HUBUNGAN LESI ENDODONTIK-PERIODONTIK
MAKALAH
OLEH : MILLY ARMILIA, drg.Sp.KG NIP : 130779423
FAKULTAS KEDOKTERAN GIGI UNIVERSITAS PADJADJARAN BANDUNG 2005
Mengetahui : Ketua Jurusan Konservasi Gigi FKG
Dr. H. Moch. Richata Fadil, drg. NIP : 130321244
Mengetahui : Ketua Jurusan Konservasi Gigi FKG
Dr. H. Moch. Richata Fadil, drg. NIP : 130321244
ABSTRAK
Jaringan pulpa dan periodontal mempunyai hubungan yang erat, baik secara anatomis maupun fungsional. Hubungan ini dapat dibagi dua kelompok : v askular dan tubular. Kemungkinan adnya hubungan penyakit periodontal dan penyakit pulpa adalah adanya saluran lateral. Pembuluh darah yang berjalan pada saluran lateral membentuk hubungan antara pulpa dan ligamen periodontal atau sebaliknya. Tubuli dentin yang terbuka dapat berfungsi sebagai saluran antara pulpa dan ligamen periodontal. Klasifikasi lesi endodontik-periodontik menurut sebab primernya adalah 1) lesi endodontik primer, 2) lesi endodontik primer dengan lesi periodontal sekunder, 3) lesi periodontal primer, 4) lesi periodontal primer dengan lesi endodontik sekunder, dan 5) lesi kombinasi. Diagnosis
banding
lesi
endodontik-periodontik,
faktor
utama
yang
menentukan adalah asal kelainan, penyakit endodontik atau periodontal. Untuk menghindari kesalahan diagnosis, untuk memastikan prognosis yang tepat dan untuk menentukan perawatan yang tepat, diperlukan evaluasi hasil serangkaian tes, misalnya tanda-tanda dan gejala subjektif, temuan radiologik dan tes klinis.
Kata kunci : hubungan endodontik-periodontik, endodontik-periodontik, klasifikasi, diagnosis diagnosis banding.
ABSTRACT
Pulpal and periodontal tissues have a close relationship, both anatomically and functionally. Their communications can be divided into two groups : vascular and tubular. The possitbility that periodontal disease might be related to our cause pulpal disease, that are termed lateral canals. The vessels running in lateral canals, they do provide a major comminication between the pulp and the periodontal ligament and vice versa, Exposed dentinal tubules may serve as a pathway the pulp and the periodontal ligament. Classification of endodontic-periodontal lesioans to their primary source of origin are 1) Primary endodontic lesion, 2) Primary endodontic lesion with secondary periodontal involvement, 3) Primary periodontal lesion, 4) Primary periodontal lesion with secondary endodontic involvement, and 5) Combined lesions. Differential diagnosis of endodontic-periodontal lesions, the essential determinant is, which is primary, is it the endodontic or is it the periodontal pathosis. To prevent misdiagnosis, to ensure accurate prognosis, and to administer proper treatment, evaluation of results from a series of test is equired, for example subjective signs and radiographic findings and clinical test.
Key word : endodontic-periodontal relations, classification, differential diagnosis.
PRAKATA
Segala puji dan syukur penulis panjatkan ke hadirat Allah SWT, atas segala rahmat dan karuniaNya, sehingga penulis dapat menyelesaikan makalah ini dengan harapan setelah membacanya akan menambah sedikit gambaran dan pengetahuan tentang Hubungan Lesi Enddodontik-Periodontik. Selama menyusun makalah ini, penulis telah banyak memperoleh bimbingan, pengarahan dan bantuan, baik berupa ilmu pengetahuan maupun dukungan moril. Dalam kesempatan ini, penulis ingin menyampaikan rasa terima kasih yang sebesarbesarnya kepada : 1. Prof. Dr. Hj. Roosye Rosita Oewen, drg, Sp.Ped. selaku Dekan Fakultas Kedokteran Gigi Universitas Padjadjaran Bandung. 2. Prof. Dr. H. Moch. Richata Fadil, drg, Sp.KG sebagai Ketua Jurusan Konservasi Gigi, Fakultas Kedokteran Gigi, Universitas Padjadjaran Bandung yang telah memberi kesempatan kepada penulis dalam pembuatan makalah ini. 3. Prof. Dr. H. Setiawan Natasasmita, drg, Sp.KG yang telah memberikan dorongan dan bantuan kepada penulis dalam pembuatan makalah ini. Penulis menyadari bahwa penulisan makalah ini masih banyak kekurangannya, namun mudah-mudahan makalah ini ada manfaatnya.
