BAGIAN NEUROLOGI
LAPORAN KASUS
FAKULTAS KEDOKTERAN
November 2017
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MAKASSAR NEURALGIA TRIGEMINAL
OLEH : Nurul Isra Ridwan PEMBIMBING: dr. Debby Veranico, Sp.S
DIBAWAKAN DALAM RANGKA KEPANITERAAN KLINIK BAGIAN ILMU PENYAKIT SARAF FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MUHAMMADIYAH MAKASSAR
PENDAHULUAN
Neuralgia trigeminal (TN) adalah kelainan nyeri unilateral yang ditandai dengan nyeri singkat seperti listrik, terjadi tiba-tiba, dan terbatas pada satu distribusi atau lebih dari cabang saraf trigeminal. International Classification of Headache disorders-3 (ICHD-3) mengklasifikasikan neuralgia trigeminal menjadi 3 bagian: (1) neuralgia trigeminal klasik, yang sering disebabkan oleh kompresi mikrovaskular pada akar trigeminal masuk ke batang otak; (2) neuralgia trigeminal dengan nyeri wajah persisten; dan (3) neuralgia trigeminal simtomatik, yang disebabkan oleh lesi struktural selain kompresi vaskular 1 Adapun beberapa penyebab dari Neuralgia trigeminal dipercaya bahwa adanya jebakan perifer dari saraf dengan otot yang diinnervasi,2 gangguan
selubung
pelindung saraf trigeminal (Myelin) yang mengantarkan pesan abnormal sepanjang saraf. Kelainan ini mengganggu sinyal normal saraf dan menyebabkan rasa sakit. Beberapa faktor juga dapat menyebabkan kerusakan selubung pelindung ini, termasuk penuaan, multiple sclerosis, dan tumor; tetapi kebanyakan dokter setuju bahwa itu paling sering disebabkan oleh vena abnormal atau arteri yang kompres saraf. Beberapa jenis nyeri wajah bisa berasal dari gigi yang terinfeksi, infeksi sinus, herpes zoster atau pasca herpes neuralgia, atau cedera saraf sebelumnya.2 Beberapa pasien menggambarkan bahwa rasa nyeri seperti kesemutan yang berubah menjadi terbakar atau sebagai sengatan listrik yang dapat berlangsung beberapa detik atau menit, dapat dengan cepat diikuti oleh serangan lain. Antara 10 dan 70 serangan dapat terjadi dalam satu hari. Sering kali ada periode refrakter
1
antara serangan. Dengan perkembangan penyakit, serangan cenderung lebih panjang. Periode remisi spontan dapat terjadi, yang awalnya bisa bertahan selama berbulan-bulan atau bertahun-tahun, tapi seiring waktu periode remisi menjadi lebih pendek.2 Trigeminal neuralgia banyak diderita pada usia sekitar 40 tahun dengan ratarata usia antara 50 sampai 58 tahun, walau terkadang ditemukan pada usia muda terutama pada trigeminal neuralgia simptomatik. Insidensi pada wanita lebih tinggi dibanding pria dengan perbandingan 3:1. Faktor ras, etnik maupun keturunan tidak berpengaruh terhadap kejadian trigeminal neural gia.3 Trigeminal neuralgia merupakan penyakit yang jarang terjadi dan penelitian penelitian terkait trigeminal neuralgia juga jarang dilakukan. Prevalensi lebih kurang 155 per 100.000 penduduk dan insidensi 40 per 1.000.000 perduduk. Beberapa penelitian yang ada, menunjukkan bahwa prevalensi dari trigeminal neuralgia pada suatu populasi yang besar antara 0,01 % dan 0,03%, walaupun penelitian yang dilakukan di pusat pelayan primer menghasilkan nilai yang tinggi yaitu mencapai 12% per 100.000 penduduk pertahun. 3
2
A. LAPORAN KASUS 1. Identitas Pribadi
a. Nama
: Tn.K
b. Usia
: 64 Tahun
c. Alamat
: Jln Dirgantara No.18
d. Jenis Kelamin
: Laki-Laki
2. Anamnesis
Seorang pasien Laki-laki berumur 64 tahun masuk Rumah Sakit dengan keluhan nyeri seperti kesetrum listrik pada pipi sebelah kiri, nyeri di rasakan menjalar ke atas dan kebawah bagian mulut yang dirasakan sejak 6 bulan yang lalu, nyeri dirasakan mendadak. Keluhan nyeri timbul ketika mengunyah, menguap dan ketika menggosok gigi. Nyeri bertahan beberapa detik hingga beberapa menit. Pasien mengeluhkan bila nyeri timbul pasien merasa sulit untuk berbicara maupun makan. Riwayat Hipertensi
: Tidak Ada
Riwayat Penyakit Terdahulu
:
6 bulan yang lalu pasien
mengalami sakit gigi bagian belakang atas kemudian pasien pergi ke klinik gigi dekat rumah kemudian 2 giginya dicabut. Seminggu kemudian pasien merasa nyeri di pipinya muncul dan semakin hari semakin memburuk. Riwayat penyakit keluarga
: Tidak Ada
3. Pemeriksaan Fisik a. Tanda-tanda vital
3
1) TD 2) N
: 120/80 mmHg
3) P : 20 x/menit
: 80 x/menit
4) S : 36,8 0C
b. Pemeriksaan neurologis 1) GCS
: E4 M6 V5
2) FKL
: Dalam Batas Normal
3) Rangsang meanings
: kernig sign (-), Kaku kuduk (-)
4) Nn.Cr.
