LAPORAN PENDAHULUAN ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN GANGGUAN PEMENUHAN KEBUTUHAN RASA AMAN DAN NYAMAN ( NYERI )
A. MASALAH KEPERAWATAN
Pasien mengalami gangguan pemenuhan kebutuhan rasa aman dan nyaman. B. PENGERTIAN
1.
Pengertian Aman dan Nyaman Keamanan, seringkali didefinisikan sebagai keadaan bebas dari cedera fisik dan psikologis. ( Potter dan Perry, 2006 ). Nyaman adalah keadaan ketika individu mengalami sensasi yang menyenangkan dalam berespon terhadap suatu rangsangan berbahaya. (Lynda Juall Carpenito-Moyet edisi 10).
C. PEMERIKSAAN PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
1. Riwayat penyakit dan keluhan Pada riwayat penyakit, penting ditentukan dahulu keluhan utama misalnya nyeri, kelemahan dan lokasi keluhan. Ditanyakan pula aktivitas maupun posisi kepala yang meningkatkan maupun mengurangi keluhan, maupun adanya riwayat cedera. 2. Pemeriksaan Fisik Pemeriksaan fisik meliputi : a) Observasi, perhatikan sikap tubuh pasien saat menanyakan riwayat penyakit. b) Palpasi, apabila didapatkan kekakuan dan nyeri pada sisi otak maupun radiks saraf yang terkena, dapat pula disertai hipertonus maupun spasme pada sisi otot yang nyeri. c) Pemeriksaan USG untuk data penunjang apabila ada nyeri ada nyeri tekan di abdomen. d) Rontgen untuk mengetahui tulang atau organ yang abnormal. e) Pemeriksaan lab sebagai data penunjang.
f) Ct- Scan (cedera kepala) untuk mengetahui adanya pembuluh darah yang pecah di otak. D. PENATALAKSANAAN MEDIS
A. Nonfarmakologi 1. Bimbingan Antisipasi Merupakan tindakan memodifikasi secara langsung cemas yang berhubungan dengan nyeri menghilangkan nyeri dan menambah efek tindakan untuk menghilangkan nyeri yang lain. 2. Distraksi Merupakan metode untuk mengalihkan perhatian klien ke hal yang lain dan dengan demikian menurunkan kewaspadaan terhadap nyeri bahkan meningkatkan toleransi terhadap nyeri. Salah satu distraksi yang efektif adalah music, yang dapat menurunkan nyeri fisiologis, stres, kecemasan dengan mengalihkan perhatian seseorang dari nyeri. Music terbukti menunjukkan efek yaitu menurunkan frekuensi denyut jantung, mengurangi kecemasan dan depresi, menghilangkan nyeri, menurunkan tekanan darah, dan mengubah persepsi waktu ( Guzzeta, 1989 ). 3. Biofeedback Merupakan terapi perilaku yang dilakukan dengan memberikan individu informasi tentang respons fisiologis dan cara untuk melatih kontrol volunter terhadap respon tersebut ( NIH, 1986 ). 4. Hipnosis Diri Hipnosis diri merupakan sutau pendekatan holistik, hipnosis diri menggunakan sugesti diri dan kesan tentang perasaan yang rileks dan
damai.
