BAB II LAPORAN KASUS 2.1 Identita Identitass Pasien Pasien
Nama
: Ny. S
Usia
: 55tahun
Jenis Kelamin
: Perempuan
Alamat
: Gondanglegi
Pekerjaan
: I!
Pendi endid dikan ikan tera terakh khir ir
: S"A S"A
Statu atus Perka#inan
: "enikah
Agama
: Islam
Suku
: Ja#a
!anggal Periksa
: $% &esem'er $()5
2.2 Anamne Anamnesis sis ). Kelu Keluha han n Utam Utamaa *ajah *a jah men+ong ke kiri sejak ,hari yang lalu. $. Kelu Keluha han n Peny Penyer erta ta Kelopak mata se'elah kanan tidak 'isa menutup. ,. i#ay i#ayat at Peny Penyaki akitt Sekara Sekarang ng Pasien datang ke Poli Sara- dengan keluhan #ajah men+ong ke kiri serta
kelopa kelopak k mata mata kanan kanan tidak tidak 'isa 'isa menutu menutup p sejak sejak ,hari ,hari yang yang lalu. lalu. Pasien Pasien mengeluh rasa te'al pada #ajah 'agian kanan. asa te'al mun+ul setelah se'elumnya pasien terkena in-eksi irus /erpes 0ooster sejak )(hari yang 1.
5.
7. 8.
lalu. i#ay i#ayat at Peny Penyaki akitt &ahu &ahulu lu 2 i#a i#ay yat peny enyakit akit seru serup pa : dis disan angk gkal al 2 i#ayat /i /ipertensi : 34 346 sejak )tahun yang lalu 2 i#ayat &" : disangkal i#ay i#ayat at Peny Penyaki akitt Kelua Keluarg rgaa 2 i#a i#ay yat peny enyakit akit seru serup pa : dis disan angk gkal al 2 i#ayat /ipertensi : Kakek dan Ayah pasien 34 2 i#ayat &" : disangkal i#a i#ay yat Alerg lergii Pasien mempunyai alergi terhadap de'u i#a i#ay yat Peng Pengo' o'at atan an 2 Pasie Pasien n ruti rutin n meng mengko kons nsum umsi si o'at o'at anti antihi hipe perte rtens nsi: i: Amlo Amlodi dipi pine ne )9)( )9)(mg mg dan aptopril ,9$5mg
3
4
2
Pasien 'ero'at ke praktek dokter umum ketika terin-eksi irus /erpes 0ooster dan mendapatkan o'at A+y+loir 591((mg6 Asam "e-enamat
,95((mg6 Amo9i+illin ,95((mg. !erdapat per'aikan pada esikel. ;. i#ayat Ke'iasaan Pasien makan teratur ,kali sehari6 jarang minum air putih6 jarang 'erolahraga6 merokok 326 konsumsi alkohol 32 2.3 Pemeriksaan Fisik ). Keadaan umum : ukup6 status gi5"7 ,. !anda >ital a. !ensi : )7(?))( mm/g '. Nadi : %(9?menit6 reguler +. : $(9?menit6 reguler d. Suhu : ,7@ e. : tidak dilakukan -. ! : tidak dilakukan 1. Kulit *arna kulit +oklat6 turgor kulit normal6 ikterik 326 pu+at 326 pte+hie 32 5. Kepala entuk normosephali+6 luka 326 ram'ut tidak mudah di+a'ut6 makula 3 26 papula 326 nodul 32 7. "ata Konjungtia anemis 32?26 sklera ikterik 32?26 re-lek +ahaya 34?46 katarak 32?26 edema palpe'ra 32?26 +o#ong 32?26 pupil isokor6 diameter $mm6 radang 32?26 lago-talmus 34?2 8. /idung Na-as +uping hidung 32?26 se+ret 32?26 epistaksis 32?26 de-ormitas 32?2 ;. "ulut Sianosis 326 'i'ir kering 326 lidah kotor 326 tremor 326 gusi 'erdarah 326 sudut 'i'ir kanan tertinggal saat pasien diminta untuk meringis 34 %. !elinga Nyeri tekan mastoid 32?26 se+ret 32?26 pendengaran 'erkurang 32?2 )(. !enggorokan hiperemi 326 tonsil mem'esar 32?2 )). Beher !rakea ditengah6 pem'esaran KG 32 )$. !oraks
5
Simetris6 retraksi su'kostal 326 pem'esaran kelenjar lim-e 32 or I
: i+tus +ordis tidak tampak
P
: i+tus +ordis kuat angkat
P
: atas kiri atas
: IS II linea para sternalis sinistra
atas kanan atas
: IS II linea para sternalis dekstra
atas kiri 'a#ah
: IS > linea medio +lai+ularis sinistra
atas kanan 'a#ah : IS I> linea para sterna dekstra Pinggang jantung