: Pupil bulat isokor diameter 2,5 mm ODS RCL +/+ RCTL +/+
5) Nn. Cranialis lain
: Refleks Kornea (Positif) Nyeri Pada Cabang Nervus V (2) dan V (3) Sinistra (Hipestesi daerah Maksila, Mandibula dan pipi)
6) Motorik
:
N N
5
5
N N
+
+
-
-
N N
5
5
N N
+
+
-
-
7) Sensorik
: Nyeri
8) Otonom
: BAK Lancar BAB Lancar
4
c. Diagnosa Kerja Diagnosa klinis
: Nyeri pipi sebelah kiri menjalar ke bibir atas dan bawah
Diagnosa topis
: Nervus Trigeminal (V) sinistra Cabang 2 dan 3
Diagnosa etiologi : Infeksi Gigi
d. Planning 1) IVFD RL 20 tpm 2) Neurobiom 1 amp/12 j/drips 3) Carbamazepine 200 mg 2x1 4) Phenitoin 100 mg 2 x 1 5) Capsul PDF 2x1 6) Pemeriksaan laboratorium standar 7) MRI
Hasil Pemeriksaan Laboratorium
Darah rutin
: WBC : 6.28 x 10 3/Ul RBC : 3.87 x 106/uL HGB : 12,4 g/dl
Gula Darah Puasa
: 69
mg/dl (Normal )
SGOT
: 18.0
U/L
( Normal )
SGPT
: 23
U/L
( Normal)
Kreatinin
: 1.6
mg/dl ( meningkat )
5
Hasil Pemeriksaan Radiologi AP/Lateral tidak tampak kelainan radiologic pada foto. Diagnosa Akhir Diagnosa klinis : Nyeri pipi sebelah kiri menjalar ke bibir atas dan bawah Diagnosa topis : Nervus Trigeminal (V) sinistra Cabang 2 dan 3 Diagnosa etiologi
: Neuralgia Trigeminal
e. Prognosis a. Qua ad vitam
: dubia ad bonam
b. Qua ad sanationem
: dubia ad bonam
B. DISKUSI
Berdasarkan dari hasil anamnesis dan pemeriksaan neurologis yang dilakukan dapat disimpulkan bahwa pasien mengalami nyeri di pipi sebelah kiri yang disebabkan oleh neuralgia trigeminal. Pasien dibawa ke RS dengan keluhan utama yaitu nyeri hebat seperti kesetrum listrik
pada pipi
sebelah kiri dan menjalar ke bibir yang
dialami
Berdasarkan
sejak
keluhan
6 utama
bulan. kita
dapat menyimpulkan bahwa pasien mengalami nyeri pada pipi menjalar ke mulut bagian atas dan bawah kiri yang disebabkan oleh saraf trigeminus yang terkompresi atau infeksi (Neuralgia trigeminal). Hal ini sesuai dengan definisi
6
Menurut International Association for the Study of Pain (IASP) sebagai nyeri yang tiba-tiba, biasanya unilateral, tajam, hebat, singkat, dan berulang yang berdistribusi pada satu atau lebih cabang dari saraf trigeminal atau saraf kranial kelima.1 Pasein merakan nyeri disekitar pipi kiri dan menjalar ke bagian mulut atas dan bawah kiri, hal ini merupakan percabangan dari n.trigeminus yaitu cabang N.Maxilaris (V.2) dan N. mandibularis (V.3).4 Neuralgia trigeminal dapat disebabkan oleh adanya gangguan selubung pelindung saraf trigeminal (Myelin) memburuk, yang mengirimkan impuls sepanjang saraf kelainan ini mengganggu impuls normal saraf dan menyebabkan rasa nyeri. Selain itu juga termasuk penuaan, multiple sclerosis, dan tumor. Adapun faktor lain yaitu yang paling sering Kompresi saraf diatara pembuluh darah (arteri atau vena). Beberapa jenis nyeri wajah bisa disebabkan gigi yang terinfeksi, infeksi sinus, herpes zoster atau pasca herpes neuralgia, atau cedera saraf sebelumnya.2 Berdasarkan kasus diatas pasien mengalami nyeri sejak 6 bulan yang lalu, 1 minggu sebelumnya, pasien mengalami sakit gigi bagian belakang atas kemudian pasien pergi ke klinik gigi dekat rumah kemudian 2 giginya dicabut saat itu, pasien merasa nyeri di pipinya muncul dan semakin hari semakin memburuk . Sesuai dengan teori beberapa penelian mengatakan bahwa yang paling sering disebabkan oleh kompresi saraf bagian proksimal dari akar saraf` nervus trigeminal yang berdekatan dengan batang otak (dorsal root entry zone) adalah pembuluh darah yang ( arteri atau vena). 2,3 Selain itu Beberapa jenis nyeri wajah dapat hasil dari gigi yang terinfeksi, infeksi sinus, herpes zoster atau pasca herpes neuralgia, atau cedera saraf sebelumnya.3
