LAPORAN KASUS I. Identitas Pasien Nama
: Ny. S
Jenis Kelamin
: Perempuan
Tanggal Lahir
: 31 Disember 1938
Usia
: 75 tahun
Agama
: Islam
Bangsa
: Bugis
Nomor Rekam Medis
: 672366 6 72366
Alamat
: Jl. Baji Minasa II Dalam Mariso
Tangg Tanggal al Peme Pemeri riks ksaa aan n
: Rabu, Rabu, 16 Juli Juli 2014 2014
Temp Tempat at Pemer Pemerik iksa saan an
: Polik Polikli lini nik k Mata Mata RSWS RSWS
Dokter Pemeriksa
: dr. A
II. Anamnesis Keluhan Utama
: Luka borok di mata kiri
Anamnesis Terpimpin : -
Luka borok borok pada mata mata sebelah sebelah kiri kiri dialami dialami sejak sejak 7 tahun tahun yang lalu. Awalnya Awalnya berupa benjolan seperti tahi lalat sebesar biji jagung di bawah mata kiri. Benjolan awalnya kecil, datar, berwarna hitam, bulat, tidak nyeri dan tidak gatal. Namun benjolan tersebut semakin lama semakin bertambah besar, terasa nyeri dan gatal sehingga pasien sering menggaruknya dan mencabut tahi lalat tersebut. Pada bekas dicabut tahi lalat tersebut, muncul luka yang mana pasien terus menggaru sehingga luka meluas ke pipi pasien.
-
Nyeri (-), (-), air mata berlebihan (-), sekret (-), (-), rasa rasa mengganjal (-), rasa berpasir berpasir (-), penurunan penglihatan sejak luka membesar (+).
-
Riwa Riwayat yat traum traumaa (-) (-)
-
Riwayat Riwayat terpap terpapar ar mataha matahari ri (+)
1
-
Riwayat berobat di RS Bhayangkara, disarankan untuk operasi tetapi pasien pulang paksa
Riwayat Penyakit Dahulu
-
Pasien tidak pernah mengalami sakit seperti ini sebulumnya
-
Riwayat Hipertensi (-), diabetes mellitus (-)
Riwayat Penyakit Keluarga
-
Tidak ada keluarga yang mengalami keluhan yang sama
-
Tidak ada keluarga yang memiliki riwayat penyakit tumor atau kanker
-
Tidak ada keluarga yang memiliki riwayat DM dan hipertensi
III. Pemeriksaan Fisis Keadaan Umum : Gizi sedang / compos mentis Tanda vital:
Tekanan darah : 130/70 mmHg
Nadi
Pernasapan Suhu
: 84 ×/menit : 20 ×/menit : 36,7 °C
2
Foto Klinis pasien
IV. Pemeriksaan Oftalmologi a. Inspeksi Pemeriksaan
OD
Palpebra
OS
Tampak lesi tumor di cantus medial yang Edema (-)
memanjang ke region zigomaticus, dengan tepi berwarna hitam dan destruksi jaringan (+)
Apparatus lakrimalis Silia Konjungtiva
Lakrimasi (-)
Lakrimasi (-)
Sekret (-)
Sekret (-)
Hiperemis (-)
Hiperemis (+)
Mekanisme 3
Muskular Kornea
Jernih,
Jernih
Bilik Mata Depan
Normal
Normal
Coklat, kripte (+)
Coklat, kripte (+)
Keruh
Keruh
b. Palpasi Palpasi
OD
OS
Tensi Okuler
Tn
Tn
Nyeri Tekan
(-)
(-)
Iris Lensa
Tampak lesi tumor di cantus medial yang Massa Tumor
(-)
memanjang ke region zigomaticus, dengan tepi berwarna hitam dan destruksi jaringan (+)
Glandula Preaurikuler
Pembesaran (-)
Pembesaran (-)
OD
OS
Hiperemis (-)
Hiperemis (-)
Jernih
Jernih
Normal
Normal
c. Tonometri NCT : 17/16 d. Visus VOD : 6/120
VOS : 6/48 e. Penyinaran Oblik Pemeriksaan
Konjungtiva Kornea Bilik Mata Depan
4
Iris
