Bedah Perio

BAB I PENDAHULUAN

Bedah periodontik adalah pembedahan yang dilakukan dilakukan pada  jaringan pendukung

gigi, yang terdiri dari gingiva, sementum, ligamen

 periodontal, dan tulang alveolar. Bedah periodontik dilakukan untuk menghilangkan penyebab inflamasi dan mengambil jaringan yang tidak sehat agar jaringan periodontal dapat kembali sehat dan berfungsi dengan baik. Sebelum melakukan bedah periodontik perlu diperhatikan tata cara  prabedah dan anatomi rongga mulut yang baik, agar tidak terjadi kesalahan ketika melakukan pembedahan. Bedah periodontik yang dibahas kali ini adalah teknik bedah gingiva yang meliputi gingival kuretase dan gingivektomi, periodontal flap dan keterlibatan furkasi dan hemiseksi.

1

BAB II TINJAUAN PUSTAKA

I.

Prinsip Umum Bedah Periodontal

1.1. Outpatien Surgery (Bedah Surgery (Bedah Periodontal Rawat Jalan) 1)

Persiapan pasien

a. Reevaluasi setelah terapi fase I Sebagian besar pasien yang menjalani fase awal atau persiapan terapi, akan dilakukan tindakan scalling dan root planning dan  pengambilan iritan yang dapat menyebabkan inflamasi periodontal. Fase reevaluasi pasien yaitu probing ulang dan pemeriksaan ulang  pasien sebagai indikasi bedah.

 b. Premedikasi Untuk pasien yang bukan termasuk medically compromised , antibiotik profilaksis jarang diberikan. Namun, menurut penelitian, komplikasi post-operasi, termasuk mengurangi bengkak dan nyeri, dengan memberikan antibiotik profilaksis dan pemberian antibiotik 4-7 hari pasca operasi. Medikasi preoperasi lainnya adalah NSAID seperti ibuprofen (Motrin) 1 jam sebelum prosedur dan oral rinse dengan 0.12% chlorhexidine gluconate (Peridex, PerioGard).

2

BAB II TINJAUAN PUSTAKA

I.

Prinsip Umum Bedah Periodontal

1.1. Outpatien Surgery (Bedah Surgery (Bedah Periodontal Rawat Jalan) 1)

Persiapan pasien

a. Reevaluasi setelah terapi fase I Sebagian besar pasien yang menjalani fase awal atau persiapan terapi, akan dilakukan tindakan scalling dan root planning dan  pengambilan iritan yang dapat menyebabkan inflamasi periodontal. Fase reevaluasi pasien yaitu probing ulang dan pemeriksaan ulang  pasien sebagai indikasi bedah.

 b. Premedikasi Untuk pasien yang bukan termasuk medically compromised , antibiotik profilaksis jarang diberikan. Namun, menurut penelitian, komplikasi post-operasi, termasuk mengurangi bengkak dan nyeri, dengan memberikan antibiotik profilaksis dan pemberian antibiotik 4-7 hari pasca operasi. Medikasi preoperasi lainnya adalah NSAID seperti ibuprofen (Motrin) 1 jam sebelum prosedur dan oral rinse dengan 0.12% chlorhexidine gluconate (Peridex, PerioGard).

2

3

c. Merokok Merokok dapat mengganggu penyembuhan jaringan periodontal  pasca operasi. Pasien harus diinstruksikan untuk menghentikan rokok selama 3-4 minggu setelah prosedur bedah dilakukan.

d. Informed consent Pada awal kunjungan, pasien harus diinformasikan mengenai diagnosis, prognosis, perawatan lain yang dapat dilakukan beserta hasil  perawatan yang akan didapatkan. Pada saat akan dilakukan pembedahan,  pasien harus diinformasikan kembali secara verbal dan tulisan, lalu jika  pasien telah menyetujuinya, maka pasien harus menandatangani informed consent.

2)

Peralatan emergensi Operator, asisten operator, dan staf harus diberikan pelatihan terlebih

dahulu dalam menangani kasus emergensi. Obat-obatan dan peralatan pun harus sudah tersedia. Emergensi yang sering terjadi yaitu syncope, atau kehilangan kesadaran karena kurangnya aliran darah ke otak. Penyebab utama terjadinya syncope adalah rasa takut dan cemas.

4

3)

Tindakan untuk mencegah transmisi infeksi Universal

precautions

(tindakan

pencegahan

secara

umum),

termasuk perlindungan pakaian dan teknik barrier harus dilakukan oleh dokter gigi dan stafnya. Proteksi ini yaitu memakai handscoon steril, masker  bedah, dan pelindung mata (goggle). Seluruh permukaan yang kemungkinan akan berkontak dengan saliva namun tidak dapat disterilkan harus ditutup dengan alumunium foil atau plastik wrap. Penggunaan dan pembuangan  benda tajam seperti jarum dan scalpel blade harus mendapat penanganan khusus.

4)

Sedasi dan anestesi Bedah periodontal harus dilakukan tanpa menimbulkan rasa sakit

 pada pasien. Daerah yang akan dirawat harus diberikan anestesi dengan blok dan infiltrasi lokal. Injeksi langsung pada papilla interdental akan sangat  berguna. Pasien yang harus ditangani secara khusus dapat diberikan sedasi dengan rute inhalasi, oral, intravena, dan intramuscular. Metode yang paling efektif dan mudah dilakukan pada praktik dental adalah menggunakan sedasi inhalasi nitrous oxide dan oxigen. Dapat juga dengan pemberian benzodiazepine, sangat efektif dalam menurunkan kecemasan.

5

5)

Manajemen jaringan

a. Lakukan tindakan bedah dengan hati-hati. Operator harus menghindari tindakan bedah yang kasar, karena penyembuhan akan menjadi lebih lama karena luka yang dialami akan bertambah luas.  b. Amati pasien setiap saat. Operator harus selalu memperhatikan reaksi  pasien terhadap tindakan yang dilakukan. Ekspresi wajah, pucat, dan  perspirasi/keringat merupakan tanda bahwa pasien merasa nyeri, cemas, atau takut. c. Pastikan instrument yang digunakan tajam. Instrument harus tajam untuk

mendapatkan

keberhasilan

perawatan.

Instrumen

menyebabkan trauma karena daya pemotongannya yang

tumpul

lemah dan

akan menimbulkan tenaga berlebihan yang diberikan oleh operator.

6)

Scalling dan Root planning Meskipun scalling dan root planning telah dilakukan pada fase terapi

I, permukaan akar yang terekspos harus diperiksa apakah sudah bersih dari kalkulus atau belum. Area yang cukup sulit diakses, seperti furkasi atau  poket yang dalam, permukaannya kasar atau bahkan terdapat kalkulus yang tidak terdeteksi pada fase perawatan awal.

7)

Hemostasis Hemostasis merupakan aspek yang penting dalam bedah periodontal

karena perawatan darah intraoperatif yang baik memungkinkan visualisasi

6

yang akurat terhadap perluasan penyakit, pola kerusakan tulang, dan anatomi dan kondisi permukaan akar. Untuk menghentikan perdarahan, hemostasis dapat dicapai dengan menggunakan hemostatik agent. Absorbable gelatin sponge (Gelfoam), oxidized cellulose (Oxycel), oxidized regenerated cellulose (Surgicel Absorbable Hemostat), dab microfibrillar collagen hemostat (Collacote, Collatape, Collaplug) digunakan sebagai agen hemostatik untuk mengontrol  perdarahan kapiler, pembuluh darah kecil, dan luka dalam.

8)

Periodontal dressings (Periodontal pack) Setelah dilakukan bedah periodontal, luka ditutup dengan surgical

 pack. Pack ini meminimalisir dari adanya kontak infeksi pasca operasi dan  perdarahan, menyediakan daerah penyembuhan dengan menutup daerah yang terkena trauma dari mastikasi, dan melindungi agar tidak nyeri saat terkena kontak dengan makanan atau lidah saat mastikasi. Zinc Oxide-Eugenol Packs. Penambahan akselerator zinc asetat memberi waktu kerja yang lebih baik. Zinc oxide-eugenol dressing disediakan dalam bentuk cairan dan bubuk yang kemudian diaduk bersama sebelum digunakan. Eugenol dalam tipe pack seperti ini dapat menimbulkan reaksi alergi berupa area yang kemerahan dan nyeri seperti rasa terbakar  pada beberapa pasien.  Noneugenol Packs. Reaksi antara oksida logam dan asam lemak merupakan dasar untuk pasket Coe-Pak, yang sering digunakan di Amerika

7

Serikat sebagai dressing. Tersedia dalam 2 tabung yang kemudian dicampurkan terlebih dahulu sebelum digunakan.

9)

Instruksi post-operasi Setelah pengaplikasian pack, pasien diberikan instruksi pasca

operasi, yaitu sebagai berikut : a. Jika anestesi terasa telah hilang, minum acetaminophen (Tylenol) 2 tablet setiap 6 jam

pada 24 jam pertama. Minum kembali obat jika masih

terasa nyeri, hindari aspirin karena menyebabkan perdarahan.  b. Periodontal pack telah diberikan pada gusi untuk mencegah adanya iritasi, lama-lama akan terbiasa dengan adanya pack tersebut. c. Pack harus tetap berada di tempatnya sampai kunjungan berikutnya. Jika  pack terlepas dan timbul nyeri, segera hubungi operator. d. Selama 3 jam pertama setelah operasi hindari makanan panas, agar pack dapat mengeras dengan sempurna. e. Jangan merokok. Merokok dapat mengiritasi gusi dan efek nikotin akan memperlambat penyembuhan. f. Jangan menyikat gigi yang ditutup pack. Gunakan chlorhexidine (Peridex, PerioGard) untuk menyikat gigi. g. Pada hari pertama setelah pembedahan, aplikasikan es secara intermitten  pada wajah untuk mengurangi inflamasi dan bengkak. h. Pasien akan merasa lemas atau kedinginan selama 24 jam pertama. Pasien boleh melakukan olahraga ringan, namun hindari yang berlebihan.

8

Golf, tenis, ski, bowling, berenang, sunbathing harus ditunda setelah operasi. i. Pembengkakan biasanya terjadi 1-2 hari pasca operasi dan dapat  berlanjut pada hari ketiga dan keempat. Jika terjadi, kompres area tersebut dari bagian wajah dengan air hangat. Jika terjadi bengkak dan nyeri yang aneh, hubungi operator.  j. Biasanya darah akan terlihat dalam saliva 4-5 jam pasca operasi. Jika masih terjadi perdarahan, maka tekan dengan gauze selama kurang lebih 20 menit. Jika darah tidak berhenti dalam waktu 20 menit, hubungi operator. Hindari menghentikan perdarahan dengan berkumur. k. Setelah pack dilepaskan, gusi akan terlihat berdarah, namun hal ini normal, jangan mencoba untuk membersihkannya. l. Jika masalah lain timbul, maka hubungi dokter segera.

10) Minggu pertama post-operasi Komplikasi yang mungkin muncul pasca operasi dalam 1 minggu  pertama : a. Perdarahan yang terus-menerus  b. Sensitif terhadap perkusi c. Bengkak d. Perasaan lemas

9

11) Pelepasan pack dan kunjungan berikutnya Setelah 2 minggu pasca operasi, pasien kembali, periodontal pack dilepaskan. Lalu daerah tersebut dibersihkan dengan peroxide untuk menghilangkan debris superficial.

12) Perawatan rongga mulut diantara prosedur bedah periodontal Pasien harus menjaga kebersihan rongga mulutnya pasca operasi, terutama setelah pack dilepaskan. Pasien dapat menggunakan sikat gigi yang lembut dan irigasi dengan air untuk menghilangkan akumulasi makanan pada gigi. Setelah menyikat gigi, pasien juga diinstruksikan untuk menggunakan chlorhexidine gluconate.

13) Manajemen nyeri post-operasi Bedah periodontal disini hanya akan menimbulkan nyeri ringan. Pada beberapa pasien yang merasakan nyeri yang cukup hebat, perlu ditangani dengan khusus. Sumber rasa sakit dapat berasal dari adanya  perluasan pack periodontal ke jaringan lunak melebihi mucogingival atau ke dalam frena. Pasien yang tidak memiliki penyakit sistemik dapat diberikan ibuprofen (600-800 mg) 1 tablet setiap 8 jam untuk 24-48 jam sangat efektif untuk menghilangkan nyeri setelah bedah periodontal. Pasien boleh meminum kembali ibuprofen jika masih dirasa adanya nyeri.

