LAPORAN POLISI model B.doc.docx

KEPOLISIAN DAERAH NUSA TENGGARA TIMUR RESOR SUMBA BARAT SEKTOR UMBU RATUNGGAY ” PRO JUSTITIA “

MODEL

:B

KEJAHATAN PELANGARAN LAIN – LAIN

: : :

L A P O R A N – P O L I S I NOMOR : LP / PID / 17 /IX / 2016 / Res SB / Sek U. R. G

YANG MELAPORKAN: MELAPORKAN: NAMA TEMPAT/TGL LAHIR/UMUR JENIS KELAMIN AGAMA / KEPERCAYAAN PEKERJAAN ALAMAT

: : : : : :

SUKU/BANGSA TELP/FAX/EMAIL

:

PERISTIWA YANG DI LAPORKAN: LAPORKAN: 1. WAKTU KEJADIAN 2. TEMPAT KEJADIAN

: :

KALENDI WAWU LOKU ROTA, 12 April 1940 Laki-laki Kristen Protestan Tani Roku rota, Desa Maradesa Timur, Kec Umbu Ratu Nggay, Kab. Sumba Tengah Sumba / indonesia

3. APA YANG TERJADI 4. SIAPA: A. TERLAPOR NAMA JENIS KELAMIN UMUR AGAMA PEKERJAAN ALAMAT

:

Hari Jumat , 10 April 2015, Sekitar Pukul 23.00 Wita Padang Waibara, Desa Maradesa Timur Kec Umbu Ratu Nggay, Kab. Sumba Tengah Kehilang ternak Kuda

: : : : : :

Lidik -

B. KORBAN NAMA UMUR JENIS KELAMIN AGAMA PEKERJAAN ALAMAT

: : : : : :

Pelapor Sendiri -

5. BAGAIMANA TERJADI

:

6. KAPAN DILAPORKAN

:

Pada saat pagi hari sabtu tanggal 11 April 2015 sekitar jam 09.00 wita pelapor pergi kepadang Waibara untuk mengecek kuda yang berjumlah 12 ekor namun kuda-kuda tersebut tidak berada dipadang sehinga pelapor sudah berusaha mencarinya tapi tidak menemukan kuda-kuda tersebut. Hari Selasa, Tanggal 27 September 2016 sekitar Jam 12. 40 Wita

TINDAK PIDANA APA Melanggar Pasal..............KUHP. ...................... Sumir / Tidak sumir. NO.REG. : ..........................................................

NAMA DAN ALAMAT SAKSI-SAKSI 1

Pelapor sendiri

2

Nama : BERKI HAMBA PULU, laki-laki, 34 tahun, Tani, Protestan, Alamat : Maradesa, Desa Maradesa, Kec Umbu Ratu Nggay, Kab. Sumba Tengah

3 Nama : BABU KAMBA DENDU, Laki-laki, 50 tahun, Tani, Protestan, Alamat : Maradesa, Desa Maradesa, Kec Umbu Ratu Nggay, Kab. Sumba Tengah

BARANG BUKTI :

URAIAN SINGKAT Bahwa benar pada hari sabtu tanggal 11 April 2015 sekitar jam 09.00 wita, terlapor pergi ke Padang Waibara, Desa Maradesa Timur Kec Umbu Ratu Nggay, Kab. Sumba Tengah, untuk mengecek kuda yang berjumlah 12 ekor, yang terdiri dari 2 ekor kuda antan, 8 ekor kuda betina dan 2 ekor anak kuda Dan sesampainya dipadang waibara kuda- kuda tersebut tidak ada, lalu pelapor memberitahukan kepada para saksi untuk membantu mencarinya namun tidak menemukan kuda tersebut. Sehingga pelapor dan para saksi berhnti mencarinya. Selang setahun kemudian pada hari minggu tanggal 25 September 2016 sekitar am 09.00 wita, bertempat diPadang Waibara, Desa Maradesa Timur Kec Umbu Ratu Nggay, Kab. Sumba Tengah, pelor pergi kepadang Waibara dan menemukan 2 ekor kuda betina berwarna bulu merah dan berwarna bulu kanusu dimana cap kepemilikan dan kode wilayah telah berupa. Atas kejadian tersebut pelapor datang ke Polsek Umbu Ratunggay untuk melaporkan kejadian tersebut agar ditindak lanjuti sesuai hukum yang berlaku.

Pelapor / pengadu memberikan keterangan dengan sebenar benarnya dan membubuhkan tanda tangan di bawah ini. Pelapor

KELENDI WAWU

Tindakan yang dilakukan : - Menerima Laporan - Membuat Laporan Polisi - Membuat Tanda Bukti Laporan

Lendiwacu, 27 September 2016 Yang membuat laporan

RIFARD RAFAEL RIHI BRIGPOL NRP 82110883

MENGETAHUI KEPALA KEPOLISIAN SEKTOR UMBU RATUNGGAY

SELEF E. KATU INSPEKTUR POLISI DUA NRP 62100101

KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA DAERAH NUSA TENGGARA TIMUR RESOR SUMBA BARAT Jln. Bhayangkara No. 02 Waikabubak 87211 ” PRO JUSTITIA “

MODEL Kejahatan Pelanggaran Lain – lain

:B : : yang dilaporkan :

L A P O R A N – P O L I S I NOMOR : LP / PID / 79 / III / 2015 / NTT / Res. Sumba Barat YANG MELAPORKAN: NAMA TEMPAT/TGL LAHIR/UMUR JENIS KELAMIN AGAMA / KEPERCAYAAN PEKERJAAN ALAMAT SUKU/BANGSA TELP/FAX/EMAIL PERISTIWA YANG DI LAPORKAN:

: : : : : : : :

ALFONSUS LEO Alias KO LEONG Ende, 24 Aprtil 1945 / 70 Tahun Laki - laki Kristen Protestan Wiraswasta Beradolu,Desa Beradolu,Kec. Loli, Kab. Sumba Barat. Ende / Indonesia 081 338 552 610

1. WAKTU KEJADIAN 2. TEMPAT KEJADIAN

: :

3. APA YANG TERJADI 4. SIAPA: A. TERLAPOR : NAMA JENIS KELAMIN UMUR AGAMA PEKERJAAN ALAMAT

:

Hari Senin,30 Maret 2015, Sekitar Pukul 14.00 Wita Depan Toko Sahabat Baru,Kel. Komerda,Kec. Kota Waikabubak, Kab. Sumba Barat. MEMBUAT PERASAAN TIDAK MERNYENANGKAN

B. KORBAN : NAMA UMUR JENIS KELAMIN AGAMA PEKERJAAN ALAMAT 5. BAGAIMANA TERJADI

6. KAPAN DILAPORKAN

: : : : : : : : : : : : : : :

:

TINDAK PIDANA APA Membuat Perasaan Tidak Menyenangkan------Melanggar Pasal..............KUHP. ...................... Sumir / Tidak sumir. NO.REG. : .......................................................

