LAPORAN PENDAHULUAN PASIEN PASIEN DENGAN GANGGUAN RASA NYAMAN NYAMAN
A. Peng Penger erti tian an Menuru Menurutt NANDA NANDA Interna Internasio sional nal (2015(2015-201 2017) 7) ganggua gangguan n rasa rasa nyaman nyaman didefi didefinis nisika ikan n
sebagai erasaan kurang! lega! dan semurna semurna dalam dimensi fisik! sikosiri sikosiritual! tual! lingkungan! budaya! dan"atau sosial# Nyeri adala$ engalaman sensori dan emosional yang tidak menyenangkan akibat dari kerusakan %aringan yang aktual atau otensial (&mat'ler are! 2002)# B. Poho Pohon n masa masala lah h Gangguan Rasa
Nyeri
-
Nyeri
-
Dilatasi uil *ksresi +a%a$ nyeri okus menyemit Diaforesia okus ada diri sendiri .utus asa Anoreksia
*ksresi +a%a$ nyeri (mis#! mata mata kura kurang ng ber, ber,a$ a$ay aya! a! tam tamak ak ka,a ka,au! u! gera geraka kan n mata beren,ar atau teta ada satu fo,us! meringis - okus ada diri sendiri - Anoreksia
Otak (Korteks
Talam us
System aktivasi
Hipotalamur dan System Limbik
System aktivasi retikular
Talam Talam us
!rea Grisea "eriakueduk
Traktus Traktus
/raktus neosinotalamus
Medulla sinalis
#erangsang Nosiseptor
"elepasan mediator nyeri (istamine$ bradykinin$ prostaglandin$ serotonin$
Kerusakan
- edera medulla sinalis - edera otot - edera tabrakan - Agen ,edera biologis (mis#! - raktur infeksi! iskemia! neolasma) - ;angguan geneti, - Agen ,edera fisik (mis#! - ;angguan iskemik - ;angguan metaboli, abses! amutasi! luka bakar! - ;angguan mus,uloskeletal kronis rosedur beda$! trauma! - Infiltrasi tumor - :eleti$an ola$raga berlebi$an) - :erusakan system saraf - Agen ,edera kimia+i (mis#! - :etidakseimbangan luka bakar! kasaisin! NANDA Internasional (2015-2017)# .atri,ia (1)# /amsuri (200)# .adila (201)# neurotransmitter metilen klorida! agens - :omresi otot C. Pemerisaan !iagnosis - :ontusio mustard) Menurut /amamri't$a (2012)! emeriksaan diagnosis ada gangguan rasa nyaman meliuti3 ". /anda-tanda 4ital /ekanan dara$! nadi!enafasan #. .erilaku Meletakkan tangan di a$a! tungkai dan a$a fleksi $. *6resi +a%a$ (/amamri't$a! 2012)#
Menurut NANDA Internasional (2015-201)! emeriksaan diagnosis ada gangguan rasa nyaman ada asien yang tidak daat mengungkakan rasa nyeri daat diukur dengan 1# Neonatal infant ain s,ale 2# .ain Assessment $e,klist for &enior +it$ 8imited Ability to ommuni,ate D. Penatalasanaan me!is Menurut Mubarak! dkk (2015) enatalaksanaan medis ada asien dengan gangguan rasa
nyaman meliuti ". Mana%emen nyeri non farmakologik a# Distraksi (engali$an) .rosedur teknik distraksi berdasarkan %enisnya! antara lain sebagai berikut3 -
-
Distraksi 4isual Distraksi endengaran Distraksi ernafasan Distraksi intelektual Ima%inasi terbimbing (guide imagery) /eknik sentu$an b# 9elaksasi ,# .emi%atan (stimulasi kutaneus) d# .lasebo e# :omres :omres anas basa$! tindakan ini dilakukan ada asien yang mengalami nyeri! risiko ter%adi
-
infeksi luka! dan kerusakan fisik (mobilitas)# :omres anas kering! tindakan ini dilakukan untuk membebaskan rasa nyeri! samus otot! eradangan atau kongesti! dan memberikan rasa $angat
-
:omres dingin basa$! tindakan ini dilakukan untuk mengurangi aliran dara$ ke suatu bagian dan
-
mengurangi erdara$an serta edema :omres dingin kering! tindakan ini dilakukan ada asien dengan su$u tubu$ tinggi! erdara$an $ebat! kesakitan! misalnya infiltrasi aendikuler! sakit keala berat! asien as,abeda$ tongsil 2# Mana%emen nyeri farmakologik a# Analgesik narkotik! berua berbagai deri4at oium (morfin dan kodein)
Langka % opiat Langka % Langka &
opiat lema
lema
>
Nyeri meneta >
Nyeri meneta
Nonopiat