10

1.2.  Hospital Periodontal Surgery (Bedah Periodontal Rawat Inap) 1)

Indikasi Indikasi untuk bedah periodontal di rumah sakit diantaranya kontrol

yang optimal dan manajemen ketakutan, kenyamanan individu lebih dapat dicapai tanpa harus beberapa kali kunjungan, dan perlindungan pasien. a. Ketakutan pasien. Sedasi preoperasi biasanya diperlukan untuk mengurangi rasa cemas dan rasa takut pasien. Tindakan perawatan yang dilakukan di rumah sakit memberikan kenyamanan dan keamanan kepada operator dan pasien.  b. Kenyamanan pasien. Bagi pasien yang pekerjaannya berhubungan dengan publik, perawatan yang harus dilakukan berulang kali dengan  beberapa

kali

kunjungan sangat

memengaruhi

kinerjanya, jadi

 perawatan yang dipilih biasanya perawatan yang dilakukan di rumah sakit. c. Perlindungan pasien. Beberapa pasien yang memiliki penyakit sistemik yang tidak terlalu berbahaya untuk dilakukan tindakan, lebih baik dilakukan

di

rumah

sakit.

Termasuk

pasien

dengan

penyakit

kardiovaskular, gangguan pembekuan darah, hyperthyroidisme, pasien  pengonsumsi terapi steroid jangka panjang, atau pasien dengan rheumatic fever. Namun tindakan perawatan bedah yang akan dilakukan terhadap pasien yang memiliki gangguan sistemik harus terlebih dahulu berkonsultasi dengan dokter keluarganya.

11

2)

Persiapan pasien

a. Premedikasi. Pasien harus diberikan sedatif pada malam sebelum dilakukan tindakan bedah. Benzodiazepine sangat efektif diberikan  pada semua pasien, obat ini membuat pasien tertidur dengan lelap pada malam sebelum tindakan bedah dilakukan. Jika pasien sangat ketakutan dengan tindakan bedah yang akan dilakukan, pasien diperbolehkan untuk mengonsumsi benzodiazepine pada pagi hari se belum tindakan.  b. Anestesi. Lokal anestesi merupakan metode paling umum yang menjadi  pilihan. Namun jika diperlukan general anestesi, anestesi diberikan oleh anesthesiologist. Namun pasien juga tetap harus diberikan lokal anestesi, untuk kenyamanan pasien dan mengurangi perdarahan selama  prosedur pembedahan. c. Posisi dan Periodontal Dressings. Tindakan bedah di ruang operasi dilakukan di atas meja operasi, pasien berbaring di atas meja operasi, dengan posisi datar atau kepala berinklinasi 30o  terhadap bidang horizontal. Ketika diberikan general anestesi, periodontal dressing tidak  perlu diaplikasikan terlebih dahulu, sampai pasien sadar dengan adanya reflek batuk, hal ini dilakukan agar tidak mengganggu jalan nafas.

3)

Instruksi post-operasi Setelah pasien benar-benar pulih dari general anestesi, pasien dapat

 pulang dengan didampingi keluarganya. Efek general anestesi dan agen sedatif membuat pasien mengantuk selama beberapa jam, supervisi orang

12

dewasa sangat diperlukan selama 24 jam setelah perawatan. Instruksi pasca operasi diberikan kepada keluarganya dan pasien diinstruksikan untuk melakukan kunjungan setelah 1 minggu.

1.3. Instrument Bedah Bedah periodontal dilakukan dengan menggunakan beberapa instrument. Instrumen bedah periodontal diklasifikasikan sebagai berikut : 1. Instrumen eksisi dan insisi 2. Surgical curettes dan sickles 3. Periosteal elevator 4. Surgical chisels 5. Surgical files 6. Gunting 7. Hemostat dan tissue forceps

Gambar 1. Instrumen bedah periodontal

13

1)

Instrumen eksisi dan insisi

a. Periodontal knives (Gingivectomy knives). Pisau Kirkland digunakan untuk tindakan gingivektomi. Pisau ini dapat ditemukan sebagai instrument yang double-ended dan single-ended.

Gambar 2. Pisau gingivektomi. A, pisau Kirkland. B, pisau Orban interdental

 b. Interdental knives. Pisau Orban #1-2 dab pisau Merrifield #1, 2, 3, dan 4 merupakan contoh pisau yang digunakan untuk daerah interdental. c. Surgical blades. Scalpel blade dengan perbedaan bentuk dan ukuran digunakan dalam bedah periodontal. Blade yang sering digunakan adalah #12D, 15, dan 15C.

14

Gambar 3. Surgical blade. Dari atas ke bawah, #15, #12D, #15C. Blade ini disposable.

d. Electrosurgery (Radiosurgery) Teknik dan Instrumen. Ada empat tipe teknik

electrosurgical

yaitu

elektrosection,

electrocoagulation,

electrofulguration, dan electrodessication.

2)

Surgical curettes dan sickles Kuret yang lebih besar dan berat dan sickle sering diperlukan dalam

tindakan bedah untuk mengambil jaringan granulasi dan jaringan fibrosa interdental. Kuret Prichard dan Kirkland merupakan kuret yang berat, dimana Ball scaler #B2-B3 merupakan sickle berat yang sering digunakan. Blade yang berat dan lebih lebar membuat tindakan bedah lebih mudah dilakukan.

15

Gambar 4. Prichard surgical curette.

3)

Periosteal elevator Periosteal elevator digunakan untuk merefleksi dan memindahkan

flap setelah insisi yang dibuat saat tindakan bedah flap. Elevator Woodson dan Prichard digunakan sebagai elevator periosteal.

Gambar 5. Woodson periosteal elevator

4)

Surgical Chisels Chisel yang sering digunakan adalah Ochsenbein dan Rhodes.

16

Gambar 6. Chisel

Gambar 7. Ochsenbein chisels.

5)

Tissue forceps Tissue forceps digunakan untuk menahan flap selama penjahitan.

Tang yang digunakan adalah DeBakey forceps.

17

Gambar 8. DeBakey tissue forceps

6)

Scissors dan nippers Gunting dan nippers digunakan dalam bedah periodontal untuk

mengangkat

jaringan

selama

gingivektomi,

memotong

sisi

flap,

memperbesar insisi dalam abses periodontal, dan menghilangkan perlekatan otot pada bedah mucogingival. Gunting yang digunakan adalah GoldmanFox #16.

Gambar 9. Goldman-Fox scissors

18

7)  Needleholder  Needleholder digunakan dalam proses penjahitan flap setelah  prosedur bedah telah selesai dilakukan. Needleholder yang biasa digunakan yaitu Castroviejo.

Gambar 10. A, Conventional needleholder. B, Castroviejo needleholder.

II.

Bedah

Anatomi

Jaringan

Periodontal

dan

Struktur

Jaringan

yang

Berhubungan Pengetahuan tentang anatomi periodontal dan jaringan keras serta lunak yang mengelilinginya bermanfaat untuk menentukan jangkauan dan kemungkinan prosedur bedah periodontal dan meminimalisasi resiko. Tulang-tulang, otot-otot, pembuluh darah, dan saraf, maupun ruang anatomi  berlokasi sekitar daerah pembedahan periodontal.

2.1 Mandibula Mandibula adalah tulang bentuk tapal kuda dihubungkan dengan kepala oleh temporomandibular joint.

19

Canalis mandibula ditempati saraf dan pembuluh alveolar inferior, dimulai dari foramen mandibula di permukaan medial ramus mandibula dan membelok ke bawah dan ke depan, menjadi horizontal di bawah apical molar. Jarak dari kanal ke apical molar paling pendek berada di molar ketiga dan jarak meningkat semakin ke anterior. Pada daerah premolar canal dibagi menjadi dua: incisive canal, yang berlanjut secara horizontal ke midline, dan mental canal, yang naik dan membuka di foramen mentale.

Gambar 11. A. Foramen mandibula B. Foramen mentale

Gambar 12. A. Saraf lingual B. Saraf Inferior Alveolar

20

Foramen mentale, dimana nervus dan pembuluh mentale muncul,  berlokasi pada permukaan bukal mandibula di bawah apical premolar, kadang-kadang mendekati premolar kedua dan biasanya separuh jalan antara batas bawah mandibula dan margin alveolar. Bukaan foramen mentale menghadap menaik dan secara distal, dengan batas superior  posterior kemiringan secara berangsur-angsur ke permukaan tulang. Jika muncul, nervus mentale membagi ke dalam tiga cabang. Cabang pertama nervus membelok ke depan dan menurun menyuplai kulit dan dagu. Dua cabang lainnya berjalan secara anterior dan naik menyuplai kulit dan membrane mukosa bibir bawah dan mukosa permukaan alveolar labial. Pembedahan trauma nervus mentale bisa menghasilkan parestesia  bibir, yang lambat pemulihannya. Lokasi dan penampilan nervus mentale mengurangi kemungkinan injury. Pada sebagian atau seluruh rahang edentulous, hilangnya bagian mandibula membawa mandibula canal mendekati batas superior. Ketika  pasien ini dievaluasi untuk penempatan atau implant, jarak antara canal dan  permukaan superior tulang harus secara hati-hati ditentukan untuk menghindari injury bedah pada nervus.  Nervus lingual, bersama dengan nervus alveolar inferior, adalah cabang divisi posterior nervus mandibula dan turun sekitar ramus mandibula medial dan di depan nervus alveolar inferior. Nervus lingual berada dekat dengan permukaan mukosa oral pada area molar ketiga dan semakin dalam.  Nervus lingualis bisa rusak selama injeksi anestesi dan selama prosedur

21

 bedah mulut seperti ekstraksi molar ketiga. Lebih sedikit, nervus lingual mungkin mengalami injuri ketika sebagian ketebalan

flap periodontal

ditinggikan pada region molar ketiga atau ketika melepaskan insis i dibuat. Prosesus alveolaris, yang menyediakan dukungan tulang pada gigi, mempunyai lekukan distal lebih dangkal dari pada corpus mandibula, membuat permukaan datar di area posterior antara gigi dan batas anterior ramus. Hasil ini pada formasi ridge oblique eksterna, yang berjalan menurun dan ke depan pada region molar pertama atau kedua. Terapi resektif tulang  bisa sulit atau tidak mungkin pada area karena sejumlah tulang yang bisa dihilangkan.

2.2 Maksila Maxilla terdiri dari tulang yang membentuk sinus maxillary. Maxilla memiliki 4 processus yang terdiri dari: 

Processus alveolar yang terdiri dari soket rahang a tas.



Processus palatinal secara horizontal mempertemukan kedua bagian maxilla di bagian midline yaitu sutura intermaxillary dan meluas ke  posterior dengan horizontal plate dari tulang palatinal untuk membentuk  palatum keras.



Processus zygomaticus meluas ke lateral dari area molar pertama dan kedalamannya terbatas oleh vestibular fornix.



Processus frontalis meluas ke tulang frontalis pada s utura frontomaxillary.

22

Terminal dari percabangan nervus nasopalatinus dan pembuluh darah masuk ke canalis incisivus, dimulai dari daerah midline palatum anterior.

Mucosa

yang melapisi canalis incisivus berupa sebuah

 protuberantia yang disebut papilla incisivus. Pembuluh darah yang melewati canalis incisivus berupa caliber yang kecil, dan komplikasi pembedahan kemungkinannya kecil. Foramen palatinal besar , hingga 3-4 mm ke anteroposterior ke  perbatasan palatum keras. Nervus palatinal dan pembuluh darah yang masuk melalui foramen dan terus akan menjalar ke anterior dari submukosa palatal, antara palatal dengan processus alveolaris. Palatal flap dan donor site untuk gingival graft harus dilakukan dengan hati-hati karena dapat menyebabkan hemoragi jika pembuluh darah dalam foramen palatinal terluka. Membran mukosa melapisi palatum keras dan melekat pada dasar tulang.

Submucosa

dari

palatum

posterior

hingga

molar

pertama

mengandung kelenjar palatal, dimana lebih compact pada pala tum lunak dan meluas ke anterior, mengisi jarak antara jaringan ikat mukosa dan  periosteum dan melindungi pembuluh yang ada di bawahnya dan nervus. Area di belakang molar yang terakhir disebut tuberositas maxillary dan terdiri dari sudut posteroinferior permukaan infratemporal maxilla,  bagian tengah berhubungan dengan processus pyramidal dari  palatinal.