Individu
memasuki
keadaan
rileks
dengan
menggunakan berbagai ide pikiran dan kemudian kondisi kondisi yang menghasilkan respon tertentu bagi mereka Mandel, 1994 ). 5. Mengurangi Persepsi Nyeri
(Edelman dan
Salah satu cara sederhana untuk meningkatkan rasa nyaman ialah membuang atau mencegah stimulus nyeri. Nyeri juga dapat dicegah dengan mengantisipasi kejadia yang menyakitkan. 6. Stimulasi Kutaneus Stimulasi Kutaneus adalah stimulasi kulit yang dilakukan untuk menghilangkan nyeri. Masase, mandi air hangat, kompres menggunakan kantong es, dan stimulasi saraf elektrik transkutan (TENS) merupakan langkah – langkah sederhana dalam upaya menurunkan persepsi nyeri. B. Farmakologi a. Analgesik Nonnarkotik Analgesik nonnarkotik tidak bersifat adiktif dan kurang kuat dibandingkan dengan analgesik narkotik. Obat ini digunakan untuk mengatasi nyeri yang ringan sampai sedang. Obat ini efektif untuk nyeri tumpul pada sakit kepala, dismenore, nyeri pada inflamasi, abrasi minor, nyeri otot, dan arthtritis jaringan sampai sedang. Kebanyakan
dari
analgesik
menurunkan
suhu
tubuh
yang
meningkat, sehingga mempunyai antipiretik,. Beberapa analgesik seperti aspirin, mempunyai efek anti inflamasi dan juga efek anti koagulan. b. Analgesik Narkotik Analgesik narkotik, disebut juga Agonis Narkotik, direspon untuk mengatasi nyeri yang sedang sampai berat. Analgesik narkotik bekerja terutama pada sistem saraf pusat, sedangkan analgesik nonnarkotik bekerja pada sistem saraf tepi pada tempat reseptor nyeri. Narkotik tidak hanya menekan rangsang nyeri tetapi juga menekan pernapasan dan batuk dengan bekerja pada pusat pernapasan dan batuk pada medulla di batang otak. E. PENGKAJIAN KEPERAWATAN
Pengkajian nyeri akurat penting untuk upaya penatalaksanaan nyeri yang efektif. Karena nyeri merupakan pengalaman yang subjektif dan dirasakan secara berbeda pada masing – masing individu, maka perawat perlu mengkaji semua
faktor yang mempengaruhi nyeri, seperti faktor fisiologis, psikologis prilaku emosional dan sosiokultural. Pengkajian nyeri terdiri atas dua komponen utama, yakni (a) riwayat nyeri untuk mendapatkan data klien dan (b) observasi langsung pada respon prilaku dan fisiologis klien. Tujuan pengkajian adalah untuk mendapatkan pemahaman objektif terhadap pengalaman subjek. 1) Riwayat Nyeri Saat mengkaji riwayat nyeri, perawat sebaiknya memberikan klien kesempatan untuk mengungkapkan cara pandang mereka terhadap nyeri dan situasi kesempatan untuk mengungkapkan cara pandang mereka terhadap nyeri dan situasi tersebut dengan kata-kata mereka sendiri. Langkah ini akan membantu perawat memahami makna nyeri bagi klien dan bagaimana ia berkoping terhadap aspek, antara lain : a) Lokasi Untuk menentukan lokasi nyeri yang spesifik, minta klien untuk menujukan lokasi area nyerinya. Pengkajian ini biasa dilakukan dengan bantuan gambar tubuh. Klien biasanya menandai bagian tubuhnya yang mengalami nyeri. Ini sangat bermanfaat, terutama untuk klien yang memiliki lebih dari satu sumber nyeri. b) Intensitas nyeri Penggunaan skala intensitas nyeri adalah metode yang mudah dan terpercaya untuk menentukan intensitas nyeri pasien. Skala nyeri yang paling sering digunakan adalah rentang 0-5 atau 0-10. Angka 0 menandakan tidak nyeri sama sekali dan angka tertinggi menandakan nyeri “terhebat” yang dirasakan klien. Keterangan : SKALA
KETERANGAN
0
Tidak Nyeri.
1-3
Nyeri
Ringan
(Secara
objektif
klien
dapat
berkomunikasi dengan baik). 4-6
Nyeri Sedang (secara
objektif klien mendesis,
menyeringai, dapat menunjukan lokasi nyeri, dapat mendiskribsikan nyeri, dapat mengikuti perintah
dengan baik). 7-9
Nyeri Berat (secara objektif klien terkadang tidak dapat mengikuti perintah tetapi masih merespon terhadap tindakan , dapat menunjukkan lokasi nyeri, tidak dapat diatasi dengan alih posisi, nafas panjang dan distraksi.