7
a. Definisi Trigeminal neuralgia adalah suatu peradangan pada saraf trigeminal yang menyebabkan rasa sakit yang hebat dan kejang otot di wajah. Serangan intens, nyeri wajah seperti kejutan listrik dan dapat terjadi secara mendadak atau dipicu dengan menyentuh area tertentu dari wajah. Namun hingga saat ini penyebab pasti dari trigeminal neuralgia masih belum dipahami sepenuhnya.3 Trigeminal neuralgia menurut International Association for the study of Pain (IASP), ialah nyeri di wajah yang timbulnya mendadak, biasanya unilateral. Nyeri terjadi secara singkat dan berat seperti ditusuk di salah satu atau lebih cabang nervus trigeminus. Sementara menurut International Headache Society (IHS), trigeminal neuralgia adalah nyeri wajah yang menyakitkan, nyeri singkat seperti tersengat listrik pada satu atau lebih cabang nervus trigeminus. Nyeri biasanya muncul akibat stimulus ringan seperti mencuci muka, bercukur, gosokgigi, berbicara. 6
b. Epidemiologi Neuralgia trigeminal bisanya mempengaruhi pasien usia menengah dan lanjut usia yang didominasi oleh wanita dari pada laki – laki. Di Amerika Serikat, kejadian yang dilaporkan per 100.000 penduduk per tahun adalah 2,7 % untuk pria dan 5.0% untuk wanita. Tidak ada faktor risiko rasial atau etnis yang ada. Pasien dengan multiple sclerosis dapat mengembangkan neuralgia trigeminal sebagai gejala sekunder. Namun, kejadian ini relatif jarang, hanya melibatkan sekitar 1% pasien dengan multiple sclerosis..1
8
c. Diagnosis Neuralgia trigeminal didiagnosis melalui anamnesis dan pemeriksaan neurologis terhadap nervus trigeminus. Pada saat ini belum ada tes yang dapat diandalkan dalam mendiagnosa neuralgia trigeminal. Diagnosa neuralgia trigeminal dibuat berdasarkan anamnesa pasien secara teliti dan pemeriksaan fisik yang cermat. Pada anamnesa yang perlu diperhatikan adalah lokalisasi nyeri , kapan dimulainya nyeri , menentukan interval bebas nyeri, menentukan lamanya , respons terhadap pengobatan, menanyakan riwayat penyakit lain seperti ada penyakit herpes atau tidak, dsb. Nyeri setidaknya bercirikan 4 sifat berikut: 1. Menyebar sepanjang satu atau lebih cabang N trigeminus, tersering pada cabang mandibularis atau maksilaris. 2. Onset dan terminasinya terjadi tiba-tiba , kuat, tajam , superficial, serasa menikam atau membakar. 3. Intensitas nyeri hebat , biasanya unilateral.. 4. Nyeri dapat timbul spontan atau dipicu oleh aktifitas sehari seperti makan, mencukur, bercakap cakap, mambasuh wajah atau menggosok gigi, area picu dapat ipsilateral atau kontralateral. 5. Diantara serangan , tidak ada gejala sama sekali. Pada pemeriksaan fisik neurologi dapat ditemukan sewaktu terjadi serangan, penderita tampak menderita sedangkan diluar serangan tampak normal. Reflek kornea dan test sensibilitas untuk menilai sensasi pada ketiga cabang nervus
9
trigeminus bilateral.Membuka mulut dan deviasi dagu untuk menilai fungsi otot masseter (otot pengunyah) dan fungsi otot pterygoideus.Pada neuralgia trigeminal biasa didapatkan sensibilitas yang terganggu pada daerah wajah.6