Bagian

tersebut

dilapisi

oleh jaringan ikat

tulang

fibrosa

dan

mengandung terminal branches dari nervus palatinal middle dan posterior. Eksisi dengan pembedahan distal wedge dilakukan dari otot tensor palatinal

23

 bagian tengah, yang dimulai dari sayap tulang sphenoid dan berakhir pada tendon yang dibentuk aponeurosis palatinal, dan melekat dan meluas ke  posterior palatum keras. Pada body maxilla terdapat sinus maxillary atau antrum maxillary, yang mana berupa cekungan berbentuk pyramidal ratarata besarnya 30 mm secara anteroposterior dan 25 mm secara faciomedially, dengan

dasar nya

ke hidung dan yang dilapisi oleh

respiratory epithelium ( columnar ciliated epithelium). Empat dinding yang menyusun daerah sinus bagian inferior, terdiri dari processus alveolar, dan dinding facial, orbital, dan infratemporal. Sinus maxillary terbuka ke superior ke dalam middle nasal fossa dan secara anterior dalam sinus. Darah yang disediakan untuk sinus berasal dari anterior dan  posterior superior alveolar artery dan sphenopalatinal artery, seluruh merupakan percabangan dari artery maxillary. Dinding inferior dari sinus maxillary terpisah dari apices dan akar dari gigi posterior rahang atas oleh  bone plate tipis. Pada daerah dinding tulang posterior sinus maxilla yang edentulous hanya akan berkontak dengan bone plate yang tipis dengan mukosa alveolar. Menentukan perluasan sinus maxilla yang berhubungan dengan pembedahan adalah penting untuk menghindari terjadinya hubungan dengan oroantral, yang berhubungan dengan penempatan implant. Pada rahang yang edentulous, menentukan jumlah tulang yang ada di anterior, di  bawah dasar nasal cavity, juga merupakan hal yang kritis. Antara maxilla dan mandibula memiliki exotosis atau tori , yang dianggap sebagai variasi anatomi dan sifatnya normal. Terkadang struktur

24

ini menjadi penghalang dalam menghilangkan plak pada gigi. Kebanyakan letak torus mandibula pada daerah lingual caninus dan premolar dan di atas otot mylohyoid. Torus maxilarry biasanya terletak pada midline dari  palatum keras; torus yang kecil tampak di atas akat palatal molar.

Gambar 13. A. Saraf dan pembuluh darah dari foramen palatina mayor B. Radiografi sinus maksilaris

Gambar 14. A. Sinus maksilaris pada edentulous B. Torus maksilaris pada midline palatina

25

Gambar 15. A. Torus mandibula B. Torus palatal setelah flap elevasi

2.3 Otot Beberapa otot mungkin ditemui saat melakukan flap periodontal, khususnya

dalam bedah mucogingival. Yang ditemukan

adalah otot

mentalis, incisivus labii inferioris, depressor inferioris labii, depressor anguli oris (triangularis), incisivus superioris labii, dan otot buccinator. Perlekatan tulang dan otot ini memberikan pergerakan pada bibir dan pipi.

Gambar 15. Perlekatan otot

26

2.4 Spasia Anatomi Beberapa ruang atau kompartemen anatomi ditemukan menutup  bidang operasi pada bedah periodontal. Ruang ini memiliki jaringan ikat longgar tetapi dapat dengan mudah bengkak oleh cairan inflamasi dan infeksi. Bedah invasi pada daerah ini dapat menyebabkan infeksi yang  berbahaya dan harus dihindari. Beberapa ruang secara singkat dijelaskan di sini. Untuk informasi lebih lanjut, dapat dibaca di sumber-sumber lainn ya.  Fossa kaninus mengandung berbagai jumlah jaringan ikat dan lemak dan dibatasi superior oleh quadratuss labii superior, anterior oleh orbicularis oris, dan posterior oleh otot buccinator. Infeksi daerah ini menghasilkan  pembengkakan pada bibir atas, menghapuskan nasolabial fold , dan kelopak mata atas dan bawah, menutup mata.  Ruang buccal   terletak antara otot buccinator dan otot masseter. Infeksi daerah ini menghasilkan pembengkakan di pipi, tetapi dapat memperpanjang ke ruang temporal atau ruang submandibular, dimana yang  berhubungan dengan ruang bukal.  Ruang mentalis, terletak di regio simfisis mentalis, yaitu yang melekat pada otot mentalis, otot depressor bibir bawah, dan otot depressor dari sudut mulut. Infeksi dari daerah ini adanya pembengkakan besar pada dagu dan memperpanjang kebawah.  Ruang mastikator   terdiri dari otot masseter, otot pterygoid, insersi tendon otot temporalis, dan ramus mandibula dan bagian belakang bodi

27

mandibula. Infeksi daerah ini menghasilkan pembengkakan di wajah dan trismus parah dan rasa sakit. Jika abses menempati bagian terdalam area ini, wajah yang bengkak mungkin tidak terlihat jelas, tetapi pasien mungkin mengeluh rasa sakit dan adanya trismus. Pasien juga mungkin mengalami kesulitan dan ketidaknyamanan ketika menggerakkan lidah dan menelan.  Ruang sublingual   terletak di bawah mukosa oral di anterior dari dasar mulut dan berisi kelenjar sublingual dan duktus ekskretoris nya, submandibular atau duktus Wharton, dan dilalui oleh nervus lingualis dan  pembuluh darah dan nervus hypoglossal. Batas nya adalah otot geniohyoid dan otot genioglossus medial dan permukaan lingual dari mandibula dan di  bawah otot mylohyoid lateral dan anterior. Infeksi pada daerah ini menaikkan dasar mulut dan memindahkan lidah, mengakibatkan rasa sakit dan sulit menelan tetapi hanya sedikit pembengkakan pada wajah.  Ruang submental   ditemukan antara otot mylohyoid superior dan  platysma inferior. Dibatasi lateral oleh mandibula dan posterior oleh tulang hyoid, dan dilalui oleh bagian anterior dari otot digastric. Infeksi wilayah ini muncul dari daerah gigi anterior rahang bawah dan mengakibatkan  pembengkakan di regio submental; infeksi menjadi lebih berbahaya karena  bila diteruskan ke posterior.  Ruang submandibular   ditemukan di luar ruang sublingual, di bawah otot

mylohyoid

dan

otot

hyoglossus.

Ruang

ini

berisi

kelenjar

submandibular, yang membentang di atas sebagian otot mylohyoid, sehingga berhubungan dengan ruang sublingual, dan sejumlah kelenjar

28

getah bening. Infeksi daerah ini berasal di daerah molar atau premolar dan mengakibatkan pembengkakan yang menghilangkan garis submandibular dan nyeri saat menelan.  Ludwig’ angina  adalah bentuk parah dari infeksi  pada ruang submandibular yang dapat memperpanjang ke ruang sublingual dan

submental,

menghasilkan

pengerasan

dasar

mulut

dan

dapat

menyebabkan terjadinya sesak napas akibat edema pada leher dan glottis (celah suara). Meskipun bakteriologi dari infeksi tersebut belum sepenuhnya ditentukan, diduga infeksi campuran dengan komponen anaerobik penting.

Gambar 16. Spasia sublingual dan submandibular

Bagian distal molar ketiga, oblique ridge eksternal berbatasan dengan retromolar triangle. Pada daerah tersebut terdapat kelenjar dan  jaringan adipose dimana mukosanya tidak berkeratin. Jika terdapat ruang di distal molar yang terakhir, maka akan terisi oleh gingival yang membesar dan untuk beberapa kasus distal wedge procedure dilakukan

29

Di dalam body mandibula terdapat mylohyoid ridge, dekat dengan margin alveolar dari molar ketiga dan diteruskan ke daerah anterior. Otot mylohyoid, masuk ke dalam ridge tersebut, sehingga dengan

ruang

sublingual terpisah, dan letaknya lebih ke anterior dan superior, dari rongga submandibular, letaknya lebih ke posterior dan inferior.

Gambar 17. Mandibula tampak posterior

III.

Teknik Bedah Gingival

3.1

Gingival Kuretase Istilah kuretase yang digunakan pada ilmu periodontik yaitu berarti mencarik dinding gingiva dari poket periodontal untuk memisahkan  jaringan lunak yang berpenyakit. Istilah  scalling yaitu berarti pembersihan deposit dari permukaan akar sedangkan planning adalah menghaluskan akar untuk membuang substansi gigi yang terinfeksi dan yang nekrotik.

30

Tujuan

Ada perbedaan dari gingival kuretase dan subgingival kuretase. Gingival kuretase terdiri dari pembersihan jaringan lunak lateral yang inflamasi sampai dinding poket, sedangkan subgingival kuretase mengacu ke prosedur yang dilakukan di apikal hingga perlekatan epitelial, memutuskan ikatan jaringan penghubung dengan dengan puncak tulang. Kuretase dilakukan bertujuan untuk menyempurnakan pembersihan  jaringan radang bergranulasi kronik yang terbentuk pada dinding later al dari  poket periodontal. Jaringan ini mengandung jaringan bergranulasi dari  proliferasi fibroblastik dan angioblastik mengandung daerah inflamasi kronis dan mungkin terdapat adanya kalkulus dan koloni bakteri. Jaringan yang terinflamasi ini dilapisi oleh lapisan epitelium dan terdapat untaian dalam dari epitel yang menembus ke dalam jaringan. Kehadiran epitel ini adalah bertujuan untuk pencegah untuk melekatnya serat baru pada daerah tersebut. Oleh karena itu, tujuan utama dari tindakan kuretase ini adalah untuk mengeliminasi jaringan yang terinflamasi bergranulasi.

31

Gambar 18. Daerah pengkuretan pada kuretase gingival (panah putih) dan kuretase subgingival (panah hitam)

Indikasi

Indikasi dari kuretase ini sangat terbatas. Kuretase dapat dilakukan setelah scaling dan root planning dengan tujuan berikut: 1. Kuretase dapat dilakukan sebagai bagian dari prosedur perlekatan baru  pada saku infraboni dengan kedalaman sedang yang berada pada sisi yang aksesibel dimana bedah “tertutup” diperhitungkan lebih menguntungkan.  Namun demikian, hambatan teknis dan aksesibilitas yang inadekuat sering menyebabkan tehnik ini dikontraindikasikan. 2. Kuretase dapat dilakukan sebagai perawatan nondefinitif (perawatan alternatif) untuk meredakan inflamasi sebelum penyingkiran saku dengan tehnik bedah lainnya, atau bagi pasien yang karena alasan medis, usia dan  psikologis tidak mungkin diindikasikan teknik bedah yang lebih radikal seperti bedah flep misalnya. Namun harus diingat, bahwa pada pasien yang demikian, tujuan penyingkiran saku adalah dikompromikan, dan  prognosis menjadi kurang baik. Indikasi yang demikian hanya berlaku apabila tehnik bedah yang sebenarnya diindikasikan tidak memungkinkan untuk

dilakukan.

Baik

klinisi

maupun

keterbatasan dari perawatan nondefinitif ini.

pasien

harus

memahami

32

3. Kuretase sering juga dilakukan pada kunjungan berkala dalam rangka fase  pemeliharaan, sebagai metoda perawatan pemeliharaan pada daerahdaerah dengan rekurensi/kambuhnya inflamasi dan pendalaman saku, terutama pada daerah dimana telah dilakukan bedah saku.

Tahapan Prosedur Kuretase

Proses kuretase ini tidak dapat mengeliminasi penyebab dari inflamasi (contohnya plak bakteri dan deposit) karena itiu sebelum dilakukan kuretase biasanya didahului oleh prosedur scaling dan root  planning. Tahapan prosedur teknik kuretase adalah sebagai berikut: 1. Anestesi. Sebelum melakukan kuretase gingival atau kuretase subgingival, daerah yang dikerjakan terlebih dulu diberi anestesi l okal.

2. Penskeleran dan penyerutan akar. Permukaan akar gigi dievaluasi untuk melihat hasil terapi fase I. Apabila masih ada partikel kalkulus yang tertinggal atau sementum yang lunak, penskeleran dan penyerutan akar diulangi kembali. 3. Penyingkiran epitel saku.

