SPACE OCCUPYING LESION
Lesi desak ruang (space occupying lesion/SOL) merupakan lesi yang meluas atau menempati ruang dalam otak termasuk tumor, hematoma dan abses. Karena cranium merupakan tempat yang yang kaku dengan dengan volume volume yang yang terfik terfiksas sasii maka maka lesi-l lesi-lesi esi ini akan akan mening meningkat katkan kan tekana tekanan n intracranial. Suatu lesi yang meluas pertama kali diakomodasi dengan cara mengeluarkan cairan serebrospinal dari rongga cranium. Akhirnya vena mengalami kompresi, dan gangguan sirkulasi darah otak dan cairan serebrospina serebrospinall mulai timbul dan tekanan tekanan intracrani intracranial al mulai naik. Kongesti venosa menimbulkan peningkatan produksi dan penurunan absorpsi cairan serebrospinal dan meningkatkan volume dan terjadi kembali hal-hal seperti diatas. Posisi tumordalam otak dapat mempunyai pengaruh yang dramatis pada tanda-tanda dan gejala. Misaln Misalnya ya suatu suatu tumor tumor dapat dapat menyum menyumbat bat aliran aliran keluar keluar dari dari cairan cairan serebr serebrospi ospinal nal atau atau yang yang langs langsung ung menek menekan an pada pada venavena-ve vena na besar besar,, meye meyeba babk bkan an terj terjadi adiny nyaa peni pening ngka kata tan n teka tekanan nan intracranial dengan cepat. Tanda-tanda dan gejala memungkinkan dokter untuk melokalisirlesi akan tergantung pada terjadinya gangguan dalam otak serta derajat kerusakan jaringan saraf yang ditimb ditimbulk ulkan an oleh oleh lesi. lesi. Nyeri Nyeri kepala kepala hebat, hebat, kemungk kemungkina inan n akibat akibat perega peregangan ngan durame durameter ter dan muntah-muntah akibat tekanan pada batang otak merupakan keluhan yang umum.Suatu pungsi lumbal tidak boleh dilakukan pada pasien yang diduga tumor intracranial. Pengeluaran cairan serebr serebrosp ospina inall akan akan mengar mengarah ah pada timbul timbulnya nya perges pergesera eran n mendada mendadak k hemisp hemispher herium ium cerebr cerebrii melalui melalui takik tentorium tentorium kedalam kedalam fossa cranii posterior posterior atau herniasi medulla oblongata dan sere serebe bell llum um mela melalu luii fora forame men n magn magnum um.. Pada Pada saat saat ini ini CT-s CT-sca can n dan dan MRI MRI digun digunak akan an untu untuk k menegakkan diagnose. Patofisiologi Peningkatan Tekanan Intrakranial
Kranium merupakan kerangka kaku yang berisi tiga komponen: otak, cairan serebrospinal (CSS) dan darah yang masing-masing masing-masing tidak dapat diperas. diperas. Kranium hanya mempunyai mempunyai sebuah lubang keluar utama yaitu foramen magnum. Ia juga memiliki tentorium tentorium yang kaku yang memisahkan memisahkan hemisfer serebral dari serebelum. Otak tengah terletak pada hiatus dari tentorium. Sirkulasi cairan serebrospinal
Produksi CSS diproduksi terutama oleh pleksus khoroid ventrikel lateral, tiga dan empat, dimana ventrikel lateral merupakan bagian terpenting. 70 % CSS diproduksi disini dan 30 % sisanya berasal dari struktur ekstrakhoroidal seperti ependima dan parenkhima otak. Pleksus Pleksus khoroid khoroid dibentuk dibentuk oleh invaginasi invaginasi piamatervaskuler piamatervaskuler (tela khoroidea) khoroidea) yang membawa lapi lapisa san n epite epitell pemb pembun ungk gkus us dari dari lapi lapiss epend ependim imaa vent ventri rike kel. l. Plek Pleksu suss khor khoroi oid d memp mempuny unyai ai permukaan yang berupa lipatan-lipatan halus hingga kedua ventrikel lateral memiliki permukaan 40 m2. Mereka terdiri dari jaringan ikat pada pusatnya yang mengandung beberapa jaringan kapiler yang luas dengan lapisan epitel permukaan sel kuboid atau kolumner pendek. Produksi CSS merupakan proses yang kompleks. Beberapa komponen plasma darah melewati dinding kapiler dan epitel khoroid dengan susah payah, lainnya masuk CSS secara difusi dan lainnya melalui bantuan aktifitas metabolik pada sel epitel khoroid. Transport aktif ion ion tertentu (terut (terutama ama ion sodium sodium)) melalu melaluii sel epitel epitel,, diikut diikutii gerakan gerakan pasif pasif air untuk untuk memper mempertah tahanka ankan n keseimbangan osmotik antara CSS dan plasma darah. 1
Sirkulasi Ventrikuler Setelah dibentuk oleh pleksus khoroid, cairan bersirkulasi pada sistem ventrikuler, dari ventrikel lateral lateral melalui melalui foramen foramen Monro (foramen interventr interventrikuler ikuler)) keventrikel keventrikel tiga, akuaduktus akuaduktus dan ventrikel keempat. Dari sini keluar melalui foramina diatap v entrikel keempat kesisterna magna. Sirkulasi Subarakhnoid Sebagian cairan menuju rongga subarakhnoid spinal, namun kebanyakan melalui pintu tentorial (pada (pada sister sisterna na ambien ambien)) sekeli sekelilin ling g otak otak tengah tengah untuk untuk mencapa mencapaii rongga rongga subara subarakhn khnoid oid diatas diatas konveksitas hemisfer serebral. Absorpsi Cairan selanjutnya diabsorpsi kesistem vena melalui villi arakhnoid. Villa arakhnoid adalah evagin evaginasi asi pentin penting g rongga rongga subara subarakhn khnoid oid kesinu kesinuss venosu venosuss dural dural dan vena epidur epidural; al; mereka mereka berbentuk tubuli mikro, jadi tidak ada membran yang terletak antara CSS dan darah vena pada villi. Villi merupakan katup yang sensitif tekanan hingga aliran padanya adalah satu arah. Bila tekanan CSS melebihi tekanan vena, katup terbuka, sedang bila lebih rendah dari tekanan vena maka maka katup katup akan akan menut menutup up sehi sehingg nggaa mence mencega gah h berb berbal alik ikny nyaa dara darah h dari dari sinus sinus kerong kerongga ga subarakhnoid. Secara keseluruhan, kebanyakan CSS dibentuk di ventrikel lateral dan ventrikel keem keempa patt dan dan keban kebanya yaka kan n diab diabso sorp rpsi si di sinus sinus sagi sagitt ttal al.. Dala Dalam m kead keadaa aan n norma normal, l, terd terdap apat at keseim keseimban bangan gan antara antara pemben pembentuk tukan an dan absorp absorpsi si CSS. CSS. Deraja Derajatt absorp absorpsi si adalah adalah tergant tergantung ung tekanan dan bertambah bila tekanan CSS meningkat. Sebagai