Pelapor Sendiri

Terlapor Mengatakan Kepada Pelapor Dengan Cara “ Kau Hati – hati masalah tanah yang kau ambil dan saya tidak tinggalkan engkau” Hari Selasa, tanggal 31 Maret 2015, pukul 09.00 wita NAMA DAN ALAMAT SAKSI-SAKSI

1.

2 . BARANG BUKTI :

PATI WEDO Alias AMA DAIJO Laki - Laki 50 Tahun Kep. Marapu Tani Kam.Gallu Kalelak, Desa Beradulu, Kec. Loli, Kab. Sumba Barat. .

Nama: OKTA, laki-laki, Umur 25 Tahun, Karyawan Toko Sahabat Baru, Sumba /Indonesia, Alamat Toko Sahabat Baru,Kel. Komerda,Kec. Kota Waikabubak, Kab. Sumba Barat.

Pelapor Sendiri URAIAN SINGKAT Benar pada hari Senin , tanggal 30 Maret 2015 sekitar pukul 14.00 Wita telah terjadi Tindak Pidana MEMBUAT PERASAAN TIDAK mENYENANGKAN Dimana awal kejadian Pelapor berdiri di depan Toko Sahabat Baru,Pelapor Memberi Salam Kepada Terlapor dengan mengatakan “ Selamat Siang Ama Daijo “ lalu dijawap oleh Terlapor dengan mengatakan “ kenapa Kau selamat Siang sama Saya,Kurangngajar Kau, saya tidak Kasih tinggal engkau, hati – hati’ masalah tanah yang kau ambil saya punya tanah,buat engkau kacilan saja”. Atas kejadian tersebut, pelapor melaporkan kejadian tersebut pada Sentral Pelayanan Kepolisian Terpadu Polres Sumba Barat.


ALFONSUS LEO

Tindakan yang dilakukan : - Menerima Laporan - Membuat Laporan - Membuat Tanda Bukti Laporan

MENGETAHUI an.KEPALA KEPOLISIAN RESOR SUMBA BARAT KA SPKT

Waikabubak, 28 Maret 2015

HERU TEGUH PRASTYO IPDA NRP 74090260

AHMAD EFENDI BRIGPOL NRP 84120483

Yang membuat laporan

KEPOLISIAN DAERAH NUSA TENGGARA TIMUR RESOR SUMBA BARAT SEKTOR UMBU RATU NGGAY Jalan lendiwacu no.01 Umbu Ratu Nggay

” PRO JUSTITIA “

L A P O R A N – P O L I S I NOMOR : LP / PID / / VIII / 2016 / Sek. URG YANG MELAPORKAN: NAMA TEMPAT/TGL LAHIR/UMUR JENIS KELAMIN AGAMA PEKERJAAN ALAMAT

SUKU/BANGSA

: : : : : : : :

ELISABETH R. ANANGADING Tanapahi, 12 Desember 1996 / 20 Tahun Perempuan Kr.Protestan Tani Kamp. Tanapahi, desa tanambanas selatan, kec. Umbu ratu nggay, kab. Sumba tengah. Sumba / Indonesia

PERISTIWA YANG DI LAPORKAN: 1. WAKTU KEJADIAN 2. TEMPAT KEJADIAN

: :

Pada hari Rabu, 17 Agustus 2016. tanapahi, Desa tanambanas selatan , Kec. Umbu ratu nggay, Kab. Sumba Tengah. PENGANIYAAN

3. APA YANG TERJADI 4. SIAPA: A. TERLAPOR : 1. NAMA JENIS KELAMIN UMUR AGAMA PEKERJAAN ALAMAT

:

B. KORBAN : NAMA UMUR JENIS KELAMIN AGAMA PEKERJAAN ALAMAT

: : : : : :


: : :

6. KAPAN DILAPORKAN

TINDAK PIDANA APA PENGANIYAAN...................................... Melanggar Pasal..............KUHP. ........... Sumir / Tidak sumir. NO.REG. : .................................................

: : : : : :

YOHANES NGGIKU LAYA Laki-laki Sekitar 30 Tahun Kr.Protestan tani. Kamp. Tanapahi, desa tanambanas selatan, kec. Umbu ratu nggay, kab. Sumba tengah.

Pelapor Sendiri

Korban pulang kerumah dan terlapor langsung menganiyaya korban. Pada hari Kamis, tanggal 18 Agustus 2016, pukul 11.30 Wita

NAMA DAN ALAMAT SAKSI-SAKSI 1. Nama: YULIUS KONDA DJAWA, Laki - laki, Umur 40 Tahun, Kr. Protestan, Tani , Alamat Kamp. Tanapahi, desa tanambanas selatan, kec. Umbu ratu nggay, kab. Sumba tengah. 2. Nama:NEN KARERI HARA, Laki - laki, Umur 35 Tahun, Kr. Protestan, Tani, Alamat Kamp. Tanapahi, desa tanambanas selatan, kec. Umbu ratu nggay, kab. Sumba tengah.. 3. PELAPOR SENDIRI

BARANG BUKTI :

URAIAN SINGKAT

Benar Pada hari Rabu, Tanggal 17 Agustus 2016, telah terjadi Tindak Pidana PENGANIAYAAN yang dimana awal kejadiannya Korban Pergi dan tinggal d rumah calon suaminya umtuk membantu mengurus mamanya yang sedang sakit dan membantu panen ubi di kebunnya, setelah seminggu korban kembali pulang kerumahnya dan sampai di rumah terlapor langsung marah-marah dan mencaci maki korban, dan langsung mencekik korban dan memukul punggung korban. Setelah itu sambil mencekik korban, terlapor juga membanting-bantingkan tubuh korban ke bale-bale rumah. Akibatnya korban mengalami luka dan memar pada mata kiri, bekas cekikan di leher, bengkak pada punggung dan kepala korban, setelah itu korban langsung berusaha melepaskan diri dari cekikan dan menggigit tangan terlapor, setelah lepas korban langsung lari kerumah mamanya d lenang. Atas kejadian tersebut Pelapor melaporkan kejadian tersebut di Sektor Umbu Ratu Nggay. Pelapor / pengadu memberikan keterangan dengan sebenar benarnya dan membubuhkan tanda tangan di bawah ini. Pelapor

ELISABETH R. ANANGADING Tindakan yang dilakukan : - Menerima Laporan - Membuat Laporan Polisi - Membuat Tanda Bukti Laporan

Lendiwacu, 18 Agustus 2016 Yang menerima Laporan KA SPKT

Pelapor

ELISABETH R. ANANGADING

T I G O R BRIGPOL NRP 86101318

MENGETAHUI KEPALA KEPOLISAN SEKTOR UMBU RATU NGGAY

SELEF E. KATU IPDA NRP 62100101


L A P O R A N – P O L I S I NOMOR : LP / PID / 92 / III / 2014 / NTT / Res. Sumba Barat