Bandung, Juli 2005
Penulis
DAFTAR ISI
HALAMAN ABSTRAK ……………………………..………………………………..…
i
ABSTRACT ……………………………….……………………………..
ii
PRAKATA …………………………………….…………………………
iii
DAFTAR ISI …………………………………….………………………..
iv
DAFTAR TABEL ……………………………………………………….
vii
DAFTAR GAMBAR ……………………………………………………
viii
BAB I
: PENDAHULUAN …………………………………………
BAB II
: KLASIFIKASI LESI ENDODONTIK-PERIODONTIK …………….……………………………………
1
3
2.1 Klasifikasi menurut Walton & Torabinejab ……………….
3
2.1.1 Defek yang Berasal dari Endodontik ……………
3
2.1.2 Defek yang Berasal dari Periodontik ……………
4
2.1.3 Kombinasi Murni Lesi EndodontikPeriodontik ………………………………………
5
2.2 Klasifikasi menurut Oliet dan Pollock …………………….
5
2.2.1 Lesi yang Hanya Memerlukan Prosedur Perawatan Endodontik …………………………..
6
2.2.2 Lesi yang Hanya Memerlukan Perawatan Periodontik ………………………………………
7
2.2.3 Lesi yang Memerlukan Prosedur Perawatan Gabungan Endodontik-Periodontik ……………..
8
2.3 Klasifikasi menurut Cohen & Burn dan Simon ………………..8
2.3.1 Lesi Endodontik Primer …………………………
8
2.3.2 Lesi Endodontik Primer dan Lesi Periodontik Sekunder ………………………………………..
9
2.3.3 Lesi Periodontik Primer ………………………..
9
2.3.4 Lesi Periodontik Primer dan Lesi
BAB III
Endodontik Sekunder ………………………….
9
2.3.5 Lesi Kombinasi ………………………………..
10
: ETIOLOGI KELAINAN ENDODONTIKPERIODONTIK …………….…………………………
11
1.1 Efek Penyakit dan Prosedur Endodontik Terhadap Jaringan Periodontium ………………
11
1.2 Efek Penyakit Periodontium dan Prosedur Perawatannya terhadap Jaringan Pulpa ………..
12
1.3 Faktor-faktor Etiologi Lain yang Berpengaruh Terhadap Lesi Kombinasi ……………………..
BAB IV
: DIAGNOSIS BANDING LESI ENDODONTIKPERIODONTIK ……………………………..
BAB V
13
16
4.1 Tanda-tanda dan gejala Subjektif ……………..
16
4.2 Pemeriksaan Radiografik ……………………..
17
4.3 Tes Klinis ……………………………………..
17
: PEMBAHASAN ……………………………
21
BAB VI
: KESIMPULAN DAN SARAN ………………….……
24
6.1 Kesimpulan …………………………………..
24
6.2 Saran …………………………………………
24
DAFTAR PUSTAKA ……………………………………………..……
25
DAFTAR TABEL
HALAMAN
4.1 Temuan Klinis dan Radiografik Lesi Endodontik-Periodontik …………..
20
DAFTAR GAMBAR
HALAMAN
2.1 Penjalaran Lesi Endodontik-Periodontik ………………………………..
10
BAB I PENDAHULUAN
Gigi, jaringan pulpa dan strukutr pendukungnya merupakan suatu kesatuan biologik. Hubungan antara struktur-struktur ini saling mempengaruhi selama keadaan sehat, berfungsi maupun dalam keadaan sakit. Jaringan pulpa dan li gamen periodontal mempunyai hubungan yang erat, baik secara anatomis maupun fungsional. Masuknya iritan dari pulpa yang mengalami kelainan ke dalam jaringan periradikuler, mengakibatkan berbagai derajat perubahan di dalam jaringan periodontium. Perubahan periradikuler mungkin hanya sebatas periodontium apikal atau dapat menjalar ke arah koronal dan hubungan dengan rongga mulut, biasanya melalui ligamen periodontal meluas ke sulkus gingiva (Grossman, 1998). Perubahan patologis pada membran periodontium daerah korona menunjukkan bahwa mekanisme yang terlibat dalam penyakit periodontium sama dengan yang terlibat pada lesi periradikuler. Perbedaan yang penting antara keduanya adalah asalnya penyakit dan arah penjalarannya. Penyakit periodontium cenderung meluas ke arah apikal, sedangkan lesi periapikal dapat meluas baik ke apikal maupun koronal. Dalam menentukan diagnosis, prognosis dan rencana perawatan untuk gigi dengan penyakit endodontik-periodontik, sangat penting memastikan bahwa lesi awal berasal dari jaringan pulpa atau jaringan periodontium. Kegagalan perawatan periodontik atau terapi endodontik dapat disebabkan oleh diagnosis yang kurang tepat dari masalah yang mengenai jaringan periodontium atau jaringan pulpa (Walton & Torabinejab, 1996).
Makalah tentang hubungan kelainan endodontik-periodontik (endo-perio) ini akan membahas mengenai klasifikasi lesi endodontik-periodontik, etiologi dan diagnosis banding.