Nyeri b# Analgesik nonnarkotik! seerti asirin! asetaminofen! dan iburofen E. Penga%ian e&era'atan Menurut ola fungsi ;ordon 1<2! terdaat 11 engka%ian ola fungsi kese$atan "( Pola Perse&si Dan Pemeliharaan )esehatan .asien mengatakan sangat ,emas dengan
enyakit yang dideritanya! karena sebelumnya asien tidak erna$ mengalami enyakit seerti yang dirasakan saat ini yaitu infeksi# #( Pola meta*oli+,n-trisi asien merasa kurang nafsu makan karena nyeri yang dirasakan $( Pola Eliminasi asien kesulitan dalam melakukan eliminasi fekal karena merasa nyeri
ketika menggerakkan area nyeri /( Ati0itas !an Latihan .asien terbatas dalam melakukan akti4itasnya 1( 2i!-r !an Istirahat .asien sering terbangun karena merasa nyeri 3( Sensori4 Prese&si !an )ogniti5 .asien daat berkomunikasi dengan baik 6( )onse& !iri •
Identitas diri .asien mamu mengenali dirinya sebagai seorang keala keluarga
•
;ambaran diri .asien merasa kalau dirinya sakit dan memerlukan ertolongan#
•
Ideal diri .asien mengatakan ingin segera sembu$ dan daat berkumul dengan keluarganya diruma$#
•
=arga diri .asien tidak merasa minder dengan keadaan yang sekarang dan tamak selalu kooeratif
•
.eran diri &elama ini asien bereran sebagai keala ruma$ tangga bagi keluarganya#
7( Ses-al !an Re&r-!-si /idak terka%i 8( Pola Peran H-*-ngan :eluarga asien mengatakan asien mamu berinteraksi dan
mengenal lingkungan dengan baik "9( Mana%emen )o&ing Setress :eluarga asien mengatakan aabila asien merasa nyeri!
asien selalu berusa$a mengatasinya sendiri ""( Sistem Nilai Dan )e:ainan .asien mengatakan selalu semba$yang sesuai agamanya ;. Diagnosa e&era'atan
Menurut NANDA Internasional (2015-2017)! diagnosa keera+atan ada asien dengan gungguan rasa nyaman adala$ sebagai berikut3 1# Nyeri akut Definisi engalaman sensori dan emosional tidak menyenangkan yang mun,ul akibat kerusakan %aringan aktual atau otensial atau yang digambarkan sebagai kerusakan (Internasional Asso,iation for t$e &tudy of .ain)3 a+itan yang tiba-tiba atau lambat dari intensitas ringan $ingga berat dengan ak$ir yang daat diantisiasi atau dirediksi# 2# Nyeri kronis Definisi engalaman sensori dan emosional tidak menyenangkan yang mun,ul akibat kerusakan %aringan aktual atau otensial atau yang digambarkan sebagai kerusakan (Internasional Asso,iation for t$e &tudy of .ain)3 a+itan yang tiba-tiba atau lambat dari intensitas ringan $ingga berat! ter%adi konstan atau berulang tana ak$ir yang daat diantisiasi atau dirediksi dan berlangsung lebi$ dari tiga (?) bulan# G. Ren+ana e&era'atan
No .
1
Diagnosa )riteria hasil
e&era'a
Inter0ensi
Rasional
tan ". Mengontrol Nyeri akut &etela$ diberikan asu$an ". Mana%emen n:eri engka%ian , 8akukan ber$ubung keera+atan selama @6 kualitan nyeri komre$ensif an dengan 2 %am di$arakan nyeri nyeri ada yang meliuti lokasi! rosedur terkontrol dengan :#* asien - .asien mengenali karakteristik! - Cntuk beda$ kaan nyeri ter%adi onset"durasi! frekuensi! menentukan
-
dengan skala 1-5 .asien menggambarkan fa,tor enyebab nyeri ,
-
dengan skala 1-5 .asien menggunakan analgesi,
yang
ge%ala
ada
,
-
dengan
skala 1-5 .asien melaorkan ge%ala
yang
terkontrol
tidak ada
rofessional kese$atan -
skala 1-5 .asien mengenali aa yang terkait dengan
serta
fa,tor en,etus Bbser4asi adanya
,
yang
non4erbal -
akan
diberikan Mengeta$ui
mengenai
skala
ketidaknyamanan
asien Menentukan
tidak
-
nyeri
terai
daat
tamba$an
se,ara
%ika terdaat
efektif .astikan
era+atan
akibat
dari
analgesi, bagi asien
engalaman
dilakukan
nyeri !gar
dengan
emantauan yang ketat /entukan akibat dari engalaman
-
nyeri
ter$ada kualitas $idu asien
dengan
nyeri
berkomunikasi
rofessional kese$atan
selan%utnya
yang
ter$ada
nyeri
beratnya
terutama ada mereka
dengan skala 1-5 .asien melaorkan eruba$an
terai
etun%uk
direkomendasikan -
kualitas! intensitas atau
(mis#!