YANG MELAPORKAN: NAMA TEMPAT/TGL LAHIR/UMUR JENIS KELAMIN AGAMA PEKERJAAN ALAMAT

SUKU/BANGSA TELP/FAX/EMAIL PERISTIWA YANG DI LAPORKAN: 9. WAKTU KEJADIAN

2. TEMPAT KEJADIAN 3. APA YANG TERJADI 4. SIAPA: A. TERLAPOR : NAMA JENIS KELAMIN UMUR AGAMA PEKERJAAN ALAMAT B. KORBAN : NAMA UMUR JENIS KELAMIN AGAMA PEKERJAAN ALAMAT 5. BAGAIMANA TERJADI 6. KAPAN DILAPORKAN

: : : : : : : :

MARTHEN BULU DAIRO Pu’u Wasurara 29 Maret 1976 Laki - laki Krst. Protestan Pendeta Ds. Raba Ege, Kec . Wewewa Barat, Kab. Sumba Barat Daya Timor / Indonesia 082 236 791 710

: : : : :

Pada hari Senin, tanggal 24 Maret 2014, Sekitar Pukul 14.00 wita. Rumah keluarga pelapor Km.30 Ds. Kadul Kec Kota Tambolaka, Kab Sumba Barat Daya Pengancaman

: : : : : : :

ANANIAS BULU ,S.Th Laki - laki 48 tahun Krst. Protestan Pendeta Ds.Waimangura, Kec.Wewewa Barat, Kab.Sumba Barat Daya.

:

Pelapor Sendiri

: : : : :

Telapor menelpon pelapor dan memaki-maki pelapor dan mengancam akan mencari pelapor. Pada hari Senin tanggal 24 Maret pukul 17.30 wita

TINDAK PIDANA APA

1. PENGANCAMAN........................................................ Melanggar Pasal..............KUHP. ........... Sumir / Tidak sumir. NO.REG. : .................................................

2.

NAMA DAN ALAMAT SAKSI-SAKSI Nama: PAULUS BORA, Laki - laki, Umur 31 Tahun, Kr. Protestan, Pegawai Kontrak ( Dinas Ketahanan Pangan ) Alamat, Ds. Raba Ege , Kec. Wewewa Barat. Kab. Sumba Barat Daya., Nama: BENE DIKTUS TAMO AMA LENDE, Laki - laki, Umur 45 Tahun, Krst. Khatolik, Kaur Desa Raba Ege, Alamat, Raba Ege Kec. Wewewa Barat Kab Sumba Barat daya

BARANG BUKTI :

URAIAN SINGKAT

Benar Pada hari senin, tanggal 24 Maret 2014, sekitar pukul 14.00 wita telah terjadi Tindak Pidana PENGHINAAN dimana awal kejadiannya pelopor menerima telpon dari terlapor Atas kejadian tersebut Pelapor melaporkan kejadian tersebut di Sentral Pelayanan Terpadu Polres Sumba Barat.


MARTHEN BULU DAIRO Tindakan yang dilakukan : - Menerima Laporan - Membuat Laporan Polisi - Membuat Tanda Bukti Laporan

PELAPOR

Waikabubak, 24 Maret 2014 Yang menerima Laporan a.n. KEPALA KEPOLISIAN RESOR SUMBA BARAT KA SPKT Ub. PA.SIAGA III

JOHANES NG. BILI BRIPKA NRP 75121049 MARTHEN BULU DAIRO

KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA DAERAH NUSA TENGGARA TIMUR

RESOR SUMBA BARAT Jln. Bhayangkara No. 02 Waikabubak 87211 ” PRO JUSTITIA “


YANG MELAPORKAN: NAMA TEMPAT/TGL LAHIR/UMUR JENIS KELAMIN AGAMA PEKERJAAN ALAMAT SUKU/BANGSA TELP/FAX/EMAIL

: : : : : : : :

RONAL KARIAM Pangadu Kula, 13 januari 1996 / 18 tahun Laki-laki Krst. Protestan Pelajar Pangadu Kula, Kel.Wee Karou, kec.loli, Kab.Sumba Barat. Sumba / Indonesia -

PERISTIWA YANG DI LAPORKAN: 1. WAKTU KEJADIAN

:

2. TEMPAT KEJADIAN

:

3. APA YANG TERJADI 4. SIAPA: A. TERLAPOR : 1. NAMA UMUR JENIS KELAMIN AGAMA PEKERJAAN ALAMAT

: : : : : : : : :

Pada hari Minggu, Tanggal 23 Maret 2014, sekitar Pukul 19.00 Wita. Didepan bengkel Ruba Deo, (Jln.Ahmad Yani, Kel.Wailiang, Kec.Kota, Kab.Saumba Barat). PENGANIAYAAN.


: : : : : :

ARNOL KULA BULU 22 tahun Laki - laki Krst.protestan Swasta Bodo Kameti, Kel.Lodapare, Kec.Loli, Kab.Sumba Barat.


: : :

Terlapor marah dan mencabut parang lalu memotong korban hingga parang tersebut mengenai jari manis tangan sebelah kiri korban.

6. KAPAN DILAPORKAN

:

Pada Hari Minggu, Tanggal 23 Maret, sekitar 2014 Pukul 22.30 Wita

TINDAK PIDANA APA PENGANIAYAAN....................................... Melanggar Pasal..............KUHP. ........... Sumir / Tidak sumir. NO.REG. : .................................................

LUKAS BILI SUDI Laki - laki Krst.Protestan Petani Bodu Kameti, Kel.Lodapare, Kec.loli, Kab. Sumba Barat.

NAMA DAN ALAMAT SAKSI-SAKSI

1. 2.

3.

Nama: REDA LODU, Laki - laki, Umur 41 Tahun, Kep. Merapu , Tani, Alamat Lapale, Kec.Kota, Kab.Sumba Barat. Nama: WADA ARIS, Laki - laki, Umur 32 Tahun, Krst.Protestan , Tani, Kamp.Keretruka, Kel.Lodapare, Kec.Loli, Kab.Sumba Barat. Nama: RONAL KARIAM ( Pelapor sendiri ), Laki - laki, Umur 18 Tahun, Krst.Protestan , Pelajar, Alamat Pangadu Kula, Kel.Wee Karou, kec.loli, Kab.Sumba Barat.

BARANG BUKTI : 1 ( Satu ) batang parang

URAIAN SINGKAT

Benar Pada Minggu, tanggal 23 Maret 2014 Sekitar pukul 19.00 Wita tepatnya di depan bengkel Ruba Deo, Jln.Ahmad Yani, Kel.Wailiang, Kec.Kota, Kab.Sumba Barat telah terjadi tindak pidana PENGANIAYAAN yang dimana awal kejadiannya terlapor pergi membeli minum ( Peci ) untuk minum bersama – sama dengan korban beserta pelapor dan saksi, dan pada saat duduk dan belum sempat meminum minuman tersebut, terlapor menuangkan minuman tersebut ditanah, melihat hal tersebut korban mengatakan kepada terlapor ( Kenapa kau buang itu minuman lasawa ), mendengar perkataan korban, terlapor pun langsung marah dan mencabut parang lalu memotong korban dibagian jari manis tangan sebelah kiri. Atas kejadian tersebut Pelapor melaporkan kejadian tersebut di Sentral Pelayanan Terpadu Polres Sumba Barat.