BAB II KLASIFIKASI ENDODONTIK-PERIODONTIK
Klasifikasi lesi endodontik-periodontik ada bermacam-macam, yaitu menurut Walton & Torabinejab (1996), menurut Oliet & Pollock (Grossman, 1988) dan menurut Cohen & Burn (1994) dan Simon dkk (Harty, 1990)
2.1 Klasifikasi menurut Walton & Torabinejab
Klasifikasi ini berdasarkan defek (kerusakan) periodontium hasil prosedur diagnosis klinis, terbagi menjadi tiga defek, yaitu defek yang berasal dari endodontik, defek yang berasal dari periodontik dan defek yang berasal dari endodontikperiodontik atau lesi kombinasi murni (Walton & Torabinejab, 1996).
2.1.1 Defek yang Berasal dari Endodontik
Defek periodontium yang berasal dari pulpa dihubungkan dengan gigi yang pulpanya nekrosis atau gigi yang telah mendapat perawatan endodontik yang kurang baik. Biasanya probing menunjukkan sulkus yang normal di sekeliling gigi kecuali pada satu daerah dengan defek kecil. Bila terdapat fistula, pasien dapat sensitif atau tidak, kadang-kadang terjadi abses lokal. Lesi primer endodontik, lesi sekunder periodontik merupakan lesi periapikal yang menjalar ke koronal. Keadaan lesi ini dimulai dan diperparah oleh iritan di dalam sistem saluran akar melalui periapikal, sehingga pembersihan dan pembentukan saluran akar yang cukup serta obturasi yang baik biasanya menghasilkan penyembuhan. Lesi ini tidak
memerlukan perawatan periodontik tambahan. Prognosisnya baik dan bergantung pada keberhasilan perawatan saluran akar.
2.1.2 Defek yang Berasal dari Periodontik
Penyakit periodontium biasanya menyeluruh, adanya periodontitis merupakan akibat pertama dari pembentukkan plak dan kalkulus, gigi biasanya masih vital. Defek yang berasal dari penyakitperiodontium cenderung melebar dan berbentuk V. Gambaran radiologik pada gigi yang mengalami kelainan periodontium biasanya memperlihatkan kehilangan tulang yang menyeluruh baik vertikal maupun horisontal sepanjang permukaan pada ketinggian yang berbeda-beda. Prognosis lesi-lesi ini bergantung pada perawatan periodontik, perawatan saluran akar tidak merupakan indikasi, terutama bila jaringan pulpanya masih vital. Kadang-kadang perawatan saluran akar diperlukan sebagai pendukung perawatan periodontik, misalnya perawatan yang diberikan bersama-sama dengan amputasi akar atau hemiseksi untuk mengangkat akar yang periodontiumnya telah terkena dan tidak dapat dipertahankan lagi.
2.1.3 Kombinasi Murni Lesi Endodontik-Periodontik
Lesi-lesi kombinasi murni endodontik-periodontik terdiri atas dua lesi yang terjadi bersamaan, satu merupakan lesi periradikuler yang berasal dari pulpa nekrosis, yang lain lesi periodontik yang berdiri sendiri yang meluas ke apikal menuju periradikuler. Gigi dengan lesi kombinasi endodontik-periodontik tidak bereaksi terhadap dingin, panas, listrik atau tes kavitas. Pada gambaran radiologi, terlihat adanya beberapa kerusakan krista tulang dan lesi periradikuler yang berasal dari pulpa.
Pemeriksaan periodontium dan probing menunjukan adanya plak, kalkulus, periodontitis dan poket yang lebar dan konus, khas kerusakan periodontium. Perawatan lesi kombinasi terdiri atas terapi endodontik dan periodontik. Prognosis keseluruhannya bergantung pada masing-masing faktor. Pada kasus lesi periradikuler karena jaringan pulpa nekrosis yang berhubungan dengan lesi periodontium, pembersihan dan obturasi yang baik akan menghambat masuknya iritan dari lesi periradikuler ke dalam defek periodontium. Perawatan saluran akar yang baik, harusnya menghasilkan penyembuhan lesi periradikuler, jadi prognosis gigi yang terkena, bergantung pada hasil perawatan periodontiumnya.
2.2 Klasifikasi menurut Oliet dan Pollock
Menurut Oliet dan Pollock (dalam Grossman, 1988) lesi endodontikperiodontik diklasifikasikan berdasarkan pada prosedur perawatan, terdapat dalam tiga kategori perawatan yang berbeda, yaitu lesi yang hanya memerlukan prosedur perawatan endodontik, lesi yang hanya memerlukan prosedur perawatan periodontik dan lesi yang memerlukan perawatan gabungan endodontik-periodontik.
