LAPORAN PENDAHULUAN KEBUTUHAN DASAR AMAN DAN NYAMAN (NYERI)
A. Peng Penger erti tian an Nyeri didefinisikan sebagai suatu keadaan yang mempengaruhi seseorang dan ekstensinya diketahui bila seseorang ses eorang pernah mengalaminya (Tamsuri, 2007). enurut !nternational Asso"iation for #tudy of Pain (!A#P), nyeri adalah sensori sensori subyektif subyektif dan emosional emosional yang tidak menyenangk menyenangkan an yang didapat terkait dengan dengan kerusa kerusakan kan $aringa $aringan n aktual aktual maupun maupun potens potensial, ial, atau mengga menggamba mbarka rkan n kondisi ter$adinya kerusakan. Nyeri adalah pengalaman sensorik dan emosional yang tidak t idak menyenangkan dan mun"ul akibat kerusakan $aringan aktual atau potensial atau digambarkan dalam hal kerusakan sedemikian rupa. (!A#P, (!A#P, NAN%A !nternasional 20&2'20&). enurut "affery (&*+0) menyatakan baha nyeri adalah segala sesuatu yang yang dikatak dikatakans ans eseoran eseorang g tentan tentang g nyeri nyeri tersebu tersebutt dan ter$adi ter$adi kapan kapan sa$a sa$a saat seseorang mengatakan merasakan nyeri.
-. Tanda nda dan dan e$ e$al alaa &. /espon /espon peril perilaku aku terhad terhadap ap nyeri nyeri dapat dapat men"ak men"akup up a. Pernyataan Pernyataan 1erbal (engaduh, (engaduh, enangis, enangis, #esak #esak Nafas, endengku endengkur) r) b. kspresi a$ah (eringis, enggeletukkan gigi, enggigit enggigit bibir) ". eraka erakan n tubuh tubuh (elisah, (elisah, !mobili !mobilisasi sasi,, 3etegan 3etegangan gan otot, otot, pening peningkat katan an gerakan $ari'$ari 4 tangan d. 3ontak 3ontak dengan dengan orang orang lain5inte lain5interaks raksii sosial sosial (enghin (enghindari dari per"akap per"akapan, an, enghindari kontak sosial, e. Penu Penuru runa nan n renta rentang ng perh perhati atian an,, 6oku 6okuss pd akti1 akti1it itas as meng menghi hilan langk gkan an nyeri) f. !ndi !ndi1i 1idu du yang ang meng mengal alam amii nyer nyerii deng dengan an ait aitan an mend mendad adak ak dapa dapatt bereaksi sangat berbeda terhadap nyeri yang berlangsung selama beberapa menit atau men$adi kronis. Nyeri dapat menyebabkan keleti keletihan han dan membua membuatt indi1i indi1idu du terlalu terlalu letih letih untuk untuk merinti merintih h atau
menangis. Pasien dapat tidur, bahkan dengan nyeri hebat. Pasien dapat tampak rileks dan terlibat dalam akti1itas karena men$adi mahir dalam mengalihkan perhatian terhadap nyeri. 2. /#PN 6!#!8!# T/9A%AP N:/! a. #timulasi #impatik(nyeri ringan, moderat, dan superfi"ial) &) %ilatasi saluran bronkhial dan peningkatan respirasi rate 2) Peningkatan heart rate ;)
) Peningkatan kekuatan otot 7) %ilatasi pupil +) Penurunan motilitas ! b. #timulus Parasimpatik (nyeri berat dan dalam) &) uka pu"at 2) tot mengeras ;) Penurunan 9/ dan -P ) Nafas "epat dan irreguler =) Nausea dan 1omitus >) 3elelahan dan keletihan
$ : tidak nyeri
. Pohon asalah 1 2 Mekanik :
Kram3abdmen!