nafsu engertian! $ubungan!
tidur! makan!
erasaan! dan -
pasien dan keluarga kooperati' teradap tindakan yang diberikan Menurunkan
ge%ala nyeri dengan -
-
skala 1-5 .asien melaorkan
,
mengenai nyeri! seerti -
nyeri yang terkontrol
enyebab nyeri! beraa
se%au$ mana
dengan skala 1-5 .asien
lama
enurunan
an%angnya
5 .asien area
eisode
menggosok terkena
damak dengan skala 1-5 .asien
mengerang
+a%a$ dengan skala -
tidak
,
-
dengan skala 1-5 .asien mengeluarkan keringat
,
asien #em'okusk
lingkungan yang daat
an
memengaru$i reson
peratian
asien
pasien$
ter$ada
membantu menurunka n tegangan
suara
otot$ serta
bising) Dorong asien untuk
mengalik an
dengan skala 1-5 , .asien monda$
1-5 .asien
-
distraksi!
otot
menguran
asien! orang terdekat
gi
kese$atan
nyeri
pada pasien Meninimalis
dan
-
mengimlementasikan
ir nyeri #. O*at,o*at
nyeri
analgesi+ !a&at
dengan skala 1-5 .asien ke$ilangan ,
kebutu$an ;unakan
tindakan
nafsu makan dengan
engontrol
nyeri
skala 1-5 .asien
sebelum
nyeri
meng-rangi
-
yang
akurat
meningkatkan
-
skala 1-5 rekuensi
-
dengan skala 1-5 Denyut %antung
engeta$uan reson ter$ada
rasa n:eri Cntuk
mengeta$ui
bertamba$ ara$ erikan informasi
merasa mual dengan
ai,al dengan skala
membantu
nonfarmakologi! sesuai
,
nyeri Obat
dapat
dengan
tim
akan
analgesi
terai
tindakan
nafas
lupa
lainnya untuk memili$
mengungkakan
mengungkakan
pasien$
teknik
bermain! :olaborasi
dan
mengalami
ketegangan
dengan teat A%arkan
relaksasi!
berlebi$
peratian
nyerinya
(seerti
engurangan fo,us - .asien
-
akibat rosedur :endalikan fa,tor -
nonfarmakologi
mandir dengan skala
-
dan melati$ kemandirian
menangani
dengan
nyeri
ketidaknyamanan
en,a$ayaan!
bisa
skala 1-5 .asien mengerinyit
-
akibat
memonitor nyeri dan
beristira$at
-
skala
(mis#! su$u ruangan!
skala 1-5 .asien eksresi nyeri
1-5 .asien
dan
ketidaknyamanan
dan menangis dengan -
akan
antisiasi
,
yang
nyeri
dirasakan!
nyeri dengan skala 1-
-
ketidaknyam anan Mengeta$ui
mengungkakan
-
tanggung%a+ab eran) erikan informasi
seberaa berat
untuk
nyeri
yang dialami dan keluarga
engalaman
-
asien Meminimali sir kesala$an dalam
nyeri Pem*erian analgesi /entukan lokasi!
-
1-5 Denyut %antung radial #. dengan skala 1-5 /ekanan dara$
dan keara$an nyeri
-
dengan skala 1-5 .asien berkeringat
-
karakteristik!
sebelum
dengan skala 1-5 -
-
kualitas
erinta$
engobatan
meliuti
dosis!
saat emberian -
obal
analgesi,
yang
berulangulang
-
diresekan $e,k adanya ri+ayat
-
alergi obat .ili$ rute
untuk
-
rute engobatan nyeri yang -
seing!
