LAPORAN PENDAHULUAN KEBUTUHAN RASA AMAN DAN NYAMAN DI RUANG PERAWATAN NURI RS SARI MULIA BANJARMASIN
DISUSUN OLEH: M. Amin Qutbi 18NS255
PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN DAN PROFESI NERS SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN SARI MULIA 2018
A. Definisi Kenyamanan/rasa nyaman adalah suatu keadaan telah terpenuhinya kebutuhan dasar
manusia
yaitu
kebutuhan
akan
ketentraman
(suatu
kepuasan
yang
meningkatkan penampilan sehari-hari). Ketidaknyamanan adalah keadaan ketika individu mengalami sensasi yang tidak menyenangkan dalam berespon terhadap suatu ransangan (Potter & Perry, 2006). Aman adalah keadaan bebas dari cedera fisik dan psikologis. Pemenuhan kebutuhan keamanan dilakukan untuk menjaga tubuh bebas dari kecelakaan baik pasien, perawat atau petugas lainnya yang bekerja untuk pemenuhan kebutuhan tersebut (Asmadi, 2008). Perubahan kenyamanan adalah keadaan dimana individu mengalami sensasi yang tidak menyenangkan dan berespon terhadap suatu rangsangan yang berbahaya (Carpenito, 2006).
B. Etiologi Faktor-faktor penyebab nyeri: 1. Stimulasi Mekanik Disebut trauma mekanik adanya suatu penegangan akan penekanan jaringan 2. Stimulus Kimiawi Disebabkan oleh bahan kimia 3. Stimulus Thermal Adanya kontak atau terjadinya suhu yang ekstrim panas yang dipersepsikan sebagai nyeri 44°C-46°C 4. Stimulus Neurologik Disebabkan karena kerusakan jaringan saraf 5. Stimulus Psikologik Nyeri tanpa diketahui kelainan fisik yang bersifat psikologis 6. Stimulus Elektrik Disebabkan oleh aliran listrik
C. Patofisiologi Pada saat impuls ketidaknyamanan naik ke medula spinalis menuju kebatang otak dan thalamus, sistem saraf otonom menjadi terstimulasi sebagai bagian dari respon stress. Stimulasi pada cabang simpatis pada sistem saraf otonom menghasilkan respon fisiologis. Antara stimulus cedera jaringan dan pengalaman subyektif nyeri terhadap empat proses tersendiri: Transduksi, transmisi, modulasi, dan persepsi. Transduksi nyeri
adalah proses rangsangan yang mengganggu sehingga menimbulkan aktivitas listrik di reseptor nyeri. Trasmisi nyeri melibatkan proses penyaluran impuls nyeri dari tempat terinduksi melewati saraf perifer sampai termal di medula spinalis dan jaringan neoronneuron pemancar yang naik dan medula spinalis ke otak. Medulasi nyeri melibatkan aktivitas saraf melalui jalur-jalur saraf desendens dari otak yang dapat mempengaruhi transmisi nyeri yang setinggi medula spinalis. Medulasi juga melibatkan faktor-faktor kimiawi yang menimbulkan atau meningkatkan aktivitas direseptor nyeri aferen primer. Akhirnya, persepsi nyeri adalah pengalaman subyektif nyeri yang bagaimanapun juga dihasilkan oleh aktivitas transmisi nyeri oleh saraf.
D. Klasifikasi 1. Nyeri berdasarkan kualitasnya a. Nyeri yang menyayat b. Nyeri yang menusuk 2. Nyeri berdasarkan tempatnya a. Nyeri superfisial/nyeri permukaan tubuh b. Nyeri dalam/nyeri tusuk bagian dalam c. Nyeri ulseral/nyeri dari tusuk jaringan ulseral d. Nyeri neurologis/nyeri dari kerusakan saraf perifer e. Nyeri menjalar/nyeri akibat kerusakan jaringan ditempat lain f. Nyeri sindrom/nyeri akibat kehilangan sesuatu bagian tubuh karena pengalaman masa lalu g. Nyeri patogenik/nyeri tanpa adanya stimulus 3. Nyeri berdasarkan serangannya a. Nyeri akut: nyeri yang timbul tiba-tiba, waktu kurang dari 6 bulan b. Nyeri kronis: nyeri yang timbul terus-menerus, waktu lebih atau sama 6 bulan 4. Nyeri menurut sifatnya a. Nyeri timbul sewaktu-waktu b. Nyeri yang menetap c. Nyeri yang kumat-kumatan 5. Nyeri menurut rasa a. Nyeri yang cepat: nyeri yang menusuk b. Nyeri difus: nyeri normal yang bisa dirasakan 6. Nyeri menurut kegawatan a. Nyeri ringan b. Nyeri sedang c. Nyeri berat
E. Faktor-faktor yang mempengaruhi keamanan dan kenyamanan 1. Emosi Kecemasan, depresi dan marah akan mudah terjadi dan mempengaruhi keamanan dan kenyamanan 2. Status mobilisasi Keterbatasan aktivitas, paralisis, kelemahan otot dan kesadaran menurun memudahkan terjadinya resiko injury a. Gangguan persepsi sensori Mempengaruhi
adaptasi
terhadap
rangsangan
yangberbahaya
seperti
gangguan penciuman dan penglihatan b. Keadaan imunitas Gangguan ini akan menimbulkan daya tahan tubuh kurang sehingga mudah terserang penyakit c. Tingkat kesadaran Pada pasien koma, respon akan menurun terhadap rangsangan d. Gangguan tingkat pengetahuan Kesadaran akan terjadi gangguan keselamatan dan keamanan dapat diprediksi sebelumnya.