RONAL KARIAM

Tindakan yang dilakukan : - Menerima Laporan - Membuat Laporan Polisi - Membuat Tanda Bukti Laporan - Mendatangi TKP

PELAPOR

RONAL KARIAM

- Membuat Visum et Repertum

Waikabubak, 23 Maret 2014 Yang menerima Laporan a.n. KEPALA KEPOLISIAN RESOR SUMBA BARAT KA SPKT Ub. KANIT JAGA II

FERDINAND SOLUK BRIPKA NRP 77020532

KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA DAERAH NUSA TENGGARA TIMUR RESOR SUMBA BARAT Jln. Bhayangkara No.02 Waikabubak 87211 ” PRO JUSTITIA “



: : : : : : : :

MELKIANUS URAM BOLY Waikabubak, 25 Mei 1975 / 34 Tahun Laki - laki Krts. Protestan Karyawan NSS Kamp.Sawah, Kel.Kamp.Sawah, Kec.Kota, Kab.Sumba Barat Sumba / Indonesia 081 238 094 499

PERISTIWA YANG DI LAPORKAN:

1. WAKTU KEJADIAN 2. TEMPAT KEJADIAN 3. APA YANG TERJADI 4. SIAPA: A. TERLAPOR: NAMA UMUR JENIS KELAMIN AGAMA PEKERJAAN ALAMAT

B. KORBAN

: Hari Sabtu, Tanggal 30 November 2013, sekitar pukul 09.00 Wita. : Kantor NSS, ( Jln.Bhayangkara No.72, Kel.Padaeweta, Kec.Kota, Kab.Sumba Barat. : PENGRUSAKAN.

: : : : : :

AGUS - Tahun Laki - laki Desa PelliKec. , Kab.Sumba Barat Daya

: MELKIANUS URAM BOLY ( Pelapor sendiri ).


: Terlapor melakukan penagihan akan tetapi terlapor tidak : menyetorkan uang yang telah diambil dengan menggunakan Kwitansi tersebut.

6. KAPAN DILAPORKAN

: Hari Senin, Tanggal 17 Maret 2014, Pukul 10.30 Wita.

TINDAK PIDANA APA PENIPUAN DAN PENGGELAPAN....................................... Melanggar Pasal..............KUHP. ........... Sumir / Tidak sumir. .................................. NO.REG. : .................................................


1 Nama: KRISTIAN SONY BATBUAL, Umur 25 Tahun, Agama Krst. Protestan, Pekerjaaan Karyawan NSS, Alamat Jln.Kihajar Dewantoro, Kel. Komerda, Kec.Kota, Kab.Sumba Barat. 2 MELKIANUS URAM BOLY ( Pelapor sendiri ).

BARANG BUKTI :

URAIAN SINGKAT

Pada hari Sabtu, tanggal 30 November 2013, sekitar pukul 09.00 Wita, bertempat di Kantor Cab. NSS Waikabubak, telah terjadi Tindak Pidana Penipuan dan Penggelapan, yang dimana awal kejadiannya Pelapor sebagai Kepala Supervisor NSS menyerahkan 5 ( Lima ) buah Kwitansi Penagihan Angsuran pinjaman Dana Tunai kepada Survei An. Terlapor ( Yosep Ardianto Oy ) untuk melakukan penagihan akan tetapi terlapor tidak menyetorkan uang yang telah diambil dengan menggunakan Kwitansi tersebut. Atas kejadian tersebut pelapor / korban datang dan melaporkan di Sentral Pelayanan Terpadu Polres Sumba Barat. Pelapor / pengadu memberikan keterangan dengan sebenar benarnya dan membubuhkan tanda tangan di bawah ini. Pelapor

MELKIANUS URAM BOLY

Tindakan yang dilakukan :

-

Menerima Laporan Mendatangi TKP Membuat Laporan Polisi Membuat Tanda Bukti Laporan

PELAPOR

MELKIANUS URAM BOLY

Waikabubak, 17 Maret 2014 Yang menerima Laporan a.n. KEPALA KEPOLISIAN RESOR SUMBA BARAT KA SPKT Ub. KANIT JAGA II



L A P O R A N – P O L I S I NOMOR : LP / PID / 50 / II / 2014 / NTT / Res. Sumba Barat


: :

SAMUEL MOTO Alias AMA YUS 41 Tahun Laki - laki Kristen Protestan Wiraswasta Jl.Basuki Rahmat, Des. Modu Maringu, Kec. Kota, Kab. Sumba Barat. Sumba / Indonesia 081 237754 503


: :

Hari Selasa tanggal 18 Februari 2014 Sekitar Pukul 19.30 Wita. Di rumah Pelapor.

3. APA YANG TERJADI 4. SIAPA: A. TERLAPOR: NAMA UMUR JENIS KELAMIN AGAMA PEKERJAAN ALAMAT

:

PENGANCAMAN

SUKU/BANGSA

: : : : : :

TELP/FAX/EMAIL PERISTIWA YANG DI LAPORKAN:

B. KORBAN

: : : : : : :

LIDIK

:

SAMUEL MOTO Alias AMA YUS / Pelapor


:

Pelapor di telpon dengan mengunakana No. 082 236 714 585 dan kemudian memaki pelapor serta mengancam pelapor.

6. KAPAN DILAPORKAN

:

Hari Selasa tanggal 18 Februari 2014 pukul 23.00 Wita.

TINDAK PIDANA APA PENGANCAMAN Melanggar Pasal..............KUHP. ........... Sumir / Tidak sumir. .................................. NO.REG. : .................................................


1. Nama: DAIJO WALAGOLE, Umur 35 Tahun, Agama Kristen Protestan, Pekerjaaan Wiraswasta, Alamat Sda Pelapor 2. Nama: MARABI JALA, Umur 28 Tahun, Agama Kristen Protestan, Pekerjaaan Petani, Alamat Sda Pelapor..

BARANG BUKTI :

URAIAN SINGKAT

Benar pada hari Selasa tanggal 18 Februari 2014 sekitar pukul 19.30 wita Pelapor sedang duduk di rumah tetangga (ROMI NONO UMU WARA) tiba-tiba pelapor di telpoh oleh seseorang yang mengaku bernama WADA SAINGU dengan mengunakan No. 082 236 714 585 dan kemudian menanyakan kepada pelapor “ Apabila kamu mau mencari saya silahkan kamu cari tambah tenaga malam ini”. Dan kemudian memaki Pelapor dengan Kata-kata “Watu inamu...Ngaita inamu” sebanyak 5 (lima) kali. Dan kemudian pelaor mematikan telpon genggamnya. Setelah itu nomor yang sama juga menelpon Sdra DAIJO WALAGOLE dan Sdra MARABI J ALA. Atas kejadian tersebut korban merasa terancam dan melaporkan kejadian tersebut di Sentra Pelayanan Terpadu Polres Sumba Barat.