2.2.1 Lesi yang Hanya Memerlukan Prosedur Perawatan Endodontik
Golongan ini merupakan lesi-lesi yang hanya memerlukan perawatan endodontik saja, tanpa memerlukan perawatan tambahan mengenai periodontiumnya, yaitu pada keadaan : 1. Tiap gigi dengan jaringan pulpa nekrosis dan jaringan granulomatus apikal yang menggantikan membran periodontium dan tulang, dengan atau tanpa fistula (abses periapikal kronis).
2. Abses periapikal kronis dengan fistula melalui krevis gingival, lewat melalui struktur pendukung pada seluruh panjangnya disisi akar. 3. Fraktur akar, longitudinal dan hirisontal. 4. Perforasi akar, patologik dan iatrogenik. 5. Gigi-gigi denganperkembangan akar apikal yang tidak sempurna dan pulpa nekrotik atau terinflamasi, dengan dan tanpa patosis periapikal. 6. Implan endodontik. 7. Replantasi, intensional atau traumatik. 8. transplantasi, autotranplantasi atau alotransplantasi. 9. Gigi yang memerlukan hemiseksi atau radiseksi. 10. Akar terpendam sebagian (submergence).
2.2.2 Lesi yang Hanya Memerlukan Prosedur Perawatan Periodontik
Pada golongan ini lesi-lesi hanya memerlukan perawatan periodontik, tanpa memerlukan perawatan endodontik, hal ini terdapat pada keadaan : 1. Trauma oklusal yang menyebabkan pulpitis reversibel. 2. Trauma oklusal dengan inflamasi gingival yang menyebabkan pembentukan poket dengan : 1) Sensitivitas pulpa yang reversibel tetapi meningkat disebabkan oleh trauma atau oleh tubuli dentin terbuka. 2) Sensitivitas pulpa yang reversibel tetapi meningkat disebabkan oleh terbukanya saluran lateral atau aksesoris yang menuju ke dalam periodontium.
3. Pembentukan poket supraboni atau infraboni yang dirawat dengan pengikisan akar (root planing) dan kuretase yang berlebihan, sehingga menyebabkan sensitivitas pulpa. 4. Pembentukan poket infraboni yang ekstensif, meluas melebihi apeks akar dan kadang-kadang disertai dengan resorpsiapikal atau lateral, tetapi pulpa bereaksi dalam batas-batas normal terhadap tas klinis.
2.2.3 Lesi yang memerlukan Prosedur Perawatan Gabungan Endodontik-Periodontik
Lesi yang memerlukan perawatan gabungan endodontik-periodontik terdapat pada keadaan : 1. Tiap lesi pada kelompok satu yang menghasilkan reaksi ireversibel pada m embran periodontium dan memerlukan perawatan periodontik. 2. Tiap lesi kelompok dua yang menghasilkan reaksi ireversibel pada jaringan pulpa dan memerlukan perawatan endodontik.
2.3 Klasifikasi menurut Cohen & Burn dan Simon
Menurut Cohen & Burn (1994) dan Simon dkk (Harty, 1990) lesi endodontikperiodontik diklasifikasi berdasarkan sumber utamanya, terbagi atas lima kelas, yaitu lesi endodontik primer, lesi endodontik primer dan lesi periodontik sekunder; lesi periodontik primer; lesi periodontik primer dan lesi endodontik sekunder; lesi kombinasi.
2.3.1 Lesi Endodontik Primer
Eksaserbasi akut dari lesi apikal kronis pada gigi dengan pulpa nekrosis dapat menyebar ke koronal melalui membran periodontium ke sulkus gingiva. Pada keadaan ini terdapat gejala sakit, bengkak dan mobilitas gigi yang mirip dengan abses periodontal. Lesi endodontik primer biasanya sembuh setelah terapi saluran akar, gejala-gejala klinis menghilang bila pulpa dirawat.
2.3.2 Lesi Endodontik Primer dan Lesi Periodontik Sekunder
Lesi endodontik primer meluas ke sulkus gingiva atau daerah furkasi, biasanya pada tahap kronis tanpa gejala. Prognosisnya bergantung pada keberhasilan perawatan endodontik dan perawatan periodontik. Lesi endodontik primer dengan lesi periodontik sekunder dapat terjadi sebagai akibat perfokasi akar selama terapi saluran akar atau adanya fraktur akar pada gigi yang dirawat endodontik atau yang direstorasi dengan mahkota pasak. Gejalanya dapat akut, dengan terjadinya abses periodontal yang menyebabkan rasa sakit, bengkak, eksudat nanah, pembentukan poket dan goyangnya gigi. Respon yang kronis kadang-kadang terjadi tanpa menimbulkan rasa sakit.
2.3.3 Lesi Periodontik Primer
Lesi periodontik primer disebabkan oleh penyakit periodontium, proses periodontitis kronis berkembang perlahan di sepanjang permukaan akar sampai mencapai apikal. Gigi biasanya masih vital. Perawatan saluran akar tidak akan menghasilkan perubahan, karena lesi ini bukan berasal dari pulpa. Prognosis lesi ini seluruhnya bergantung pada perawatan periodontik.