: IS II linea para sternalis sinistra 3kesan jantung tidak mele'ar
A
: J I2II intensitas normal6 regular6 'ising 32
Pulmo : statis 3depan dan 'elakang I
: pengem'angan dada kanan dan kiri simetris6 'enjolan 326 luka 32
P
: -remitus taktil kanan C kiri6 nyeri tekan 326 krepitasi 32
P
:
A
Sonor Sonor Sonor
Sonor sonor
: suara dasar esikuler di semua lapang paru6 suara honki 2 2 2
tam'ahan 32
*hee
2 2 2
2 2 2
),. A'domen I
: dinding perut tampak datar
A
: 'ising usus normal
P
: supel6 nyeri tekan 326 hepar tidak tera'a6 pem'esaran lien 32
P
: timpani seluruh lapang perut
)1. Sistem ollumna >erte'ralis : I : de-ormitas 326 skoliosis 326 kiphosis 326 lordosis 32 P : nyeri tekan 32 )5. =ktremitas: Atas
: Akral dingin 32?26 =dema 32?26 Ilkus 32?2
a#ah : Akral dingin 32?26 =dema 32?26 Ilkus 32?2 )7. Sistem genetalia: dalam 'atas normal 2.4 Pemeriksaan Neurolois
6
). Kesan Umum 2 Kesadaran : omposmentis6 =1>5"7 2 Pem'i+araan : disartria 326 monoton 326 s+anning 326 a-asia 32 2 Kepala : 'entuk normal6 simetris6 sikap paksa 32 2 *ajah : mask face 326 myopati 326 fullmoon face 32 $. Pemeriksaan "eningen: kaku kuduk 326 kernig sign 326 'rud 32 ,. Pemeriksaan Sara- Kranialis Ner!us I /yper?anosmia
&e9tra 32
Sinistra 32
Parosmia
32
32
/alusinasi
32
32
Ner!us II >isus Buas Bapang Pandang !es uta *arna Dunduskopi
Ner!us III" I#" #I Kedudukan 'ola mata Pergerakan 'ola Ke nasal mata Ke temporal Ke atas Ke 'a#ah Ke temporal 'a#ah =kso-talmus elah mata Ptosis Lao$talmus Pupil entuk Be'ar Per'edaan le'ar eaksi +ahaya langsung eaksi +ahaya konsesuil eaksi akomodasi eaksi konergensi
Ner!us # a'ang motorik
Etot "asseter Etot !emporal Etot Pterygoidus int?eks a'ang sensorik I II III e-lek kornea langsung e-lek kornea konsensual
Ner!us #II *aktu diam Kerutan dahi
&e9tra Simetris
Simetris
!inggi alis
"enurun
Simetris
&e9tra )?7(
Sinistra )?7(
Normal
Normal
Normal
Normal
!idak dilakukan
&e9tra Normal Normal Normal Normal Normal Normal 32 32 %&' ulat $mm Isokor Normal Normal Normal Normal
Sinistra Normal Normal Normal Normal Normal Normal 32 32 %(' ulat $mm Isokor Normal Normal Normal Normal
&e9tra Normal Normal Normal
Sinistra Normal Normal Normal
Normal Normal Normal Normal Normal
Normal Normal Normal Normal Normal
Sinistra *aktu gerak "engangkat alis "enutup mata
&e9tra
Sinistra
%('
34
%(' lao$talmu
34
7
Sudut mulut Bipatan nasola'ial Penge+apan $?, depan lidah /yperakusis Sekresi air mata
"enurun "endatar
Simetris Simetris
s %&'" )ell*s sin %&' %('
"eringis
34
Normal
32 Normal
32 Normal
Ner!us #III >esti'ular >ertigo
32
o+hlear *e'er
Nistagmus
32
inne
!innitus aureum
32
S+h#a'a+h
!es kalori
!idak dilakukan
&e9tra
Sinistra
!idak dilakukan !idak dilakukan !idak dilakukan
!idak dilakukan !idak dilakukan !idak dilakukan
Ner!us I+ dan + agian motorik Suara Suara 'iasa "enelan normal 'iasa?parau?tak 'ersuara Kedudukan ar+us &e9tra !idak Sinistra !idak pharyn9 dilakukan dilakukan Kedudukan uula &itengah Pergerakan ar+us &e9tra !idak Sinistra !idak pharyn9?uula dilakukan dilakukan >ernet2ideau Normal phenomenon &etak jantung ;1 9?menit ising usus 34 normal agian sensorik Penge+apan )?, Normal 'elakang lidah e-leks o+ulo2 !idak dilakukan e-le9 muntah !idak dilakukan +ardia+ 3pharyn9