Pelapor/ pengadu memberikan keterangan dengan sebenar benarnya dan membubuhkan tanda tangan di bawah ini. Pelapor

SAMUEL MOTO Tindakan yang dilakukan :

-

Menerima Laporan Mendatangi TKP Membuat Laporan Polisi Membuat Tanda Bukti Laporan Membuat Visum Et Repertum

PELAPOR

SAMUEL MOTO

Waikabubak, 18 Februari 2014 Yang menerima Laporan a.n. KEPALA KEPOLISIAN RESOR SUMBA BARAT KA SPKT u.b KA JAGA II



L A P O R A N – P O L I S I NOMOR : LP / PID / 37 / I / 2014 / NTT / Res. Sumba Barat


: : : : : :

SUKU/BANGSA TELP/FAX/EMAIL PERISTIWA YANG DI LAPORKAN:

: :


: :


:

B. KORBAN

: : : : : : :

KORNELIS BILI PATA ALS AMA RENI Ombawatuleito, 12 Juni 1976 / 37 tahun Laki-laki Kr. Katolik Tani Kamp.Ombawatuleito, Ds.Tanggaba, Kec.wewewa Tengah, Kab.Sumba Barat Daya. Sumba / Indonesia -

Hari Sabtu, tanggal 08 Februari 2014, sekitar pukul 17.00 Wita. Di jalan raya jurusan Tanggaba – Totok, depan rumah milik lk. An. LUKAS LENDE WARU, Alamat SDA . PENGANCAMAN.

AMA KII ( Nama Panggilan ) Dkk 37 Tahun Laki - laki Kepercayaan Marapu Tani Kamp.Lete Loluna, Ds.Tanggaba, Kab.Sumba Barat Daya.

Kec.Wewewa

Tengah,

:

KORNELIS BILI PATA Als AMA RENI ( Pelapor Sendiri ).


:

Terlapor datang dengan menggunakan motor lalu berhenti di samping Pelapor yang sedang menarik kerbau lalu Terlapor langsung mencabut parang dan mengancam akan membunuh Pelapor.

6. KAPAN DILAPORKAN

:

Hari Sabtu, tanggal 08 Februari 2014, Sekitar pukul 20.05 Wita.

TINDAK PIDANA APA PENCURIAN Melanggar Pasal..............KUHP. ........... Sumir / Tidak sumir. .................................. NO.REG. : .................................................


1. Nama: KRISTINA KONI BEPA, Umur 40 Tahun, Agama Kr. Katolik, Pekerjaaan Tani, Alamat Kamp. Mareda Wuni, Desa Tanggaba, Kec. Wewewa Tengah, Kab. Sumba Barat Daya. 2. Nama: AGUS, Umur 18 Tahun, Agama Kr. Khatolik, Pekerjaaan Pelajar, Alamat Kamp. Mareda Wuni, Desa Tanggaba, Kec. Wewewa Tengah, Kab. Sumba Barat Daya. 3. Nama: MARIA LODA INA, Umur 25 Tahun, Agama Kr. Khatolik, Pekerjaaan Tani, Alamat Kamp. Mareda Wuni, Desa Tanggaba, Kec. Wewewa Tengah, Kab. Sumba Barat Daya.

BARANG BUKTI :

URAIAN SINGKAT

Pada Hari Sabtu, tanggal 08 Februari 2014, sekitar pukul 17.00 Wita bertempat di Jalan raya jurusan Tanggaba- Totok, depan rumah lk.an. LUKAS LENDE WARU, Kamp. Mareda Wuni, Desa Tanggaba,Kec Wewewa Tengah,Kab. SBD, telah terjadi Tindak Pidana Pengancaman. Di mana awal kejadiannya adalah pada saat korban pulang ke rumah sambil menarik kerbau miliknya maka datanglah terlapor an. AMA KII dan temannya an. YANUS dengan menggunakan sepeda motor dan berhenti di dekat Pelapor kemudian Terlapor an. AMA KII turun dari motor sambil mencabut parang dan mengancam akan membunuh Korban, kemudian datang saksi an. AGUS lalu melerai Terlapor dan Pelapor, setelah itu pelapor pulang kerumahnya sendiri. Atas kejadian tersebut korban datang melaporkan di Sentra Pelayanan Terpadu Polres Sumba Barat. Pelapor/ pengadu memberikan keterangan dengan sebenar benarnya dan membubuhkan tanda tangan di bawah ini. Pelapor

KORNELIS BILI PATA Als AMA RENI


-

Menerima Laporan Mendatangi TKP Membuat Laporan Polisi Membuat Tanda Bukti Laporan

PELAPOR

KORNELIS BILI PATA Als AMA RENI

Waikabubak, 08 Februari 2014 Yang menerima Laporan a.n. KEPALA KEPOLISIAN RESOR SUMBA BARAT KA SPKT u.b KA JAGA I

GABRIEL TOKAN BRIGPOL NRP 82120930



YANG MELAPORKAN: NAMA TEMPAT/TGL LAHIR/UMUR JENIS KELAMIN AGAMA PEKERJAAN ALAMAT SUKU/BANGSA TELP/FAX/EMAIL PERISTIWA YANG DI LAPORKAN:

: : : : : : : :

YOHANIS NISA PEWALI Waikabubak, 14 April 1975 Laki - Laki Kr. Protestan Polri Aspol Res. Sumba Timur Sumba / Indonesia 085 239 076 902


: :


:

Hari Sabtu, tanggal 14 Desember 2013, sekitar pukul 08.00 Wita. Di Rumah Korban Jln. TVRI Pogobina Desa Ubu Pede Kec. Loli Kab. Sumba Barat. Korban Meninggal Dunia akibat dibakar

: : : : : : :

Dalam Lidik -

:

DAVID BUNINGANI, S.Sos

:

Korban meninggal Dunia akibat dibakar di Rumah Korban sendiri.

6. KAPAN DILAPORKAN . TINDAK PIDANA APA

:

Hari Sabtu, tanggal 25 Januari 2014, pukul 15.15 Wita. NAMA DAN ALAMAT SAKSI-SAKSI

Melanggar Pasal..............KUHP. ........... Sumir / Tidak sumir. .................................. NO.REG. : .................................................

1. Nama: MERI WINGER, Umur 41 Tahun, Agama Kr. Protestan, Pekerjaaan Guru Kontrak, Alamat Jln. TVRI Pogobina Desa Ubu Pede Kec. Loli Kab. Sumba Barat.