Stimulus nyeri
1. Kerusakan 2. Integumen
%yeri ringan
4 Tumr"kanke
S#asme tt
3. Trauma jaringan Im#lus nyeri 4. Perubahan Jaringan
termal
& '
dingin %yeri sedang Panas
( Knsus drsalis
)
Medula s#inalis
*
%yeri berat
1$ : nyeri berat tdk terkntrl
thalamus Krteks serebri Timbul nyeri
Skala
+kibat nyeri Perubahan na,su
angguan mbilisasi
e/sit #era0atan diri Krisis situasinal
angguan #la tidur
-esistensi ketidak seimbangan nutrisi Keterbatasan
%. Pemeriksaan %iagnostik &. Pemeriksaan fisik 2. lektrokardiografi ;. kokardiografi . Penatalaksanaan edis etode dan teknik yang dapat dilakukan dalam upaya untuk mengatasi nyeri dibedakan men$adi terapi farmakologi dan terapi non farmakologi. &. Terapi 6armakologi a. Analgesik merupakan metode yang paling umum untuk mengatasi nyeri. Analgesik dapat menghilangkan nyeri dengan respon efektif tetapi peraat atau dokter masih "enderung tidak melakukan upaya analgesik dalam penanganannya karena informasi obat yang tidak benar karena adanya kekhaatiran klien akibat ketagihan obat. b. Analgesik dikontrol pasien merupakan metode yang aman untuk penatalaksanaan nyeri kankekr, nyeri pas"a operasi, dan nyeri traumatik. ". Anastesi lokal adalah suatu keadaan hilangnya sensasi pada lokalisasi bagian tubuh. Anastesi lokal dapat dioleskan se"ara topikal pada kulit yang membran muka atau diin$eksikan untuk menganstesikan bagian tubuh tertentu.
d. Analgesi epidural merupakan anastesi lokal dan terapi efektif untuk menangani nyeri pada operasi akut, nyeri persalinan, nyeri kronik. 2. Terapi Non 6armakologi a. Teknik distraksi adalah mengalihkan perhatian klien dari nyeri. Teknik distraksi yang dapat dilakukan diantaranya adalah &) -ernafas lambat dan berirama se"ara teratur 2) enyanyi berirama dan menghitung ketukannya ;) endengarkan musik ) endorong untuk berkhayal =) assage (pi$atan) b. Teknik relaksasi dapat menurunkan keteganagan fisiologis. Teknik ini dapat kepal ditopang dalam posisi berbaring atau duduk di kursi. 6. Pengka$ian 3eperaatan Pengka$ian pada masalah nyeri yang dapat dilakukan adalah riayat nyeri keluhan nyeri seperti lokasi nyeri, intensitas nyeri, kualitas, dan aktu serangan. Pengka$ian dapat dilakukan dengan "ara ?P@/#T &. P (Pemi"u), yaitu faktor yang mempengaruhi gaat atau ringannya nyeri. 6aktor yang dapat mempengaruhi peningkatan tahanan terhadap nyeri adalah alkohol, obat'obatan, hipnotis, gesekan atau gasukan, pengalihan perhatian, keper"ayaan yang kuat, dan sebagainya. #edangkan faktor yang dapat menurunkan tahanan terhadap nyeri adalah kelelahan, rasa marah, bosan, "emas, nyeri yang tak kun$ung hilang, sakit, dan lain'lain. 2. @ (@uality) dari nyeri, seperti apakah rasa ta$am, tumpul, atau tersayat. ;. / (/egion), daerah per$alanan nyeri.Bntuk mengetahui lokasi nyeri, untuk melokalisasi nyeri dengan baik dengan lebih spesifik . # (#e1erity) adalah keparahan atau intensitas nyeri. =. T (Time) adalah aktu atau lama serangan atau frekuensi nyeri. Pendekatan
klinis rutin terhadap pengka$ian dan penatalaksanaan