e-leks +aroti+a2 +ardia+
!idak dilakukan
Ner!us +I "engangkat 'ahu "emalingkan kepala
&e9tra Normal Normal
Ner!us +II Kedudukan lidah #aktu istirahat Kedudukan lidah #aktu gerak
&e9tra &i tengah Normal
e-le9 palatum molle
!idak dilakukan
Sinistra Normal Normal
Sinistra
8
Atro-i Dasikulasi?tremor Kekuatan lidah menekan 'agian dalam
2
32 32 Normal
32 32 Normal
1. Pemeriksaan "otorik 5 5 Kekuatan otot : 5 5326 kontraktur 326 konsistensi lunak 2 Palpasi otot : nyeri 2 !onus otot a. /ipotonus : lengan 32?26 tungkai 32?2 '. Spastik : lengan 32?26 tungkai 32?2 +. igid : lengan 32?26 tungkai 32?2 2 Gerakan Inolunter: tremor saat istirahat 326 tremor saat 'ergerak 326 +horea 326 athetose 326 myoklonus 326 'allismus 32
5. Pemeriksaan Sensorik -
asa ekstero+eptik asa nyeri super-i+ial asa suhu panas? dingin asa ra'a ringan asa proprio+eptik asa tekan asa nyeri tekan
7. Pemeriksaan e-leks 2 e-leks -isiologis P 4$?4$ !P 4$?4$ 2 e-leks Patologis a'inski 2?2 haddo+k 2?2 2., -i$$erensial -ianosis
&ekstra Normal Normal Normal
Sinistra Normal Normal Normal
Normal Normal
Normal Normal
KP 4$?4$ AP 4$?4$ Eppenheim 2?2 /o--man2!rommer 2?2
). ellFs Palsy &e9tra tipe pri-er $. amsay /unt Syndrome ,. Byme &isease 2. Pemeriksaan Penun/an ). =lektromiogra-i. Pemeriksaan yang menggam'arkan masih 'er-ungsi atau tidaknya otot2otot #ajah. 2.0 Resume 2. Ny. S6 55tahun6 datang ke Poli Sara- dengan keluhan #ajah
men+ong ke kiri serta kelopak mata kanan tidak 'isa menutup sejak ,hari yang lalu. Pasien mengeluh rasa te'al pada #ajah 'agian kanan. asa te'al mun+ul setelah se'elumnya pasien terkena in-eksi irus /erpes 0ooster sejak )(hari yang lalu dan telah 'ero'at ke praktik dokter umum
4
mendapatkan o'at A+y+loir 591((mg dan Asam "e-enamat ,95((mg dan Amo9i+illin ,95((mg. Pasien mempunyai ri#ayat hipertensi dan mengkonsumsi o'at antihipertensi 3Amlodipine )9)(mg dan aptopril ,9$5mg se+ara rutin. 2. Pada pemeriksaan -isik
didapatkan
tekanan darah Ny.
S
)7(?))(mm/g pemeriksaan sara- kranialis6 khususnya n. >II didapatkan kerutan dahi tidak simetris6 lago-talmus dekstra 346 'ellFs sign dekstra 34 dan sudut mulut menurun 'agian dekstra. 2.1
-ianosa Ker/a
2.11 2.12 2.13
&iagnosa klinis &iagnosa etiologi &iagnosa topis
: Paralisis n. >II peri-er de9tra : Post2in-eksi irus /erpes 0ooster : n. >II de9tra peri-er di'a#ah ganglion
genikulatum 2.14 2.1, Penatalaksanaan ). !erapi Darmakologi 2.1 Anti2in-lamasi : "etilprednisolon 3)mg?Kg?hari &osis: , 9 )7mg selama ,hari6 tapering2o-- selama 2.10
8hari 2.1 2.1 2.2
Anti irus Promoti-
: Asikloir 3$(mg?kg?hari &osis: 1 9 1((mg selama )(hari : >itamin kompleks &osis: , 9 )ta'let
2.21
$. !erapi non2-armakologi 2 =dukasi kepada pasien dan keluarga pasien tentang penyakit dan 2
pengo'atan yang akan di'erikan Kompres air hangat pada 'agian 'elakang dan 'a#ah telinga se'elah
2
kanan selama H)5menit "ata yang sulit menutup di'erikan pelindung atau ka+amata saat 'eraktiitas dan pada saat tidur ditutup menggunakan kapas steril yang
2
di'asahkan untuk men+egah mata kering serta melindungi mata. "elakukan -isioterapi6 khususnya senam #ajah dengan
+ara
mengeru+utkan 'i'ir6 meringis6 menaikkan alis6 meniup6 menutup mata 2.22
kuat dan lainnya. Pronosis
2.23 2.24
&u'ia ad 'onam