10
Nyeri
Sangat
Berat
(klien
sudah
tidak
dapat
berkomunikasi)
c) Kualitas nyeri Terkadang nyeri bisa terasa seperti “dipukul- pukul” atau “ditusuk -tusuk”. Perawat perlu mencatat kata-kata yang digunakan klien untuk menggambarkan nyerinya sebab informasi yang akurat dapat berpengaruh besar pada diagnosis dan etologi nyeri serta pilihan tindakan yang diambil.
d) Pola Pola nyeri meliputi : durasi / lamanya nyeri dan kekambuhan atau interval nyeri berlangsung. Oleh karenanya, perawat perlu mengkaji kapan nyeri dimulai, berapa lama nyeri berlangsung, apakah nyeri berulang dan kapan nyeri terakhir kali muncul. e) Faktor Presipitasi Terkadang aktivitas tertentu dapat memicu munculnya nyeri,
sebagai
contoh
:
aktivitas
fisik
yang
berat
dapat
menimbulkan nyeri dada. Selain itu, faktor lingkungan (lingkungan yang sangat dingin atau sangat panas), stressor fisik dan emosional juga dapat memicu munculnya nyeri f) Gejala yang menyertai Gejala ini meliputi : mual, muntah, pusing dan diare. Gejala tersebut bisa disebabkan oleh nyeri itu sendiri g) Pengaruh aktifitas sehari-hari
Dengan mengetahui sejauh mana nyeri mempengaruhi aktifitas harian klien akan membantu perawat memahami persepsi klien tentang nyeri. Beberapa aspek kehidupan yang perlu dikaji terkait nyeri adalah tidur, nafsu makan, konsentrasi, pekerjaan, hubungan interpersonal, hubungan pernikahan, aktifitas rumah, aktifitas waktu senggang serta status emosional. h) Sumber koping Setiap individu memiliki strategi koping yang berbeda dalam menghadapi nyeri. Strategi tersebut dapat dipengaruhi oleh pengalaman nyeri sebelumnya atau pengaruh agama / budaya. i) Respon afektif Respon afektif klien terhadap nyeri bervariasi, tergantung pada situasi, derajat dan durasi nyeri, interpretasi tentang nyeri dan banyak faktor lainnya, perawat perlu mengkaji adanya perasaan antietas, takut, lelah, depresi atau perasaan gagal dalam diri klien.
2) Observasi Respons perilaku dan fisiologis Banyak respon nonverbal/perilaku yang bisa dijadikan indikator nyeri diantaranya : a) Ekspresi wajah 1. Menutup mata rapat-rapat 2. Membuka mata lebar-lebar 3. Menggigi bibir bawah b) Vokalisasi 1. Menangis 2. Berteriak c) Imobilisasi ( bagian tubuh yang mengalami nyeri akan digerakan tubuh tanpa tujuan yang jelas ) : 1. Menendang-nendang 2. Membolak-balikkan tubuh diatas kasur
Sedangkan respons fisiologis untuk nyeri bervariasi, bergantung pada sumber dan durasi nyeri. Pada awal nyeri akut, respons fisiologis : 1. Peningkatan tekanan darah 2. Diaforesis 3. Nadi dan pernafasan 4. Dilatasi pupil akibat terstimulasinya sistem saraf simpatis Akan tetapi, jika nyeri berlangsung lama dan saraf simpatis telah beradaptasi, respon fisiologis tersebut mungkin akan berkurang atau bahkan tidak ada. Karenanya, penting bagi perawat untuk mengkaji lebih dari satu respons tersebut merupakan indikator yang buruk untuk nyeri. F.
DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN
1) Nyeri akut berhubungan dengan :
-
Cedera fisik/trauma
-
Penurunan suplai darah ke jaringan
-
Proses melahirkan normal
2) Nyeri kronik berhubungan dengan :
- Jaringan parut - Kontrol nyeri yang tidak adekuat 3) Ansietas berhubungan dengan : Nyeri
yang
tidak
hilang;
perasaan
tidak
nyaman
atau
kekhawatiran yang samar disertai respons autonom (sumber seringkali tidak spesifik atau tidak diketahui oleh individu); perasaan takut yang disebabkan oleh antisipasi terhadap bahaya. Hal ini merupakan isyarat kewaspadaan yang memperingatkan individu akan adanya bahaya dan memampukan individu untuk bertindak menghadapi ancaman. 4) Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan :
- Nyeri muskuloskeletal, hambatan kemampuan untuk melakukan atau menyelesaikan aktivitas
- Nyeri insisi
Keterbatasan pada pergerakan fisik tubuh atau satu atau lebih
-
ekstremitas secara mandiri dan terarah 5) Gangguan pola tidur berhubungan dengan nyeri punggung bagian bawah, cemas / takut, agen biokimia : obat, keletihan, suhu tubuh meningkat /demam, depresi / berduka, perpisahan dengan orang yg terdekat/benda kesayangan, sesak nafas, lingkungan : pencahayaan, bising, lingkungan baru G. INTERVENSI Diagnosa
Tujuan
Intervensi
Rasional
Keperawatan 1) Nyeri
-
-
akut Setelah dilakukan selama 1. Pantau
berhubungan
1x24
dengan :
diharapkan
Cedera
nyeri,
catatan
terjadi
berkurang.
laporan
verbal,
pengkajian
fisik/trauma
Kriteria hasil :
petunjuk
Penurunan
- Nyeri berkurang
nonverbal
ke jaringan
-
dan
perilaku pasien karena nyeri
darah -
-
tindakan
penampilan
karakteristik
suplai
jam
1. Variasi
nyeri
temuan
dan
Ekspresi wajah tenang
respon
Tanda-tanda
hemodinamik
vital
sebagai
Proses
(TD: 120/80 mmHg, 2. Ambil
melahirkan
N: 60-100 x/menit, R:
lengkap terhadap
subjektif
normal
16-20 x/menit).
nyeri dari pasien
digambarkan oleh pasien.
Klien dapat istirahat
termasuk
Bantu pasien untuk menilai
dan
normal
dan
dengan
-
tidur
sesuai usianya.
gambar 2. Nyeri sebagai pengalaman
lokasi
intensitas
dan
harus
nyeri
dengan
lamanya, kualitas
membandingkan
dengan
(
pengalaman nyeri
dangkal
atau
menyebar)
dan
penyebaran 3. Anjurkan pasien 3. Penundaan pelaporan nyeri untuk
menghambat
peredaran
melaporkan nyeri
nyeri/memerlukan
dengan segera
peningkatan
dosis
obat.
Selain itu nyeri berat dapat
menyebabkan syok dengan merangsang system syaraf simpatis,
mengakibatkan
kerusakan
lanjut
mengganggu
dan
diagnostic
serta hilangnya nyeri 4. Bantu melakukan 4. Membantu teknik
relaksasi
misalnya : nafas dalam
dalam
penurunan persepsi/respon nyeri
perlahan
perilaku distraksi 5. Visualisasi
dan 5. Memberikan control situasi,
bimbingan
meningkatkan
imajinasi
positif
6. Periksa
perilaku
tanda- 6. Hipotensi/depresi
tanda
vital
pernafasan
sebelum
atau
sebagai akibat pemberian
sesudah
dapat
terjadi
narkotik
penggunaan obat narkotik 7. Berikan analgesic
obat 7. Membantu sesuai
proses
penyembuhan pasien
indikasi
2) Nyeri
kronik Setelah dilakukan selama 1. Catat
berhubungan
2x24
dengan :
diharapkan
-
Jaringan parut
teratasi sebagian. Kriteria 2. Berikan
-
Kontrol nyeri
hasil :
yang adekuat
tidak -
Skala
jam
tindakan nyeri
karakteristik
tindakan
nyeri
kepada klien
semi fowler nyeri
rentang 1-3.
dalam
1. Mempermudah
posisi 2. Membantu
dalam pengobatan
memberikan
rasa nyaman kepada klien menambah
pengetahuan
pasien dalam mengurangi
-
Raut
muka
tidak
menahan nyeri. -
Klien
sudah
rasa nyeri 3. Ajarkan
tidak
teknik 3. Membantu
relaksasi
memegangi area yang
Kolaborasi
nyeri.
