No. ID : No. RM : Nama Pasien : Nama Ibu Kandung :
RUMAH SAKIT MUHAMMADIYAH LAMONGAN
PERSETUJUAN / PENOLAKAN TINDAKAN TRANSFUSI DARAH PEMBERIAN INFORMASI JENIS TINDAKAN : TRANSFUSI DARAH Nama DPJP Pemberi Informasi Penerima informasi/pemberi persetujuan * Diberikan pada waktu
NO 1
JENIS INFORMASI
Tanggal :
Jam :
ISI INFORMASI
uatu pros proses es mema memasu sukk kkaan komp kompoonen nen dara arah dari ari ora orang sehat !Donor" kedalam tubuh orang sakit !Pasien" se#ara intra$ena% & Jenis Da Darah / 'o 'omponen 'omponen darah (ang tersedia sebagai berikut : Darah Darah penuh !Whole ! Whole Blood " Packed Red Cell !P)" !P)" Thrombocyte Concentrate !T" Concentrate !T" Fresh Frozen Plasma !++P" Plasma !++P" Cryoprecipitate Darah merah #u#i !Washed ! Washed Red Cell " 'omponen darah tersebut diberikan kepada pasien sesuai indikasi% , Tujuan / In Indikasi Transfusi -nemia karena perdarahan akut% Darah -nemia kronik% Perd Perdar arah ahan an kare karena na keku kekura rang ngan an komp kompon onen en dara darahh !trombosit. fa#tor pembekuan" Plas Plasma ma loss loss atau atau hipo hipoal albu bumi mine nemi miaa jika jika tida tidakk dapa dapatt diberikan plasma substitute atau larutan albumin )isiko / 'omplikasi 'omplikasi trtransfusi da darah da dapat di dibedakan at atas : 1% 'ompli 'omplikas kasii menuru menurutt keterli keterlibat batan an sistem sistem imun imun tubuh tubuh : a% 'ompli 'omplikas kasii imunolo imunologi gi !berhu !berhubun bungan gan denga dengann reaksi reaksi transfusi" b% 'ompli 'omplikas kasii non imuno imunolog logii !diseba !disebabka bkann efek fisik fisik dari dari komponen darah dan infeksi" &% 'ompli 'omplikas kasii menuru menurutt waktu waktu pembe pemberia riann transfu transfusi si : a% 'omp 'omplilika kasi si sege segera ra !immediate" immediate" b% 'omp 'omplilika kasi si tert tertun unda da !delayed " 0 Tata ara 1% Pada pasien dilakukan pengambilan #ontoh darah pada darah $ena 0 ml untuk #ontoh darah% Jika jarak antara & kali transfusi lebih dari & jam. diperlukan #ontoh darah baru% &% ont ontoh oh darah darah dan formul formulir ir permi permint ntaa aann diki dikiri rim m ke 2nit 2nit Transfusi Darah/P3I% ,% ete etelah lah dara arah tran transf sfus usii data datanng. maka maka dil dilakuka kukann prosedur transfusi darah% % Jenis Jenis dan jumla jumlahh transfu transfusi si darah darah (ang (ang diberik diberikan an sesuai sesuai dengan kebutuhan medis dari pasien tersebut% 4 5ain6lain 1% Pembia(aan darah transfusi ditanggung oleh pasien dan/atau keluarga pasien termasuk darah transfusi (ang suda sudahh dipe dipesa sann dan/ dan/at atau au dibe dibelili mesk meskip ipun un tida tidakk terpakai/sisa (ang dikarenakan keadaan pasien% &% 7777 7777777 77777 7777 7777 7777 7777 77777 77777 7777 777 7 ,% 7777 7777777 77777 7777 7777 7777 7777 77777 77777 7777 77%% %%%% % Denga Dengann ini men(at men(ataka akann bahwa bahwa sa(a sa(a Dokter Dokter777 777777 777%%%% %%%%%%% %%%%%%% %%%%%%%% %%%%%%%% %%%%%%%% %%%%%%%% %%%%%%%% %%%%%%%% %%%%%%%% %%%%%% telah telah menerangkan hal6hal di atas se#ara benar dan jelas dan memberikan kesempatan untuk bertan(a dan/atau berdiskusi
TANDA (√ )
Peng engerti ertiaan Transfu nsfusi si Dara arah
Tandatangan
Denga Dengann ini men(at men(ataka akann bahwa bahwa sa(a/k sa(a/kelu eluarg argaa pasie pasienn 777777 777777777 7777777 7777777 777%% %% Tandatangan telah menerima informasi sebagaimana di atas (ang sa(a beri tanda/paraf di kolom kanann(a serta telah diberi kesempatan untuk bertan(a/berdiskusi. dan telah memahamin(a * 8ila pasien tidak kompeten atau t idak mau menerima informasi. maka penerima informasi adalah wali atau keluarga terdekat Jl% Jaksa -gung uprapto No 94 5amongan 4&&10 T% !4&,&&" ,&&;, +% !4&,&&" ,1<; email : rsm=lamongan>(ahoo%#o%id rsm=lamongan>(ahoo%#o%id / / rsmlamongan>gmail%#om website : www%rsml%#o%id : www%rsml%#o%id Hal. 1
IC Rev 3/2013