d. Etiopatogenesis Etiologi sampai sekarang juga masih belum jelas, seperti yang disebutkan diatas tadi tetapi ada beberapa penyebab yang berhubungan dengan gigi. Seperti diketahui N. V merupakan satu-satunya serabut saraf yang kemungkinan selalu dihadapkan dengan keadaan sepsis sepanjang hidup. Keadaan sepsis tersebut dapat berupa karies gigi, abses, sinusitis, pencabutan gigi oleh berbagai sebab, infeksi periodontal, yang kesemuanya diperkirakan dapat menjadi penyebab Neuralgia trigeminal
(1)
Patofisiologi utama dari penyakit ini belum diketahui secara jelas. Melihat gejala klinis dari penyakit ini, gejala yang terutama dirasakan adalah nyeri pada area penjalaran nervus trigeminal. Oleh karena itu, neuralgia trigeminal digolongkan dalam nyeri neuropatik. Nyeri neuropatik sendiri mekanismenya belum jelas. Biasanya nyeri trigeminal ini disebabkan karena postherpetik (postherpetik neuralgia), post traumatik dan post operatif. (9) Patofisiologi dari trigeminal neuralgia ini dibagi menjadi mekanisme sentral dan mekanisme perifer.
(2)
Mekanisme perifer yang terjadi antara lain Ditemukannya
peregangan atau kompresi nervus V, Ditemukannya malformasi vaskular pada beberapa penderita Neuralgia Trigeminal, Adanya tumor dengan pertumbuhan yang lambat, Adanya proses inflamasi pada N.V.
(2)
Mekanisme sentral sebagai penyebab
10
Neuralgia trigeminal salah satunya adalah multiple sclerosis dimana terjadi demielinisasi secara meluas sehingga dapat mengenai saraf trigeminus. Biasanya tidak ada lesi yang spesifik pada nervus trigeminus yang ditemukan. (2) Teori patofisiologi yang dipakai pada saat ini adalah kompresi pada nervus trigeminus.6 Teori kompressi nervus trigeminus ini diungkapkan sebagai berikut. Neuralgia trigeminal dapat disebabkan karena pembuluh darah yang berjalan bersama nervus trigeminus menekan jalan keluar cabang cabang nervus trigeminus pada batang otak, misalnya foramen ovale dan rotundum. Penekanan yang paling sering terdapat pada ganglion gasseri, yaitu ganglion yang mempercabangkan 3 ramus nervus trigeminus. Pembuluh darah yang berdekatan dengan ganglion gasseri tersebut akan menyebabkan rasa nyeri ketika pembuluh darah tersebut berdenyut dan bersentuhan dengan ganglion. Kompresi oleh pembuluh darah ini lama kelamaan akan menyebabkan mielin dari nervus tersebut robek/ rusak. 6 Seperti yang diketahui, mielin membungkus serabut saraf dan membantu menghantarkan impuls dengan cepat. Sehingga pada mielin yang rusak, selain penghantaran impuls tidak bagus, akan terjadi rasa nyeri sebagai akibat dari kerusakan jaringan mielinnya. 6 Teori ini dibuktikan melalui bukti bukti bahwa ketika dilakukan pemeriksaan penunjang, didapatkan adanya kompresi sekitar 80-90% kasus pada arteri di area perjalanan nervus trigeminus, dan rasa nyeri pada kasus ini hilang ketika dilakukan operasi dengan metode dekompresi pembuluh darah. Sedangkan pada multiple sclerosis dapat pula terjadi neuralgia trigeminal karena adanya proses demielinisasi dari sistem saraf pusat sehingga dapat mengenai nervus trigeminus.3,8 Pada orang yang menderita tumor yang mengenai nervus trigeminus,
11
dapat pula terjadi neuralgia karena tumor menekan nervus trigeminus. Mielin yang rusak dapat menyebabkan degenarasi akson sehingga terjadi kerusakan saraf secara menyeluruh. Kerusakan mielin ini juga mempengaruhi hilangnya sistem inhibisi pada saraf tersebut, sehingga impuls yang masuk tidak diinhibisi dan terjadi sensibilitas yang lebih kuat dari yang seharusnya dirasakan. e.
