No. ID : RUMAH SAKIT MUHAMMADIYAH
No. RM :
LAMONGAN
Nama Pasien :
Cepat, bermutu, terjangkau dan Islami
Nama Ibu Kandung :
Nama DPJP Pemberi Informasi Penerima informasi/emberi erse!"#"an $ Diberi%an a&a 'a%!"
-
Tan((a) :
S"a!" a!" ro roses ses mem memas"% as"%%%an %om %omone onenn &ara. ara. &ari &ari oran oran(( se.a! *Donor, %e&a)am !"b". oran( sa%i! *Pasien, seara in!ra0ena1 2 Jenis Da Dara. / Komonen Komonen &ara. 3an( !erse&ia seba(ai beri%"! : Dara. *4.o)e B)oo& , Dara. en". *4.o)e *PR5, Pa/%e& Re& 5e)) *PR5, *T5, T.rombo/3!e 5on/en!ra!e *T5, *FFP, Fres. Fro6en P)asma *FFP, 5r3ore/ii!a!e Dara. mera. "i *4as.e& *4as.e& Re& 5e)) , Komonen &ara. !erseb"! &iberi%an %ea&a asien ses"ai in&i%asi1 7 T"#"an / In&i%asi Tr Transf"si er&ara.an a%"!1 Anemia %arena er&ara.an Dara. Anemia %roni%1 Per&ar &ara.a a.ann %arena %arena %e%"ra %e%"ran(a n(ann %omon %omonen en &ara. &ara. Per *!rombosi!8 fa!or embe%"an, P)asma )oss )oss a!a" a!a" .ioa .ioa)b" )b"min minemi emiaa #i%a #i%a !i&a% !i&a% &aa! &aa! P)asma &iberi%an )asma s"bs!i!"!e a!a" )ar"!an a)b"min 9 Risi%o / Kom)i%asi Kom)i%asi !ransf"si &ara. &aa! &ibe&a%an a!as : 1. Kom)i%asi men"r"! %e!er)iba!an sis!em im"n !"b". : a1 Kom)i Kom)i%as %asii im"no) im"no)o(i o(i *ber. *ber."b" "b"n(a n(ann &en(an &en(an rea%si rea%si !ransf"si, b1 Kom)i%asi Kom)i%asi non non im"no)o(i im"no)o(i *&iseba *&isebab%an b%an efe% efe% fisi% &ari &ari %omonen &ara. &an infe%si, 2. Kom)i%asi men"r"! 'a%!" emberian !ransf"si : a. Kom)i%asi se(era *imme&ia!e *imme&ia!e , *&e)a3e& , b. Kom)i%asi !er!"n&a *&e)a3e& Ta!a 5ara 1. Pa&a asien &i)a%"%an en(ambi)an on!o. &ara. a&a &ara. 0ena m) "n!"% on!o. &ara.1 Ji%a Ji%a #ara% #ara% an!ar an!araa 2 %a)i %a)i -!rans -!ransf"si f"si )ebi. )ebi. &ari &ari 29 #am8 #am8 &ier)"%an on!o. &ara. bar"1 21 5on!o. 5on!o. &ara. &ara. &an form")i form")irr ermin ermin!aa !aann &i%iri &i%irim m %e Uni! Transf"si Dara./PMI1 3. Se!e Se!e)a )a.. &ara &ara.. !ran !ransf sf"s "sii &a!a &a!an( n(88 ma%a ma%a &i)a &i)a%" %"%a %ann rose&"r !ransf"si &ara.1 91 Jenis &an #"m)a. #"m)a. !ransf" !ransf"si si &ara. 3an( 3an( &iberi%an &iberi%an ses"ai ses"ai &en(an %eb"!".an me&is &ari asien !erseb"!1 ; Lain<)ain -1 Pembia3aan &ara. !ransf"si &i!an(("n( o)e. asien &an/a!a" %e)"ar(a asien !ermas"% &ara. !ransf"si 3an( s"&a s"&a.. &ie &iesa sann &an/ &an/a! a!a" a" &ibe &ibe)i)i mes% mes%i i"n "n !i&a !i&a%% !era%ai/sisa 3an( &i%arena%an %ea&aan asien1 21 === ======= ======= ====== ====== ======= ======= ===== == 71 === ======= ======= ====== ====== ======= ======= ====1111 =1111 Den(an ini men3a!a%an ba.'a sa3a Do%!er======1111111111111111111111111111111111111111 !e)a. meneran(%an .a)<.a) .a)<.a) &i a!as seara benar benar &an #e)as &an memberi%an memberi%an %esema!an %esema!an "n!"% ber!an3a ber!an3a &an/a!a" &an/a!a" ber&is%"si
Jam :
Pen( en(er!i er!iaan Transf ansf""si Dar Dara.