tambahan, tahanan terhadap aliran tampak tampaknya nya berkur berkurang ang pada pada tekana tekanan n CSS yang yang lebih lebih tinggi tinggi dibandi dibanding ng tekana tekanan n normal normal.. Ini membantu untuk mengkompensasi peninggian TIK dengan meningkatkan aliran dan absorpsi CSS. Hampir dapat dipastikan bahwa jalur absorptif adalah bagian dari villi arakhnoid, seperti juga lapisan ependima ventrikel dan selaput saraf spinal; dan kepentingan relatifnya mungkin bervariasi tergantung pada TIK dan patensi dari jalur CSS secara keseluruhan. Sebagai tambahan atas jalur utama aliran CSS, terdapat aliran CSS melalui otak, mirip dengan cara cairan limfe. Cara Cara ini komple kompleks ks dan mungki mungkin n berper berperan an dalam dalam perger pergeraka akan n dan pembuan pembuangan gan cairan cairan edem serebral pada keadaan patologis. Volume Otak Rata-rata berat otak manusia sekitar 1400 g, sekitar 2 % dari berat badan total. Volume glial sekitar 700-900 ml dan neuron-neuron 500-700 ml. Volume cairan ekstraselular ECF ( ECF ) sangat sedikit. Sebagai perkiraan, glia dan neuron mengisi 70 % kandung intrakranial, dimana masingmasing masing 10% untuk untuk CSS, CSS, darah darah dan cairan cairan ekstra ekstrasel selula ular. r. Peruba Perubahan han otak otak sendir sendirii mungki mungkin n bertanggung bertanggung-jawab -jawab dalam peninggian peninggian kandung intrakrani intrakranial. al. Contoh paling jelas jelas adalah adalah pada tumor tumor otak otak sepert sepertii glioma glioma.. Disamp Disamping ing itu, itu, penamba penambahan han volume volume otak otak sering sering secara secara dangkal dangkal dikata dikatakan kan sebagai sebagai edema edema otak otak dimana dimana maksud maksudnya nya adalah adalah pembeng pembengkaka kakan n otak otak sederh sederhana. ana. Pengg Penggun unaan aan kata kata edem edemaa otak otak haru haruss dibat dibatas asii pada pada pena penamb mbah ahan an kand kandung ung air air otak. otak. Otak Otak mengandung kandung air yang tinggi: 70 % pada substansi putih dan 80% pada substansi kelabu yang yang lebih lebih selule seluler. r. Kebany Kebanyaka akan n air otak otak adalah adalah (80%) (80%) intras intraselu eluler ler.. Volume Volume normal normal cairan cairan ekstraseluler kurang dari 75 ml, namun bertambah hingga mencapai 10% volume intra- kranial. Rongga ekstraseluler berhubungan dengan CSS via ependima. Air otak berasal dari darah dan akhirnya kembali kesana juga. Relatif sedikit air otak yang berjalan melalui jalur lain, yaitu melalui CSS. 2
Autoregulasi Fenomena autoregulasi cenderung mempertahankan CBF pada tekanan darah rata-rata antara 50160 mmHg. Dibawah 50 mmHg CBF berkurang bertahap, dan diatas 160 mmHg terjadi dilatasi pasif pembuluh serebral dan peninggian TIK. Autoregulasi sangat terganggu pada misalnya cedera kepala . Karena peninggian CBV berperan meninggikan TIK, penting untuk mencegah hipertensi arterial sistemik seperti juga halnya mencegah syok pada cedera kepala berat. Pengobatan hipertensi sedang yang sangat agresif atau koreksi hipotensi yang tidak memadai bisa berakibat gawat, terutama pada pasien tua. Hubungan antara tekanan dan voluime Karena sutura tengkorak telah mengalami fusi, volume intra kranial total tetap konstan. Isi intrakranial utama adalah otak, darah dan CSS yang masing-masing tak dapat diperas. Karenanya bila volume salah satu bertambah akan menyebabkan peninggian TIK kecuali terjadi reduksi yang bersamaan dan ekual volume lainnya. TIK normal pada keadaan istirahat adalah 10 mmHg (136 mmH2O). Sebagai pegangan , tekanan diatas 20 mmHg adalah abnormal, dan diatas 40 mmHg dikategorikan sebagai peninggian yang parah. Semakin tinggi TIK pada cedera kepala, semakin buruk outcomenya. Konsekuensi dari lesi desak ruang Bila timbul massa yang baru didalam kranium seperti tumor, abses atau bekuan darah, pertamatama ia akan menggeser isi intrakranial normal. Doktrin Monro-Kellie Konsep vital terpenting untuk mengerti dinamika TIK. Dinyatakan bahwa volume total isi intrakranial harus tetap konstan. Ini beralasan karena kranium adalah kotak yang tidak ekspansil. Bila V adalah volume, maka VOtak + VCSS + VDarah + V Massa = Konstan Karena ukuran lesi massa intrakranial, seperti hematoma, bertambah, kompensasinya adalah memeras CSS dan darah vena keluar. Tekanan intrakranial tetap normal. Namun akhirnya tak ada lagi CSS atau darah vena yang dapat digeser, dan mekanisme kompensasi tak lagi efektif. Pada titik ini, TIK mulai naik secara nyata, bahkan dengan penambahan sejumlah kecil ukuran massa intrakranial. Karenanya TIK yang normal tidak menyingkirkan kemungkinan adanya lesi massa. Pergeseran CSS CSS dapat dipaksa dari rongga ventrikel dan subarakhnoid kerongga subarakhnoid spinal melalui foramen magnum. Rongga subarakhnoid spinal bersifat distensibel dan mudah menerima CSS ekstra. Namun kemampuan ini terbatas oleh volume CSS yang telah ada dan oleh kecenderungan jalur CSS untuk mengalami obstruksi. Sekali hal ini terjadi, produksi CSS diatas bendungan yang tetap berlangsung akan menambah peninggian TIK. Jalur subarakhnoid mungkin terbendung di tentorium atau foramen magnum. Jalur CSS intraventrikular mungkin terbendung pada ventrikel tiga atau akuaduktus yang akan menyebabkan temuan yang khas pada sken CT dimana ventrikel lateral kolaps pada sisi massa, sedangkan ventrikel lateral disisi berlawanan akan tampak distensi. 3