33

Alat kuret, misalnya kuret universal Columbia 4R  –   4L, atau kuret Gracey no. 13 –  14 (untuk permukaan mesial) dan kuret Gracey no. 11  –  12 (untuk permukaan distal) diselipkan ke dalam saku sampai menyentuh epitel saku dengan sisi pemotong diarahkan ke dinding jaringan lunak saku. Permukaan luar gingival ditekan dari arah luar dengan jari dari tangan yang tidak memegang alat, lalu dengan sapuan ke arah luar dan koronal epitel saku dikuret. Untuk penyingkiran secara tuntas semua epitel saku dan  jaringan granulasi perlu dilakukan beberapa kali sapuan. 4. Penyingkiran epitel penyatu. Penyingkiran epitel penyatu hanya dilakukan pada kuretase subgingival. Kuret kemudian diselipkan lebih dalam sehingga melewati epitel penyatu sampai ke jaringan ikat yang berada antara dasar saku dengan krista ulang alveolar. Dengan gerakan seperti menyekop ke arah permukaan gigi jaringan ikat tersebut disingkirkan. 5. Pembersihan daerah kerja. Daerah

kerja

diirigasi

dengan

akuades

(aquadest )

untuk

menyingkirkan sisa-sisa debris.

6. Pengadaptasian. Dinding saku yang telah dikuret diadaptasikan ke permukaan gigi dengan jalan menekannya dengan jari selama beberapa menit. Namun apabila papila interdental sebelah oral dan papilla interdental sebelah vestibular terpisah, untuk pengadaptasiannya dilakukan penjahitan.

34

7. Pemasangan pembalut periodontal. Pemasangan

pembalut

periodontal

tidak

mutlak

dilakukan,

tergantung kebutuhan.

Gambar 19. Kuretase subgingival. A. Penyingkiran epitel dinding saku; B. Penyingkiran epitel penyatu dan jaringan granulasi; C . Prosedur pengkuretan selesai.

35

Gambar 20.Kuretase gingival dilakukan dengan kuret dengan cara horizontal

Teknik Lain

Teknik lainnya untuk kuretase yaitu teknik terbuka Prosedur Perlekatan Baru dengan Eksisi ( Excisional New Attachment Procedure/ ENAP), kuretase ultrasonik, dan penggunaan obat kausatik. A. Teknik Prosedur Perlekatan Baru dengan Eksisi ( Excisional

New

Attachment Procedur e  /ENAP)

Teknik

ENAP

( Ecxisional

New

Attachment

Procedure)

ini

dikembangkan oleh U.S. Naval Dental Corps (Dinas Kesehatan Gigi angkatan Laut Amerika Serikat). Teknik ini pada dasarnya merupakan kuretase subgingival yang dilakukan dengan menggunakan skalpel.

Indikasi

Teknik modifikasi perlekatan baru dengan eksisi diindikasikan pada: 1. Saku supraboni dengan kedalaman dangkal sampai sedang (sampai dengan 5,0 mm) yang mempunyai zona gingiva berkeratin dengan lebar yang adekuat dan tebal. 2. Saku pada regio anterior, di mana masalah estetis diutamakan.

Kontra Indikasi

36

Teknik modifikasi perlekatan baru dengan eksisi tidak dapat diindikasikan apabila: 1. Lebar zona gingiva berkeratin inadekuat. 2. Adanya cacat tulang yang harus dikoreksi. Tahapan Prosedur

Tahapan prosedur dari teknik ini adalah sebagai berikut: 1. Anestesi.Sebelum pembedahan terlebih dulu diberikan anestesi local yang sesuai. 2. Pembuatan insisi pertama. Insisi pertama adalah berupa insisi bevel kedalam/terbalik (internal /reverse beveled incision) pada permukaan vestibular dan oral. Insisi dilakukan dengan skalpel/pisau bedah, dimulai dari tepi gingiva ke arah apikal menuju krista tulang alveolar. Pada waktu melakukan insisi di permukaan interproksimal harus diusahakan agar sesedikit mungkin papila interdental yang terambil. Pada tehnik ini tidak ada pembukaan flep. 3. Pembuatan insisi kedua. Insisi kedua dilakukan mulai dari dasar saku melalui serat krista alveolaris (dan pada permukaan proksimal melalui  juga serat transeptal) ke krista tulang alveolar. 4. Penyingkiran jaringan yang tereksisi. Jaringan yang telah tereksisi disingkirkan dengan jalan pengkuretan. 5. Penskeleran dan penyerutan akar. Pada sementum akar yang tersingkap dilakukan pensekeleran dan penyerutan. Dalam melakukan penskeleran dan penyerutan harus diperhatikan agar tidak sampai menyingkirkan

37

 jaringan ikat yang melekat ke sementum akar pada daerah 1- 2 mm koronal dari krista tulang alveolar. 6. Pembersihan daerah kerja. Daerah yang mengalami pembedahan dibilas dengan akuades atau larutan garam fisiologis. 7. Pengadaptasian. Tepi luka pada kedua sisi dipertautkan. Apabila tepi gingiva tidak bertaut rapat, plat tulang vestibular sedikit ditipiskan dengan  jalan osteoplastik. 8. Penjahitan. Tepi luka dijahit di interproksimal dengan jahitan interdental. Luka sedikit ditekan dari arah oral dan vestibular selama 2  –   3 menit agar  bekuan darah yang terbentuk tipis saja. 9. Pemasangan pembalut periodontal. Pembalut periodontal dipasang menutupi luka bedah, dan dibuka seminggu kemudian.

Gambar 21. A. Daerah yang akan dieksisi; B. Keadaan setelah eksisi scalling dan root planning dilakukan.

38

B. Kuretase Ultrasonik

Penggunaan alat ultrasonik sudah direkomendasikan untuk gingival kuretase. Ketika diaplikasikan pada gingiva hewan percobaan, getaran ultrasoniknya terbukti dapa mengganggu kontinyuitas dari kolagen, memutuskan ikatan epitelium, dan merubah gambaran morfologis dari inti fibroblast. Alat ultrasonik yang digunakan untuk kuretase ginggival adalah Morse scaller.

C. Penggunaan Obat Kaustik

Karena perkembangan dari prosedur periodontik, penggunaan obat kausatif sudah direkomendasikan juga untuk membuat kuretase kimiawi dari dinding lateral poket atau untuk eliminasi spesifik pada epitelium. Obat-obatan seperti sodium sulfida, larutan alkaline sodium hipoklorit telah diusulkan dan tidak digunakan lagi setelah ada penelitian yang menunjukan ketidakefektifan. Penghancuran dari jaringan karena pengobatan ini tidak  bisa terkontrol.

Penyembuhan Setelah Kuretase

Segera setelah kuretase, gumpalan darah mengisi daerah poket yang secara menyeluruh atau sebagian tidak ada lapisan epitelial. Hemorage juga terjadi pada jaringan dengan kapiler yang berdilatasi dan lekosit PMN yang  berlebih muncul pada bekas luka. Hal ini diikuti dengan cepat oleh  proliferasi dari jaringan bergranulasi, dengan penurunan jumlah pembuluh

39

darah kecil menjadi jaringan matang. Pengembalian dan epitelisasi dari sulkus secara umum membutuhkan waktu 2-7 hari.

3.2 Gingivektomi

Gingivektomi adalah pengambilan jaringan gingival yang tidak sehat yang

membentuk

dinding

dari

poket

dan

mengeliminasi

gingival

enlargement. Indikasi

1. Adanya poket supraboni dengan kedalaman lebih dari 4 mm, yang tetap ada walaupun sudah dilakukan skaling dan pembersihan mulut yang cermat  berkali-kali, dan keadaan dimana prosedur gingivektomi akan menghasilkan daerah perlekatan gingiva yang adekuat. 2. Adanya pembengkakan gingiva yang menetap di mana poket “sesungguhnya” dangkal namun terlihat pembesaran dan deformitas gingiva yang cukup besar. Bila jaringan gingiva merupakan jaringan fibrosa, gingivektomi merupakan cara perawatan yang paling cocok dan dapat memberikan hasil yang memuaskan. 3. Adanya kerusakan furkasi (tanpa disertai cacat tulang) di mana terdapat daerah perlekatan gingiva yang cukup lebar. 4. Abses gingiva yaitu abses yang terdapat di dalam jaringan lunak. 5. Flap perikoronal.

Kontraindikasi

40

1. Adanya kelainan (poket) dimana diperlukan pembentukan/perbaikan kontur dari tulang untuk memperbaiki morfologi. 2. Dasar poket terletak di daerah mukogingival junction. 3. Pada keadaan yang mementingkan estetik, seperti pada bagian anterior maksila.

Prosedur

1.

Anestesi Anestesi dapat dilakukan dengan blok/infiltrasi. Dapat juga dilakukan dengan anestesi di tiap interdental papil dan margin gingival.

2. Menandai poket Untuk dapat menghilangkan seluruh dinding poket, batas apikal dari  poket harus diidentifikasi terlebih dahulu dan diberi tanda dengan menggunakan tang penanda poket atau sebuah probe periodontal. Beberapa tanda yang dibuat pada gingiva fasial dan lingual dapat digunakan sebagai acuan dalam membuat insisi gingivektomi.

41

Gambar 22. Menandai Poket

3. Insisi gingivektomi Insisi dapat dibuat dengan bantuan beberapa buah pisau seperti misalnya; Swann-Morton No. 12 atau 15 pada pegangan skapel konvensional; pisau Blake yang menggunakan blade disposable; pisau gingivektomi khusus seperti Kirkland, Orban atau pisau Goldman-Fox yang harus diasah setiap akan digunakan. Pemilihan jenis pisau yang akan digunakan adalah tergantung pada operator masing-masing, namun bila memungkinkan selalu menggunakan blade yang disposable. Insisi harus dibuat di sebelah apical dari tanda yang sudah dibuat yaitu di apical dasar poket dan bersudut 45 0 sehingga blade dapat menembus seluruh gingiva menuju ke dasar poket. Insisi yang kontinu (tidak berupa insisi sabit yang terputus) dibuat mengikuti dasar poket. Insisi yang akurat akan dapat menghilangkan dinding poket dan membentuk kontur jaringan yang ramping; bila insisi terlalu datar akan terbentuk kontur pasca operasi yang kurang memuaskan. Kesalahan yang paling sering dibuat pada operasi ini adalah insisi pada posisi koronal sehingga dinding dasar poket tetap tertinggal dan penyakit cenderung timbul kembali. Setelah pembuatan insisi  bevel, dapat dibuat insisi horizontal di antara setiap daerah interdental dengan

menggunakan

blade

yang

mempunyai

pegangan

konvensional, untuk memisahkan sisa jaringan periodontal.

skapel

42

Gambar 23. A. Insisi yang terputus-putus; B. Insisi yang kontinyu

Gambar 24. A. Menandai kedalam poket suprabony; B. Perluasan apikal insisi dengan bevel

4. Pemotongan Jaringan

43

Bila insisi sudah dapat memisahkan seluruh dinding poket dari  jaringan di bawahnya, dinding poket akan dapat dengan mudah dihilangkan dengan kuret atau skaler yang besar. Sisa jaringan fibrosa dan jaringan granulasi dapat dibersihkan seluruhnya dengan kuret yang tajam untuk membuka permukaan akar. Di sini dibutuhkan penyedotan yang efisien namun bila jaringan granulasi sudah dibersihkan seluruhnya perdarahan umumnya akan sangat berkurang.

Gambar 25. 1.jaringan granulasi 2. Kalkulus dan deposit lain 3. Bagian yang bersih dasar dari poket yang melekat

5. Skaling dan root planning Permukaan akar harus diperiksa untuk melihat adanya sisa deposit kalkulus dan bila perlu permukaan akar harus diskaling dan dilakukan root  planning. Bila perlu, gingiva dapat dirampingkan dan dibentuk ulang kembali dengan menggunakan skapel, gunting kecil atau diatermi. Kasa

44

steril dapat ditempatkan di atas luka untuk mengontrol perdarahan sehingga dapat dipasang dressing periodontal pada daerah luka yang relative sudah cukup kering. Dressing periodontal harus dipasang dengan hati-hati sehingga dapat menutupi daerah luka dan mengisi seluruh ruang interdental. Dressing harus dimuscle trimming dengan cara menggerakkan bibir, pipi dan lidah dan semua kelebihan dressing pada permukaan oklusal harus dibersihkan.

Penyembuhan

Dalam 24 jam, terdapat peningkatan dari sel jaringan ikat kebanyakan angioblast dan setelah hari ketiga terdapat sejumlah fibroblas muda terdapat pada daerah bedah. Perbaikan lengkap jaringan ikat memakan waktu kira-kira 7 minggu.