F. Macam-macam gangguan yang mungkin terjadi pada rasa aman dan nyaman 1. Jatuh Jatuh merupakan 90% jenis kecelakaan dilaporkan dari seluruh kecelakaan yang terjadi di rumah sakit. Resiko jatuh lebih besar dialami pasien lansia 2. Oksigen Kebutuhan fisiologis yang terdiri dari kebutuhan terhadap oksigen akan mempengaruhi keamanan pasien 3. Pencahayaan Rumah sakit merupakan sarana pelayanan publik yang penting. Tata pencahayaan dalam ruang rawat inap dapat mempengaruhi kenyamanan pasien rawat inap
G. Manifestasi klinis 1. Vakolasi a. Mengaduh b. Menangis c. Sesak nafas d. Mendengkur
2. Ekspresi Wajah a. Meringis b. Mengeletuk gigi c. Mengernyit dahi d. Menutup mata, mulut dengan rapat e. Menggigit bibir 3. Gerakan Tubuh a. Gelisah b. Imobilisasi c. Ketegangan otot d. Peningkatan gerakan jari dan tangan e. Gerakan ritmik atau gerakan menggosok f. Gerakan melindungi bagian tubuh 4. Interaksi Sosial a. Menghindari percakapan b. Fokus hanya pada aktivitas untuk menghilangkan nyeri c. Menghindar kontak sosial d. Penurunan rentang perhatian
H. Diagnosa keperawatan 1. Ansietas Batasan Karakteristik: Perilaku : -
Penurunan produktivitas
-
Gerakan yang ireleven
-
Gelisah
-
Melihat sepintas
-
Insomnia
-
Kontak mata yang buruk
-
Mengekspresikan kekawatiran karena perubahan dalam peristiwa hidup
- Agitasi -
Mengintai
-
Tampak waspada
Affektif : -
Gelisah, Distres
-
Kesedihan yang mendalam
-
Ketakutan
-
Perasaan tidak adekuat
-
Berfokus pada diri sendiri
-
Peningkatan kewaspadaan
-
Iritabihtas
-
Gugup sering berlebihan
-
Rasa nyeri yang meningkatkan ketidakberdayaan
-
Peningkatan rasa ketidak berdayaan yang persisten
-
Bingung, Menyesal
-
Ragu/tidak percaya diri
-
Khawatir
Fisiologis : -
Wajah tegang, Tremor tangan
- Peningkatan keringat - Peningkatan ketegangan - Gemetar, Tremor - Suara bergetar Simpatik :
- Anoreksia - Eksitasi kardiovaskular - Diare, Mulut kering - Wajah merah - Jantung berdebar-debar - Peningkatan tekanan darah - Peningkatan denyut nadi - Peningkatan reflek - Peningkatan frekwensi pernapasan - Pupil melebar - Kesulitan bernapas - Vasokontriksi superfisial - Lemah, Kedutan pada otot Parasimpatik :
- Nyeri abdomen - Penurunan tekanan darah - Penurunan denyut nadi - Diare, Mual, Vertigo - Letih, Ganguan tidur - Kesemutan pada ekstremitas
- Sering berkemih - Anyang-anyangan - Dorongan cegera berkemih Kognitif :
- Menyadari gejala fisiologis - Bloking fikiran, Konfusi - Penurunan lapang persepsi - KesuIitan berkonsentrasi - Penurunan kemampuan belajar - Penurunan kemampuan untuk memecahkan masalah - Ketakutan terhadap konsekwensi yang tidak spesifik - Lupa, Gangguan perhatian - Khawatir, Melamun - Cenderung menyalahkan orang lain. Faktor Yang Berhubungan : -
Perubahan dalam (status ekonomi, lingkungan,status kesehatan, pola interaksi, fungsi peran, status peran)
-
Pemajanan toksin
-
Terkait keluarga
-
Herediter
-
Infeksi/kontaminan interpersonal
2. Nyeri akut Batasan Karakteristik : -
Perubahan selera makan
-
Perubahan tekanan darah
-
Perubahan frekwensi jantung
-
Perubahan frekwensi pernapasan
-
Laporan isyarat
-
Diaforesis
-
Perilaku distraksi (mis,berjaIan mondar-mandir mencari orang lain dan atau aktivitas lain, aktivitas yang berulang)
-
Mengekspresikan perilaku (mis, gelisah, merengek, menangis)
-
Masker wajah (mis, mata kurang bercahaya, tampak kacau, gerakan mata berpencar atau tetap pada satu fokus meringis)
