BAB I LAPORAN KASUS NEUROLOGI
IDENTITAS PASIEN
Nama
: Tn. H
Umur
: 61 tahun
Agama
: Islam
Pekerjaan
: Petani
Alamat
: Pagesangan
No. RM
: 15-97-95
Tanggal Pemeriksaan : 30 Juni 2016
I.
ANAMNESIS
Keluhan Utama : Nyeri pipi sebelah kiri Riwayat Penyakit Sekarang :
Pasien datang ke Poliklinik RSUD Provinsi NTB dengan keluhan nyeri pipi sebelah kiri. Nyeri dirasakan sejak satu bulan yang lalu dan semakin memberat. Pasien mengeluh nyeri ketika berbicara, makan, menggosok gigi, dan bahkan saat terkena air. Riwayat Penyakit Dahulu :
Pasien mengaku pernah mengalami nyeri yang sama 12 tahun yang lalu. Pasien juga pernah melakukan pencabutan gigi 10 tahun yang lalu karena dianggap sebagai sumber nyerinya. Pasien menderita hipertensi sejak beberapa t ahun yang lalu dan mengkonsumsi obat amlodipin. Pasien menyangkal adanya riwayat kencing manis maupun sesak napas.
Riwayat Penyakit Keluarga :
Pasien menyangkal adanya riwayat penyakit jantung, ginjal, tekanan darah tinggi, kencing manis, dan sesak napas. Riwayat Pengobatan :
Pasien mengatakan pernah berobat saat mengeluhkan nyeri yang sama sebelumnya, tetapi nyeri tidak kunjung reda.
II.
PEMERIKSAAN FISIK
1. Pemeriksaan Umum a) Keadaan umum
: Baik
b) Kesadaran
: E4V5M6 (composmentis)
c) Vital sign Tekanan darah
: 150/80 mmHg
Nadi: 92x/menit
Frekuensi napas
: 20x/menit
Suhu: 36,20C
d) Kepala
Bentuk
: dalam batas normal
Penonjolan/jejas
:-
Anemis
: -/-
Ikterus
: -/-
Sianosis
: -/-
Kelenjar limfe
: tidak ada pembesaran
Arteri karotis
: dalam batas normal
Kelenjar tiroid
: dalam batas normal
e) Leher
f) Thoraks
Inspeksi
: dalam batas normal, scar (-), massa (-)
Palpasi
: dalam batas normal, ketertinggalan gerak (-)
Perkusi
Jantung
: tidak dilakukan
Paru
: tidak dilakukan
Auskultasi
Jantung
: S1S2 tunggal reguler, gallop (-), murmur (-)
Paru
: vesikuler (+/+), rhonki (-/-), wheezing (-/-)
g) Abdomen
Inspeksi
: dalam batas normal, scar (-), massa (-)
Auskultasi
: tidak dilakukan
Perkusi
: tidak dilakukan
Palpasi
: tidak dilakukan
2. Pemeriksaan Neurologi a) GCS
: E4V5M6
b) Tanda Rangsang Meningeal : tidak dilakukan c) Saraf Kranial
N. I (Olfaktorius)
N. II (Optikus)
: dalam batas normal
OD
OS
6/6
6/6
Dalam batas normal
Dalam batas normal
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan
Ketajaman penglihatan Lapang pandang Funduskopi
N. III, IV, dan VI
Celah kelopak mata Ptosis
: -/-
Eksoftalmus
: -/-
Posisi bola mata
: dalam batas normal
Pupil
Ukuran/bentuk
: dalam batas normal
Isokor/anisokor
: isokor
Refleks cahaya langsung/tak langsung
: dalam batas normal
Gerakan bola mata Paresis ke arah
: (-)
Nistagmus
: -/-
N. V (Trigeminus)
Sensibilitas
Motorik inspeksi/palpasi : dbn/dbn; +/++
Refleks dagu/masseter
: (-)
Refleks kornea
: tidak dilakukan
: ++/+
N. VII (Fasialis)
Motorik
M. frontalis
M. orbikularis okuli
M. orbikularis oris
Istirahat
Dalam batas normal
Dalam batas normal
Dalam batas normal
Gerakan mimik
Dalam batas normal
Dalam batas normal
Dalam batas normal
N. VIII (Auditorius)
Pendengaran
: dalam batas normal
Tes Rinne/Weber
: tidak dilakukan
Fungsi vestibularis : tidak dilakukan
N. IX/X (Glossofaringeus/Vagus)
Posisi arkus faring
: dalam batas normal
Refleks muntah
: tidak dilakukan
Suara
: dalam batas normal
Takikardi/bradikardi : dalam batas normal
N. XI (Accesorius)
Memalingkan kepala dengan/tanpa tahanan : dalam batas normal
Mengangkat bahu
N. XII (Hipoglossus)
Deviasi lidah : (-)
Fasikulasi
: (-)
Atrofi
: (-)
Tremor
: (-)
Ataksia
: (-)
: dalam batas normal
d) Motorik Superior
Motorik
Inferior
Dextra
Sinistra
Dextra
Sinistra
Aktif
Aktif
Aktif
Aktif
Kekuatan
+5
+5
+5
+5
Tonus otot
Dbn
Dbn
Dbn
Dbn
Bentuk otot
Dbn
Dbn
Dbn
Dbn
Pergerakan
e) Sensorik
: tidak dilakukan
f) Refleks
Refleks fisiologis
Biceps
: +2/+2
Triceps
: +2/+2
Patella
: +2/+2
Achilles
: tidak dilakukan
Refleks patologis
Hoffman
: (-)
Trommer
: (-)
Babinsky
: (-)
Chaddock
: (-)
g) Cerebellum
Gangguan koordinasi
Tes jari hidung
: dalam batas normal
Tes pronasi-supinasi
: dalam batas normal
Gangguan keseimbangan
III.
