3. Memenuhi kebutuhan nutrisi pasien 4. Memastikan kandungan nutrisi pada makanan pasien sudah tepat sesuai indikasi 5. Untuk mengetahui perkembangan berat badan pasien 6. Untuk nantinya agar keluarga
tinggi, makanan dan
pasien mampu
minuman bergizi yang
menentukandengan tepat
siap dapat dikonsumsi
kebutuhan nutrisi pada pasien
dengan sesuai 4. Monitor catatan asupan untuk kandungan gizi
merasa berat badan meningkat, klien mengatakan tidak mengalami rasa haus yang berlebihan. O: tidak ada tandatanda dehidrasi, status nutrisi klien meningkat, kebutuhan makanan klien terpenuhi A: tujuan tercapai. P: Intervensi dilanjutkan.
dan kalori 5. Timbang berat pasien pada interval yang tepat 6. Memberikan informasi yang tepat tentang kebutuhan nutrisi dan bagaimana memenuhinya
3
Intoleransi aktivitas
Setelah diberikan asuhan
NIC Label : Activity
berhubungan dengan keperawatan selama ..x24 jam therapy kelemahan umum
diharapkan klien dapat
ditandai dengan
kembali beraktifitas dengan
yang menunjukan
pasien mengatakan
kriteria hasil :
ketidaktoleransi
klelalhan dan letih setelah beraktifitas.
1. Kaji tanda dan gejala
NIC label : Activity therapy 1. Untuk mengetahui tanda dan
S : klien mengatakan
gejala dari intoleransi aktivitas
sudah tidak
klien
merasa letih.
2. Untuk meringankan aktivitas
O: klien tampak
terhadap aktivitas dan
klien agar jkien tidak mudah
mampu
NOC Label : Energy
memerlukan pelaporan
lelah
berpartisipasi
Conservation
terhadap perawat dan
1. Keseimbangan aktifitas dan istirahat 2. Menggunakan tidur dan
dokter 2. Tingkatkan pelaksanaan ROM pasif sesuai
3. Aktivitas yang dilakukan klien
dalam
secara bertahap sangat baik
perawatan diri
untuk keadaan klien dan klien
tanpa bantuan
tidak merasa mudah lelah
atau dengan
istirahat untuk memulihkan energy 3. Mengenali pembatasan energy 4. Mengatur aktivitas untuk menyimpan energy 5. Adaptasi gaya hidup sesuai tingkat energy 6. Berpartisipasi dalam aktifitas fisik tanpa disertai peningkatan tekanan darah, nadi, RR
indikasi 3. Buat jadwal latihan aktivitas secara bertahap untuk pasien dan berikan periode istirahat 4. Berikan reinforcemen
4. Reinforcement bermanfaat
bantuan
untuk psikologis klien
minimal tanpa
sehingga klien ingin
menunjukkan
melakukannya lagi lebih baik 5. Agar klien dapat lebih mandiri 6. Agar klien terdorong untuk melakukan aktivitas tertentu
kelelahan Klien mampu berpartisipasi
untuk pencapaian
dalam aktifitas
aktivitas sesuai program
fisik tanpa
latihan
disertai
5. Bantu klien untuk mengidentifikasi aktifitas yang mampu dilakukan 6. Bantu pasien untuk mengembangkan motivasi diri dan kekuatan diri. NIC Label : Energy Management 1. Monitor respon kardiorespirasi terhadap aktivitas (takikardi,
NIC Label : Energy Management 1. Untuk mengetahui tanda – tanda yang muncul yang menyebabkan intoleransi aktivitas pada klien 2. Agar klien tidak melakukan aktivitas yang berlebihan 3. Agar aktivitas yang dilakukan berjalan optimal 4. Untuk mengetahui apakah klien mengalami gangguan
peningkatan TD, N, RR dan perubahan ECG A : intervensi tercapai sebagian P : lanjutkan intervensi
disritmia, dispneu, diaphoresis, pucat,
dalam pola tidurnya 5. Istirahat yang cukup mampu
tekanan hemodinamik
memulihkan energi klien
dan jumlah respirasi)
sehingga klien tidak merasa
2. Bantu pasien untuk mengidentifikasi pilihan-pilihan aktivitas 3. Rencanakan aktivitas untuk periode dimana pasien mempunyai energi paling banyak 4. Monitor pola tidur pasien dan jumlah jam tidur 5. Dorong bedrest 6. Pantau asupan nutrisi
lelah lagi 6. Agar klien mendapatkan energy yang maksimal dari asupan nutrisinya 7. Karena kelelahan fisik dan emosional yang berlebihan dapat membuang energy klien lebih banyak 8. Kegiatan fisik yang berat dan kekurangan suplai oksigen dapat mengakibatkan ketidakadekuatan perfusi
untuk memastikan
oksigen ke jaringan 9. Agar otot dapat rileks dan dan
sumber daya energi
tidak banyak menggunakan
yang memadai. 7. monitor pasien dari kelelahan fisik dan emosional berlebihan.