B. KORBAN .


2. Nama: NIGA BUNINGANI, Agama Kr. Protestan, Alamat Jln. TVRI Pogobina Desa Ubu Pede Kec. Loli Kab. Sumba Barat. 3.

Istri dari saksi Nomor 2

4. Nama: REGINA, Agama Kr. Protestan, Alamat Jln. TVRI Pogobina Desa Ubu Pede Kec. Loli Kab. Sumba Barat. 5. Nama: GRAVINUS HABA, Agama Kr. Protestan, Alamat Jln. TVRI Pogobina Desa Ubu Pede Kec. Loli Kab. Sumba Barat. 6. Nama: TODA LERO Als AMA EDWIN, Agama Kr. Protestan, Alamat Jln. TVRI Pogobina Desa Ubu Pede Kec. Loli Kab. Sumba Barat. 7. Nama: ADI LERO, Agama Kr. Protestan, Alamat Jln. TVRI Pogobina Desa Ubu Pede Kec. Loli Kab. Sumba Barat. 8. Nama: DEVI ( anak kandung Korban ), Agama Kr. Protestan, Alamat Jln. TVRI Pogobina Desa Ubu Pede Kec. Loli Kab. Sumba Barat.

9.

BARANG BUKTI :

Nama: DIVA ( anak kandung Korban ), Agama Kr. Protestan, Alamat Jln. TVRI Pogobina Desa Ubu Pede Kec. Loli Kab. Sumba Barat. URAIAN SINGKAT

Pada hari Sabtu, tanggal 14 Desember 2013 sekitar pukul 08.00 Wita bertempat di Rumah Korban, Korban diduga telah dibakar dirumahnya sendiri dan pada saat korban terbakar, yang ada bersama - sama dengan Korban dalam rumah tersebut adalah Istri Korban sendiri A.n. MERI MINGER. Atas kejadian tersebut Pelapor datang melaporkan di Sentra Pelayanan Terpadu Polres Sumba Barat.


YOHANIS NISA PEWALI Tindakan yang dilakukan :

-


PELAPOR

YOHANIS NISA PEWALI

Waikabubak, 25 Januari 2014 Yang menerima Laporan a.n. KEPALA KEPOLISIAN RESOR SUMBA BARAT KA SPKT u.b KA JAGA II



MODEL : B KEJAHATAN ) PELANGGARAN ) Yang dilaporkan LAIN – LAIN )



: : : : : :


: :

1. WAKTU KEJADIAN . 2. TEMPAT KEJADIAN . . 3. APA YANG TERJADI 4. SIAPA: . A. TERLAPOR: . NAMA UMUR JENIS KELAMIN AGAMA PEKERJAAN ALAMAT

: :

B. KORBAN 5. BAGAIMANA TERJADI

6. KAPAN DILAPORKAN TINDAK PIDANA APA PENGANIAYAAN (KDRT) Melanggar Pasal..............KUHP. ........... Sumir / Tidak sumir. .................................. NO.REG. : ................................................. BARANG BUKTI :

RATNA M . SALEH Alias MAMA NAINA 40 Tahun Perempuan Islam Swasta Jl. Pisang RT02/RW05, Kel. Wailiang, Kec. Kota, Kab. Sumba Barat Sumba / Indonesia -

:

Hari Selasa, tanggal 21Januari 2014, sekitar pukul 21.00 Wita. Di Kontrakan Pelapor/Korban Jln. Pisang, Kel. Wailiang, Kec. Kota Kab. Sumba Barat. PENGANIAYAAN ( KDRT )

: : : : : : :

SUHARMAJI 40 Tahun Laki-laki Islam Wiraswasta S d a Pelapor.

:

RATNA M . SALEH Als MAMA NAINA / Pelapor

:

Pelaku memukul korban sebanyak 3 (Tiga) kali dibagian kepala dan kemudian mengusir korban dari Kontrakan tempat tinggalnya. Hari Rabu, tanggal 22 Januari 2014, pukul 20.25 Wita. NAMA DAN ALAMAT SAKSI-SAKSI

1. Nama: Pelapor Sendiri.

URAIAN SINGKAT Pada hari Selasa, tanggal 21 Januari 2014 sekitar pukul 21.00 Wita bertempat di Kontrakan Pelapor telah terjadi Tindak Pidana PENGANIAYAAN (KDRT) yang dilakukan oleh Sdr. SUHARMAJI yang Awalnya Pelapor/korban merasa cemburu atas laporan dari Sdri MU’U Alias MAMA TOFAN bahwa pelaku telah membonceng seorang Perempuan di Kota Bima yang kemudian pelaku mengakui bahwa yang digonceng adalah istrinya, maka dari itu terjadilah pertengkaran antara pelaku dan korban sehingga pelaku emosi dan melakukan pemukulan terhadap korban dengan menggunakan tangannya sendiri sebanyak 3 ( tiga ) kali dibagian kepala dan mengancam hendak memotong korban dengan parang, akibat dari itu korban merasa pusing dan merasa kesakitan serta takut. Atas kejadian tersebut korban datang melaporkan di Sentra Pelayanan Terpadu Polres Sumba Barat.


RATNA M . SALEH Alias MAMA NAINA Tindakan yang dilakukan :

-


PELAPOR

RATNA M . SALEH Alias MAMA NAINA

Waikabubak, 22 Januari 2014 Yang menerima Laporan a.n. KEPALA KEPOLISIAN RESOR SUMBA BARAT KA SPKT u.b PERWIRA SIAGA

I NENGAH SUKANTA AIPDA NRP 75110288


MODEL : B KEJAHATAN ) PELANGGARAN ) Yang dilaporkan LAIN – LAIN )



: : : : : :


: :


: :

3. APA YANG TERJADI 4. SIAPA: A. TERLAPOR:

:

B. KORBAN 5. BAGAIMANA TERJADI

: :

6. KAPAN DILAPORKAN

:

:

TINDAK PIDANA APA

PENGANIAYAAN........................................ Melanggar Pasal KUHP. ........... Sumir / Tidak sumir. .................................. NO.REG. : ................................................. BARANG BUKTI :

YOHANES KONDA Als ANIS 17 Tahun Laki-laki Kr,Protestan Kuli/Buruh (Toko Harmonis ) Gudang Harmonis Jln. Weekarou ,Kel.Weekarou, Kec. Loli, Kab.Sumba Barat . Sumba /Indonesia -

Hari Rabu Tanggal 22 Januari 2014 sekitar Pukul 18.00 Wita Di Gudang Harmonis Jln. Weekarou ,Kel.Weekarou, Kec. Loli, Kab.Sumba Barat . PENGANIAYAAN Nama : AMA LIDI, Jenis Kelamin Laki-laki, Umur: -, Agama:- Pekerjaan:-,Alamat:-. YOHANES KONDA Als ANIS Pelaku datang dengan membawa 3 (tiga) buah batu dan kemudian melempar korban sebanyak 3 (tiga ) kali dan mengenai tubuh bagian belakang sehingga menyebabkan bengkak. Pada Hari Rabu, tanggal 22 Januari 2014, pukul 21.30 Wita. NAMA DAN ALAMAT SAKSI-SAKSI

1. 2. 3.