3
Penatalaksanaan
Seperti diketahui terapi dari trigeminal neuralgia ada 2 macam yaitu terapi medikamentosa dan terapi pembedahan. Telah disepakati bahwa penanganan lini pertama untuk trigeminal neuralgia adalah terapi medikamentosa. Tindakan bedah hanya dipertimbangkan apabila terapi medikamentosa mengalami kegagalan. Berikut adalah algoritme tatalaksana trigeminal neuralgi menurut American Academy of Physicians.
Algoritma diagnosis dan tatalaksana trigeminal neuralgia 10 f.
12
Terapi Farmakologi
Peneliti-peneliti dalam bidang nyeri neuropatik telah mengembangkan beberapa pedoman terapi farmakologik. Dalam guidline EFNS ( European Federation of Neurological Society ) disarankan terapi trigeminal neuralgia dengan karbamazepin (200-1200 mg sehari) dan oxcarbamazepin (600-1800 mg sehari) sebagai terapi lini pertama. Sedangkan terapai lini kedua adalah baclofen dan lamotrigin. Obat -obat anti konvulsan seperti fenitoin (300-400 mg perhari), asam valproat (800-1200 mg/hari), clonazepam (2-6 mg perhari), gabapentin (300-900 mg perhari), dan karbamazepin (600-1200 mg perhari). Karbamazepin efektif pada 70-80 % pasien namun sebagian dinilai mentoleransi obat ini dalam beberapa tahun. Trigeminal neuralgia sering mengalami remisi sehingga pasien dinasehatkan untuk mengatur dosis obat sesuai dengan frekwensi serangannya. Dalam pedoman AAN-EFNS ( American Academy of Neurology- European Federation of Neurological Society ) telah disimpulkan bahwa: carbamazepin efektif dalam pengendalian nyeri , oxcarbazepin juga efektif, baclofen dan lamotrigin mungkin juga efektif. Studi open label telah melaporkan manfaat terapi obat-obatan anti epilepsi yang lain seperti clonazepam, gabapentin, phenytoin dan valproat.2 Karbamazepine merupakan pengobatan lini pertama dengan dosis pemberian 200-1200 mg/hari dan oxcarbamazepin dengan dosis pemberian 600-1800 mg/hari sesuai dengan pedoman pengobatan. Tingkat keberhasilan dari karbamazepin jauh lebih kuat dibandingkan oxcarbamazepin, namun oxcarbamazepin memiliki profil keamanan yang lebih baik. Sementera pengobatan lini kedua dapat diberikan lamotrgine dengan dosis 400 mg/ hari, baclofenac 40 – 80 mg/hari, dan pimizoid 4 – 12 mg/hari.2 Selain itu ada juga pilihan pengobatan alternatif, yaitu dengan memberikan obat antiepilepsi yang telah dipelajari dalam kontrol kecil dan studi terbuka yang disarankan untuk menggunakan fenitoin, clonazepam, gabapentin, pregabalin, topiramate, levetiracetam, dan valproat.2 Jika pasien tidak memberikan respons dengan terapi antikonvulsan lini pertama yaitu karbamazepin maka dapat diberikan obat tambahan untuk mengurangi nyeri. Obat tambahan yang diberikan bisa 1-2 jenis obat. Obat tambahan tersebut diantaranya fenitoin 300-500 mg/hari, lamotrigin 100-150
13
mg/hari terbagi 2 kali sehari, gabapentin 1200-3600 mg/hari terbagi 3-4 kali perhari, atau topiramate 200-300 mg/hari terbagi 2 kali sehari. Terapi Operatif
Terapi farmakologik umumnya efektif akan tetapi ada juga pasien yang tidak bereaksi atau timbul efek samping yang tidak diinginkan maka diperlukan terapi pembedahan.2 Beberapa situasi yang mengindikasikan untuk dilakukannya terapi pembedahan yaitu: (1) Ketika pengobatan farmakologik tidak menghasilkan penyembuhan yang berarti, (2) Ketika pasien tidak dapat mentolerir pengobatan dan gejala semakin memburuk, (3) Adanya gambaran kelainan pembuluh darah pada MR I. 1 Tindakan operatif yang dapat dilakukan adalah prosedur pada ganglion gasseri, terapi gamma knife dan dekompresi mikrovaskuler. Pada prosedur perifer dilakukan blok pada nervus trigeminus bagian distal ganglion gasseri yaitu dengan suntikan streptomisin, lidokain, alkohol. Prosedur pada ganglion gasseri ialah rhizotomi melalui foramen ovale dengan radiofrekuensi termoregulasi, suntikan gliserol atau kompresi dengan balon ke dalam kavum Meckel. Terapi gamma knife merupakan terapi radiasi yang difokuskan pada radiks nervus trigeminus di fossa posterior. Dekompresi mikrovaskuler adalah kraniotomi sampai nervus trigeminus difossa posterior dengan tujuan memisahkan pembuluh darah yang menekan nervus tri geminus.