Gingivoplasti

Gingivoplasti ini mirip dengan gingivektomi namun tujuannya  berbeda. Gingivektomi dilakukan untuk mengeliminasi poket periodontal dan termasuk pembentukan ulang sebagai bagian dari teknik. Gingivoplasti yaitu pembentukan ulang gingiva untuk membuat kontur gingiva yang fisiologis. Gingivoplasti

bisa

dilakukan

dengan

menggunakan

pisau

 periodontal, skalpel, rotary batu diamond. Prosedurnya termasuk membuat

45

feeston, melancipkan margin gingiva, menebalkan gusi cekat, menciptakan interdental groove, dan membentuk papila interdental.

IV.

Periodontal Flap

4.1 Indikasi Flap Periodontal 1. Dapat dilakukan bagi semua kasus dengan indikasi bedah seperti a. Kontur tulang tidak beraturan atau crater   b. Poket yang tidak hilang setelah perawatan pertama c. Keterlibatan furkasi kelas II dan III d. Poket infrabony dengan atau tanpa masalah mukosa gingiva e. Inflamasi yang persisten dengan poket sedang atau dalam 2. Terutama pada poket dengan dasar di apikal mgj 3. Bila ada kerusakan tulang 4. Bagi perawatan furkasi

4.2 Keuntungan flap 1. Gingiva dipertahankan 2. Kerusakan tulang teridentifikasi 3. Furkasi terlihat 4. Flap dapat direposisi ke apikal 5. Mempertahankan epitel oral 6. Post operasi lebih nyaman bagi pasien daripada gingivektomi

46

4.3 Alat Flap Periodontal

Gambar 26. Alat flap periodontal 4.4 Klasifikasi Flap Periodontal 1. Pembukaan tulang setelah refleksi flap Flap diklasifikasikan menjadi flap mukoperiosteal (ketebalan penuh) dan mukosa (ketebalan yang sebagian). Pada flap dengan ketebalan yang  penuh,

seluruh

jaringan

lunak

termasuk

periosteum,

digambarkan

 pembukaan pada tulang yang utama. Pembukaan lengkap dari tulang utama ini diindikasikan saat pembedahan resective tulang dipilih. Pada flap dengan ketebalan sebagian meliputi epitel dan lapisan dasar dari jaringan pengikat. Sisa tulang dilapisi lapisan jaringan  penghubung,  penghubung, termasuk te rmasuk periosteum. Tipe flap ini disebut juga split juga  split thickness  flap. Flap dengan ketebalan yang parsial diindikasikan saat flap pada posisi apikal atau saat operator tidak membuka tulang. Flap dengan ketebalan  parsial berguna pada kasus margin tulang crestal tipis dan dibuka saat flap  pada apikal.

47

2. Peletakkan flap setelah pembedahan Berdasarkan

penempatan

flap

setelah

pembedahan,

flap

diklasifikasikan menjadi 1) nondisplaced flaps,saat flaps, saat flap dikembalikan dan dijahit pada posisi aslinya dan 2)  2)  displaced flap yang diletakkan pada apikal, korona, atau lateral dari posisi aslinya. Pada flap dengan ketebalan sebagian atau seluruhnya dapat dengan displaced flap, flap, attached gingiva terpisah seluruhnya dari tulang. Akan tetapi, flap palatal tidak dapat ditempatkan pada kehilangan unattached gingiva.

Gambar 27. A. Insisi internal bevel (insisi pertam a) pada flap dengan ketebalan seluruhnya (mukoperiosteal). B. Insisi internal bevel pada flap dengan ketebalan parsial.

3. Penanganan papila Berdasarkan penanganan untuk papila, dapat digunakan flap yang konvensional

atau

flap

yang

mempertahankan

papila.

Pada

flap

konvensional, papila interdental dirobek di bawah titik kontak dari dua gigi

48

untuk mengikuti flap bukal bukal dan lingual. Insisi Insisi harus tetap dengan menjaga menjaga morfologi gingiva dengan sebanyak mungkin papila. Konvensional flap digunakan saat 1) jarak interdental yang terlalu sempit, yang akan menghalangi terlindunginya papila dan 2) flap yang akan dipindahkan. Konvensional flap meliputi flap modifikasi Widman, flap yang tidak dipindahkan, flap yang dipindahkan ke apikal, dan flap untuk regenerasi.

4.5 Teknik Flap Untuk Terapi Poket Teknik

Flap

dapat

digunakan untuk

terapi

poket

dalam

meningkatkan daya capai terhadap deposit akar atau mengurangi atau menghilangkan poket.

Teknik

A. Modifikasi flap Widman Pada tahun 1965 Morris memperkenalkan teknik flap yang disebut unrepositioned mocoperiosteal flap. Modified Widman Flap  Flap   merupakan istilah yang diperkenalkan tahun 1974 oleh Ramfjord dan Nissle. Nissle .

Langkah-langkah 1.

Insisi internal bevel, sebesar ½ - 1 mm dari margin gingiva. Irisan scallop mengikuti margin gingiva. Hati-hati dengan insersi pisau di interproksimal

49

sehingga papil ditinggalkan dengan ketebalan sama dengan flap di fasial. Insisi vertikal belum tentu diperlukan. 2.

Gingiva dilepas dengan elevator periostal.

3.

Insisi krevikular dibuat dari dasar poket ke arah tulang mengelilingi jaringan yang mengandung epitel krevikular.

4.

Setelah flap dilepas, irisan ke 3 dibuat di interproksimal, koronal dari tulang, dengan kuret atau pisau interproksimal, dan jaringan gingiva (yang diinsisi) dibuang.

5.

Jaringan granulasi dibuang dengan kuret. Permukaan akar diperiksa dengan kuret. Permukaan akar diperiksa, lalu dilakukan scalling atau rootplan. Sisa serat periodontal yang masih melekat ke permukaan akar jangan diganggu.

6.

Arsitektur tulang jangan diganggu kecuali menghalangi adaptasi jaringan ke  permukaan akar gigi. Flap harus beradaptasi dengan baik ke permukaan gigi, terutama di daerah proksimal, kalau perlu flap ditipiskan.

7.

Jahitan terputus dibuat di daerah interdental ditutup dengan salep tetrasiklin dan pembalut periodontal.

B. Undisplaced Flap Flap yang tidak dipindahkan dan dibuat titik perdarahan (bleeding  point ) Langkah-langkah 1. Insisi internal bevel 2. Insisi ke-2 atau insisi krevikular

50

3. Flap direfleksikan dengan elevator periodontal 4. Insisi interdental 5. Jaringan yang telah dipisahkan dengan irisan dibuang dengan kuret 6. Membuang jaringan granulasi dan debris 7. Scaling dan rootplaning 8. Flap dikembalikan ke tempat semula 9. Jahitan bersambungan (continuous) 10. Pembalut periodontal C. Flap Diletakkan ke Apikal ( Apically Repositioned Flap) 1. Insisi bevel internal 2. Insisi krevikular

  pengangkatan

flap

  irisan

interdental

 

dinding

 poket dibuang 3. Insisi vertikal. Untuk flap ketebalan penuh dipakai alat tumpul atau untuk flap ketebalan sebagian dipakai pisau 4. Jaringan granulasi dibuang dan di scalling serta rootplaning. Untuk  perbaikan tulang, flap dikembalikan ke posisi apikal 5. Jahitan yang sesuai untuk mencegah flap bergerak ke apikal 6. Pembalut periodontal 7. Setelah 1 minggu pack dan jahitan dibuka

4.6 Desain Flap

51

Dua dasar dalam desain flap digunakan. Bergantung pada  pertimbangan papila interdental, dapat digunakan flap yang melibatkan  papila (flap konvensional) atau melindunginya (flap yang melidungi papila). Pada flap konvensional, insisi untuk flap bagian fasial dan lingual atau palatal mencapai ujung papila interdental atau sekitarnya, dengan cara memisahkan papila menjadi bagian fasial dan palatal atau lingual.

Gambar 28. Teknik flap konvensional. A. Desain insisi, insisi internal  bevel, pemisahan papila, dan insisi vertikal yang digambarkan dengan garis terputus-putus. B. Flap dibuka. C. Seluruh jaringan pada margin diambil. D. Jaringan dikembalikan ke posisi asal. Area proksimal tidak seluruhnya tertutup.

52

Gambar 29. Desain flap untuk menginsisi sulkus. A. Desain insisi. B. Flap dibuka (terdapat sebuah defek pada satu bagian). C. Jaringan dikembalikan ke posisi asal. 4.7 Insisi Insisi Horizontal Flap periodontal menggunakan insisi horizontal dan vertikal. Insisi horizontal dilakukan sepanjang margin gingiva pada arah mesial dan distal. Dua tipe insisi horizontal yaitu insisi internal bevel, yang dimulai dari margin gingiva sampai crest tulang, dan insisi krevikular, yang dimulai dari dasar poket menuju margin tulang.

53

Gambar 30. A. Insisi internal bevel. B. Insisi krevikular. C. Insisi interdental.

Gambar 31. Posisi pisau saat insisi internal bevel

54

Gambar 32. A. Insisi internal bevel dapat dibuat dengan berbagai macam lokasi dan sudut, tergantung dari anatomi dan keadaan poket. B. Tampak oklusal

Insisi internal bevel merupakan dasar dari prosedur bedah flap  periodontal. Ini merupakan insisi di mana flap akan membukatulang dan akar. Insisi internal bevel dimulai dari mendesain area pada gingiva menuju area atau dekat crest tulang (Gambar 31). Titik permulaan pada gingiva ditentukan dari flap yang dipindahkan secara apikal atau tidak (Gambar 32). Insisi krevikular, yang dilakukan pada insisi kedua, dibuat dari dasar  poket menuju crest tulang (Gambar 33). Insisi ini, bersama dengan insisi inisial bevel, akan membentuk bentuk V. Insisi pada daerah ini mencakup area terinflamasi dan bergranuloma pada dinding poket, epitel dan jaringan  pengikat tetap di antara dasar poket dan crest tulang.

55

Gambar 33. Posisi pisau pada insisi krevikular

Elevator periosteal dimasukkan ke insisi inisial internal bevel dan flap akan terpisah dari tulang. Sebagian besar akhir apikal dari insisi internal  bevel akan terlihat. Akses inilah yang memungkinkan untuk dilakukannya insisi interdental untuk memisahkan leher gingiva yang mengellilingi gigi. Pisau yang digunakan adalah pisau Orban. (Gambar 34)

Gambar 34. Setelah flap diangkat. Insisi interdental sepanjan g garis horizontal akan memutuskan hubungan tersebut.

56

Ketiga insisi ini digunakan untuk mengangkat gingiva sekitar gigi (contoh, terdapat jaringan granuloma). Kuret atau  scaller  besar (U 15/30) dapat pula digunakan. Setelah pengangkatan jaringan, sisa dari jaringan  pengikat pada lesi tulang harus dikuret dengan hati-hati sehingga seluruh  permukaan akar dan tulang dapat diobservasi.

Insisi Vertikal Insisi vertikal atau oblique dapat digunskan pada akhir dari insisi horizontal, tergantung dari desain dan tujuan dari flap itu sendiri. Insisi vertikal pada akhir diperlukan jika flap dipindahkan ke apikal. Insisi vertikal harus diperluas sampai garis mukogingiva dan mencapaai mukosa alveolar. Secara umum, insisi vertikal pada lingual dan palatal dihindari. Insisi vertikal pada fasial seharusnya tidak dibuat di pertengahan papila interdental atau di atas permukaan radikular pada gigi. (Gambar 35)

Gambar 35. Lokasi dari insisi vertikal. A. Salah. B. Benar.

57

Penjahitan Tujuan dilakukannya penjahitan adalah untuk kesembuhan luka yang  baik. Bahan yang digunakan adalah bahan silk dan bahan sintetis yang nonresorbable berukuran 0,2mm dan dibuka dalam 7  –   14 hari. Jika lebih dari 14 hari, digunakan bahan Teflon. Jarum non-traumatik yang kecil lurus atau melengkung dipergunakan dalam penjahitan.

Macam-macam penjahitan:

Teknik penjahitan yang dapat digunakan adalah: 1. Jahitan terputus 2. Jahitan “menggantung” 3. Jahitan bersambung

58

Gambar 36. Penjahitan sederhana pada flap bukal dan lingual.

Gambar 37. Jahitan terputus pada flap bukal dan lingual.