Den( Den(aan ini ini men3 en3a!a% a!a%aan ba.' ba.'aa sa3 sa3a/%e a/%e))"ar "ar(a asi asien ======== === ========11
Tan&a!an(an
Tan&a!a &a!an( n(an an
!e)a. menerima informasi seba(aimana &i a!as 3an( sa3a beri !an&a/araf &i %o)om %anann3a ser!a !e)a. &iberi %esema!an "n!"% ber!an3a/ber&is%"si8 &an !e)a. mema.amin3a $ Bi)a asien !i&a% %ome!en a!a" ! i&a% ma" menerima informasi8 ma%a enerima informasi a&a)a. 'a)i a!a" %e)"ar(a !er&e%a!
Hal. 1
J)1 Ja%sa A("n( S"ra!o No >; Lamon(an ;22- T1 *?;2722, 722@79 F1 *?;2722, 7-99@ emai) : rsm)amon(anC3a.oo1o1i& rsm)amon(anC3a.oo1o1i& / / rsm)amon(anC(mai)1om 'ebsi!e : '''1rsm)1o1i& IC Rev 3/2013
an( an( ber!an&a !an(an &iba'a. ini sa3a8 Nama Nama : $$ Um"r Um"r : !a. !a."n8 )a%i )a%i<) <)a% a%ii / erem erem"an, an, A)ama! : &en(an ini men3a!a%an "n!"% &i)a%"%an !in&a%an !er.a&a sa3a a!a" sa3 sa3a, a,$ Nama Nama : Um"r Um"r : !a." !a."nn8 )a% )a%i< i<))a%i a%i / er erem" m"an, an,$$ A)ama! : Sa3a mema.ami er)"n3a &an manfaa! !in&a%an !erseb"! seba(aimana !e)a. &i#e)as%an &a)am !abe) emberian informasi a&a .a)aman sebe)"mn3a8 !ermas"% risi%o &an %om)i%asi 3an( m"n(%in !imb")1 Sa3a #"(a men3a&ari ba.'a o)e. %arena %arena i)m" %e&o%!eran b"%an i)m" as!i8 ma%a %eber.asi)an !in&a%an !in&a%an %e&o%!eran b"%an)a. %enisa3aan8 me)ain%an san(a! ber(an!"n( %ea&a T".an an( Ma.a Esa1 Lamon(an8 8 #am an( men3a!a%an, men3a!a%a n,$8
Sa%si8
*,
*,*,
an( an( ber!an&a !an(an &iba'a. ini sa3a8 Nama Nama : Um"r Um"r : !a !a." ."n8 n8 )a%i )a%i<) <)a% a%ii / er erem em"an, "an,$$ A)ama! : Den(an ini men3a!a%an "n!"% &i)a%"%an !in&a%an !er.a&a sa3a / /sa3a, sa3a,$ Nama Nama : $$ Um"r Um"r : !a !a." ."n8 n8 )a%i )a%i<) <)a% a%ii / er erem em"an, "an, A)ama! : Sa3a mema.ami er)"n3a &an manfaa! !in&a%an !erseb"! seba(aimana !e)a. &i#e)as%an &a)am !abe) emberian informasi a&a .a)aman sebe)"mn3a8 !ermas"% risi%o &an %om)i%asi 3an( m"n(%in !imb") aabi)a !in&a%an !erseb"! !i&a% &i)a%"%an1 Sa3a ber!an((" ber!an(("n(#a' n(#a'ab ab seara seara en". en". a!as se(a)a se(a)a a%iba! a%iba! 3an( m"n(%in !imb") !imb") seba(ai seba(ai a%iba! a%iba! !i&a% &i)a%"%ann3a &i)a%"%ann3a !in&a%an !in&a%an %e&o%!reran !erseb"!1 Lamon(an8 !an((a) 8 8 #am an( men3a!a%an, men3a!a%a n,$8
Sa%si8
*,
*,*,
$ , Bi)a asien !i&a% %ome!en a!a" !i&a% ma" menerima informasi8 ma%a enerima informasi a&a)a. 'a)i a!a" %e)"ar(a !er&e%a! $$ , 5ore! 3an( !i&a% er)"
Hal. 2