-
Sikap melindungi area nyeri
-
Fokus menyempit (mis, gangguan persepsi nyeri, hambatan proses berfikir, penurunan interaksi dengan orang dan lingkungan)
-
Indikasi nyeri yang dapat diamati
-
Perubahan posisi untuk menghindari nyeri
-
Sikap tubuh melindungi
-
Dilatasi pupil
-
Melaporkan nyeri secara verbal
-
Gangguan tidur
Faktor Yang Berhubungan : - Agen cedera (mis, biologis, zat kimia, fisik, psikologis)
3. Gangguan rasa nyaman Batasan Karakteristik :
- Ansietas - Menangis - Ganguan pola tidur - Takut - Ketidakmampuan untuk rileks - Iritabilitas - Melaporkan merasa dingin - Melaporkan merasa panas - Melaporkan perasaan tidak nyaman - Melaporkan gejala distress - Melaporkan rasa lapar - Melaporkan rasa gatal - Melaporkan kurang puas dengan keadaan - Melaporkan kurang senang dengan situasi tersebut - Gelisah - Berkeluh kesah Faktor Yang Berhubungan : -
Gejala terkait penyakit
-
Sumber yang tidak adekuat
-
Kurang pengendalian Iingkungan
-
Kurang privasi
-
Kurang kontrol situasional
-
Stimulasi lingkungan yang mengganggu
-
Efek samping terkait terapi (mis.medikasi, radiasi)
I.
NIC dan NOC No 1
Diagnosa Keperawatan Ansietas Faktor yang berhubungan: - Perubahan dalam (status ekonomi, lingkungan,status kesehatan, pola interaksi, fungsi peran, status peran) - Pemajanan toksin - Terkait keluarga - Herediter - Infeksi/kontaminan interpersonal
Tujuan dan Kriteria Hasil (NOC) NOC
- Anxiety self-control - Anxiety level - Coping Kriteria Hasil : - Klien mampu mengidentifikasi dan mengungkapkan gejala cemas. - Mengidentifikasi, mengungkapkan dan menunjukkan tehnik untuk mengontol cemas. - Vital sign dalam batas normal. - Postur tubuh, ekspresi wajah, bahasa tubuh dan tingkat aktivfitas menunjukkan berkurangnya kecemasan.
Intervensi (NIC) NIC Anxiety Reduction (penurunan kecemasan)
- Gunakan pendekatan yang menenangkan - Nyatakan dengan jelas harapan terhadap pelaku pasien
- Jelaskan semua prosedur dan apa yang dirasakan selama prosedur - Pahami prespektif pasien terhadap situasi stres
- Temani pasien untuk memberikan keamanan dan mengurangi takut
- Dorong keluarga untuk menemani anak - Lakukan back / neck rub
- Dengarkan dengan penuh perhatian
- Identifikasi tingkat kecemasan - Bantu pasien mengenal situasi yang menimbulkan kecemasan - Dorong pasien untuk mengungkapkan perasaan, ketakutan, persepsi
- Instruksikan pasien
2
Nyeri akut Faktor yang berhubungan: - Agen cedera (mis, biologis, zat kimia, fisik, psikologis)
NOC - Pain Level, - Pain control\ - Comfort level Kriteria Hasil :
- Mampu mengontrol nyeri (tahu penyebab nyeri, mampu menggunakan tehnik nonfarmakologi untuk mengurangi nyeri, mencari bantuan) - Melaporkan bahwa nyeri berkurang dengan
menggunakan teknik relaksasi - Berikan obat untuk mengurangi kecemasan NIC Pain Management
- Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif termasuk lokasi, karakteristik, durasi frekuensi, kualitas dan faktor presipitasi - Observasi reaksi nonverbal dan ketidaknyamanan
- Gunakan teknik komunikasi terapeutik untuk mengetahui pengalaman nyeri pasien
menggunakan manajemen nyeri
- Mampu mengenali nyeri (skala, intensitas, frekuensi dan tanda nyeri)
- Menyatakan rasa nyaman setelah nyeri berkurang
- Kaji kultur yang mempengaruhi respon nyeri - Evaluasi pengalaman nyeri masa lampau