pemberian analgesic
pasien
dalam
mengurangi rasa nyeri
obat sesuai
dengan indikasi 3) Ansietas
berhubungan
2x24
dengan :
diharapkan
- Nyeri
-
Setelah dilakukan selama 1. Bimbingan
yang
teratasi
tidak hilang
Kriteria hasil :
Perasaan tidak
Tujuan :
nyaman
atau -
kekhawatiran
-
jam
-
tindakan
antisipasi
nyeri
1. Mempersiapkan menghadapi krisis
sebagian. 2. Menurunan ansietas
2. Meminimalkan kekhawatiran,
Menunjukkan
tidak
Perasaan takut
terhadap ansietas
dan
atau situasional
prasangka,
pengendalian
kemungkinan
perkembangan
Ansietas berkurang
yang samar
pasien
diri
ketakutan,
atau
perasaan
tenang
yang
berhubungan sumber
dengan
bahaya
yang
diantisipasi dan tidak jelas 3. Melakukan teknik relaksasi
3. Meredakan kecemasan pada pasien
yang
mengalami
distress akut 4. Peningkatan koping
4. Membantu
pasien
untuk
beradaptasi dengan persepsi stresor,
perubahan
atau
ancaman yang menghambat pemenuhan
tuntutan
dan
peran 5. Memberi dukungan emosi
5. Memberikan
penenangan,
penerimaan,
dan
bantuan/dukungan
selama
masa stress 4) Gangguan
Setelah dilakukan asuhan Latihan Kekuatan
1. Dengan latihan yang rutin
mobilitas fisik keperawatan selama ...x 1. Ajarkan
-
berhubungan
24
dengan
menunjukkan:
:
jam
klien
dan
berikan dorongan
pasien
menjadi
madiri
dalam melakukan aktivitas
pada klien untuk 2. Pasien tidak salah bergerak
Nyeri
-
Mampu mandiri total
melakukan progr
sehingga
muskuloskelet
-
Membutuhkan
am latihan secara
cedera dan keluarga juga
rutin
bisa
al,
hambatan
kemampuan
bantu
-
untuk melakukan
alat
-
tidak
membantu
bergerak
Membutuhkan bantuan orang lain
Latihan
Membutuhkan
ambulasi
untuk
atau
terjadi
pasien aman
memindahkan pasien 3. Alat bantu seperti kruk,
atau
bantuan
menyelesaikan
dan alat
Ambulasi &
membantu
pasien
Tergantung total
perpindahan yang
melakukan
pergerakan
Dalam hal :
aman
kepada
sehingga
klien
dan
aktivitas
-
-
Nyeri insisi
-
Keterbatasan
-
pada
Penampilan
posisi
tubuh yang benar
pergerakan fisik
lain 1. Ajarkan
orang
-
tubuh
teknik
keluarga.
kursi
roda,
alat 4. Pasien
bantu untuk klien
sembuh
atau satu atau -
Melakukan
seperti
mandiri.
lebih
perpindahan/
kursi roda, dan
ekstremitas
ambulasi
secara mandiri
kanan-kiri,
dan terarah
kursi roda
kruk,
walker.
berjalan, 3. Beri
penguatan
positif
untuk
berlatih
mandiri
dalam
batasan
yang aman.
Latihan
dapat
melakukan aktivitas tanpa
otot
miring
pasien
walker
bantuan orang lain.
Pergerakan sendi dan 2. Sediakan
:
dan
mobilisasi
dengan kursi roda 1. Ajarkan
pada
klien & keluarga tentang cara
termotivasi
untuk
dan
belajar
pemakaian kursi roda
&
cara
berpindah
dari
kursi
roda
ke
tempat tidur atau sebaliknya. 2. Dorong
klien
melakukan latihan
untuk
memperkuat anggota tubuh 3. Ajarkan klien/
pada keluarga
tentang
cara
penggunaan kursi roda
Latihan Keseimbangan 1. Ajarkan
pada
klien
&
keluargauntuk dapat
mengatur
posisi
secara
mandiri dan menjaga keseimbangan selama
latihan
ataupun
dalam
aktivitas
sehari
hari.