Pergeseran Volume Otak Pergeseran otak sendiri oleh lesi massa hanya dapat terjadi pada derajat yang sangat terbatas. Pada tumor yang tumbuh lambat seperti meningioma, pergeseran otak mungkin sangat nyata, terdapat kehilangan yang jelas dari volume otak, mungkin akibat pengurangan cairan ekstraselular dan kandung lemak otak sekitar tumor. Bagaimanapun dengan massa yang meluas cepat, otak segera tergeser dari satu kompartemen intrakranial ke kompartemen lainnya atau melalui foramen magnum. Bila massa terus membesar, volume yang dapat digeser terpakai semua dan TIK mulai meningkat. Selama fase kompensasi, terjadi penggantian volume yang hampir ekual dan sedikit saja perubahan pada TIK. Pada titik dekompensasi, peninggian volume selanjutnya akan menyebabkan penambahan tekanan yang makin lama makin besar. Peninggian TIK yang persisten diatas 20 mmHg tampaknya berhubungan dengan peninggian tahanan aliran CSS. Hasil CT menampakkan bagian yang tahanannya meningkat adalah pada tentorium. Karenanya temuan CT yang menampakkan obliterasi sisterna perimesensefalik merupakan bukti penting bahwa TIK meninggi atau pertanda bahwa bahaya segera datang. Perlu disadari bahwa segala sesuatu yang mencegah atau menghalangi pergeseran volume kompensatori akan menyebabkan peningkatan TIK yang lebih segera. Misalnya tumor fossa posterior adalah merupakan lesi massa sendiri, namun juga memblok aliran CSS dari ventrikel atau melalui foramen magnum. Karenanya volume CSS bertambah dan kompensasi untuk massa tumornya sendiri akan terbatas. Selanjutnya penderita dengan massa yang terus meluas akan mendadak sampai pada titik dekompensasi bila aliran vena serebral dibatasi oleh peninggian tekanan vena jugular akibat kompresi leher atau obstruksi pernafasan. Perubahan volume sendiri bersifat penjumlahan. Efek tumor otak akan sangat meningkat oleh edema otak. Pada banyak keadaan klinis, perubahan volume sangat kompleks. Ini terutama pada cedera kepala dimana mungkin terdapat bekuan darah, edema otak serta gangguan absorpsi CSS akibat perdarahan subarakhnoid atau perdarahan intraventrikuler. Mungkin dapat ditambahkan vasodilatasi akibat hilangnya autoregulasi atau hiperkarbia. Walau urut-urutan kejadian berakibat perubahan yang terjadi dengan peninggian TIK progresif karena sebab apapun, hubungan antara tingkat TIK dan keadaan neurologik juga tergantung pada tingkat perubahan dan adanya pergeseran otak. Tumor tumbuh lambat seperti meningioma mungkin tumbuh hingga ukuran besar tanpa adanya tanda peninggian TIK. Sebaliknya hematoma ekstradural akut yang lebih kecil mungkin menyebabkan kompresi otak yang berat dan cepat. Untuk lesi yang membesar cepat seperti hematoma epidural, perjalanan klinik dapat diprediksi dari hubungan volume-tekanan yang sudah dijelaskan terdahulu. Pada tahap awal ekspansi massa intrakranial, perubahan TIK sedikit dan pasien tetap baik dengan sedikit gejala. Bila massa terus membesar, mekanisme kompensasi berkurang dan TIK meningkat. Pasien mengeluh nyeri kepala yang memburuk oleh faktor-faktor yang menambah TIK seperti batuk, membungkuk atau berbaring terlentang, dan kemudian menjadi mengantuk. Penderita menjadi lebih mengantuk. Kompresi atau pergeseran batang otak menyebabkan peninggian tekanan darah, sedang denyut nadi dan respirasi menjadi lambat. Dengan ekspansi dan peninggian TIK selanjutnya, pasien menjadi tidak responsif. Pupil tak berreaksi dan berdilatasi, serta tak ada refleks batang otak. Akhirnya fungsi batang otak berhenti. 4
Tekanan darah merosot, nadi lambat, respirasi menjadi lambat dan tak teratur serta akhirnya berhenti. TIK DAN Pergeseran Otak Pada kenyataannya, banyak dari akibat klinis dari peninggian TIK adalah akibat pergeseran otak dibanding tingkat TIK sendiri. Transtentorial
Lateral Massa yang terletak lebih kelateral menyebabkan pergeseran bagian medial lobus temporal (unkus) melalui hiatus tentorial serta akan menekan batang otak secara transversal. Saraf ketiga terkompresi menyebabkan dilatasi pupil ipsilateral. Penekanan pedunkel serebral menyebabkan hemiparesis kontralateral. Pergeseran selanjutnya menekan pedunkel serebral yang berseberangan terhadap tepi tentorial menyebabkan hemiparesis ipsilateral hingga terjadi kuadriparesis. Sebagai tambahan, pergeseran pedunkel yang berseberangan pada tepi tentorial sebagai efek yang pertama akan menyebabkan hemiparesis ipsilateral. Indentasi pedunkel serebral ini disebut 'Kernohan's notch'. Arteria serebral posterior mungkin tertekan pada tepi tentorial, menyebabkan infark lobus oksipital dengan ak ibat hemianopia. Sentral Bila ekspansi terletak lebih disentral seperti tumor bifrontal, masing-masing lobus temporal mungkin menekan batang otak. Kompresi tektum berakibat paresis upward gaze dan ptosis bilateral. Tonsilar
Mungkin merupakan tahap akhir kompresi otak supra-tentorial progresif, dan menampakkan tahap akhir dari kegagalan batang otak. Kadang-kadang pada tumor fossa posterior, herniasi tonsilar berdiri sendiri, menyebabkan tortikolis, suatu refleks dalam usaha mengurangi tekanan pada medulla. Kesadaran mungkin tidak terganggu, namun gangguan respirasi terjadi berat dan cepat. Subfalsin
Pergeseran permukaan medial hemisfer (girus singulata) didekat falks mungkin menekan arteria serebral anterior menimbulkan paralisis tungkai kontralateral. Ini jarang ditemukan berdiri sendiri. Gambaran Klinik (Triad Klasik )
Triad nyeri kepala, edema papil dan muntah secara umum dianggap sebagai karakteristik peninggian TIK. Namun demikian, dua pertiga pasien dengan lesi desak ruang memiliki semua gambaran tersebut, sedang kebanyakan sisanya umumnya dua. Walau demikian, tidak satupun dari ketiganya khas untuk peninggian tekanan, kecuali edema papil, banyak penyebab lain yang menyebabkan masing-masing berdiri sendiri dan bila mereka timbul bersama akan memperkuat dugaan adanya peninggian TIK. Simtomatologi peninggian TIK tergantung lebih banyak pada penyebab daripada tingkat tekanan yang terjadi. Tak ada korelasi yang konsisten antara tinggi tekanan dengan beratnya gejala. 5
LESI DESAK RUANG (SOL) BERDASARKAN LOKASI
Berdasarkan lokasinya lesi desak ruang (SOL) dap0at dibedakan menjadi SOL yang terletak di Supratentorium dan SOL yang terletak di Infratentorium.
TUMOR OTAK A. Definisi
Tumor otak merupakan pertumbuhan jaringan abnormal yang berasal dari sel-sel otak atau dari struktur di sekelilingnya. Sama seperti tumor lainnya tumor otak dapat dibagi menjadi tumor otak jinak (benigna) dan ganas (maligna). •
•
Tumor otak benigna adalah pertumbuhan jaringan abnormal di dalam otak, tetapi tidak ganas. Tumor otak maligna adalah kanker di dalam otak yang berpotensi menyusup dan menghancurkan jaringan di sebelahnya atau yang telah menyebar (metastase) ke otak dari bagian tubuh lainnya melalui aliran darah.