- Evaluasi bersama pasien dan tim kesehatan lain tentang ketidakefektifan kontrol nyeri masa Iampau
- Bantu pasierl dan keluarga untuk mencari dan menemukan dukungan - Kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri seperti suhu ruangan, pencahayaan dan kebisingan
- Kurangi faktor presipitasi nyeri - Pilih dan lakukan penanganan nyeri (farmakologi, non farmakologi dan inter personal)
- Kaji tipe dan sumber nyeri untuk menentukan intervensi
- Ajarkan tentang teknik non farmakologi - Berikan anaIgetik untuk mengurangi nyeri - Evaluasi keefektifan kontrol nyeri - Tingkatkan istirahat
- Kolaborasikan dengan dokter jika ada keluhan dan tindakan nyeri tidak berhasil - Monitor penerimaan pasien tentang manajemen nyeri Analgesic Administration
- Tentukan lokasi, karakteristik, kualitas, dan derajat nyeri sebelum pemberian obat
- Cek instruksi dokter tentang jenis obat, dosis, dan frekuensi - Cek riwayat alergi
- Pilih analgesik yang diperlukan atau kombinasi dari analgesik ketika pemberian lebih dari satu
- Tentukan pilihan analgesik tergantung tipe dan beratnya nyeri - Tentukan analgesik pilihan, rute pemberian, dan dosis optimal
- Pilih rute pemberian secara IV, IM untuk pengobatan nyeri secara teratur
- Monitor vital sign sebelum dan sesudah pemberian analgesik pertama kali - Berikan analgesik tepat waktu terutama saat nyeri hebat
- Evaluasi efektivitas 3
Gangguan rasa nyaman Faktor yang berhubungan: - Gejala terkait penyakit - Sumber yang tidak adekuat - Kurang pengendalian Iingkungan - Kurang privasi - Kurang kontrol situasional - Stimulasi lingkungan yang mengganggu
- Efek samping terkait terapi (mis.medikasi,
radiasi)
NOC
- Ansiety - Fear level - Sleep Deprivation - Comfort, Readines for Enchanced Kriteria Hasil :
- Mampu mengontrol kecemasan - Status lingkungan yang nyaman - Mengontrol nyeri
- Kualitas tidur dan istirahat adekuat - Agresi pengendalian diri
- Respon terhadap pengobatan
- Control gejala - Status kenyamanan meningkat - Dapat mengontrol ketakutan
- Support social - Keinginan untuk hidup
analgesik, tanda dan gejala NIC Anxiety Reduction (penurunan kecemasan) - Gunakan pendekatan yang menenangkan - Nyatakan dengan jelas harapan terhadap pelaku pasien - Jelaskan semua prosedur dan apa yang dirasakan selama prosedur - Pahami prespektif pasien terhadap situasi stres - Temani pasien untuk memberikan keamanan dan mengurangi takut - Dorong keluarga untuk menemani anak - Lakukan back/neck rub - Dengarkan dengan penuh perhatian - Identifikasi tingkat kecemasan - Bantu pasien mengenal situasi yang menimbulkan kecemasan - Dorong pasien untuk mengungkapkan perasaan, ketakutan, persepsi - Instruksikan pasien menggunakan teknik relaksasi - Berikan obat untuk mengurangi kecemasan
Daftar Pustaka
Asmadi. (2008). Teknik Prosedural Keperawatan Konsep dan Aplikasi Kebutuhan Dasar Klien. Jakarta: Salemba Medika. Anonim. (2016). Asuhan Keperawatan Pemenuhan Kebutuhan Aman Nyaman Praktik Keterampilan Dasar Dalam Keperawatan. Carpenito. (2006). Buku Saku Diagnosa Keperawatan. Jakarta: EGC Kemenkes. (2016). Asuhan Keperawatan Kebutuhan Rasa Aman dan Nyaman. Nurarif A.H dan Kusuma, H. (2016). Asuhan Keperawatn Praktis. Jakarta: Mediaction. Potter & Ferry. (2006). Buku Ajar Fundamental Keperawatan: Konsep, Proses dan Praktik Edisi 4. Jakarta: EGC Wilkinson J.M & Ahern N.R. (2011). Buku Saku Diagnosis Keperawatan Edisi 9. Jakarta: EGC.