Nama : ONGKO CHANG,Umur: -Th,Agama: -,Pekerjaan:-. Alamat:Toko Harmonis Jln. A. Yani. Nama : ADI, Umur :-Th,Agama:-, Alamat: Sda Pelapor Nama : HERMAN, Umur :-Th,Agama:-,Alamat: Sda Pelapor URAIAN SINGKAT

Pada hari Rabu Tanggal 22 Januari 2014 sekitar pukul 18.00 Wita bertempat di Gudang Harmonis Kel Weekarou, Kec. Loli Kab Sumba barat telah terjadi Tindak Pidana Penganiayaan. Yang mana awal kejadiannya korban /pelapor sedang mengangkat karung berisi Kopra dari dalam Truk tiba-tiba terlepas lalu mengenai bahu kiri Sdr NGONGO kemudian Sdra NGONGO Memaki Korban lalu korban melaporkan peristiwa terebut kepada Ongko CHANG dan kemudian Ongko CHANG mengambil tindakan dengan mendamaikan Pelapor dengan Sdra NONGO. Setelah itu Sdra NGONGO Pulang dan kemudian kembali ke TKP dengan Pelaku dan seketika itu pelaku melihat Korban tanpa tanya pelaku langsung melempar korban dengan batu sebanyak 3 (tiga) kali dan mengenai tubuh bagian belakan korban sehingga korban mengalami sakit dan bengkak. Atas kejadian tersebut korban datang melaporkan di Sentra Pelayanan Terpadu Polres Sumba Barat.


YOHANES KONDA Als ANIS Tindakan yang dilakukan :

-

Menerima Laporan Mendatangi TKP Membuat Laporan Polisi Membuat Tanda Bukti Laporan Membuat Visum et Repertum

PELAPOR

YOHANES KONDA Als ANIS

Waikabubak, 22 Januari 2014 Yang menerima Laporan a.n. KEPALA KEPOLISIAN RESOR SUMBA BARAT KA SPKT u.b PERWIRA SIAGA

I NENGAH SUKANTA AIPDA NRP 75110288


MODEL :B Kejahatan : Pelanggaran : ( Yang diterima ) Lain – lain :



: : : : : : :

FILMON NENO, S.Th Amarasi, 23 Februari 1957 Laki-laki Kristen Protestan Pendeta Jln.Weekerau , Kel.Weekerau , Kec,Loli , Kab. Sumba Barat Timor / Indonesia 081 338 630 373


: :

Pada hari Minggu, Tanggal 26 Januari 2014 , jam 03.00 wita DiGarasi Mobil Milik Pelapor.


: :

Pencurian.

: : : : : :

Dalam Lidik.

: : : : : :

FILMON NENO, S.Th ( pelapor sendiri). 57 Tahun Laki-laki Kristen Protestan Pendeta Jln.Weekerau , Kel.Weekerau , Kec,Loli , Kab. Sumba Barat.


:

Pelaku telah mencuri kaca bagian belakang mobil makarios Merk Mitsubishi milik pelapor dengan No.Pol : ED 7221 B , Warna Biru sebanyak 2 (dua) buah dengan cara mencongkel kaca belakang.

6. KAPAN DILAPORKAN TINDAK PIDANA APA

:

Hari Minggu , tanggal 26 Januari 2014, pukul 07.00 Wita. NAMA DAN ALAMAT SAKSI-SAKSI

PENCURIAN................................. Melanggar Pasal KUHP, Undang – undang No. Tahun........ . Sumir / Tidak sumir. .................................. NO.REG. : .................................................

1. Nama: DELSI, Umur 14 Tahun, Agama Kr. Protestan, Pekerjaaan Pelajar, Alamat SDA pelapor.



2. Nama: AMOS NYORU, Umur 10 Tahun, Agama Kr. Protestan, Pekerjaaan Pelajar , Alamat SDA Pelapor. 3. Nama : EMO NEMO , Umur 23 Tahun , agama Kr.Potestan ,Pekerjaan - , Alamat SDA Pelapor.

BARANG BUKTI :

URAIAN SINGKAT

Pada hari Minggu, tanggal 26 Januari 2014 sekitar jam 03.00 wita bertempat di Gerasi mobil milik pelapor jalan Weekerau,Kel.Weekerau, kec.loli , Kab. Sumba Barat telah terjadi Tindak Pidana Pencurian yang di lakukan oleh pelaku (Dalam Lidik) yang mana pelaku melakukan tindakanya dengan cara mencongkel kaca mobil makarios dan mengambilnya sebanyak 2( dua) buah dan membawa kabur barang tersebut. Dimana mobil milik pelapor tersebut dengan merk Mitsubishi No.Pol : ED 7221 B , Warna Biru.. Atas kejadian tersebut diatas Pelapor datang melaporkan Kejadian tersebut di Sentra Pelayan Kepolisian Terpadu Polres Sumba Barat. . Pelapor/ pengadu memberikan keterangan dengan sebenar benarnya dan membubuhkan tanda tangan di bawah ini. Pelapor

FILMON NENO, S.Th


-

Menerima Laporan Membuat Laporan Polisi Membuat Tanda Bukti Laporan

PELAPOR

FILMON NENO, S.Th

Waikabubak, 26 Januari 2014 Yang menerima Laporan a.n. KEPALA KEPOLISIAN RESOR SUMBA BARAT KA SPKT u.b KANIT JAGA II



MODEL : B Kejahatan : Pelanggaran : ( Yang diterima ) Lain – lain :

L A P O R A N – P O L I S I NOMOR : LP / PID / / I / 2014 / NTT / Res. Sumba Barat


: : : : : : :

SOLEMAN SAINGO DELO Als. Bp. ELVI 40 Tahun Laki-laki Kristen Protestan Tani Kp. Lolowano Ds. Lolotana kec. Tana Righu Kab. Sumba Barat Sumba / Indonesia -



: :


:

Bulan juni Tahun 2013 Kp. Wano karawa Ds. Manu Kuku Kec. Tana Righu, Kab. Sumb Barat. PENCABULAN terhadap Anak dibawah Umur

: : : : : :

DANIEL DOWA NGAILO 45 Tahun Laki-laki Kristen Protestan Guru Honorer Kp. Barawatu ds. Tarona Kec. Tana Righu, Kab.Sumba Barat.

: : : : : :

KATRINA NONA INA 16 Tahun Perempuan Kr. Katholik Pelajar Kp. Barawatu ds. Tarona Kec. Tana Righu, Kab.Sumba Barat.

:

Pelaku Melakukan Persetubuhan denga Korban yang adalah Muridnya sendiri hingga Korban Hamil Kurang lebih 7 Bulan

B. KORBAN NAMA UMUR JENIS KELAMIN AGAMA PEKERJAAN ALAMAT 5. BAGAIMANA TERJADI

6. KAPAN DILAPORKAN

Hari Minggu , tanggal 19 Januari 2014, pukul 19. 30 Wita.

TINDAK PIDANA APA


PENCABULAN ................................. Melanggar Pasal KUHP, Undang – undang No. Tahun........ Tentang perlindungan Anak. Sumir / Tidak sumir. .................................. NO.REG. : .................................................