PERSETUJUAN TINDAKAN KEDOKTERAN ?ang ?ang bertanda tangan dibawah ini sa(a. Nama Nama : ==== ====== ==== ==== ==== ==== ==== ==== ==== ==== ==== ==== ==== ==== ==== ==== ==== ==== ==== ==== ==== ==== ==== ==== ==== ==== ==== ==== ==== ==== ==== ==== ==== ==== ==== ==== ==== === = ** 2mur 2mur : === ======= ========== ====== ======== ========== ========== ====== ======= ========= ===== tah tahun. laki laki6l 6lak akii / perem eremppuan" an" -lamat : ========================= ===================================== ======================== ======================== ======================== ================ ==== ============================================================================= dengan ini men(atakan SETUJU untuk dilakukan tindakan ======================== ==================================== ===================== ========= terhadap sa(a atau ======================= ==================================sa( ===========sa(a" a" * Nama Nama : ==== ====== ==== ==== ==== ==== ==== ==== ==== ==== ==== ==== ==== ==== ==== ==== ==== ==== ==== ==== ==== ==== ==== ==== ==== ==== ==== ==== ==== ==== ==== ==== ==== ==== ==== ==== ==== === = 2mur 2mur : == ======= ========== ====== ======== ========== ========== ====== ======= ========= ======= ==== tahu tahunn. lak laki6 i6llaki aki / per perempu mpuan" an" ** -lamat : ========================= ===================================== ======================== ======================== ======================== ================ ==== ============================================================================= a(a memahami perlun(a dan manfaat tindakan tersebut sebagaimana telah dijelaskan dalam tabel pemberian informasi pada halaman sebelumn(a. termasuk risiko dan komplikasi (ang mungkin timbul% a(a juga men(adari bahwa oleh karena ilmu kedokteran bukan ilmu pasti. maka keberhasilan tindakan kedokteran kedokteran bukanlah kenis#a(aan. melainkan sangat bergantung kepada Tuhan ?ang ?ang 3aha @sa% 5amongan. =================. jam====== ?ang men(atakan" men(atak an" *.
aksi.
!=================="
!================="!=================="
PENOLAKAN TINDAKAN KEDOKTERAN ?ang ?ang bertanda tangan dibawah ini sa(a. Nama Nama : ==== ====== ==== ==== ==== ==== ==== ==== ==== ==== ==== ==== ==== ==== ==== ==== ==== ==== ==== ==== ==== ==== ==== ==== ==== ==== ==== ==== ==== ==== ==== ==== ==== ==== ==== ==== ==== === = 2mur 2mur : == ======= ========== ====== ======== ========== ========== ====== ======= ========= ======= ====ta tahu hun. n. laki laki6l 6lak akii / per peremp empuan" uan" ** -lamat : ========================= ===================================== ======================== ======================== ======================== ================ ==== ============================================================================= Dengan ini men(atakan MENOLAK untuk dilakukan tindakan ===================== ================================= ===================== ========= * terhadap sa(a /======================== /==================================sa(a" ==========sa(a" Nama Nama : ==== ====== ==== ==== ==== ==== ==== ==== ==== ==== ==== ==== ==== ==== ==== ==== ==== ==== ==== ==== ==== ==== ==== ==== ==== ==== ==== ==== ==== ==== ==== ==== ==== ==== ==== ==== ==== === = ** 2mur 2mur : == ======= ========== ====== ======== ========== ========== ====== ======= ========= ======= ====ta tahu hun. n. laki laki6l 6lak akii / per peremp empuan" uan" -lamat : ========================= ===================================== ======================== ======================== ======================== ================ ==== ============================================================================= a(a memahami perlun(a dan manfaat tindakan tersebut sebagaimana telah dijelaskan dalam tabel pemberian informasi pada halaman sebelumn(a. termasuk risiko dan komplikasi (ang mungkin timbul apabila tindakan tersebut tidak dilakukan% a(a bertanggu bertanggungjaw ngjawab ab se#ara se#ara penuh penuh atas segala segala akibat akibat (ang mungkin mungkin timbul timbul sebagai sebagai akibat akibat tidak dilakukann(a dilakukann(a tindakan kedoktreran tersebut% 5amongan. tanggal ================. ================. jam====== ?ang men(atakan" men(atak an" *.
aksi.
!=================="
!================="!=================="
)* Bila pasien tidak kompeten atau tidak mau menerima informasi, maka penerima informasi adalah ali atau keluar!a terdekat ** ) Coret yan! tidak perlu Hal. 2