Terdapat 2 kategori tumor otak, yaitu : 1. Tumor otak primer - tumor ini berasal dari otak itu sendiri. 2. Tumor otak sekunder (dikenali sebagai metastatik) - ia berasal atau penyebaran dari organ tubuh yang lain seperti paru-paru, ginjal, payudara, tulang, kulit dan organ tubuh lainnya. Tumor otak primer bermula dan terbentuk di dalam otak. Tumor tersebut mungkin tumbuh dan terbentuk di suatu tempat yang kecil atau ia dapat meluas ke daerah-daerah sekitar yang berdekatan. Tumor sekunder (metastatik) bermula atau tumbuh di tempat lain dan kemudiannya menyebar melalui saluran darah ke otak untuk membentuk tumor otak sekunder (tempat asalnya ialah kanker paru-paru, payudara, usus, kulit dan lain-lain). Tumor otak metastasis merupakan komplikasi neurologis yang paling sering dari kanker sistemik. B. Lokasi Tumor Otak
Pada dewasa, 80-85 persen terjadi supratentorial. Tumor terbanyak adalah glioma, metastase dan meningioma. Pada anak-anak 60 persen terjadi infratentorial. Medulloblastoma dan astrositoma serebelar adalah predominan.
C. Patologi Tumor Otak
Tumor intrakranial sering diuraikan sebagai 'jinak' dan 'ganas', namun istilah ini tidak dapat langsung dibandingkan dengan tumor yang terjadi ekstrakranial. Tumor intrakranial jinak mempunyai efek merusak karena ia berkembang di dalam rongga tengkorak yang berdinding kaku. Astrositoma jinak bisa menginfiltrasi jaringan otak secara luas hingga mencegah untuk pengangkatan total, atau mengisi daerah neurologis yang kritis yang bahkan mencegah pengangkatan parsial sekalipun.Tumor intrakranial ganas berarti pertumbuhan yang cepat, diferensiasi yang buruk, selularitas yang bertambah, mitosis, nekrosis dan proliferasi vaskuler. Namun metastasis kedaerah ekstrakranial jarang terjadi. 6
D. Insidensi dan prevalensi
Tumor susunan saraf pusat ditemukan sebanyak ± 10% dari neoplasma seluruh tubuh, dengan frekwensi 80% terletak pada intrakranial dan 20% di dalam kanalis spinalis. Di Amerika didapat 35.000 kasus baru dari tumor otak setiap tahun, sedang menurut Bertelone, tumor primer susunan saraf pusat dijumpai 10% dari seluruh penyakit neurologi yang ditemukan di Rumah Sakit Umum. Di Indonesia data tentang tumor susunan saraf pusat belum dilaporkan. Insiden tumor otak pada anak-anak terbanyak dekade 1 (3-12 tahun), sedangkan pada dewasa pada usia 30-70 dengan puncak usia 40-65 tahun. Tumor otak primer terjadi pada sekitar enam kasus per 100.000 populasi per tahun. Lebih sedikit pasien dengan tumor metastatik yang datang ke pusat bedah saraf,walau insidens sebenarnya harus sebanding, bahkan melebihi tumor primer. Sekitar 1 dari tumor otak primer terjadi pada anak-anak di bawah usia 15 tahun.
Sekitar 15-20% pasien kanker akan didiagnosis dengan tumor otak metastasis. Insiden dari tumor ini + 4.1-11.1 per 100.000 populasi/tahun. Insiden tumor otak metastasis meningkat sejalan dengan semakin majunya terapi sistemik yang memperpanjang angka harapan hidup, semakin banyaknya populasi lanjut usia, meningkatnya insiden kanker paru dan melanoma dan kemampuan MRI dalam mendeteksi metastasis berukuran kecil. Saat ini tumor otak metastasis dianggap sebagai tumor intrakranial yang tersering dengan ratio 10:1 dibandingkan dengan tumor otak primer. Enampuluh sampai 80% tumor otak metastasis pada orang dewasa berasal dari paru, payudara, melanoma, kolon dan ginjal. Tumor primer yang tersering adalah paru (40-60%), diikuti oleh payudara, melanoma, kolon dan ginjal dengan insiden relatif 10%, 3.5%, 2.8% dan 1.2% Umur saat didiagnosis tumor otak metastasis berkorelasi dengan umur saat tumor primernya didiagnosis. Paling sering ditemukan pada dekade ke 5 sampai dekade ke 7 Tabel 1. Insidensi tumor otak (Schwartz, Prinsip-prinsip Bedah)
Jenis Tumor
Persentase
Glioma
40-50
Astrositoma stadium 1
5-10
Astrositoma stadium 2
2-5
Astrositoma stadium 3 dan 4 (glioblastoma multiformis) 20-30 Medulloblastoma
3-5
Oligodendroglioma
1-4
Ependimoma stadium 1-4
1-3
Meningioma
12-20 7
Tumor hipofise
5-15
Neurolemoma (terutama saraf VII)
3-10
Tumor metastatik
5-10
Tumor pembuluh darah
0,5-1
Malformasi endothelioma
arteriovenosa,
hemangioblastoma,
Tumor defek-defek yang berkembang
2-3
Dermoid, epidermoid, teratoma Kordoma, kista parafiseal Kraniofaringioma
3-8
Pinealoma
0,5-0,8
Lain-lain
1-3
Sarkoma, papiloma dari pleksus koroid, lipoma, tak terklasifikasi, dan lain-lain Meningioma dapat dijumpai pada semua umur, namun paling banyak pada usia pertengahan. Meningioma intrakranial merupakan 15-20% dari semua tumor primer di regio ini. Meningioma juga bisa timbul di sepanjang kanalis spinalis, dan frekuensinya relatif lebih tinggi dibandingkan dengan tumor lain yang tumbuh di regio ini. Di rongga kepala, meningioma banyak ditemukan pada wanita dibanding pria (2 : 1), sedangkan pada kanalis spinalis lebih tinggi lagi (4 : 1). Meningioma pada bayi lebih banyak pada pria Ependimoma banyak ditemukan pada anak-anak dan dewasa muda E. Etiologi dan Patofisiologi Tumor Otak
1 Etiologi Tumor Otak Penyebab dari kebanyakan tumor otak tetap tidak diketahui, namun beberapa tumor, faktor predisposisinya diketahui: a.
Iradiasi Kranial: Pengamatan jangka panjang setelah radiasi kepala menyeluruh (antaranya untuk tinea kapitis) memperlihatkan peninggian insiden tumor jinak maupun ganas; astrositoma, meningioma.
b. Substansi-substansi karsinogenik.Bahan- bahan kimia seperti vinyl-chloride c.
Terapi Immunosupressif: Meninggikan insiden limfoma dan tumor limforetikuler.
d.
Neurofibromatosis: Berkaitan dengan peninggian insidens glioma saraf optik serta meningioma.
e.
Sklerosis Tuberosa: berhubungan dengan pembentukan astrositoma subependimal.
8
f. Kelainan genetik : mutasi and delesi genetic tumor suppressor genes seperti mutasi gen TP53 (sindrom Li-Fraumeni), P16 (sindrom melanoma-glioma), dan MMAC1 (termutasi pada kanker lanjut). Von Hippel-Lindau syndrome, Turcot's syndrome. g. Pasien dengan riwayat melanoma, kanker paru, mammae, colon, atau h. kanker ginjal beresiko besar terhadap tumor otak sekunder.