energy
8. atur kegiatan fisik klien untuk mengurangi hambatan suplai oksigen ke fungsi tubuh yang vital (misalnya menghindari aktivitas segera setelah makan). 9. Gunakan latihan ROM pasif dan atau aktif untuk meredakan 4
Defisiensi
Setelah diberikan asuhan
pengetahuan
keperawatan selama…x 24
berhubungan dengan jam diharapkan pengetahuan kurangnya pajanan
klien bertambah dengan
ditandai dengan
criteria hasil : NOC Label : Knowledge :
pasien tampak gelisah dan bertanya – tanya tentang penyakitnya.
disease process 1. Klien mengetahui spesifik penyakitnya (skala 5) 2. Klien mengetahui faktor penyebab penyakitnya (skala 5) 3. Klien mengetahui tanda
ketegangan otot. NIC Label : Teaching
NIC Label : Teaching Disease
Disease Process Process 1. Nilai pengetahuan klien1. 1. Membantu dalam penyampaian informasi yang sekarang tentang akan diberikan. spesifik proses 2.Pasien akan mengetahui dengan penyakitnya baik tentang penyakitnya. 2. Jelaskan tentang 3.Mengkaji tingkat pengetahuan patofisiologi penyakit pasien. dan ceritakan anatomi 4. Agar pasien dapat memahami dan fisiologinya secara tepat 3. Tanyakan pengetahuan
penyakitnya. 5. Membantu dalam proses terapi. 6. Pemahaman pasien akan jauh lebih baik dengan penjelasan yang
S : Klien mengatakan sudah lebih nyaman karena sudah mengetahui tentang penyakitnya O: Klien dapat menjelaskan tentang faktor penyebab, tanda
dan gejala penyakitnya(skala 5)
klien tentang kondisinya 4. Gambarkan tanda dan gejala yang biasa dari
tepat. 7. Pasien akan dilibatkan langsung dalam proses penyembuhan sehingga merasa lebih nyaman.
penyakit secara tepat 5. Gali kemampuan klien
dan gejala penyakitnya A : Tujuan tercapai sebagian P : Lanjutkan intervensi
untuk memanage gejalanya 6. Gambarkan proses penyakit secara tepat 7. Diskusikan untuk memilih 5
Keletihan
Setelah dilakukan tindakan
berhubungan dengan keperawatan selama …x 24 anemia ditandai
jam, diharapkan pasien dapat
dengan lesu dan
mengontrol tingkat keletihan
mengatakan perasaan lelah
terapy/perawatan NIC label :Energy
NIC Label :Energy
Management
Management
1.
penyebab kelelahan
Dengan criteria hasil: 2. NOC label :
Mengurangi tingkat
3.
1. Untuk mengetahui penyebab kelelahan
mengatakan dapat mengatasi perasaan depresi yang dialami,
pada klien Memantau
pasien. 2. Untuk mengetahui tingkat
kelelahan fisik dan
kelelahan pasien. 3. Mengetahui makanan yang
mengatakan
dapat meningkatkan energi
meningkat O: Klien dapat
emosional berlebih
Fatigue Level 1.