Gambar 38. Jahitan “menggantung”

59

Gambar 39. Jahitan bersambung. Melibatkan flap bukal dan lingual.

60

61

Gambar 40. Jahitan bersambung tanpa mengikat flap bukal dan lingual.

Selanjutnya, diberikan pembalut periodontal setelah penjahitan untuk melindungi luka post operasi. Pembalut ini harus adaptasi jaringan flap dengan jaringan dibawahnya (terutama bila flap reposisi ke apikal) untuk kenyamanan pasien. Selain itu, tujuan dari pembalut periodontal adalah untuk mencegah perdarahan post operasi dan mencegah pembentukan  jaringan granulasi yang berlebih terutama di daerah interproksimal. Syarat dari pembalut periodontal adalah harus cukup lunak, plastis, fleksibel, rigid, memiliki permukaan halus, mempunyai sifat bakterisid sehingga tidak menganggu penyembuhan.

62

4.8 Penyembuhan Setelah Bedah Flap Setelah penjahitan (0-24 jam), hubungan anatara flap dengan gigi atau permukaan tulang bergantung pada pembekuan darah yang berisi retikulum fibrin dengan banyak leukosit PMN, eritrosit, debris dari luka sel, dan kapiler. Bakteri dan eksudat atau transudat juga merupakan hasil dari injuri jaringan. Pada satu sampai tiga hari setelah pembedahan, jarak antara flap dengan tulang akan mengecil. Inflamasi yang terjadi sangat mi nimal. Satu minggu setelah pembedahan, attachment dari epitel ke akar sudah terbentuk. Pembekuan darah digantikan oleh jaringan grabulasi yang  berasal dari jaringan pengikat gingiva, tulang sumsum, dan ligamen  periodontal. Dua minggu setelah pembedahan, penyatuan antara flap dengan gigi masih lemah, walaupun tampilan klinis sudah hampir normal. Satu bulan setelah pembedahan, attachment dari epitel sudah terbentuk sepenuhnya.

V.

Keterlibatan Furkasi dan Hemiseksi

5.1

Keterlibatan Furkasi Perkembangan penyakit periodontal jika tidak mereda, akhirnya akan mengakibatkan kehilangan perlekatan yang cukup berpengaruh terhadap bifurkasi atau trifurkasi dari gigi berakar lebih dari satu. Furkasi adalah daerah morfologi anatomi kompleks yang mungkin sulit atau tidak

63

mungkin untuk dibersihkan dengan perawatan instrumensi periodontal rutin. Metode perawatan rutin di rumah tidak mungkin dapat melindungi daerah furkasi bebas dari plak. Adanya keterlibatan furkasi adalah suatu temuan klinis yang dapat mengawali suatu diagnosa dari periodontitis lanjut dan menunjukkan  prognosis yang kurang baik dari kerusakan gigi. Keterlibatan furkasi diperlukan untuk masalah diagnosa dan terapi perawatan.

Faktor Etiologi

Faktor etiologi primer dalam perkembangan lesi furkasi adalah plak  bakteri dan inflamasi yang terjadi sebagai akibat dari terpaparnya plak dental pada gigi dalam waktu yang lama. Luas kehilangan perlekatan  berkaitan dengan terjadinya lesi furkasi adalah bervariasi dan berhubungan dengan faktor anatomi lokal(misalnya jarak furkasi akar, morfologi akar) dan anomali perkembangan lokal (misalnya proyeksi servikal enamel). Faktor lokal mungkin mempengaruhi tingkat deposisi plak atau mempersulit  prosedur pelaksanaan oral hygiene sehingga memicu perkembangan  periodontitis dan kehilangan perlekatan, penelitian menunjukan bahwa  prevalensi dan keparahan keterlibatan furkasi meningkat sesuai dengan  pertambahan usia. Karies gigi dan kematian pulpa juga mempengaruhi gigi yang furkasinya terpapar atau bahkan daerah furkasi itu sendiri. Semua faktor ini harus dipertimbangkan selama diagnosa, rencana perawatan, dan  perawatan pasien dengan lesi furkasi.

64

Diagnosa dan Klasifikasi Lesi Furkasi

Pemeriksaan

klinis

yang

menyeluruh

adalah

kunci

untuk

mendiagnosa dan menetapkan rencana perawatan. Probing secara hati-hati diperlukan untuk menentukan adanya keterlibatan furkasi dan perluasannya;  posisi perlekatan sehubungan dengan furkasi dan perluasannya; dan susunan lesi furkasi. Transgingival sounding mungkin menentukan anatomi lesi furkasi. Tujuan pemeriksaan ini adalah untuk mengidentifikasi faktor yang mungkin mempengaruhi perkembangan lesi furkasi atau mempengaruhi hasil perawatan akhir. Faktor faktor ini termasuk (1) morfologi gigi yang terlibat (2) posisi gigi-gigi yang berdekatan (3) anatomi lokal dari tulang alveolar (4) konfigurasi dari beberapa lesi tulang, dan (5) adanya penyakit gigi lain dan perluasannya (seperti karies dan nekrosis pulpa). Dimensi pemaparan furkasi bervariasi tetapi biasanya lebih kecil dari 81% dari furkasi memiliki furkasi 1 mm, dan 58% memiliki furkasi 0,75 mm. Pemeriksa harus mempertimbangkan dimensi ini, berserta anatomi lokal dari daerah furkasi, ketika memilih instrumentasi probing. Probe cross seksional kecil diperlukan jika pemeriksa ingin mendeteksi keterlibatan furkasi secara dini. Indeks Keterlibatan Furkasi

Perluasan

dan

konfigurasi

lesi

furkasi

adalah

faktor

yang

mempengaruhi diagnosa dan rencana perawatan. Hal ini menuntun

65

 perkembangan sejumlah indeks untuk mencatat keterlibatan furkasi. Indeks ini didasarkan pada pengukuran horizontal dari kehilangan perlekatan dari lesi furkasi, kombinasi pengukuran horizontal dan vertikal, atau kombinasi temuan ini dengan konfigurasi lokal dari deformitas tulang. Glickman mengklasifikasikan keterlibatan furkasi ke dalam empat derajat. Derajat I.

Keterlibatan furkasi derajat I adalah tahap permulaan atau tahap dini dari keterlibatan furkasi. Sakunya adalah saku supraboni dan awalnya mempengaruhi jaringan lunak. Kehilangan tulang dini mungkin terdeteksi dengan adanya peningkatan kedalaman probing, tetapi perubahan radiografi tidak selalu ditemukan. Derajat II.

Keterlibatan furkasi derajat II dapat mempengaruhi satu atau lebih furkasi pada gigi yang sama. Lesi furkasi, pada dasarnya merupakan cul de sac (saluran buntu yang dibatasi oleh permukaan) dengan komponen horizontal yang nyata. Jika lesi multiple terjadi, lesi tidak tergabung satu dengan yang lain karena ada satu bagian tulang alveolar yang tersisa melekat pada gigi. Tingkat probing horizontal dari furkasi menentukan apakah lesinya merupakan lesi awal atau lanjutan. Kehilangan tulang vertikal mungkin terjadi dan mengakibatkan komplikasi perawatan. Radiografi mungkin bisa atau tidak menggambarkan keterlibatan furkasi, khususnya dengan molar maksila karena gambaran radiografi yang tumpang

66

tindih dari akar-akar gigi. Dalam beberapa hal, bagaimanapun adanya furkasi mengindikasikan kemungkinan adanya keterlibatan furkasi. Derajat III.

Keterlibatan furkasi derajat III, Tulang tidak melekat pada  puncak furkasi. Pada awal keterlibatan furkasi derajat III, pemaparan furkasi mungkin terisi jaringan lunak dan mungkin tidak terlihat. Klinisi bahkan mungkin tidak dapat melewatkan probe periodontal secara sempurna melewati furkasi karena terhalang oleh puncak bifurkasi atau margin tulang fasial/lingual. Bagaimanapun, jika klinisi menambahkan dimensi probing bukal dan lingual dan memperoleh pengukuran probing kumulatif yang sama atau lebih besar daripada dimensi bukal/lingual dari orifisi furkasi gigi, klinisi harus menyimpulkan adanya furkasi derajat III. Tepatnya penjelasan dan sudut radiografi dari gambaran radiografi dari furkasi derajat III dini menggambarkan adanya daerah radiolusen pada percabangan akar gigi. Derajat IV.

Keterlibatan

furkasi

derajat

IV,

Tulang

interdental

rusak,dan jaringan lunak turun ke apikal maka pembukaan furkasi secara klinis dapat terlihat. Gambaran seperti terowongan terjadi antara akar gigi yang terlibat. Oleh karena itu probe periodontal dapat dengan mudah lewat dari satu sisi ke sisi lainnya.

67

Gambar 41. Klasifikasi Glickman dari keterlibatan furkasi. A.Keterlibatan furkasi derajat I.walaupun terlihat adanya ruang pada pembukaan

furkasi, tidak ada komponen furkasi horizontalyang terlihat nyata pada probing. B.Keterlibatan furkasi derajat II. Terdapat keduanya komponenhorizontal dan

vertikal dari cul-de-sac ini. C.Keterlibatan furkasi derajat III pada molar maksila.Probing menegaskan bahwa

furkasi bukal terhubung dengan furkasi distal dari kedua molar ini,furkasi masih tertutupi jaringan lunak. D.Keterlibatan furkasi derajat IV. Jaringan lunak turunhingga cukup untuk

memberikan pandangan langsung ke daerah furkasi molar maksila

Faktor Anatomi Lokal

Pemeriksaan

klinis

pasien

harus

memungkinkan

pemeriksa

untuk mengidentifikasi tidak hanya lesi furkasi tetapi juga beberapa

68

faktor anatomi lokal yang mungkin mempengaruhi hasil terapi (prognosis). Radiografi dental yang baik, walaupun tidak memberikan klasifikasi keterlibatan furkasi yang pasti, cukup mendukung informasi penting tambahan untuk rencana perawatan. Faktor lokal penting termasuk ciri anatomis dari gigi yang terlibat, seperti penjabar an selanjutnya.

Jarak furkasi akar

Jarak furkasi akar merupakan faktor kunci dalam perkembangan dan  perawatan keterlibatan furkasi. Jarak dari semento enamel junction ke pintu masuk furkasi dapat sangat berubah. Gigi mungkin memiliki akar yang sangat pendek, sedang, atau akar yang mungkin bersatu pada titik dekat apeks gigi. Kombinasi jarak furkasi akar gigi dengan konfigurasi akar mempengaruhi kemudahan dan keberhasilan perawatan. Semakin pendek akar gigi, semakin sedikit perlekatan yang dibutuhkan untuk hilang sebelum furkasi terlibat. Sebelum furkasi tersingkap, gigi dengan percabangan akar yang pendek mungkin lebih mudah dicapai untuk prosedur perawatan, dan  percabangan akar yang pendek mungkin memudahkan prosedur bedah. Adanya  pilihan, gigi dengan panjang percabangan akar yang tidak biasa atau akar yang bersatu tidak mungkin menjadi kandidat yang tepat untuk perawatan sebelum furkasi terlibat.

69

Gambar 42. Bentuk anatomi berbeda yang mungkin penting dalam prognosa dan  perawatan keterlibatan furkasi.A.akar terpisah dengan luas.B.akar terpisah tetapi dekat.C.Akar menyatu hanya terpisah pada bagian apikal. D.adanya proyeksi enamel mungkin mengakibatkan keterlibatan furkasi dini.

Panjang akar

Panjang akar secara langsung berhubungan level perlekatan penyangga gigi. Gigi dengan percabangan akar yang panjang dan akar yang pendek mungkin kehilangan dukungan lebih banyak ketika furkasi terinfeksi. Gigi dengan akar yang

70

 panjang dan percabangan akar yang pendek hingga sedang memerlukan perawatan yang tepat karena kurangnya perlekatan yang tersisa untuk memperoleh  peran fungsional.

Bentuk akar

Akar mesial pada kebanyakan molar satu dan dua mandibula dan akar mesiobukal dari molar pertama maksila biasanya membengkok ke arah distal pada sepertiga apikal. Sebagai tambahan, aspek distal akar ini  biasanya sangat bergalur. Lekukan dan galur mungkin meningkatkan  potensi untuk terjadinya perforasi akar selama perawatan endodontik atau terjadinya komplikasi pasca peletakan restorasi. Bentuk anatomi ini mungkin juga menghasilkan peningkatan insidens fraktur akar vertikal. Ukuran radikular pada pulpa mesial mungkin mengakibatkan pembuangan  jaringan gigi yang sangat banyak sewaktu preparasi.