2. Perbaikan Posisi Tubuh
yang
Benar 3. Ajarkan
pada
klien/ keluargauntuk mem
perhatikan
postur tubuh yg benar
untuk
menghindari kelelahan, keram & cedera. 4. Kolaborasi
ke
ahli terapi fisik untuk
program
latihan 5) Gangguan pola
Setelah dilakukan tidur asuhan
ke
berhubungan
perawatan selama
dengan : nyeri
24 jam :
punggung
-
Klien
1. Kaji
pola
tidur 1. Menentukan
klien
kebutuhan tidur yang baik
....x
bagi pasien 2. Jelaskan
dapat
tidur
2. Pemenuhan
spiritual pasien terpenuhi
yang
dengan berdoa sebelum dan
sesuai
cemas
kebutuhan
kepada klien dan
Klien
keluarga
takut,
/ agen -
biokimia
:
obat,
mengutarakan
kebutuhan
pentingnya tidur
bagian bawah,
dengan
jumlah
adekuat
merasa segar dan puas 3. Identifikasi
sesudah tidur
3. Lingkungan tenang, bersih
penyebab gangg
dan
uan tidur, Fisik:
menciptakan
nyeri, sering Bak,
nyaman bagi pasien ketika
meningkat
sesak
tidur sehingga tidur menjadi
/demam,
batuk,
-
keletihan, suh u
depresi
tubuh
/
berduka, perpi
Istirahat cukup
dan
tidur
nafas, demam,
nyaman
dapat suasana
nyenyak.
mual dll. 4. Psikis:
cemas, 4. Tubuh bisa memproduksi
sahan
dgn
orang
yg
stress, lingkungan
hormon melatonin ketika
dll.
tidak ada cahaya. Hormon
terdekat/benda
ini
kesayangan,
memerangi dan mencegah
sesak
berbagai penyakit termasuk
nafas,
lingkungan
:
adalah
mampu
kanker payudara dan kanker
pencahayaan,
prostat. Adanya cahaya atau
bising,
sinar
lingkungan
hormon
baru
berhenti. 5. Fasilitasi
klien 5. Pasien
untuk tidur yang adekuat : rubah posisi tidur sesuai kondisi,
berikan
benda-benda yang
familier
pada anak 6. Diskusikan pilihan
yang
realistis terhadap terapi/
tindakan
yang
akan
dilakukan 7. Dorong untuk
klien memiliki
harapan
yg
realistis
untuk
mengatasi perasaan
putus
asa 8. Dorong
klien
membuat
produksi
melatonin
tidak
akan
merasa
terganggu ketika tidur
untuk mengidentifikasi kekuatan
dan
kemampuan yang ada
pada
diri
klien. 9. Libatkan dukungan
dari
keluarga
dan
orang
yang
terdekat. 10. Ajurkan
klien
untuk
berdoa
sesuai
dengan
kepercayaan yang dianut. 11. Ciptakan lingkungan yang tenang,
bersih,
nyaman
dan
minimalkan gangguan 12. Hindari
suara
keras
dan
penggunaan lampu saat tidur malam 13. Hindari tindakan keperawatan pad a
waktu
klien
tidur 14. Batasi
jumlah
pengunjung
H. REFERENSI
Perry & Potter. (2006). Buku Ajar Fundamental Keperawatan Volume 2 Edisi 4 . Jakarta : Buku Kedokteran EGC. Carpenito-Moyet, Lynda Juall. (2007). Buku Saku Diagnosis Keperawatan Edisi 10. Jakarta : Buku Kedokteran EGC. Nanda Internasional. (2012 ). Diagnosis Keperawatan 2012 – 2014. Jakarta: EGC. Alimul H, A.Aziz. 2006. Kebutuhan Dasar Manusia. Surabaya : Selemba Medika. Lippincott dan Williams & Wilkins. 2012. Buku Saku Diagnosis Keperawatan Lynda Juall Carpenito-Moyet Edisi 8. Jakarta : EGC. Kozier, Erb, dkk. 2010. Buku Ajar Fundamental Keperawatan : Konsep, Proses & Praktik Edisi 7 Volume 2. Jakarta : EGC. Nanda Internasional. 2012. Diagnosis Keperawatan NANDA 2012-2014. Jakarta : EGC.