2 Patofisiologi Tumor Otak Tumor secara langsung dapat memusnahkan sel-sel otak dan secara tidak langsung memusnahkan sel-sel apabila terjadi peradangan, penyumbatan akibat pertumbuhan tumor, pembengkakan dan peningkatan tekanan dalam otak (tekanan intrakranium). Tumor ini dapat menyerang baik serebrum serebelum ataupun pangkal otak. Tumor otak menyebabkan gangguan neurologik progresif. Gejala – gejalanya terjadi berurutan. Hal ini menekankan pentingnya anamnesis dalam pemeriksaan penderita. Gangguan neurologik pada tumor otak biasanya dianggap disebabkan oleh dua faktor : gangguan fokal disebabkan oleh tumor dan kenaikan tekanan intrakranial. Gangguan fokal terjadi apabila terdapat penekanan pada jaringan otak, dan infiltrasi atau invasi langsung pada parenkim otak dengan kerusakan jaringan neuron, misalnya glioblastoma multiforme. Perubahan suplai darah akibat tekanan yang ditimbulkan tumor yang bertumbuh menyebabkan nekrosis jaringan otak. Gangguan suplai darah arteri pada umumnya bermanifestasi sebagai kehilangan fungsi secara akut dan mungkin dapat dikacaukan dengan gangguan cerebrovaskular primer.Serangan kejang sebagai manifestasi perubahan kepekaan neuron dihubungkan dengan kompresi, invasi, dan perubahan suplai darah ke jaringan otak. Beberapa tumor membentuk kista yang juga menekan parenkim otak sekitarnya sehingga memperberat gangguan neurologis fokal. Peningkatan tekanan kranial dapat diakibatkan oleh beberapa faktor : 1. massa dalam tengkorak 2. terbentuknya edema sekitar tumor, dan 3. perubahan sirkulasi cairan serebrospinal. Pertumbuhan tumor menyebabkan bertambahnya massa karena tumor akan mengambil tempat dalam ruang yang relatif tetap dari ruangan tengkorak yang kaku. Tumor ganas menimbulkan edema dalam jaringan otak sekitarnya. Mekanismenya belum seluruhnya dipahami, tetapi diduga disebabkan oleh selisih osmotik yang menyebabkan penyerapan cairan tumor. Beberapa tumor dapat menyebabkan perdarahan. Obstruksi vena dan edema yang disebabkan oleh kerusakan sawar darah otak, semuanya menimbulkan kenaikan volume intrakranial. Obstruksi sirkulasi cairan serebrospinal dari ventrikal lateral ke ruangan subaraknoid menimbulkan hidrosefalus. Peningkatan tekanan intrakranial akan membahayakan jiwa bila terjadi cepat akibat salah satu penyebab yang telah dibicarakan sebelumnya. Mekanisme kompensasi memerlukan waktu berhari–hari atau berbulan–bulan untuk menjadi efekif dan oleh karena itu tidak berguna apabila tekanan intrakranial timbul cepat. Mekanisme kompensasi ini antara lain bekerja menurunkan volume darah intrakranial, volume cairan serebrospinal, kandungan cairan intrasel dan mengurangi sel–sel parenkim. Kenaikan tekanan yang tidak diobati mengakibatkan herniasi unkus atau serebelum. 9
Herniasi unkus timbul bila girus medialis lobus temporalis tergeser ke inferior melalui insisura tentorial oleh massa dalam hemisfer otak. Herniasi menekan mesensefalon, menyebabkan hilangnya kesadaran, dan menekan saraf otak ketiga. Pada herniasi serebelum, tonsi serebelum tergeser ke bawah melalui foramen magnum oleh suatu massa posterior. Kompresi medula oblongata dan henti pernapasan terjadi dengan cepat. Perubahan fisiologis lain yang terjadi akibat peningkatan intrakranial yang cepat adalah bradikardia progresif, hipertensi sistemik (pelebaran tekanan nadi) dan gangguan pernapasan 2.6 Klasifikasi Tumor otak dapat diklasifikasikan menurut lokasi, asal sel dan WHO. A. berdasarkan lokasi Tumor
Cerebral lobe and deep hemispheric tumor
Suprate ntorial
Gliomas (astrocytoma & glioblastoma)
Sella turcica tumor
Meningioma Metastase Pitutary adenoma Craniopharyngioma
Tumor
dewasa
Infratent orial anak-anak
Cerebellopontine angle tumor
Acoustic schwannoma
Bagian otak lain
Brainstem glioma
Midline tumor
Metastases Hemangioblastoma Meningioma
Tumor lobus cerebellum
Medulloblastoma Ependymoma Astrocytoma
Tabel 2. Prediksi dan topografi tumor otak
Dapat pula kita bagi menjadi letaknya di bagian otak : 1. Hemisfer Serebral - ekstrinsik: meningioma, sista (dermoid, epidermoid, arakhnoid) - intrinsik : astrositoma, glioblastoma, oligodendroglioma, ganglioglioma, linfoma, metastasis 2. Hipotalamus astrositoma 3. Daerah Seller/Supraseller 10
adenoma pituitaria, kraniofaringioma *, meningioma, episermoid/dermoid
glioma saraf optik *, sista
4. Dasar Tengkorak dan Sinus karsinoma: nasofaringeal / bisa berakibat sinus, telinga /meningitis-karsinomatosa, khordoma, tumor glomus jugulare, osteoma (mukosel) 5. Sistema ventrikuler kista koloid, papiloma pleksus khoroid, ependimoma, germinoma, meningioma, pineositoma/pineoblastoma, astrositoma
teratoma,
6. Daerah Pineal Ependimoma, germinoma, pineositoma/pineoblastoma
teratoma,
meningioma,
astrositoma,
7. Fossa Posterior ekstrinsik: neurilemmoma (VIII, V), meningioma , sista epidermoid/dermoid, kista arakhnoid intrinsik : metastasis, hemangioblastoma, medulloblastoma *, astrositoma * serebelum, batang otak Berdasarkan asal sel/ jaringan tumor
Tahun 1979, WHO mengajukan dan disetujui secara internasional, intrakranial berdasarkan pada jaringan asal tumornya. Ini mencegah 'glioma', yang sebelumnya mencakup astrositoma, oligodendroglioma, glioblastoma multiforme. Karena sel asal glioblastoma yang sangat ganas diklasifikasikan ke dalam tumor yang berasal embrionik.
klasifikasi tumor pemakaian istilah ependimoma, dan tidak diketahui, ia
Neuroepitelial 1. Astrosit Astrositoma adalah tumor otak primer yang paling sering terjadi. Gambaran histologis memungkinkan pemisahan ke dalam empat tingkat tergantung tingkat keganasan. Penderajatan ini ketepatannya terbatas dan hanya menunjukkan gambaran contoh biopsi dan tidak selalu mewakili tumor keseluruhan. Jenis paling ganas, astrositoma anaplastik (derajat IV), terjadi paling sering dan menginfiltrasi jaringan sekitarnya secara luas. Astrositoma derajat rendah yang lebih jarang terjadi, antaranya jenis pilositik (juvenil) dan fibriler, protoplasmik dan gemistositik.