Dimensi interadikuler

Tingkat pemisahan akar juga merupakan faktor penting dalam rencana perawatan. Akar gigi yang cukup rapat atau menyatu dapat menghalangi prosedur instrumentasi yang adekuat selama skelling,root  planning,dan pembedahan. Gigi dengan akar yang terpisah jauh memiliki lebih banyak pilihan perawatan danperawatan dapat lebih tepat.

71

Anatomi Furkasi

Anatomi furkasi adalah kompleks. Adanya puncak bifurkasi,  bentuk ko konkaf pa pada pun puncakny aknyaa dan dan kem kemungkina inan ada adanya kan kanal ak akseso sesorris mer meru upakan komplikasi tidak hanya skelling, root planning, dan pembedahan, tetapi juga  pemeliharaan jaringan periodontal. Odontoplasti untuk menurunkan atau mengurangi puncak ini mungkin diperlukan selama perawatan pembedahan untuk hasil yang optimal.

Proyeksi servikal enamel

Proyeksi enamel servikal (CEP) dilaporkan terjadi pada 8,6% sampai 28,6% dari molar. Prevalensi tertinggi yaitu pada molar kedua maksila dan mandibula. Perluasan CEP diklasifikasikan oleh Masters dan Hoskins pada tahun 1964 ; gambar merupakan contoh CEP kelas III. Proyeksi ini dapat mempengaruhi kontrol plak, komplikasi skelling,root planning,dan mungkin menjadi faktor lokal dalam perkembangan gingivitis dan  periodontitis. CEP harus dihilangkan untuk untuk mendukung fase pemeliharaan.

Gambar 43. Keterlibatan furkasi dengan adanya CEP kelas III

72

Anatomi lesi tulang Pola kehilangan tulang

Bentuk lesi tulang yang berhubungan dengan furkasi dapat berbeda secara signifikan. Kehilangan tulang horizontal dapat mengakibatkan terpaparnya furkasi dengan selapis tipis plat tulang bagian bukal/lingual yang mungkin hilang seluruhnya selama resorpsi. Alternatif lain, daerah dengan leakage tulang yang tebal mungkin bertahan lama dan predisposisi terhadap perkembangan furkasi dengan kehilangan tulang vertikal yang dalam. Pola kehilangan tulang pada permukaan gigi lainnya yang terlibat dan gigi-gigi yang berdekatan juga harus dipertimbangkan selama rencana  perawatan. Respon perawatan pada cacat tulang berdinding banyak yang dalam, berbeda dengan daerah kehilangan tulang horizontal. Lesi kompleks  berdinding banyak dengan komponen interadikular vertikal yang dalam mungkin menjadi kandidat untuk perawatan regeneratif. Alternatif lainnya, molar dengan kehilangan perlekatan pada hanya satu akar mungkin dirawat dengan prosedur resektif.

73

Masalah gigi lainnya

Kondisi gigi dan jaringan periodontal dari gigi yang berdekatan harus

dipertimbangkan

selama

rencana

perawatan

untuk

keterlibatan furkasi. Kombinasi keterlibatan furkasi dan prakiraan akar gigi yang berdekatan mewakili masalah yang sama dengan adanya furkasi tanpa  pem  pemis isah ahaan ak akar ya yang ade adekuat. at. Sam Sama hal halny nyaa den deng gan ad adanya nya kem kemu ungkinan inan dilak lakukann annya  pen  penccabu abutan tan gigi igi yang ter terlib libatatau atatau pemotongan satu atau lebih dari akar gigi Adanya gingival cekat yang adekuat dan vestibulum yang sedang sampai dalam akan memfasilitasi hasil perawatan bedah, jika diindikasikan.

Perawatan

Perawatan objektif dari lesi furkasi adalah untuk: (1) memfasilitasi  prosedur pemeliharaan, (2) mencegah kehilangan tulang lebih jauh, dan (3)menghilangkan lesi furkasi yang menjadi masalah pemeliharaan jaringan  periodontal. Pemilihan cara perawatan bervariasi sesuai dengan derajat keterlibatan furkasi, perluasan dan konfigurasi kehilangan tulang, dan faktor anatomi lainnya.Kelas-kelas terapi dari lesi furkasi.

Kelas I: Lesi awal.

Lesi furkasi awal atau dini (derajat I) diterima untuk perawatan  periodontal konservatif. Karena sakunya s akunya saku supraboni dan tidak memiliki  jalan masuk ke furkasi, Oral higiene, skelling, dan root planning cuku cukup p efektif. Adanya tambalan overhanging pada restorasi margin, groove bukal,

74

atau CEP harus dieliminasi dengan odontoplasti, recontouring, dan replacement. Resolusi inflamasi dan hasil perbaikan ligament periodontal dan tulang biasanya cukup untuk mengembalikan kesehatan periodontal.

Kelas II.

Ketika

terdapat

perkembangan

komponen

horizontal

dari

furkasi(derajat II), perawatan dapat menjadi lebih rumit. Keterlibatan tulang horizontal yang dangkal tanpa kehilangan tulang vertikal yang signifikan  biasanya memberikan respon yang baik untuk prosedur flep lokal dengan odontoplasti danosteoplasti. Isolasi furkasi kelas II yang parah mungkin memberikan respon terhadap prosedur bedah flep dengan osteoplasti dan odontoplasti. Perlakuan ini menurunkan puncak furkasi dan mengubah kontur gingival untuk memfasilitasi kontrol plak pasien.

Gambar 44. Perawatan furkasi derajat III dengan osteoplasti dan odontoplasti.A. Molar mandibula pertama ini telah dirawat endodontik dan daerah karies pada furkasi diperbaiki.Terdapat furkasi derajat II.B. Hasil debridement flep, osteoplasti dan odontoplasti yang parahpasca 5 tahun perawatan. Perhatikan adaptasi gingival ke daerah furkasi. (Disadur dari : Dr.Ronald Rott, Sacramento,Calif)

75

Kelas II sampai IV: Lesi lanjutan.

Perkembangan dari komponen horizontal yang signifikan pada satu atau lebih furkasi dari gigi berakar banyak (derajat II,III atau IV lanjut) atau  perkembangan komponen vertikal yang dalam terhadap posisi furkasi menjadi masalah tambahan. Perawatan non-bedah biasanya tidak efektif karena kemampuan instrument mencapai permukaan gigi menjadi masalah. Bedah periodontal, terapi endodontik, dan restorasi gigi mungkin diperlukan untuk menahan gigi.

Terapi Bedah Reseksi akar

Reseksi akar mungkin diindikasikan untuk gigi berakar banyak dengan keterlibatan furkasi derajat II sampai IV. Reseksi akar mungkin dilakukan pada gigi vital atau gigi yang dirawat endodontik. Hal tersebut lebih dipilih, untuk memperoleh terapi endodontik yang sempurna sebelum reseksi akar. Jika hal ini tidak memungkinkan, pulpa harus dibuang, saluran akar yang tepat ditetapkan dan pulp chamber dimedikasi sebelum reseksi. Hal ini ditekankan kepada keduanya baik pasien maupun operator agar menghasilkan reseksi akar yang vital dan berikut terjadinya hal yang tidak diinginkan, seperti perforasi, fraktur akar,atau ketidakmampuan alat untuk mencapai kanal. Indikasi dan kontraindikasi untuk reseksi akar telah disimpulkan oleh Bassaraba. Pada umumnya, gigi yang direncanakan untuk reseksi akar adalah sebagai berikut:

76

1. Gigi yang mempunyai fungsi penting untuk keseluruhan rencana  perawatan gigi. Contohnya gigi yang disediakan untuk penyangga restorasi cekat atau lepasan yang mana kehilangan gigi akan menghasilkan kehilangan prostetik dan keperluan perawatan kembali prostetik ma yor. 2. Gigi yang memiliki sisa perlekatan yang cukup berfungsi. Gigi molar dengan

kehilangan

tulang

lanjut

didaerah

interproksimal

dan

interradikular, jika tidak lesi mempunyai cacat tulang berdinding tiga,  bukan kandidat untuk amputasi akar gigi. 3. Gigi yang mempunyai metode terapi yang lebih terprediksi dan biaya yang lebih efektif tidak tersedia. Contohnya gigi dengan lesi furkasi yang telah  berhasil dirawat dengan endodontik tetapi sekarang terjadi bersamaan dengan fraktur tulang vertikal, kehilangan tulang lanjut, atau karies pada akar gigi. 4. Gigi pasien dengan oral higiene yang baik dan aktivitas karies yang rendah cocok untuk reseksi akar. Pasien yang tidak dapat melakukan kontrol oral higiene dan tindakan preventif yang baik tidak cocok sebagai kandidat untuk reseksi akar atau hemiseksi. Reseksi akar gigi memerlukan  perawatan endodontik dan biasanya dengan restorasi casting.Terapi-terapi ini dapat mewakili investasi yang cukup besar bagi pasien dalam kemampuan pemeliharaan gigi. Terapi alternatif dan pengaruhnya dalam keseluruhan

rencana

dijelaskan pada pasien.

perawatan

harus selalu

dipertimbangkan

dan

77

Akar mana yang akan direseksi

Gigi dengan lesi furkasi yang terisolasi dengan hal sebaliknya bagian gigi yang masih utuh mungkin memiliki beberapa masalah diagnosa. Bagaimanapun, adanya lesi furkasi multiple yang terkombinasi berubah menjadi parah dengan periodontitis kronis generalisata dapat menjadi tantangan dalam rencana perawatan. Diagnosa yang cermat biasanya membantu ahli terapi dalam menentukan kemungkinan adanya reseksi akar dan mengidentifikasi akar mana yang direseksi sebelum pembedahan.Berikut ini petunjuk untuk menentukan akar mana yang harus direseksi dalam kasus ini: 1. Reseksi akar yang akan mengurangi furkasi dan biarkan akar gigi yang tersisa untuk  pemeliharaan jaringan. 2. Reseksi akar dengan kehilangan tulang dan perlekatan yang paling besar. Perlekatan jaringan periodontal yang cukup harus tersisa setelah  pembedahan agar gigi dapat mempertahankan posisi dan fungsinya. Gigi dengan kehilangan tulang horizontal lanjut tidak cocok untuk reseksi akar. 3. Reseksi akar yang memiliki konstribusi terbaik untuk mengurangi masalah  periodontal pada gigi yang berdekatan. Sebagai contoh, molar pertama maksila dengan furkasi bukal sampai distal derajat III berhubungan ke molar dua maksila dengan lesi intraboni berdinding dua antara molar dan furkasi awal derajat II pada furkasi mesial molar dua. Kemungkinan dengan atau tanpa adanya faktor anatomi dapat mempengaruhi gigi tersebut. Reseksi akar distobukal darimolar pertama maksila akan

78

mengurangi furkasi dan mengatasi lesi intraboni berdinding dua dan juga memfasilitasi akses instrument dan mempertahankan molar dua. 4. Reseksi akar dengan masalah anatomi terbanyak, seperti lekukan yang dalam, pendalaman groove, akar yang bergalur, atau adanya saluran akar yang multiple dan kanal aksesoris. 5. Reseksi akar yang memiliki komplikasi yang paling buruk dalam pemeliharaan  jaringan periodontal.

Gambar 45. Reseksi akar dengan kehilangan tulang lanjut A. Bentuk tulang bagian fasial.Terdapat furkasi derajat II pada bagian fasial gigi molar pertama mandibular dan furkasi derajat IIIpada gigi molar kedua mandibular B. Reseksi bagian mesial

79

akar. Mahkota dari sisi mesialdipertahankan untuk mencegah terjadinya drifting akar bagian distal selama masa penyembuhan.Furkasi derajat II dirawat dengan osteoplasty.C. Flep bukal diadaptasikan dan dijahit. D. Flaplingual diadaptasikan dan dijahit.E. Gambar tiga bulan setelah perawatan dari bagian bukalreseksi. Restorasi baru kemudian ditempatkan.F. Gambar setelah tiga bulan dilakukan  perawatandari sisi lingual reseksi

Gambar 46. Kehilangan tulang lanjut pada satu akar dengan melibatkan furkasi. Banyak perlekatan telah hilang pada bagian permukaan distal dari gigi molar  pertama maksila. Lesi furkasi derajat I dan derajat II ditunjukkan pada gambar. Kerusakan furkasi derajat II dapat diperbaiki dengan osteoplasti dan osteoctomi. Pilihan perawatan lainnya adalah amputasi akar atau ekstraksi.