Tes Romberg
: dalam batas normal
RESUME
Pasien datang dengan keluhan nyeri pipi sebelah kiri sejak satu bulan yang lalu. Pasien merasakan nyeri ketika berbicara, makan, menggosok gigi, dan bahkan saat
terkena air. Pada pemeriksaan neurologis, didapatkan penurunan sensibilitas pada maksila dan mandibula kiri.
IV.
V.
VI.
DIAGNOSIS
Diagnosis klinis
: nyeri maksila dan mandibula
Diagnosis topis
: nervus trigeminus
Diagnosis etiologi
: neuralgia trigeminal
TERAPI
Karbamazepin 100-200 mg 2x1
Mekobalamin 500 mcg 2x1
PROGNOSIS
Prognosis baik dengan pengobatan yang adekuat.
VII.
ANJURAN
Pemeriksaan penunjang MRI
Rutin menkonsumsi obat dan kembali untuk kontrol
BAB II PEMBAHASAN KASUS
Neuralgia trigeminal adalah kelainan yang ditandai oleh serangan nyeri berat paroksismal dan singkat dalam cakupan persarafan satu atau lebih cabang nervus trigeminus, biasanya tanpa bukti penyakit saraf organik. Neuralgia ini disertai dengan nyeri berat dan menusuk pada rahang dan umumnya mengenai salah satu sisi rahang atau pipi. Pada pemeriksaan neurologi, didapatkan peningkatan sensitivitas pada daerah yang terkena. Anamnesis dilakukan pada pasien, dari hasil anamnesis didapatkan identitas pasien dan umur pasien termasuk umur pertengahan, yaitu 61 tahun. Dari anamnesis juga diketahui bahwa pasien mengeluhkan nyeri di pipi kiri. Nyeri dirasakan ketika sedang berbicara, makan, menggosok gigi, maupun saat terkena air. Nyeri sudah dirasakan selama satu bulan belakangan ini. Dari gejala tersebut, dicurigai adanya neuralgia pada nervus V. Perjalanan penyakitnya juga cenderung memburuk. Dari pemeriksaan fisik, didapatkan peningkatan sensitivitas pada cabang nervus trigeminus yang terkena, yaitu daerah maksilaris dan mandibular. Pemeriksaan neurologi lainnya dalam batas normal. Dengan pemeriksaan ini, diketahui diagnosis kerja adalah neuralgia trigeminal. Pasien kemudian disarankan untuk melakukan MRI untuk mengetahui penyebab dari neuralgia trigeminal yang dialami. Untuk mengurangi nyeri pada daerah pipi, diberikan terapi berupa karbamazepin dengan dosis 100-200 mg yang diminum 2 kali sehari. Selain itu, juga diberikan mekobalamin dengan dosis 500 mcg yang diminum 2 kali sehari. Mekobalamin berguna untuk menjaga fungsi saraf.
LAPORAN KASUS
NEURALGIA TRIGEMINAL
PEMBIMBING: dr. Ilsa Hunaifi, Sp.S
Oleh Elina Indraswari H1A 012 016
Dalam Rangka Mengikuti Kepanitraan Klinik Madya Bagian Neurologi Fakultas Kedokteran Universitas Mataram 2016