2. Oligodendrosit Oligodendroglioma: Biasanya tumbuh lambat, tumor berbatas tegas. Variannya antara lain bentuk anaplastik (ganas) dan 'campuran' astrositoma oligodendroglioma. 11
3. Sel ependimal dan pleksus khoroid Ependimoma: Terjadi dimana saja sepanjang sistem ventrikuler dan kanal spinal, namun terutama terjadi pada ventrikel keempat dan kauda ekuina. Ia menginfiltrasi jaringan sekitarnya dan mungkin menyebar melalui jalur CSS. Variannya antara lain jenis anaplastik dan subependimoma yang berasal dari astrosit subependimal.
Papiloma pleksus khoroid: Tumor yang jarang dan terkadang sebagai penyebab hidrosefalus akibat produksi CSS berlebihan. Biasanya jinak namun terkadang dalam bentuk ganas.
4. Sel saraf Ganglioglioma/Gangliositoma/Neuroblastoma: Tumor jarang berisi neuron abnormal. Terjadi dalam berbagai tingkat keganasan.
sel ganglion dan
5. Sel pineal Pineositoma/Pineoblastoma: Tumor yang sangat jarang. Yang disebut terakhir kurang berdiferensiasi dengan baik dan memperlihatkan pertumbuhan yang lebih ganas.
6. Sel berdiferensiasi buruk dan sel embrionik Glioblastoma multiforme: Tumor sangat ganas. Dengan tidak adanya diferensiasi sel, mencegah identifikasi jaringan asal.
Medulloblastoma: Tumor ganas anak-anak berasal dari vermis serebellar. Kelompok kecil sel yang terkumpul padat membentuk roset sekeliling akson yang rusak. Mungkin menyebar melalui jalur cerebrospinal.
7. Meningen Meningioma: Berasal dari granulasi arakhnoid, biasanya sangat dekat dengan sinus venosa namun juga ditemukan di atas konveksitas hemisferik. Tumor lebih bersifat menekan daripada menginvasi otak sekitarnya. Ia juga terjadi pada orbita dan tulang belakang. Kebanyakan jinak (walau cenderung menginvasi tulang berdekatan) namun beberapa mengalami perubahan sarkomatosa. Secara histologis memperlihatkan whorls jaringan fibrosa serta sel kumparan. Tampak badan psammoma dan kalsifikasi. Histologis terdiri jenis sinsitial, transisional, fibroblastik, dan angioblastik.
12
Sarkoma meningeal dan Melanoma meningeal primer: Tumor yang sangat jarang.
8. Sel Selubung Saraf Tumor intrakranial sel selubung saraf yang biasanya mengenai saraf akustik, dan terkadang saraf trigeminal.
Neurinoma (sin. shwannoma, neurilemmoma): Tumor tumbuh lambat, non invasif, terletak erat pada sisi saraf asalnya. Histologis terdiri dari Antoni jenis A; kelompok padat sel yang dangkal atau berbentuk lingkaran 'whorl'), berkelompok atau membentuk pallisade, dan Antoni jenis B; jaringan kelompok sel stelata yang berhubungan secara renggang. Neurofibroma: Tumor difusa, meluas keseluruh saraf, melalui mana serabut saraf lewat. Tumor ini berhubungan dengan sindroma von Recklinghausen dan mempunyai kecenderungan yang besar menjadi ganas dibanding neurinoma.
9. Pembuluh Darah Hemangioblastoma: Terjadi di dalam parenkhima serebellar atau cord spinal. 1926, Lindau menguraikan sindroma yang berkaitan dengan hemangioblastoma serebeler dan atau spinal dengan tumor serupa pada retina (penyakit von Hippel) serta lesi sistik dipankreas dan ginjal. 10. Sel Germinal Germinoma: tumor sel sferoid primitif sejenis seminoma testis.
Teratoma: Tumor dermis,otot,tulang.
mengandung
campuran
jaringan
berdiferensiasi
baik;
Keduanya adalah tumor jarang pada regio pineal (yang tidak berasal dari sel pineal).
11. Tumor Karena Gangguan Perkembangan Kraniofaringioma: Asal dari sisa sel epitel bukal dan terletak dalam hubungan yang erat dengan tangkai pituitari. Biasanya non-noduler dengan daerah kistik berisi cairan kehijauan serta material kholesteatomatosa.
Kista epidermoid/dermoid: Tumor kistik jarang, membentuk epidermis/dermis.
berasal dari sisa sel yang akan
Kista koloid: Tumor sistik berasal dari sisa embriologis pada atap 13
ventrikel ketiga.
12. Kelenjar Pituitari Anterior Adenoma pituitari: Tumor jinak, biasanya mengsekresikan jumlah yang berlebihan dari hormon prolaktin, pertumbuhan dan adrenokortikotropik. Adenokarsinoma: Tumor ganas yang terkadang terjadi pada pituitari.
13. Ekstensi Lokal Dari Tumor Berdekatan Khordoma: Tumor jarang, berasal dari sisa sel notokhord. Mungkin terjadi di mana saja dari sfenoid hingga koksiks, namun tersering di daerah basi-oksipital dan sakrokoksigeal, menginvasi dan menghancurkan tulang sekitarnya. Tumor glomus jugulare (sin. khemodektoma): Tumor vaskuler berasal dari jaringan glomus jugulare yang terletak baik pada bulbus vena jugular internal atau pada mukosa telinga tengah. Tumor menginvasi tulang petrosa dan bisa meluas kefossa posteior atau leher. Tumor lokal lainnya: Antara lain khondroma, khondrosarkoma, dan silindroma. Limfoma Maligna Primer (sin. mikrogliomatosis): Terbentuk sekitar pembuluh darah parenkhimal. Bisa soliter atau multifokal. Sebagian pasien kelainannya mengenai ekstrakranial; yang mana yang merupakan fokus primer (intra atau ekstrakranial) tetap belum diketahui.