5.2

Hemiseksi Hemiseksi merupakan prosedur amputasi akar dan reseksi gigi (hemiseksi atau bicuspidization) yang dilakukan karena adanya kelainan

80

 periodontal yang melibatkan bifurkasi, kelainan pada satu akar ,batas tepi gingiva yang sangat dalam karena karies atau terjadinya fraktur. Penggunaan istilah hemiseksi dan amputasi akar

seringkali

membingungkan. Amputasi akar adalah pengangkatan satu akar dari gigi akar ganda, sedangkan hemiseksi merupakan tindakan bedah untuk membagi akar ganda pada batas daerah furkasi,dan pengangkatan hanya sebatas akar saja atau sebagian mahkota. Prosedur tersebut lebih sering dilakukan pada gigi rahang bawah. Jika hanya dilakukan pembelahan gigi tanpa pengangkatan akar disebut separasi (bicuspidization). Sebelum melakukan hemiseksi harus dipertimbangkan anatomi gigi dan akar,ruang antara akar dan bentuk akar mesial yang cekung di kedua sisi  proksimalnya dan biasanya lebih tipis bila dibanding akar distal.

81

Gambar 47. Hemiseksi dan interradikuler

Perawatan saluran akar sebaiknya dilakukan sebelum reseksi akar, karena akan lebih sulit bila dilakukan sesudah tindakan bedah. Alasan lain adalah, kesulitan perawatan saluran akar tidak dapat dideteksi sebelum tindakan bedah. Jika prosedur perawatan sukar

mungkin sudah dapat

diantisipasi bahwa gigi harus diekstraksi, dan akan

mencegah pasien

mendapat tindakan bedah dua kali. Keberhasilan perawatan dapat dilihat dari intergritas pengisian yang baik , tidak ada gambaran radiolusensi  periradikular, tidak peka pada perkusi, atau tidak ada gambaran fraktur vertikal.

82

Tinggi tulang pendukung adalah hal

terpenting dalam melihat

kondisi periodontal akar yang akan dipertahankan, akar yang didukung tulang penyangga hanya 2-3 mm harus dipertimbangkan. Untuk keamanan, minimal kehilangan tulang penyangga 50% atau ketinggian tulang krestal ½  jarak dari CEJ ke apeks. Ketinggian tulang krestal harus relatif sama di sekitar akar dan tidak terdapat defek periodontal yang dalam. Ketinggian furkasi juga harus signifikan dengan ketinggian puncak tulang kedua sisi mesial dan distal. Keadaan yang ideal ketinggian furkasi diatas ketinggian tulang interproksimal yang sering ditemukan pada gigi dengan

kelainan

periodontal

menyeluruh.

Kondisi

tersebut

dapat

menguntungkan untuk gigi yang diindikasikan reseksi akar dan akan menghasilkan keadaan periodonsium yang baik pasca operasi. Kondisi yang tidak menguntungkan untuk tindakan reseksi akar adalah bila ketinggian furkasinya 2 mm atau lebih di bawah dari tulang crestal. Analisa keadaan gigi yang akan didigunakan sebagai penjangkaran dengan mahkota penuh harus diputuskan sebelum tindakan reseksi.

83

Gambar 48. Reseksi akar distobukal

84

BAB III HASIL DISKUSI

Tambahan Aulia Hardianti (160110090020)

1. Instruksi pasca operasi: Kompres intermitten 20 menit selama 2 jam pada hari pertama. 2. Indikasi gingivektomi: ada pembesaran gingiva, kerusakan furkasi, hiperplasi, perikoronitis dan hiperplasi dilatin. 3. Kontraindikasi gingivektomi: prognosis buruk, frekuensi malposisi tinggi, dan frekuensi karies tinggi.

Pertanyaan Rosmelia Ayu Lestari (160110090019)

Pertanyaan: Apakah indikasi dari penggunaan kuretase dengan ultrasonik? Jawaban: Sheila Dafriza (16010090024) Indikasinya sama dengan penggunaan kuretase dengan instrumen biasa, indikasi kuretase yaitu: 1. Poket dangkal –  moderat (3-5 mm) 2. Oedematous, inflamasi, non fibrotik 3. Kontur gingiva relatifbaik 4. Ada kontraindikasi bedah perio lanjut

85

5. Recall visit untuk maintenance poket yang rekuren  Namun keunggulan dari penggunaan instrumen ultrasonik yaitu: 1. Lebih efisien untuk menghilangkan kalkulus 2. Kurang perlu kekuatan dari tangan untuk menghilangkan deposit 3. Lebih mudah akses ke permukaan gigi dengan tip yang kecil.

Rio Rudiyanto (160110090029)

Pertanyaan: Apa sajakah faktor kegagalan dari gingivektomi? Jawaban: Sheila Dafriza (160110090024) Kegagalan terjadi apabila perawatan yang dilakukan tidak sempurna sehingga menyebabkan

inflamasi

dapat

terulang

kembali.

Faktor

yang

dapat

menyebabkannya: 1. Kegagalan ini dapat terjadi akibat: seleksi kasus yang tidak sesuai (indikasi dan kontraindikasinya) 2. Menandai poketnya dengan poket marker kurang sempurna atau salah 3. Tidak sempurnanya dalam mengeliminasi poket 4. Insis kurang sempurna sehingga irisan gingivanya tidak rata/ bergerigi 5. Pemasangan dressing yang terlalu longgar 6. Dressing lepas 7. Kurangnya penggunaan dressing guna menutup lukanya 8. Kegagalan untuk menghilangkan faktor etiologi seperti kalkulus, plak

86

9. Adanya

kegagalan

untuk

mengeliminasi

atau

mengontrol

faktor

 predisposisi dan lain lain.

Aulia Hardianti (160110090020)

Pertanyaan: Berapa batas indikasi kuretase? Komplikasi pasien lemas itu seperti apa? Jawaban: Swastika Anggraini (160110090030) Pasien yang merasa lemas sebagai komplikasi dari lesi yang bersangkutan,  biasanya pasien mengalami bakteriemi. Sheila Dafriza (16010090024) Batas pengkuretan gingiva adalah 3-5mm

Tiara Sahayani (160110090027)

Pertanyaan: Apa Kontraindikasi dari kuretase? Dan indikasi dari gingivoplasty? Jawaban: Sheila Dafriza (160110090024) Kontraindikasi kuretase: 1. Dinding poket fibrotik 2. Poket yang dalam 3. Keterlibatan percabangan akar 4. Daerah yang sulit dijangkau/asesibilitas

87

Indikasi gingivoplasty: 1. Untuk gingival enlargement 2. Bagian dari perawatan gingivektomi

Abu Ubaidah (160110090018)

Pertanyaan: Apakah kerugian dari gingivektomi dan gingivoplasty? Jawaban: Sheila Dafriza (16010090024) Kerugian gingivektomi dan gingivoplasty : 1. Prosedur sulit secara teknis 2. Butuh waktu lebih lama 3. Penyembuhan hampir sama dengan insisi/bedah Milda Ernawati Habibah (160110090022) Beberapa kerugian gingivektomi: 1. Hilangnya perlekatan gingival 2. Daerah servikal menjadi lebih terekspos 3. Meningkatkan sensitivitas akar gigi 4. Meningkatkan karies akar gigi

Choirunisa Kurnia Maulida (160110090032)

Pertanyaan: Bagaimana prognosis dari hemiseksi yang dilakukan pada grade 4? Jawaban: Riska Mutia Ersyari (160110090025)

88

Berdasarkan penelitian, prognosis dari hemikseksi tidak bertahan lama. Karena furkasi yang telah mengalami hemiseksi akan rentan terjadi karies dan fungsi dari gigi tersebut tidak sebagus awalnya. Tetapi jika diagnosa benar, oral hygiene  baik, tindakan bedah yang hati-hati dan manajemen restorativenya baik, maka  prognosis juga akan baik.

Jenifer (160110090031)

Pertanyaan: Mengapa harus memperhatikan otot ketika akan melakukan bedah  perio? Jawaban: Riska Mutia Ersyari (160110090025) Karena ada beberapa otot yang akan kita temui ketika pembedahan flap  periodontal, khususnya dalam bedah mucogingival. Yang ditemukan adalah otot mentalis, incisivus labii inferioris, depressor inferioris labii, depressor anguli oris (triangularis), incisivus superioris labii, dan otot buccinator. Jika tidak diperhatikan dan mengalami cedera, maka tidak akan berfungsi dengan baik. Karena Perlekatan tulang dan otot ini memberikan pergerakan pada bibir dan pipi.

Adisti Calliandra (160110090021)

Pertanyaan:

Apa

perbedaan

penggunaan

needleholder

Castroviejo needleholder? Apa maksud bicuspidization? Jawaban: Swastika Anggraini (160110090030)

conventional

dan

89

Bicuspididation itu adalah pembentukan gigi molar menjadi seperti gigi premolar. Dari katanya “Bi” artinya dua dan “cusp” artinya cusp. Jadi pembentukan gigi molar menjadi seperti gigi premolar. Milda Ernawati Habibah (160110090022) Tidak ada penggunaan spesifik dari dua jenis needleholder yang berbeda ini, keduanya biasa digunakan dalam penjahitan luka. Namun needleholder yang  paling sering digunakan adalah Castroviejo needleholder.

Swastika Anggraini (160110090030)

Pertanyaan: Telah disebutkan bahwa periodontal pack akan dilepaskan setelah 2 minggu. Apakah ada kemungkinan pasien untuk diberikan periodontal pack kembali? Jawaban: Milda Ernawati Habibah (160110090022) Periodontal pack biasanya dilepas pada kunjungan setelah 2 minggu pasca operasi, periodontal pack ini diaplikasikan dengan tujuan agar luka pasca bedah tidak terekspos dan tidak berkontak dengan benda asing seperti makanan dan lidah. Periodontal pack dilepaskan setelah terbentuknya jaringan granulasi dan adanya pembentukan epitel pada luka, dan tidak perlu dipasang kembali jika luka dirasa sudah dalam proses penyembuhan normal. Periodontal pack dipasang kembali jika proses penyembuhan luka lambat.

90

Chitani Meliasari (160110090026)

Pertanyaan: Teknik penjahitan yang sering digunakan yang mana? Apa kerugian dan keuntungannya? Jawaban: Muhammad Boggi Riswanto (160110090023) Teknik bersambung, digunakan untuk flap yang luas dan mukosa yang cukup tipis, penjahitan ini melibatkan gigi. Teknik terputus digunakan untuk flap yang melibatkan satu gigi dengan mukosa yang cukup tebal. Keuntungan dari teknik terputus, jika salah satu jahitan lepas, tidak akan berpengaruh terhadap jahitan lainnya.

91

BAB IV KESIMPULAN

Untuk melakukan bedah periodontik, perlu diperhatikan prinsip dasar  berupa penanganan pasien dan instrument bedahnya. Selain itu anatomi dari rongga mulut juga harus diperhatikan. Anatomi yang harus diperhatikan adalah saraf, pembuluh darah dan anatomi dari mandibula dan maksila. Perlekatan otot dan spasia anatomi juga diperhatikan. Agar pembedahan dapat dilakukan dengan  benar. Dalam bedah periodontik dikenal beberapa teknik bedah gingival. Yaitu gingival kuretase yang dilakukan untuk membersihkan jaringan radang  bergranulasi kronik dan gingivektomi yang dilakukan untuk penyingkiran saku supraboni, pembesaran gingiva dan abses periodontal. Pada bedah periodontal juga dikenal flap periodontal yang dilakukan untuk pemotongan ginggiva atau mukosa secara bedah dengan memisahkan dari  jaringan di bawahnya untuk

membantu akses dan penglihatan tulang dan

 permukaan akar. Keterlibatan furkasi dan hemiseksi juga termasuk dalam bedah  periodontal.

Keterlibatan

furkasi

berguna

untuk

membantu

diagnosa

 periodontitis lanjut dan penunjuk prognosis. Tindakan hemiseksi dilakukan untuk penanganan karena adanya kelainan periodontal yang melibatkan  bifurkasi, kelainan pada satu akar ,batas tepi gingiva yang sangat dalam karena karies atau terjadinya fraktur.