2.3.4 Lesi Periodontik Primer dan Lesi Endodontik Sekunder
Masih diperdebatkan apakah periodontitis progresif mempunyai efek terhadap vitalitas pulpa. Jaringan pulpa mempunyai pertahanan yang baik, selama suplai darah melalui apikal masih utuh. Dari segi klinis, penyakit periodontium yang berhubungan dengan plak jarang menimbulkan perubahan patologis pada jaringan pulpa. Kerusakan jaringan pulpa dapat terjadi bila poket periodontal sudah mencapai foramen apikal.
2.3.5 Lesi Kombinasi
Lesi kombinasi terjadi bila lesi endodontik berkembang ke koronal, serta berhubungan dengan poket yang terinfeksi, yang meluas ke apikal. Diagnosis, perawatan dan prognosisnya bergantung pada karakteristik ke dua lesi. Bila derajat kerusakan pelekatan pada tipe lesi ini sangat besar, maka prognosisnya buruk, ini berlaku untuk gigi berakar tunggal.
Gambar 2.1 Penjalaran Lesi Endodontik-Periodontik (Harty, 1990). (a) Lesi Endodontik primer (b) Lesi Endodontik Primer dengan Kerusakan Periodontik Sekunder (c) Lesi Periodontik Primer yang Meluas ke Apikal (d) Lesi Periodontik Primer dengan kerusakan Endodontik Primer melalui Saluran Lateral N : Pulpa Nonvital V : Pulpa vital
BAB III ETIOLOGI KELAINAN ENDODONTIK-PERIODONTIK
Pemerikasaan faktor-faktor etiologi yang menyebabkan lesi kombinasi yang memerlukan perawatan gabungan, menunjukan bahwa faktor-faktor ini berasal dari lesi pulpa atau periodontium atau faktor lain yang berpengaruh terhadap lesi kombinasi yang memerlukan perawatan gabungan (Weine, 1976; Grossman, 1988; Cohen & Burn, 1994; Walton & Torabinejab, 1996).
3.2 Efek Penyakit Pulpa dan Prosedur Endodontik terhadap Jaringan Periodontium
Faktor-faktor etiologi karena penyakit pulpa dan prosedur perawatan saluran akar yang dapat menyebabkan timbulnya kelainan pada jaringan periodontium, yaitu (Weine, 1976; Cohen & Burn, 1994; Walton & Torabinejab, 1996) : 1. Iritan dari Jaringan pulpa nekrosis Iritan dari jaringan pulpa nekrosis dapat mengakibatkan kelainan di dalam jaringan periodontium. Lesi periradikuler pada molar cenderung menyebar terutama ke arah furkasi dan tidak selalu hanya melalui membran periodontium. Akibat terbentuknya lesi endodontik, jaringan periodontium diganti oleh jaringan ikat inflamasi tanpa kerusakan permanen dari pelekatan jaringan ikat pada permukaan akar. 2. Prosedur perawatan endodontik Prosedur perawatan endodontik dapat mengakibatkan lesi periodontik. Setelah ekstirpasi pulpa, pembersihan dan pembentukan saluran akar dapat mendorong debris ke dalam membran periodontium sehingga menyebabkan terjadinya reaksi
inflamasi akut di dalam periodontium berupa resorpsi sementum dan tulang alveolar. Kesalahan selama prosedur perawatan endodontik, misalnya terjadi perforasi dasar kamar pulpa atau perfokasi akar atau terjadi fraktur vertikat saat obturasi atau pemasangan pasak, akan merusak jaringan periodontium. 3. Bahan-bahan saluran akar. Bahan yang dipakai di dalam saluran akar selama perawatan, dapat meresap melalui tulubus dentin dan menyebabkan nekrosis pada sementum. Hal ini akan menghambat penyembuhan jaringan periodontium yang terinflamasi.
3.2 Efek Penyakit Periodontium dan Prosedur Perawatannya terhadap Jaringan Pulpa
Apakah penyakit periodontium mempengaruhi pulpa melalui saluran lateral atau foramen apikal, masih diperdebatkan. Penyakit periodontium dan prosedur perawatannya yang dapat mempengaruhi kelainan jaringan pulpa, diantaranya (Weine, 1976; Cohen & Burn, 1994;Walton & Torabinejab, 1996) : 1. Penyakit periodontium yang progresif. Penyakit periodontium yang progresif dapat mengakibatkan migrasi pelekatan ke arah apikal dan terbukanya permukaan akar pada rongga mulut dan masuknya iritan (bakteri plak). Saluran akar yang terbuka dapat meneruskan produk toksik ke dalam pulpa yang dapat menyebabkan kelainan atropik, degeneratif, inflamatif dan resorptif. Akumulasi plak pada akar dekat apeks, dapat menyebabkan inflamasi dan nekrosis pulpa. 2. Perawatan periodontium yang invasif.