%ika
sebelum
sesua$
analgesi, yang
narkotik -
diberikan Mengeta$ui tindakan aa
ditemukan tanda-tanda
yang
bisa
yang kurang biasa Informasikan asien
diberikan
yang
selan%utnya Membri rasa
mendaatkan
-
narkotika ba$+a rasa kantuk kadang ter%adi 2-1
$ari
ertama -
emberian
dan
selan%utnya -
tanda 4ital Mengurangi
ter$ada
ertama kali atau %ika
-
tanda-
keraguan
dan
ada emberian dosis
akan
atauun
memberikan
analgesi,
nyeri
ke,emasan
memungkinkan Monitor tanda-tanda 4ital
otot .eningkatan
n
rute
intramus,ular!
ada
meningkatka
intra4ena
dariada
obat Mengurangi in%eksi yang
dan
frekuensi
obat Meng$indari reaksi alergi
mengobati
asien $e,k
obat!
emberian
akan
meng$ilang *4aluasi
asien Informasi yang diberikan ter$ada sesuatu yang
ketidakefektifan analgesi,
tidak dengan
inter4al yang teratur ada
nyaman asa
setia
setela$
emberian
k$ususnya
setela$
emberian
ertama
kali!
%ika
terdaat
ge%ala
efek
diketa$ui daat mengurangi ketakutan dan
daat
membantu
saming (mis#! deresi
asien
ernafasan!
beradatasi
mual!
munta$! mulut kering -
dan konstiasi 8akukan tindakantindakan
untuk
menurunkan -
efek
saming A%arkan
tentang
enggunakan analgesi,! untuk efek
strategi menurunkan
saming
dan
$araan terkait dengan keterlibatan
dalam
keutusan 2
Nyeri
&etela$ diberikan asu$an -
engurangan nyeri Monitor keuasan -
kronik
keera+atan selama @6
asien
ber$ubung
2 %am di$arakan nyeri
mana%emen nyeri /ingkatkan istira$at
an dengan terkontrol dengan :#* - .asien mengenali fraktur kaan nyeri ter%adi -
menggambarkan fa,tor enyebab nyeri -
dengan skala 1-5 .asien menggunakan analgesi,
yang
direkomendasikan -
dengan skala 1-5 .asien melaorkan eruba$an ge%ala
nyeri
kese$atan
yang
terkontrol
-
-
enyebab nyeri 8akukan teknik
dengan
tidak ada
,ontrol nyeri Istira$at
menurunkan ambang nyeri akibat
nonfarmakologi
,emas
(relaksasi!
ketakutan!
distraksi!
stimulasi kutaneus"kulit)
-
stress Bbat analgesi, membantu mengurangi nyeri Cntuk mengurangi ketegangan dan memuda$ka n
dengan
skala 1-5 .asien mengenali aa yang terkait dengan
dan
fisik
-
rofessional kese$atan
-
ada
skala 1-5 .asien melaorkan ge%ala
dera%at
emberian
oabat analgesi, elaskan ada asien
a$ menentukan
ter$ada
rofessional
-
tidur yang adekuat :olaborasi dengan dokter
dengan skala 1-5 .asien
te$ada
Memermud
asien
untuk kooeratif dalam setia tindakan
ge%ala nyeri dengan -
-
skala 1-5 .asien melaorkan
mengontrol dan
nyeri yang terkontrol
mengali$kan
dengan skala 1-5
H. Im&lementasi Imlementasi dilakukan sesuai dengan inter4ensi# I. E0al-asi 1 *4aluasi ormatif (Merefleksikan
2
Membantu
rasa nyeri
obser4asi
era+at
dan
analisi
ter$ada klien ter$ada resonlangsung ada inter4ensi keera+atan)! *4aluasi &umatif (Merefleksikan rekaitulasi dan sinosi obser4asi dan analisis
mengenai statuskes e$a ta n kli en ter $a da +ak tu) (.oer!2012)# =. Re5erensi ule,$ek! ;#M# ut,$er! =#:# Do,$terman! #M# Eagner! #M# 201# Nursing Interventions Classification (NIC). &ingaore *lse4ier ;lobal 9ig$ts# =erman! /#=# 2015-2017# NANDA Internasional Inc. Diagnosis Keperawatan: definisi & klasifikasi 2!"#2!$. akarta *; Moor$ead! &# o$nson! M# Maas! M#8# &+anson! *# 201# Nursing %utcoes Classification (N%C)# &ingaore *lse4ier ;lobal 9ig$ts# Mubarak! E#I# Indra+ati! 8ilis &usanto! # 2015# uku A%ar Ilu Keperawatan Dasar. akarta &alemba Medika# .adila# 201# Asu'an Keperawatan enakit Dala. Fogyakarta Nu$a Medika .otter! .atri,ia# A# 1# engka*ian Kese'atan +d. ,. akarta *;# .oer! M# 2012# -akala' Dokuentasi Keperawatan Dokuentasi +valuasi/# (Bnline)# A4ailable
at
$tts""+++#s,ribd#,om"do,"10275"makala$-dokumentasi-e4aluasi-
keera+atan# Diundu$ ada 1 &etember 201# /amsuri! A# 2007# Konsep dan enatalaksanaan Neri# akarta *;#