Coklat, Kripte (+)
Coklat, Kripte (+)
Pupil
Bulat, sentral, RC (+)
Bulat, sentral, RC (+)
Lensa
Keruh
Keruh
f. Color Sense Tidak dilakukan pemeriksaan g. Light Sense Tidak dilakukan pemeriksaan h. Campus Visual Tidak dilakukan pemeriksaan i. Slit Lamp
SLOD : Hiperemis (-), kornea jernih, BMD kesan normal, iris coklat, kripte (+), pupil bulat, sentral, RC (+), lensa keruh SLOS: Tampak lesi tumor di vantus medial yang memanjang ke region zigomaticus, dengan tepi berwarna hitam dan destruksi jaringan (+), konjungtiva hiperemis (+), kornea jernih, BMD normal, Iris coklat kripte (+), pupil bulat, sentral, lensa jernih. j. Oftalmoskopi Tidak dilakukan pemeriksaan
k. Radiologi
5
Hasil
-
Tampak massa isodens dengan ulserasi kesan berasal dari region infraorbitalis kiri yang mendestruksi dinding medial cavum nasi dan dinding medial sinus maksilaris kanan serta meluas ke cavum nasi kanan, sinus maksilaris kanan, sinus etmoidalis kanan dan sinus sphenoidalis kanan
-
Parenkim cerebri yang terscan dalam batas normal
-
Orbita, lensa dan struktur retrobulbar dalam batas normal
Kesan: Massa infraorbitalis kiri dengan destruksi tulang dan meluas ke cavum nasi serta sinus paranasalis kanan sesuai gambaran basalioma
Resume
6
Seorang perempuan berusia 75 tahun datang ke poliklinik RSUH dengan keluhan luka borok pada mata kiri yang dialami sejak 7 tahun yang lalu. Awalnya berupa benjolan seperti tahi lalat sebesar biji jagung di bawah mata kiri. Benjolan awalnya kecil, datar, berwarna hitam, bulat, tidak nyeri dan tidak gatal. Namun benjolan tersebut semakin lama semakin bertambah besar, terasa nyeri dan gatal sehingga pasien sering menggaruknya dan mencabut tahi lalat tersebut. Pada bekas dicabut tahi lalat tersebut, muncul luka yang mana pasien terus menggaru sehingga luka meluas ke pipi pasien. Dari pemeriksaan fisis didapatkan pasien gizi kurang, compos mentis, dengan tanda vital dalam batas normal. Dari pemeriksaan oftalmologi, pemeriksaan inspeksi OS tampak lesi tumor di cantus medial yang memanjang ke region zigomaticus, dengan tepi berwarna hitam dan destruksi jaringan (+), konjungtiva hiperemis (+), kornea jernih, BMD normal, Iris coklat kripte (+), pupil bulat, sentral, lensa jernih. penyinaran oblik ODS tampak lesi tumor di cantus medial yang memanjang ke region zigomaticus, dengan tepi berwarna hitam dan destruksi jaringan (+), konjungtiva hiperemis (+), kornea jernih, BMD normal, Iris coklat kripte (+), pupil bulat, sentral, lensa jernih. Visus VOD : 6/120, VOS : 6/48. Dari pemeriksaan radiologi CT-Scan orbita potongan axial dan coronal, dengan kesan massa infraorbital kiri dengan destruksi tulang dan meluas ke cavum nasi serta sinus paranasalis kanan sesuai gambaran basalioma. Berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan fisis yang telah dilakukan, pasien sesuai untuk diagnosis Karsinoma Sel Basal.