Perawatan periodontium yang invasif, misalnya kuretasi yang dalam, akan merusak pembuluh darah di apikal dan menyebabkan nekrosis pilpa. Skeling dan root planing permukaan akar akan membuang sementum dan mengakibatkan terbukanya tubulus dentin dan saluran akar lateral. Hal ini masih diperdebatkan, apakah dapat menyebabkan perubahan patologis yang bermakna terhadap jaringan pulpa.
3.3 Faktor-faktor Etiologi Lain yang Berpengaruh terhadap Lesi Kombinasi
Faktor-faktor etiologi lainnya yang dapat mempengaruhi lesi kombinasi yang memerlukan perawatan gabungan, adalah (Grossman, 1988) : 1. Faktor-faktor anatomis tidak khas. 1) Susunan gigi yang jelek merupakan faktor pemicu trauma, misalnya impaksi makanan dan trauma oklusi. 2) Adanya gigi berakar banyak pada posisi yang biasanya ditempati oleh gigi berakar tunggal, atau pada gigi berakar banyak ada akar-akar tambahan, terpisah atau bersatu. 3) Adanya saluran-saluran tambahan yang mengakibatkan perubahan dalam morfologi gigi berakar tunggal atau banyak. 4) Projeksi email servikal ke dalam furkasi gigi berakar banyak. 5) Saluran-saluran lateral yang besar pada bagian koronal atau bagian tengah akar. 2. Trauma 1) Trauma dapat menimbulkan poket periodontal yang dalam atau terbukanya furkasi pada gigi berakar banyak. Bila terdapat saluran lateral yang besar pada
daerah poket, pulpa biasanya akan terbukan terhadap lingkungan mulut sehingga menyebabkan timbulnya masalah periodontal dan juga dapat mengakibatkan terjadinya pulpitis ireversibel. 2) Kemungkinan trauma menyebabkan fraktur mahkota, fraktur akar atau migrasi akar yang dapat mengakibatkan terjadinya pulpitis ireversibel, nekrosis atau penyakit periapikal. 3) Kemungkinan trauma melibatkan pulpa dan gangguan membran periodontium, dengan fistula yang mengalir melalui jaringan periradikuler dan keluar melalui krevis gingival. 4) Kemungkinan
trauma
mengakibatkan
adanya
perubahan
seluler
atau
periodontium yang dapat menimbulkan terjadinya resorpsi internal atau eksternal yang berhubungan dengan perfokasi akar. Trauma gigi dapat berasal dari pukulan tidak sengaja, prepasi kavitas, perawatan ortodontik, maloklusi dan kebiasaan yang merusak. 3. Faktor-faktor lainnya. 1) Kesalahan iatrogenik, misalnya perforasi ke dalam furkasi gigi berakar banyak pada waktu terapi saluran akar, perfokasi akar pada waktu preparasi pasak, atau perforasi apad bagian apikal akar bengkok pada waktu instrumentasi. 2) Kemungkinan faktor-faktor sistemik, misalnya penyakit sistemik (diabetes) yang dapat menyebabkan terjadinya lesi gabungan.
BAB IV DIAGNOSIS BANDING LESI ENDODONTIK-PERIODONTIK
Untuk
menghindari
kesalahan
diagnosis,
memastikan
prognosis
dan
menentukan perawatan yang tepat, diperlukan evaluasi hasil dari serangkai pemeriksaan, misalnya tanda-tanda dan gejala subjektif, pemeriksaan radiografik dan beberapa tes klinis (Grossman, 1988; Harty, 1990; Cohen & Burn, 1994; Walton & Torabinejab, 1996).
4.1 Tanda-tanda dan Gejala Subjektif
Secara subjektif, riwayat lengkap dengan rincian tempat, lama, intensitas dan seringnya rasa nyeri, juga obat yang di pakai untuk menghilangkan rasa nyeri dapat memberikan informasi yang berguna untuk membantu menemukan sumber kelainan. Gejala subjektif biasanya disertai adanya (Hart y, 1990; Walton & Torabinejab, 1996): 1. Rasa sakit Lesi pulpa dan periradikuler merupakan fenomena lokal dan cenderung menimbulkan rasa sakit yang hebat yang memerlukan analgetik. Pada penyakit periodontium yang bersifat kronis, prosesnya merata serta sedikit atau tidak ada rasa sakit yang berarti. Pada tahap akut, dapat diikuti dengan derajat sakit moderat, misalnya pada pembentukan periodontal atau ulseratif gingivitis. 2. Pembengkakan Pada gigi dengan lesi pulpa, pembengkakan terlihat di apikal daerah pertemuan mukogingival di mukosa alveolar. Pembengkakan pada wajah terjadi pada gigi dengan lesi endodontik, jarang terlihat pada gigi dengan pembentukan
abses periodontal yang pembengkakannya cenderung terlihat di daerah attached ginginva.