Menentukan
S : Klien
pada pasien Konsultasi dengan
pasien. 4. Untuk meningkakan
klien nafsu makannya
meningkatkan
2.
kelelahan (skala 3) Mengatasi depresi
ahli diet tentang cara – cara
perasaan klien 3.
meningkatkan
(skala 3) Meningkatkan nafsu
asupan makanan
makan (skala 4)
berenergi tinggi Menganjurkan
4.
pasien untuk beristirahat atau 5.
membatasi aktivitas Hindari kegiatan perawatan selama waktu istirahat
6.
pasien Rencanakan periode kegiatan ketika pasien memiliki
7.
energi yang lebih Ajarkan pasien/ orang – orang terdekat pasien untuk mengenali tanda – tanda dan gejala kelelahan
energi pasien. 5. Menghindari mengganggu
nafsu makannya A : Tujuan tercapai
waktu istirahat pasien. 6. Untuk melatih pergerakan
sebagian P : Lanjutkan
pasien. 7. Untuk menghindari kelelahan. 8. Untuk mencegah kelelahan. 9. Untuk mengetahui hasil perawatan.
intervensi
yang dapat menurunkan 8.
aktivitas pasien Ajarkan teknik manajemen waktu untuk mencegah
9.
kelelahan Evaluasi peningkatan program tingkat aktivitas pasien
6
Mual berhubungan
Setelah diberikan tindakan NIC Label : Nausea
NIC Label : Nausea
dengan rasa
keperawatan
Management 1. Untuk mengetahui kondisi
makanan/ minuman yang tidak enak di lidah ditandai dengan dengan sensasi muntah dan melaporkan mual
selama…x… Management 1. Kaji kondisi mual jam, diharapkan mual dapat pasien termasuk diatasi dengan kriteria hasil : durasi, frekuensi, NOC Label : Discomfort dan faktor Level 1. Pasien melaporkan mual presipitasi. 2. Identifikasi faktor berkurang menjadi skala 5 penyebab terjadinya (dari skala 1-5) 2. Pasien tidak muntah (skala mual (misalnya 5)
medikasi dan
mual pasien 2. Untuk mengetahui penyebab mual 3. Untuk mengurangi rasa mual 4. Memberikan pengetahuan kepada pasien 5. Agar pasien tetap mendapatkan asupan nutrisi
S : Klien mengatakan mualnya sudah mulai berkurang, klien mengatakan nafsu makannya membaik, dan klien mengatakan
3. Pasien mengatakan tidak kehilangan nafsu makan
Label:
Nausea
&
Vomiting Control 1. pasien melaporkan mual terkontrol (skala 5) 2. pasien dapat memahami faktor (skala 5)
6. Agar pasien tidak mual 7. Untuk mengurangi mual
dan tidur yang
(skala 5) NOC
prosedur). 3. Tingkatkan istirahat
penyebab
mual
adekuat. 4. Berikan informasi
tidak muntah saat makan O: Klien tidak tampak mual dan muntah,
mengenai nausea,
klien mampu
diantaranya
menghabiskan
penyebab nausea dan
makanannya A : Tujuan tercapai
berapa lama nausea akan hilang atau
sebagian P : Lanjutkan
berkurang. 5. Berikan makanan
intervensi
dalam keadaan hangat 6. Berikan makan dengan porsi sedikit tapi sering 7. Kolaborasi pemberian obat anti emetk NOC Label : Medication Management 1. Tentukan obat anti NOC Label : Medication
emetika yang sesuai Management 1. Agar obat yang diberikan dalam mengatasi benar mual, sesuai 2. Untuk mengetahui indikasi. 2. Monitor respon keefektifan obat pasien setelah diberikan terapi medikasi. 3. Monitoring efek terapeutik terhadap pengobatan 4. Monitoring tanda dan gejala keracunan obat 5. Monitoring efek yang kurang baik dari obat
3. Untuk mnengetahui efek samping obat 4. Untuk mengetahui keefektifan obat 5. Untuk mnengetahui efek samping
