SURAT PERMOHONAN PENCABUTAN LAPORAN LAPORAN POLISI Manokwari, 06 Mei 2016 Perihal
: Menarik/Mencabut Laporan Polisi
Lampiran
: 1 (Rangkap
.epa$a #th apak .apolres Manokwari !i5 Manokwari
!engan "ormat #ang #ang bertan$a tangan $i bawah ini : %ama
: Melkias &aa
'empat, 'anggal Lahir
: ) 'ahun
*lamat
: +l Pasir -osi .ab Manokwari
Pekeraan
: P%&
ersam ersamaa ini saa saa mengau mengaukan kan permoho permohonan nan pencab pencabuta utan n / menari menarik k kembal kembalii lapora laporan n Polisi Polisi %omor : &'PL / 1) / 3 / 2016 / &ek Manwar tanggal 0) Mei 2016, ang telah saa laporkan ke Polres Metro .ota &anggeng, $alam perkara tin$ak pi$ana Penganiaaan terha$ap $iri saa $an istri saa serta pengerusakan ) buah en$ela rumah $an ) buah sepa$a motor
*tas permohonan ang saa aukan, $engan ini saa selaku pihak korban mencabut / menarik kembal kembalii Lapora Laporan n Polisi Polisi ang ang telah telah saa saa lapork laporkan an ke Polsek Polsek .ota .ota Manokw Manokwari, ari, $ikaren $ikarenaka akan n Pihak 'erlapor 'erlapor telah meminta maa4 $an berse$ia mengganti rugi kerusakan ang $i sebakan oleh 'erlapor sehingga Pihak Pelapor $an 'erlapor sepakat untuk menelesaikan persolan ini secara $amai $an kekeluargaan, maka saa anggap perkarana su$ah tuntas $an saa berani ti$ak akan melanutkan perkara ini sampai ke si$ang penga$ilan
!emikian surat permohonan pencabutan / menarik laporan polisi ini saa buat $alam kea$aan sehat asmani $an rokhani tanpa a$a tekanan $ari pihak lain, atas terkabulna permohonan ini saa ucapkan terima kasih Manokwari,06 Mei 2016 Pelapor
Melkias Saa
KESEPAKATAN PERDAMAIAN
.esepakatan Per$amaian ini $ibuat $an $itan$atangani $i Manokwari pa$a tanggal 06 Mei 2016, oleh $an $iantara :
1
%ama
: Marthen Man$acan
+enis .elamin
: Pria
mur
: )
*lamat
: +l -osi .alin$a, Manokwari
&elanutna $isebut 7P8"*. P9R'*M*
2
%ama
: Melkias &aa
+enis .elamin
: Pria
mur
: )
*lamat
: +l Pasir -osi .alin$a, manokwari
&elanutna $isebut 7P8"*. .9!*
Pihak Pertama $an Pihak .e$ua $engan ini sepakat terlebih $ahulu menerangkan hal5hal sebagai berikut: 1 ahwa, pa$a hari &elasa tanggal 0) Mei 2016, (sekitar pukul 1;00 -8 Perlapor besama istrina bermain u$i (!a$u tiba5tiba terlapor marah $an melempar korban no 2 (istri korban tersebut $engan menggunakan bangku lalu saksi korban no 2 membalas
$engan memukul terlapor kemu$ian terlapor marah $an mengamuk
selanutna melakukan pengerusakan berupa ) buah en$ela, '< serat ) buah sepa$a motor selanutna terlapor melempar korban no 1 (&uami korban $engan batu ang mengakibatkan korban mengalami luka lecet pa$a lutut bagian bawah sebelah kanan $an melapor kepolsek kota manokwari
2 ahwa, luka ang $ialami P8"*. .9!*
tersebut $i$uga $iakibatkan oleh
tin$akan penganiaaan $an pengerusakan ang $ilakukan oleh s$r Marthen Man$acan ang merupakan sau$ara $ari P8"*. P9R'*M* ) ahwa, atas tin$akan penganiaaan $an pengerusakn tersebut, P8"*. .9!* telah mengaukan laporan polisi atas $ugaan tin$ak pi$ana penganiaaan kepa$a 7P=L&9. .ota Manokwari $engan Laporan Polisi %o STPL / 138 / V / 2016 / Sek Manwar tanggal 0) Mei 2016
; ahwa, P8"*. P9R'*M* telah memohon maa4 kepa$a P8"*. .9!* $an meminta penelesaian secara $amai $an kekeluargaan kepa$a P8"*. .9!* &elanutna, ber$asarkan uraian tersebut $iatas, P8"*. P9R'*M* $an P8"*. .9!* $engan ini sepakat:
1 ahwa, P8"*. P9R'*M* $engan ini sepakat untuk bertanggung awab $an memohon maa4 atas kea$ian ang $ialami oleh P8"*. .9!* 2 ahwa, P8"*. .9!* $engan ini sepakat menerima permohonan maa4 $ari P8"*. P9R'*M* ) ahwa, P8"*. .9!* $engan ini sepakat untuk melakukan pencabutan laporan polisi atas $ugaan tin$ak pi$ana penganiaaan !emikian kesepakatan ini $ibuat $alam 2 ($ua rangkap bermeterai cukup P8"*. P9R'*M* $an P8"*. .9!* masing5masing memperoleh satu rangkap ang kesemuana mempunai kekuatan hukum ang sama !emikianlah .esepakatan Per$amaian ini $ibuat $engan sebenar5benarna tanpa a$a paksaan $ari pihak manapun
P8"*. P9R'*M*
Marthen Mandacan
P8"*. .9!*
Melkias Saa
SAKSI-SAKSI
&*.&8 1
Yuliana Indouw
&*.&8 2
Adolina Asmuruf