4.2 Pemeriksaan Radiografik
Pemeriksaan radiografik merupakan hal yang penting dalam diagnosis banding lesi endodontik dan periodontik. Lesi periapikal merusak periodontium apeks yang kadang-kadang meluas ke arah serviks. Lesi periodontik biasanya dihubungkan dengan kehilangan tulang anguler yang meluas dari serviks ke arah apikal, biasanya tidak terisolasi pada satu gigi, sedangkan lesi endodontik sering terjadi hanya pada satu gigi saja. Gambaran radiografik lesi endodontik-periodontik tidak tetap. Oleh jarena itu dalam menentukan diagnosis secara radiografik saja,tidak dapat dipercaya, harus dilakukan pemeriksaan tambahan (Harty, 1990; Walton & Torabonejab, 1996).
4.3 Tes Klinis
Tes klinis harus dilakukan untuk menentukan asal kelainan, sehingga dapat memastikan prognosis dan perawatan yang tepat. Tes klinis yang dilakukan adalah (Cohen & Burn, 1994; Walton & Torabinejab, 1996) : 1. Tes vitalitas Hasil tes vitalitas biasanya dapat diandalkan, wal aupun tidak sepenuhnya. Lesi endodontik primer selalu dihubungkan dengan pulpa nekrosis, sedangkan lesi periodontik primer biasanya pulpa memberikan reaksi dalam batas normal terhadap tes termal, tes listrik, menunjukan pulpa masih vital.
Kadang-kadang ada yang benar-benar lesi kombinasi, yaitu lesi endodontik primer dan lesi periodontik primer. Pada kasus ini, pulpa nekrosis disebabkan oleh karies yang dalam, restorasi atau trauma. Tes kavitas mungkin dapat memastikan vitalitas pulpa pada kasus-kasus yang dengan pemeriksaan radiografik atau tes vitalitas yang lain hasilnya tidak dapat disimpulkan.
Defek
yang
berasal
dari
penyakit
periodontium
biasanya
memberikan tes kavitas positif (pulpa vital), sedangkan defek yang berasal dari pulpa biasanya hasil tesnya negatif (Walton & Torabinejab, 1996). 2. Periodontal probing Karena terbatasnya prosedur pemeriksaan pulpa dan rancunya gambaran radiografik pada lesi endodontik atau penyakit periodontium, maka periodontal probing merupakan tes diagnostik banding yang sangat membantu. Probing defect
yang diakibatkan oleh lesi endodontik biasanya sempit dan meluas ke foramen apikal atau ke saluran akar, sedangkan pada lesi periodontium biasanya lebar dan tidak meluas ke arah apikal. Kadang-kadang lesi periodontium murni dapat menyerupai defek sempit yang berasal dari endodontik, dalam hal ini lesi endodontik mirip dengan lesi periodontik. 3. Palpasi dan perkusi Palpasi jaringan lunak di atas gigi yang mengalami lesi periodontium atau lesi periradikuler stadium lanjut sangat sedikit hasilnya. Palpasi pada gingiva bagian koronal pada periodontitis atau palpasi pada lesi yang baru di atas apeks gigi berguna untuk diagnosis banding lesi periradikuler atau lesi periodontium. Perkusi positif, menunjukan adanya reaksi inflamasi pada membran periodontium. Karena lesi periodontium maupun lesi endodontik menyebabkan inflamasi pada
membran periodontium, maka tes perkusi tidak dapat dipercaya untuk membedakan penyakit-penyakit ini. 4. Pemeriksaan visual Selain tes klinis dan temuan yang diperoleh, pemeriksaan visual pada gigi dan gingiva memberikan informasi tambahan untuk memperkuat hasil tes sebelumnya. Pada lesi endodontik primer, pasti ada penyebab kematian pulpa, misalnya karies, restorasi yang luas, gigi fraktur, riwayat trauma, mahkota yang sudah berubah warna. Lesi periodontik primer ditunjukan oleh tidak adanya kerusakan korona yang jelas dalam hubungannya dengan poket periodontal, ada plak, kalkulus serta gingivitis atau periodontitis menyeluruh.