14. Tumor metastatik: Bisa berasal dari semua fokus primer, namun paling sering berasal dari brokhus atau mammae.
Tabel 3. Klasifikasi berdasarkan tumor primer Status Keganasan
Persentase Yang Dari Semua Terkena Tumor Otak
Jenis Tumor
Asal
Kordoma
Sel saraf dariJinak tetapi <> kolumna spinalis invasif
Tumor sel germ
Sel-sel embrionik
Glioma
(glioblastoma Sel-sel
Ganas jinak
penyokongGanas
Sering
Dewasa
atau 1%
Anak-anak
atau65%
Anak-anak
& 14
otak, termasuk multiformis, astrositoma, astrosit &relatif jinak oligodendtrositoma) oligodendrosit
dewasa
&
Pembuluh darah
Jinak
Meduloblastoma
Sel-sel embrionik
Ganas
Meningioma
Sel-sel dari selaput Jinak yg membungkus otak
20%
Dewasa
Osteoma
Tulang tengkorak
Jinak
2&
Anak-anak dewasa
&
Osteosarkoma
Tulang tengkorak
Ganas
<>
Anak-anak dewasa
&
Pinealoma
Sel-sel di kelenjar Jinak pinealis
1%
Anak-anak
Adenoma hipofisa
Sel-sel hipofisa
Jinak
2%
Anak-anak dewasa
Schwannoma
Sel Schwann membungkus persarafan
yg Jinak
3%
Dewasa
epitel
1-2%
Anak-anak dewasa
Hemangioblastoma
Anak-anak
&
H. Gejala Klinis
Tumor otak merupakan penyakit yang sukar terdiagnosa secara dini, karena pada awalnya menunjukkan berbagai gejala yang menyesatkan dan meragukan tapi umumnya berjalan progresif. Baik pada tumor jinak maupun ganas, gejalanya timbul jika jaringan otak mengalami kerusakan atau otak mendapat penekanan. Jika tumor otak merupakan penyebaran dari tumor lain, maka akan timbul gejala yang berhubungan dengan kanker asalnya. Misalnya batu berlendir dan berdarah terjadi pada kanker paru-paru, benjolan di payudara bisa terjadi pada kanker payudara. Gejala dari tumor otak tergantung kepada ukuran, kecepatan pertumbuhan dan lokasinya.Tumor di beberapa bagian otak bisa tumbuh sampai mencapai ukuran yang cukup besar sebelum timbulnya gejala; sedangkan pada bagian otak lainnya, tumor yang berukuran kecilpun bisa menimbulkan efek yang fatal. Manifestasi klinis tumor otak dapat berupa: 1. Gejala serebral umum, nyeri kepala, kejang 15
2. Gejala tekanan tinggi intrakranial 3. Gejala tumor otak yang spesifik 1 Gejala serebral umum Dapat berupa perubahan mental yang ringan (Psikomotor asthenia), yang dapat dirasakan oleh keluarga dekat penderita berupa: mudah tersinggung, emosi, labil, pelupa, perlambatan aktivitas mental dan sosial, kehilangan inisiatif dan spontanitas, mungkin diketemukan ansietas dan depresi. Gejala ini berjalan progresif dan dapat d ijumpai pada 2/3 kasus.
a. Nyeri Kepala Diperkirakan 1% penyebab nyeri kepala adalah tumor otak dan 30% gejala awal tumor otak adalah nyeri kepala. Sedangkan gejala lanjut diketemukan 70% kasus. Sifat nyeri kepala bervariasi dari ringan dan episodik sampai berat dan berdenyut, umumnya bertambah berat pada malam hari dan pada saat bangun tidur pagi serta pada keadaan dimana terjadi peninggian tekanan tinggi intrakranial. Nyeri kepala terutama terjadi pada waktu bangun tidur, karena selama tidur PCO2 arteri serebral meningkat, sehingga mengakibatkan peningkatan dari serebral blood flow dan dengan demikian mempertinggi lagi tekanan intrakranium. Juga lonjakan tekanan intrakranium sejenak karena batuk, bersin, coitus dan mengejan akan memperberat nyeri kepala. Nyeri kepala juga bertambah berat waktu posisi berbaring, dan berkurang bila duduk. Adanya nyeri kepala dengan psicomotor asthenia perlu dicurigai tumor otak. Nyeri kepala pada tumor otak, terutama ditemukan pada orang dewasa dan kurang sering pada anak-anak. Pada anak kurang dari 10-12 tahun, nyeri kepala dapat hilang sementara dan biasanya nyeri kepala terasa di daerah bifrontal serta jarang didaerah yang sesuai dengan lokasi tumor. Pada tumor di daerah fossa posterior, nyeri kepala terasa dibagian belakang dan leher.Penyebab nyeri kepala ini diduga akibat tarikan (traksi) pada pain sensitive structure seperti dura, pembuluh darah atau serabut saraf. Nyeri kepala merupakan gejala permulaan dari tumor otak yang berlokasi di daerah lobus oksipitalis. b. Muntah Muntah dijumpai pada 1/3 penderita dengan gejala tumor otak dan biasanya disertai dengan nyeri kepala. Muntah tersering adalah akibat tumor di fossa posterior. Muntah tersebut dapat bersifat proyektil atau tidak dan sering tidak disertai dengan perasaan mual serta dapat hilang untuk sementara waktu. c. Kejang Bangkitan kejang dapat merupakan gejala awal dari tumor otak pada 25% kasus, dan lebih dari 35% kasus pada stadium lanjut. Diperkirakan 2% penyebab bangkitan kejang adalah tumor otak. Perlu dicurigai penyebab bangkitan kejang adalah tumor otak bila: - Bangkitan kejang pertama kali pada usia lebih dari 25 tahun - Mengalami post iktal paralisis - Mengalami status epilepsi - Resisten terhadap obat-obat epilepsi 16
- Bangkitan disertai dengan gejala TTIK lain Frekwensi kejang akan meningkat sesuai dengan pertumbuhan tumor. Pada tumor di fossa posterior kejang hanya terlihat pada stadium yang lebih lanjut. Schmidt dan Wilder (1968) mengemukakan bahwa gejala kejang lebih sering pada tumor yang letaknya dekat korteks serebri dan jarang ditemukan bila tumor terletak dibagian yang lebih dalam dari himisfer, batang otak dan difossa posterior. Bangkitan kejang ditemukan pada 70% tumor otak di korteks, 50% pasien dengan astrositoma, 40% pada pasien meningioma, dan 25% pada glioblastoma. 2 Gejala Tekanan Tinggi Intrakranial Berupa keluhan nyeri kepala di daerah frontal dan oksipital yang timbul pada pagi hari dan malam hari, muntah proyektil dan penurunan kesadaran. Pada pemeriksaan diketemukan. Keadaan ini perlu tindakan segera karena setiap saat dapat timbul ancaman herniasi. Selain itu dapat dijumpai parese N.VI akibat teregangnya N.VI oleh TTIK. Tumor-tumor yang sering memberikan gejala TTIK anpa gejala-gejala fokal maupun lateralisasi adalah meduloblatoma, spendimoma dari ventrikel III, haemangioblastoma serebelum dan craniopharingioma. Papil edema Keadaan ini bisa terlihat dengan pemeriksaan funduskopi menggunakan oftalmoskop. Gambarannya berupa kaburnya batas papil, warna papil berubah menjadi lebih kemerahan dan pucat, pembuluh darah melebar atau kadang-kadang tampak terputus-putus. Untuk mengetahui gambaran edema papil seharusnya kita sudah mengetahui gambaran papil normal terlebih dahulu. Penyebab edema papil ini masih diperdebatkan, tapi diduga akibat penekanan terhadap vena sentralis retinae. Biasanya terjadi bila tumor yang lokasi atau pembesarannya menckan jalan aliran likuor sehingga mengakibatkan bendungan dan terjadi hidrosefalus interim. 3 Gejala spesifik tumor otak yang berhubungan dengan lokasi: a. Lobus frontal - Menimbulkan gejala perubahan kepribadian apatis dan masa bodoh euphoria, tetapi lebih sering ditemukan adalah gabungan dari kedua tipe tersebut. - Bila tumor menekan jaras motorik menimbulkan hemiparese kontralateral, kejang fokal - Bila menekan permukaan media dapat menyebabkan inkontinentia - Bila tumor terletak pada basis frontal menimbulkan sindrom fosterkennedy - Pada lobus dominan menimbulkan gejala afasia motorik dan disartria. b. Lobus parietal - Dapat menimbulkan gejala modalitas sensori kortikal hemianopsi homonymus - Bila