CA-%D nyeri &. A (Ask) tanyakan nyeri se"ara rutin A (Asses) nka$i nyeri se"ara teratur 2. - (-elie1e) per"aya apa yang dilaporkan klien dan keluarganya serta apa yang mereka lakukan untuk menghilangkan nyeri. ;. (hoose) pilih "ara pengontrolan nyeri yang "o"ok untuk klien. . % (%eli1er) berikan inter1ensi se"ara ter$adal, logis, terkoordinasi. =. (mpo1er) gunakan klien dan keluarga mereka
(nable) mampukan mereka mengontrol pengobatan se$auh apa yang dapat dilakukan. . %iagnosa 3eperaatan %iagnosa'diagnosa yang mungkin mun"ul pada pasien dengan gangguan rasa nyaman nyeri &. Nyeri akut berhubungan dengan Agen in$uri (biologi, kimia, fisik, psikologis), kerusakan $aringan 2. Nyeri 3ronis berhubungan dengan ketidakmampuan fisik'psikososial kronis (metastase kanker, in$uri neurologis, artritis) ;. angguan mobilitas fisik-erhubungan dengan a. Pengobatan b. 3erusakan persepsi sensori ". Tidak nyaman, nyeri d. 3erusakan muskuloskeletal dan neuromuskuler e. !ntoleransi akti1itas5penurunan kekuatan dan stamina f. Penurunan kekuatan otot, kontrol dan atau masa . angguan pola tidur berhubungan dengan Psikologis usia tua, ke"emasan, agen biokimia, suhu tubuh, pola akti1itas, depresi, kelelahan, takut, kesendirian. 8ingkungan kelembaban, kurangnya pri1a"y5kontrol
tidur,
pen"ahayaan, medikasi (depresan, stimulan),kebisingan. 6isiologis %emam, mual, posisi, urgensi urin. 9. /en"ana 3eperaatan
No &
Tu$uan 3eperaatan
%iagnosa Nyeri
(N) akut N
berhubungan dengan Agen in$uri (biologi, fisik,
kimia, psikologis),
kerusakan $aringan
/en"ana Tindakan (N!) N!
Pain 8e1el pain "ontrol "omfort le1el
#etelah tinfakan
dilakukan keperaatan
Pain anagement &. 8akukan pengka$ian se"ara komprehensif
selama E. Pasien tidak
termasuk
mengalami
karakteristik,
nyeri,
dengan kriteria hasil &. ampu
nyeri
durasi,
lokasi,
frekuensi,
kualitas dan faktor
mengontrol nyeri (tahu
penyebab
nyeri,
mampu
tehnik nonfarmakologi untuk mengurangi men"ari
bantuan). 2. elaporkan baha
nyeri
menggunakan
nyeri
(skala, intensitas, dan
tanda nyeri). . enyatakan rasa nyaman
dari
keluarga
untuk
men"ari
dan
menemukan dukungan. . 3ontrol lingkungan dapat
mempengaruhi nyeri seperti suhu ruangan,
mana$emen nyeri. ;. ampu
frekuensi
non1erbal
yang
berkurang dengan
mengenali
reaksi
ketidaknyamanan. ;. -antu pasien dan
menggunakan
nyeri,
presipitasi. 2. bser1asi
setelah
nyeri berkurang. =. Tanda 1ital dalam rentang normal. >. Tidak mengalami gangguan tidur
pen"ahayaan kebisingan. =. 3urangi
dan faktor
presipitasi nyeri. >. 3a$i tipe dan sumber nyeri untuk menentukan inter1ensi. 7. A$arkan
tentang
teknik
non
farmakologi napas dala, distraksi,
relaksasi, kompres
hangat5 dingin. +. 3olaborasi pemberian analgetik
untuk
mengurangi nyeri. *. Tingkatkan istirahat. &0. -erikan informasi
tentang
nyeri
seperti
penyebab
nyeri, berapa lama nyeri
akan
berkurang
dan
antisipasi ketidaknyamanan dari prosedur. &&. onitor 1ital sign sebelum
dan
sesudah pemberian analgesik
pertama
kali 2
angguan mobilitas fisik
-erhubungan
dengan
N N! Foint o1ement
A"ti1e obility 8e1el. #elf "are
A%8s. Transfer
Pengobatan. 3erusakan persepsi sensori. Tidak
nyaman,
nyeri.