Diagnosis •
Suspek Karsinoma Sel Basal
Penatalaksanaan •
Rencana eksisi radikal + pemeriksaan PA
Prognosis •
Quo ad Vitam
: Dubia ad malam
7
•
Q uo ad Visam
: Dubia ad malam
•
Quo as Sanationam
: Dubia ad malam
•
Quo ad Comesticam
: Dubia ad malam
Diskusi Penegakan diagnosis Tumor kulit suspek maligna suspek karsinoma sel basal pada pasien ini berdasarkan anamnesa, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang. Pada anamnesa didapatkan pasien datang dengan keluhan adanya luka borok di bagian wajah kanan
7 tahun yang lalu. Awalnya berupa benjolan seperti tahi lalat
sebesar biji jagung di bawah mata kiri. Benjolan awalnya kecil, datar, berwarna hitam, bulat, tidak nyeri dan tidak gatal. Namun benjolan tersebut semakin lama semakin bertambah besar, terasa nyeri dan gatal sehingga pasien sering menggaruknya dan mencabut tahi lalat tersebut. Pada bekas dicabut tahi lalat tersebut, muncul luka yang mana pasien terus menggaru sehingga luka meluas ke pipi pasien. Pasien pernah berobat di RS Bhayangkara, di anjurkan untuk operasi namun pasien menolak. Dari anamnesa yang didapatkan, hal tersebut sesuai dengan definisi dan manifestasi klinis dari basalioma yakni basalioma adalah merupakan tumor ganas yang berasal dari sel lapisan basal epidermis bersifat invasif, destruktif lokal, dan sangat jarang bermetastasis dan merupakan tumor ganas kulit yang terbanyak tumbuh sebagai benjolan kecil yang selanjutnya mengalami ulserasi sentral (ulkus rodens) dengan pinggir yang menonjol. Lesi membesar secara perlahan dan suatu saat bagian tengah lesi menjadi cekung, meninggalkan tepi yang meninggi, keras. Jika terabaikan, lesi-lesi ini akan mengalami ulserasi dengan destruksi jaringan disekitarnya. Pada pasien ini benjolan yang ada sudah terbentuk ulkus dimana adanya ulkus menandakan suatu proses kronis yang berlangsung berbulan-bulan sampai
8
bertahun-tahun dan ulkus ini secara perlahan-lahan dapat bertambah besar hingga mendestruksi jaringan sekitar nya. Predileksi utama KSB adalah area yang terpapar sinar matahari, sekitar 80% mengenai kepala dan leher dan sebesar 20% terjadi di daerah lain. Hubungan antara radiasi UV dengan KSB merupakan sesuatu yang kompleks dan dipengaruhi oleh beberapa faktor antara lain tipe kulit serta pola dan jumlah dosis paparan tersebut. Pada pasien ini, pasien mempunyai riwayat terpapar dengan sinar matahari yang lama. Dari pemeriksaan fisik pada status lokalis regio facialis sinistra didapatkan tampak ulkus, tepi tidak rata, tepi meninggi, berbatas tegas, dan tampak ada nya deformitas pada hidung, hal tersebut sesuai dengan gambaran klinis karsinoma sel basal tipe nodulo-ulserasi dimana basalioma jenis tersebut merupakan jenis yang paling sering dijumpai. Pada jenis tersebut tampak permukaan lesi mula-mula rata tetapi kalau lesi membesar, terjadi cekungan ditengahnya, lalu melebar hingga menjadi ulkus. Nodus mudah berdarah pada trauma ringan dan mengadakan erosi spontan yang kemudia menjadi ulkus yang terlihat di bagian sentral lesi. Kalau telah terjadi ulkus, bentuk ulkus seperti kawah, berbatas tergas, dasar irreguler dan ditutupi oleh krusta, biasanya berbatas tegas, dapat atau pun tidak sakit maupun gatal. Karsinoma sel basal merupakan tumor ganas yang bersifat destruktif lokal, tumbuh lambat, kadang-kadang dapat berkembang cepat. Jaringan yang paling banyak rusak ialah pada bagian permukaann. Ulserasi dapat dapat terjadi yang menjalar kearah samping maupun kearah dasar meliputi otot. Pada pasien ini tumor tersebut sudah mendestruksi jaringan tulang rawan hidung pasien sehingga tampak ada nya deformitas pada bagian hidung pasien. Diagnosis seringkali bisa ditegakkan melalui gejala-gejalanya. Pada pasien ini didiagnosis suspek Karsinoma Sel Basal karena dari literatur disebutkan sebagai prosedur standar untuk memperkuat diagnosis perlu dilakukan pemeriksaan histopatologi yakni biopsi kulit. Penatalaksaan pada pasien ini rencana eksisi radikal dan pemeriksaan patologi anatomi untuk menegakkan lagi diagnosis. 9
10