Tabel 4.1 Temuan Klinis dan Radiografik Lesi En dodontik-Periodontik (Walton & Torabinejad, 1996)
Tipe Lesi Sumber Utama Endodontik Sumber Utama Periodontil Kombinasi
Terbatas pada gigi
Karies Luas atau Restorasi
Tes Vitalitas
Defek Probing Sempit
+
+
_
+
_
_
_
+
_
+
±
±
_
_
Kehilangan Tulang vertika/Anguler
+
Palpasi dan Perkusi ±
±
±
Sifat Perawatan Perawatan Saluran Akar Perawatan Periodontik Perawatan Sal,Akar dan Perio
BAB V PEMBAHASAN
Tidak diragukan lagi bahwa iritan dari sistem saluran akar dapat melewati saluran lateral atau foramen apikal dan menyebabkan perubahan patologik di dalam jaringan periodontium. Akan tetapi, apakah penyakit periodontium mempengaruhi jaringan pulpa melalui saluran yang sama merupakan hal yang masih diperdebatkn. Perbedaan konsentrasi dan potensi iritan di dalam jaringan pulpa nekrosis dibandingkan dengan yang dari jaringan periodontium dapat menjelaskan mengapa beratnya inflamasi berbeda pada setiap jaringan (Walton & Torabinejab, 1996). Chaker (1974) menyatakan bahwa penyakit periodontium biasanya tidak akan menyebabkan penyakit pulpa, karena inflamasi mengikuti drainase venan dan darah vena mengalir keluar dari pulpa ke dalam periodontium melalui foramen apikal. Mazur dan Massler (1964) melaporkan hasil penelitiannya pada pulpa dan periodontium yang menyatakan bahwa tidak ada bukti penyakit periodontium sebagai penyakit jaringan pulpa. Czarnecki dan Schilder (1979) juga melaporkan tidak adanya hubungan sebab musabab antara penyakit periodontium dengan penyakit pulpa. Peran menyeluruh saluran lateral atau aksesori pada rangkaian kesatuan endodontikperiodontik masih belum jelas. Apakah tiap saluran lateral atau aksesori yang terbuka dapat menyebabkan pulpitis ireversibel? (Grossman, 1988). Seltzer dan Bender (1954) menyatakan bahwa penyakit periodontium dapat menyebabkan perubahan pulpa patologik, terutama melalui saluran lateral atau aksesori. Mereka secara menyakinkan menunjukan adanya reaksi patologik yang terlokalisasi pada jaringan pulpa di dekat saluran lateral yang terbuka. Akan tetapi tidak setiap saluran lateral yang terbuka menyebabkan pulpitis ireversibel, karena
pulpa sebagai jaringan yang tahan, mempunyai kemampuan mempertahankan dan memperbaiki saluran lateral yang terbuka. Beberapa klinisi menganjurkan perawatan awal lesi kombinasi bergantung pada sumber dimulainya penyakit. Klinisi lain menganjurkan bahwa perawatan endodontik sebagian dilakukan melalui prepasi dan medikasi saluran akar, diikuti oleh terapi periodontium sampai diperoleh hasil yang baik, kemudian prosedur endodontik diselesaikan. Grossman (1988) menganjurkan agar perawatan endodontik dilakukan mendahului terapi periodontal, tanpa melihat penyebab penyakitnya. Penentuan prosedur perawatan bergantung pada banyak faktor. Bila tes pulpa normal terhadap semua tes vitalitas yaitu tes listrik, tes tesmis atau tes kavitas dan pulpa tidak bereaksi secara abnormal dan berfungsi baik tanpa menyebabkan rasa sakit, maka perawatannya dapat dibatasi pada masalah periodontal saja. Hasil perawatan diamati sampai pada waktu yang layak dengan menunjukan penyembuhan, maka bila perlu perawatan endodontik dapat dimulai (Grossman, 1988). Ada perkiraan bahwa lesi endodontik primer dan lesi periodontik sekunder yang lama didiamkan, akhirnya akan menjadi lesi periodontik murni disertai dengan hilangnya perlekatan, kemudian akan menjadi lesi kombinasi, oleh karena itu memerlukan perawatan periodontik tambahan. Peneliti lain berpendapat bahwa belum ada bukti hal ini terjadi. Lesi periodontik yang lama berhasil dirawat dengan perawatan saluran akar saja tanpa perawatan periodontik tambahan. Mereka menganjurkan coba dulu dilakukan perawatan saluran konvensional saja (Walton & Torabinejab, 1996).
BAB VI KESIMPULAN DAN SARAN
6.1 Kesimpulan
Dari tulisan-tulisan diatas, dapat ditarik kesimpulan sebagai berikut : 1. Lesi
endodontik-periodontik
dapat
diklasifikasi
berdasarkan
asal
defek
periodontium, perawatan dan sumber utamanya. 2. Penyakit pulpa tanpa diragukan dapat menimbulkan penyakit periodontium, tetapi penyakit periodontal mempengaruhi jaringan pulpa, masih diperdebatkan. 3. Diagnosis yang benar, prognosis dan rencana perawatan yang tepat, dapat ditentukan dengan mengetahui lesi awal bewrasal dari endodontik atau periodontik.
6.2 Saran
Dokter gigi hendaknya mempelajari evaluasi hasil pemeriksaan subjektif, radiografik dan tes klinik dengan teliti, untuk menghindari kesalahan diagnostik, untuk menghasilkan prognosis yang tepat dan untuk menentukan rencana perawatan yang benar.