2
C. KESIMPULAN
Trigeminal neuralgia adalah suatu peradangan pada saraf trigeminal yang menyebabkan rasa sakit yang hebat dan kejang otot di wajah. Serangan intens, nyeri wajah seperti kejutan listrik dan dapat terjadi secara mendadak atau dipicu dengan menyentuh area tertentu dari wajah. Namun hingga saat ini penyebab pasti dari trigeminal neuralgia masih belum dipahami sepenuhnya. 3 Peneliti-peneliti dalam bidang nyeri neuropatik telah mengembangkan beberapa
pedoman terapi
farmakologik. Dalam
guidline EFNS ( European
Federation of Neurological Society ) disarankan terapi trigeminal neuralgia dengan
14
karbamazepin (200-1200 mg sehari) dan oxcarbamazepin (600-1800 mg sehari) sebagai terapi lini pertama. Sedangkan terapai lini kedua adalah baclofen dan lamotrigin. Obat-obat anti konvulsan seperti fenitoin (300-400 mg perhari), asam valproat (800-1200 mg/hari), clonazepam (2-6 mg perhari), gabapentin (300-900 mg perhari), dan karbamazepin (600-1200 mg perhari). Karbamazepin efektif pada 70-80 % pasien namun sebagian dinilai mentoleransi obat ini dalam beberapa tahun. Trigeminal neuralgia sering mengalami remisi sehingga pasien dinasehatkan untuk mengatur dosis obat sesuai dengan frekwensi serangannya. Dalam pedoman AANEFNS ( American Academy of Neurology- European Federation of Neurological Society ) telah disimpulkan bahwa: carbamazepin efektif dalam pengendalian nyeri , oxcarbazepin juga efektif, baclofen dan lamotrigin mungkin juga efektif. Studi open label telah melaporkan manfaat terapi obat-obatan anti epilepsi yang lain seperti clonazepam,
gabapentin,
phenytoin
dan
valproat.
dan
pembedahan
masih
dipertimbangkan untuk dilakukan apabila obat gagal. 2
15
DAFTAR PUSTAKA
1. IASP. Global Year Against Orofacial Pain. Int Assoc study pain [Internet]. 2013;4. Available from: http://www.aan.com 2. Ronald W. Trigeminal Neuralgia ( facial pain ). Mayf Brain Spine [Internet]. 2016;1 – 5. Available from: MayfieldClinic.com 3. Unhas.Bahan Ajar : Neuralgia Trigeminal. Makassar:2015 4. Olmos S. Diagnosing and Treating Trigeminal Neuralgia in General Dentistry. 2016;(January):34 – 8. Available from: dentaltown.com
5. Nurmiko T.J : Trigeminal neuralgia-pathofhysiolgy, diagnosis and current tratment.2001:117-32 6. International Association for the study of pain.Trigeminal Neuralgia. 2014 7. Vasappa MBBS, Kapur. Trigeminal neuralgia. BJA Education, 16(10) 353356:2016
8. Alea, Ravi Grandhi, Effective management of trigeminal neuralgia by nerostimulation. The ochsner journal 15:193-195.2015 9. Article R, Hasan S, Khan NI, Sherwani OA, Bhatt V, Asif S, et al. Trigeminal neuralgia : an overview of literature with emphasis on. 2012;3(11):235– 8.
10. Kleef MV, Genderen WE, Narouze S. Evidence based medicine trigeminal neuralgia. World Institute of Pain 2009; 9(4): 252-259.
16
17