muskuloskeletal dan neuromuskuler. !ntoleransi akti1itas5penurunan kekuatan
dan
stamina. Penurunan kekuatan otot,
kontrol
atau masa.
dan
ambulation. &. onitoring
1ital
sign sebelm5sesudah
performan"e #etelah dilakukan tindakan keperaatan
3erusakan
Ger"ise therapy
selamaE.gangguan
latihan
dan
lihat
respon pasien saat latihan. 2. 3onsultasikan
mobilitas fisik teratasi
dengan terapi fisik
dengan kriteria hasil &. 3lien meningkat
tentang
dalam
akti1itas
fisik. 2. engerti dari
tu$uan
peningkatan
mobilitas. ;. em1erbalisasika n perasaan dalam meningkatkan
ren"ana
ambulasi
sesuai
dengan kebutuhan. ;. -antu klien untuk menggunakan tongkat
saat
ber$alan dan "egah terhadap "edera. . A$arkan pasien atau tenaga
kesehatan
kekuatan
dan
kemampuan berpindah. . emperagakan penggunaan -antu
alat untuk
lain tentang teknik ambulasi. =. 3a$i kemampuan pasien
dalam
mobilisasi. >. 8atih pasien dalam pemenuhan
mobilisasi
kebutuhan
(alker)
se"ara
A%8s mandiri
sesuai kemampuan.%ampi ngi
dan
-antu
pasien
saat
mobilisasi
dan
bantu kebutuhan
penuhi A%8s
pG. 7. -erikan alat -antu $ika
klien
memerlukan. +. A$arkan pasien merubah posisi dan berikan
bantuan
$ika diperlukan ;
angguan pola tidur N
berhubungan dengan Psikologis usia tua, ke"emasan,
agen
biokimia,
suhu
tubuh, pola akti1itas, depresi,
AnGiety
ontrol. omfort 8e1el. Pain 8e1el. /est Gtent
and Pattern. #leep Gtent
ang Pattern
kelelahan,
takut, kesendirian.
N!
#etelah
dilakukan
#leep nhan"ement &. %eterminasi efek' efek
medikasi
terhadap pola tidur 2. Felaskan pentingnya
tidur
yang adekuat ;. 6asilitasi untuk mempertahankan
8ingkungan
tindakan
keperaatan
kelembaban,
selama E. gangguan
kurangnya
pola
pri1a"y5kontrol
teratasi dengan kriteria
tidur, pen"ahayaan,
hasil
tidur
&. Fumlah
stimulan),kebisingan
tidur
6isiologis %emam, mual, posisi, urgensi urin.
sebelum
tidur (memba"a) . iptakan lingkungan
yang
nyaman =. 3olaburasi
medikasi (depresan,
.
pasien
akti1itas
$am dalam
pemberian
obat
tidur
batas normal. 2. Pola tidur,kualitas dalam
batas
normal. ;. Perasaan
fresh
sesudah tidur5istirahat. . ampu mengidentifikas i hal'hal yang meningkatkan tidur
!.
/eferensi Perry dan Potter, 2002. 6undamental 3eperaatan, disi . Penerbit buku kedokteran Potter 4 Perry. 200=. 6undamental 3eperaatan 1ol &. Fakarta Potter 4 Perry. 20&2. 6undamental 3eperaatan 1ol 2. Fakarta Nanda !nternasional. 20&;. %iagnosa 3eperaatan. Fakarta 8ynda$uall arpenito H oyet. 20&;. -uku #aku %iagnosis 3eperaatan ed.&;. Fakarta