terletak dekat area motorik dapat timbul kejang fokal dan pada
gyrus angularis menimbulkan gejala sindrom gerstmann’s. Bangkitan 17
kejang dapat umum atau fokal, hemianopsia homonim, apraksia. Bila tumor terletak pada lobus yang dominan dapat menyebabkan afasia sensorik atau afasia sensorik motorik, agrafia dan finger ag nosia. c. Lobus temporal - Akan menimbulkan gejala hemianopsia kontralateral, bangkitan psikomotor atau kejang yang didahului dengan aura atau halusinasi (auraolfaktorius) - Bila letak tumor lebih dalam menimbulkan gejala afasia sensorik motorik atau disfasia serta hemiparese. - Pada tumor yang terletak sekitar basal ganglia dapat diketemukan gejala choreoathetosis, parkinsonism. d. Lobus oksipital - Menimbulkan bangkitan kejang yang dahului dengan gangguan penglihatan (aura berupa kilatan sinar yang tidak berbentuk) dimana makula masih baik. - Gangguan penglihatan yang permulaan bersifat quadranopia berkembang menjadi hemianopsia, objeckagnosia. e. Tumor di ventrikel ke III - Tumor biasanya bertangkai sehingga pada pergerakan kepala menimbulkan obstruksi dari cairan serebrospinal dan terjadi peninggian tekanan intrakranial mendadak, pasen tiba-tiba nyeri kepala, penglihatan kabur, dan penurunan kesadaran f. Tumor di cerebello pontin angie - Tersering berasal dari N VIII yaitu acustic neurinoma - Dapat dibedakan dengan tumor jenis lain karena gejala awalnya berupa gangguan fungsi pendengaran - Gejala lain timbul bila tumor membesar dan keluar dari daerah pontin angel g. Tumor Hipotalamus - Menyebabkan gejala TTIK akibat oklusi dari foramen Monroe - Gangguan fungsi hipotalamus menyebabkan gejala: gangguan perkembangan seksuil pada anak-anak, amenorrhoe, dwarfism, gangguan cairan dan elektrolit, bangkitan h. Tumor di cerebelum - Umumnya didapat gangguan berjalan dan gejala TTIK akan cepat terjadi disertai dengan papil udem
18
- Nyeri kepala khas didaerah oksipital yang menjalar keleher dan spasme dari otot-otot servikal Gangguan Gerak Pada Tumor Serebelum Gangguan
Keterangan
Tremor intensional
Tremor osilasi yang paling jelas pada akhir gerakan halus
Asinergia
Kurangnya kerjasama antara otot-otot
Dekomposisi gerakan
Gerakan dilakukan secara terpisah-pisah bukan sebagai satu gerakan yang utuh
Dismetria
Kesalahan dalam mengarahkan gerakan
Deviasi dari jalur gerakan
Salah tujuan gerakan
Disdiadokokinesis
Tidak dapat melakukan gerkan yang bergantian
Nistagmus
Osilasi mata yang cepat saat memandang atau meilah suatu benda
i. Tumor fosa posterior Ditemukan gangguan berjalan, nyeri kepala dan muntah disertai dengan nystacmus, biasanya merupakan gejala awal dari medulloblastoma.Tumor pada ventrikel IV dan serebelum akan menggangu sirkulasi cairan serebrospinalis sehingga memperlihatkan gejala tekanan tinggi intrakranial. Keluhan nyeri kepala, muntah dan papil edem akan terlihat secara akut, sedangkan tanda-tanda lain dari serebelum akan mengikuti kemudian. o False localizing sign: yaitu parese N.VI bilateral/unilateral, respons ekstensor yang bilateral, kelainann mental dan gangguan endokrin o Gejala neurologis fokal, dapat ditemukan sesuai dengan lokalisasi tumor. Efek Klinis Peninggian TIK: nyeri kepala, muntah, edema papil. Pergeseran otak: perburukan tingkat kesadaran, dilatasi pupil. Epilepsi: terjadi pada 30 persen pasien dengan tumor otak. Bisa umum, fokal, atau fokal berkembang menjadi umum. 1. Bangkitan parsial membantu lokalisasi lokasi tumor: 2.
Bangkitan motor Jacksonian timbul dari korteks motor, tonik atau klonik, dimuka atau anggota kontralateral.
3.
Bangkitan sensori timbul dari korteks sensori dan menyebabkan baal dan tingling muka dan anggota kontralateral.
4. Bangkitan visual atau auditori sejati jarang. 19
5.
Bangkitan partial kompleks (lobus temporal) timbul dari lobus temporal medial, membentuk halusinasi visual atau auditori, perasaan rasa abnormal, perasaan cemas, deja vu, tidak familier atau depersonalisasi serta automatisme.
Gangguan Fungsi: Supratentorial Lobus Frontal: - Kelemahan muka, lengan, tungkai kontralateral - Disfasia ekspresif (hemisfer dominan) - Perubahan personalitas: tabiat antisosial, kehilangan inhibisi, kehilangan inisiatif, gangguan intelektual, ditemukan demensia terutama bila korpus kalosum terkena (terkenanya jalur fronto-ponto-serebeler mungkin menyerupai penyakit serebeler)
Lobus Temporal: - Disfasia reseptif (hemisfer dominan) - Defek lapang pandang, kuadrantanopia homonim atas
Lobus Oksipital: - Defek lapang pandang, hemianopia homonim
Korpus Kalosum: - Sindroma diskoneksi, Apraksia, Buta kata-kata
Lobus Parietal: - Gangguan sensasi: lokalisasi sentuh, diskriminasi dua titik, gerak pasif, astereognosis, inatensi sensori - Gangguan lapang pandang, kuadrantanopia homonim bawah Hemisfer dominan: disfasia reseptif, konfusi kiri/kanan, agnosia jari, akalkulia, agrafia Hemisfer nondominan: apraksia, agnosia
Hipotalamus/Pituitari: - Disfungsi endokrin 20
Tumor supratentorial mungkin langsung merusak saraf kranial I dan II. Penekanan atau invasi pada sinus kavernosus mungkin mengenai saraf kranial III-VI.
Infratentorial
Otak Tengah/Batang Otak: - Lesi saraf kranial III-XII Tanda traktus panjang, motor dan sensori, Perburukan tingkat kesadaran, Tremor (nukleus merah), Gangguan gerak mata, Abnormalitas pupilMuntah, tersedu (medulla)
Serebelum: Langkah ataksik, Tremor intensi, Inkoordinasi, Disartri, Nistagmus
Tumor batang otak intrinsik berlawanan dengan yang ekstrinsik, lebih sering menimbulkan tanda traktus panjang (motor dan sensori) pada awal perjalanan penyakit.
Gejala Astrositoma & Oligodendroglioma Astrositoma dan oligodendroglioma merupakan tumor yang pertumbuhannya lambat dan mungkin hanya menyebabkan kejang. Jika lebih ganas (astrositoma anaplastik dan oligodendroglioma anaplastik ) bisa menyebabkan kelainan fungsi otak, seperti kelemahan, hilangnya rasa dan langkah yang goyah. Astrositoma yang paling ganas adalah glioblastoma multiformis, yang tumbuh sangat cepat sehingga menyebabkan meningkatnya tekanan di dalam otak dan menyebabkan sakit kepala, berfikir menjadi lambat dan rasa ngantuk atau bahkan koma.
21