1. Nama: MELKIANUS UMBU NGAILO. SH, Umur 39 Tahun, Agama Kr. Protestan, Pekerjaaan Guru Honorer, Alamat Kp. Litana Des. Lolowano, Kec.Tana Righu, Kab.Sumba Barat. 2. Nama: ADRIANUS MESANGO, Umur 38 Tahun, Agama Kr. Protestan, Pekerjaaan Guru, Alamat Rita kaka Kec. Wewewa Timur Kab.Sumba Barat Daya.


MODEL :B Kejahatan : Pelanggaran : ( Yang diterima ) Lain – lain :

L A P O R A N – P O L I S I NOMOR : LP / PID / 36 / II / 2014 / NTT / Res. Sumba Barat


: : : : : :


: :

CORLINA B. DJORO praiakatondu, 01 Maret 1971 Perempuan Kristen Katolik Ibu Rumah Tangga Jln.Cendana Tanah bisa ,Kel.Komerda ,Kec.Kota ,Kab.Sumba Barat Sumba / Indonesia -


: :

Pada hari Jumat, Tanggal 07 Februari 2014 , jam 04.00 wita Di samping rumah Milik Pelapor.


: :

PENCURIAN.

: : : : : :

Dalam Lidik.


: : : : : :

CORLINA B. DJORO ( Pelapor sendiri ). praiakatondu, 01 Maret 1971 Perempuan Kristen Katolik Ibu Rumah Tangga Jln.Cendana Tanah bisa ,Kel.Komerda ,Kec.Kota ,Kab.Sumba Barat


:

Pelaku telah mencuri sebuah sepeda motor milik pelapor/korban dengan cara memasuki halaman rumah yang mana kendaraan tersebur diparkir disamping rumah pelapor ,kendaraan tersebut ber No.pol ED -5876 – BO Merk Yamaha Jupiter Z.

6. KAPAN DILAPORKAN

:

Hari Minggu , tanggal 26 Januari 2014, pukul 07.00 Wita.


TINDAK PIDANA APA PENCURIAN................................. Melanggar Pasal KUHP, Undang – undang No. Tahun........ . Sumir / Tidak sumir. .................................. NO.REG. : .................................................


1. Nama: NOVI Alias MAMA ARON, Umur 43 Tahun, Agama Kr. Protestan, Pekerjaan Guru, Alamat SDA pelapor. 2. Nama: ANDREAS L MOTTO, Umur 65 Tahun, Agama Kr. Katolik, Pekerjaaan Tani , Alamat SDA Pelapor. 3.

Pelapor sendiri

BARANG BUKTI :

URAIAN SINGKAT

Pada hari Jumat, tanggal 07 Februari 2014 ,sekitar jam 04.00 wita bertempat di dalam halaman rumah dekat samping rumah pelapor/korban di jalan Cendana Tanah Bisa Kel.Komerda,Kec.Kota ,Kab.Sumba barat telah terjadi Tindak Pidana Pencurian satu unit Sepeda motor yamaha Jupiter Z dengan No.Pol : ED-5076 BO yang Dilakukan oleh Pelaku (Dalam Lidik). Yang mana kendaraan tersebut diparkir di samping rumah dan dalam kondisi terkunci setir,korban mengetahui kendaran miliknya sudah hilang setelah bangun pagi sekitar jam 05.00 wita .dari kejadian tersebut diatas pelapor/korban melaporkan kejadian tersebut ke sentral pelayanan kepolisian resor sumba barat. Pelapor/ pengadu memberikan keterangan dengan sebenar benarnya dan membubuhkan tanda tangan di bawah ini. Pelapor

CORLINA B. DJORO


-

Menerima Laporan Membuat Laporan Polisi Membuat Tanda Bukti Laporan

PELAPOR

CORLINA B. DJORO

Waikabubak, 07 Februari 2014 Yang menerima Laporan a.n. KEPALA KEPOLISIAN RESOR SUMBA BARAT KA SPKT u.b KANIT JAGA II



MODEL Kejahatan Pelanggaran Lain – lain

:B : : yang ditemukan :


YANG MELAPORKAN: NAMA TEMPAT/TGL LAHIR/UMUR JENIS KELAMIN AGAMA / KEPERCAYAAN PEKERJAAN ALAMAT

: : : : : :


: :

PERISTIWA YANG DI LAPORKAN: 10. WAKTU KEJADIAN

:

Pada hari Sabtu Tanggal 28 Februari 2015 Sekitar Pukul 17.44 Wita

2. TEMPAT KEJADIAN

:

Bank BRI Unit Dedekadu

3. APA YANG TERJADI 4. SIAPA: A. TERLAPOR : NAMA JENIS KELAMIN UMUR AGAMA PEKERJAAN ALAMAT

:

PENIPUAN

: :

Dalam Lidik


: : : : : : :

PELAPOR SENDIRI


: :

Pelapor Mentransfer uang ke rekening Terlapor

6. KAPAN DILAPORKAN

: :

Hari Minggu Tangal 01 Maret 2015 Sekitar Pukul 12.55 wita

Kota

: : :

TINDAK PIDANA APA (PENIPUAN)..................................................... Melanggar Pasal..............KUHP. ...................... Sumir / Tidak sumir. NO.REG. : ........................................................

NAOMI KALU MALO Waikabubak,10 Januari 1975 / 39 Tahun Perempuan Kr.Protestan Ibu Rumah Tangga Jl. Bhayangkara, Kel. Komerda, Kec. Waikabubak, Kab. Sumba Barat Sumba / Indonesia 081 213 467 631


1.

Pelapor sendiri

BARANG BUKTI :

URAIAN SINGKAT

Benar Pada hari Sabtu, Tanggal 28 Februari 2015,Sekitar pukul 17.44 wita telah terjadi Tindak Pidana PENIPUAN dimana awal kejadiannya Terlapor menghubungi Pelapor melalui telepon sesuler dengan No Hp 081 222 434 408 dan mengatakan bahwa Pelapor mendapatkan hadiah sebesar Rp. 20.000.000,- jika Pelapor mentransfer sejumlah uang yang ada di saldo ATM milik Pelapor .Kemudian Pelapor Mentransfer uang sebanyak Rp. 4.497.321,- kepada Terlapor, namun hadiah yang dijanjikan tidak terpenuhi. Atas kejadian tersebut Pelapor melaporkan kejadian tersebut di Sentral Pelayanan Terpadu Polres Sumba Barat. Pelapor / pengadu memberikan keterangan dengan sebenar benarnya dan membubuhkan tanda tangan di bawah ini. Pelapor

NAOMI KALU MALO

Tindakan yang dilakukan : - Menerima Laporan - Membuat Laporan Polisi - Membuat Tanda Bukti Laporan

YANG MEMBUAT LAPORAN

APRIANUS I.REKO BRIPDA NRP 90040249

Waikabubak, 01 Maret 2015 Yang menerima Laporan a.n. KEPALA KEPOLISIAN RESOR SUMBA BARAT KA SPKT

HERU TEGUH PRASETYO IPDA NRP 74090260

LAPORAN POLISI model B.doc.docx

Recommend Documents