BLANGKO LAPORAN POLISI

KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA WILAYAH SEMARANG RESORT KOTA SEMARANG SELATAN PRO JUSTITIA

MODEL : ‘ B ’

Kejahatan ) Pean!!a"an

) Yan!

#$te"$%a& La$n' a$n

YANG MELAPORKAN

)

LAPORAN ' POLISI NO& POL & : LP ( (K( ( ( KA SPKT :

PERISTIWA YANG TERJADI 1. Waktu kejadian 2. Tempat kejadian 3. Apa yang terjadi 4. Siapa a. Pelaku  b. Korban 5. agaimana terjadinya

: : : : : : :

!. "ilaporkan pada TINDAK PIDANA APA

: :

BARANG BUKTI BERUPA

: :

Pea*" ( Pen!a#+

:

T$n#a,an P*"$

:

NAMA ALAMAT SAKSI ' SAKSI

URAIAN SINGKAT KEJADIAN

MENGETAHUI : An& KEPALA NKEPOLISIAN RESORT KOTIM KA SPKT I

Sa%$t - ./ Ma"et 0.12 Yan! %ene"$%a a*"an