laporan pendahuluan kebutuhan dasar manusia dengan gangguan kebutuhan rasa aman dan nyaman

ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY. “ A” DENGAN GA NGGUAN

KEBUTUHAN DASAR MANUSIA

RASA NYAMAN “

NYERI ”

DI RSU DHARMA

Disusun Oleh : Nama

: Arum Tirta Ratnasari

Kelas

: 2-C

NIM

: 2220111980

AKADEMI KEPERAWATAN NOTOKUSUMO YOGYAKARTA 2012

Trusted by over 1 million members

Try Scribd FREE for 30 days to access over 125 million titles without ads or interruptions! Start Free Trial Cancel Anytime.









LEMBAR PENGESAHAN

Asuhan keperawatan pada Ny. “A “A” di RSU Dharma guna melengkapi tugas PKK KDM III

Laporan ini disusun dan disahkan pada : Hari / tanggal

:

Tempat

:

Praktikan

( Arum Tirta Ratnasari )

Mengetahui, Pembimbing Lahan

( Ana Rachmawati, Amd. Kep. )

Pembimbing Akademik

( Endang Mawarni,APP.,S.Pd.)









LAPORAN PENDAHULUAN KEBUTUHAN DASAR MANUSIA GANGGUAN KEBUTUHAN RASA NYAMAN

“NYERI “

A. Kebutuhan Rasa Nyaman 1. Definisi

Kolcaba (1992, dalam Potter & Perry, 2006) megungkapkan kenyamanan/rasa nyaman adalah suatu keadaan telah terpenuhinya kebutuhan dasar manusia yaitu kebutuhan akan ketentraman (suatu kepuasan yang meningkatkan penampilan seharihari), kelegaan (kebutuhan telah terpenuhi), dan transenden (keadaan tentang sesuatu yang melebihi masalah dan nyeri). Kenyamanan mesti dipandang secara holistik yang mencakup empat aspek yaitu: a.

Fisik, berhubungan dengan sensasi tubuh.

b. Sosial, berhubungan dengan hubungan interpersonal, keluarga, dan sosial. c.

Psikospiritual, berhubungan dengan kewaspadaan internal dalam diri sendiri yang meliputi harga diri, seksualitas, dan makna kehidupan).

d. Lingkungan, Lingkungan, berhubungan dengan latar belakang pengalaman eksternal manusia seperti cahaya, bunyi, temperatur, warna, dan unsur alamiah lainnya.

Meningkatkan kebutuhan rasa nyaman diartikan perawat telah memberikan kekuatan, harapan, hiburan, dukungan, dorongan, dan bantuan. Secara umum dalam aplikasinya pemenuhan kebutuhan rasa nyaman adalah kebutuhan rasa nyaman bebas dari rasa nyeri, dan hipo/hipertermia. Hal ini disebabkan karena kondisi nyeri dan hipo/hipertermia merupakan kondisi yang mempengaruhi perasaan tidak nyaman pasien yang ditunjukan dengan timbulnya gejala dan tanda pada pasien.

2. Gangguan Rasa Nyaman akibat Nyeri A. Pengertian Nyeri

Nyeri adalah pengalaman sensori dan emosional yang tidak menyenangkan akibat









dalam kejadian-kejadian dimana terjadi kerusakan IASP (dalam Potter & Perry, 2006). Nyeri adalah segala sesuatu yang dikatakan seseorang tentang nyeri tersebut dan terjadi kapan saja seseorang mengatakan bahwa ia merasa nyeri (Mc Caffery dalam Potter & Perry, 2006). B. Gejala Klinis

1. Tekanan darah meningkat 2. Nadi meningkat 3. Pernafasan Pernafasan meningkat 4. Raut wajah kesakitan 5. Menangis, merintih 6. Posisi berhati-hati

C. Klasifikasi Nyeri

Nyeri Nyeri Akut. Merupakan nyeri yang timbul secara mendadak dan cepat menghilang tidak melebihi 6 bulan dan ditandai dengan adanya peningkatan tegangan otot berbatasan karakteristik. -

Mayor : Komunikasi (verbal atau penggunaan kode) tentang nyeri yang dideskripsikan.

-

Minor : 1. Mengatupkan Mengatupkan rahang atau pergelangan tangan 2. Perubahan kemampuan untuk melanjutkan aktivitas. 3. Agirasi / kegelisahan 4. Peka rangsangan 5. Menggosok bagian nyeri 6. Mengerok 7. Postur tidak biasa 8. Ketidakaktifan fusik dan mobilitas 9. Perubahan pada pola tidur 10. Rasa takut mengalami cedera tulang 11. Mata terbuka lebar dan sangat tajam 12. Mual muntah.









Batasan karakteristik : -

Mayor : Nyeri telah ada lebih dari 6 bulan

-

Minor : 1. Gangguan hubungan social dan keluarga. 2. Peka rangsangan 3. Ketidakaktifan fisik dan mobilitas 4. Menggosok kebagian yang nyeri. 5. Tampilan yang meringis 6. Keletihan.

KLASIFIKASI NYERI

1. Menurut Tempatnya 

Perifer Pain (Pinggiran) Nyeri yang dirasakan pada permukaan tubuh (daerah perifer). Contoh : Nyeri pada kaki, tangan, permukaan kulit.



Deep Pain (Dalam) Nyeri yang dirasakan dari struktur tubuh yang lebih dalam. Contoh : Sendi, Otot, nyeri lambung.



Reffered Pain ( Nyeri Alihan) Nyeri akibat penyakit organ tubuh yang ditransmisikan kebagian tubuh lain yang bukan merupakan asal nyeri. Contoh : luka pada leher, nyeri n yeri pada pundak.

2. Menurut sifatnya

D.



Insidental

: Nyeri yang datang secara tidak menentu.



Steody

: Rasa Nyeri yang terus-menerus.



Proximal

: Rasa nyeri yang dapat diketahui waktunya.

Fisiologi Nyeri









salah satu dari beberapa rute saraf dan akhirnya sampai di dalam masa berwarna abuabu di medula spinalis. Terdapat pesan nyeri dapat berinteraksi dengan sel-sel saraf inhibitor, mencegah stimulus nyeri sehingga tidak mencapai otak atau dit ransmisi tanpa hambatan ke korteks serebral, maka otak menginterpretasi kualitas nyeri dan memproses informasi tentang pengalaman dan pengetahuan yang dimiliki serta asosiasi kebudayaan kebudayaan dalam upaya mempersiapkan nyeri. a.

Resepsi Pemaparan terhadap panas atau dingin, tekanan, friksi dan zat-zat kimia menyebabkan pelepasan substansi, seperti histamin, bradikinin dan kalium, yang bergabung dengan lokasi reseptor di nosiseptor (reseptor yang berespon terhadap stimulus yang membahayakan) untuk memulai transmisi neural, yang dikaitkan dengan nyeri. Beberapa reseptor hanya berespon pada satu jenis nyeri, sedangkan reseptor yang lain juga sensitif terhadap temperatur dan tekanan. Apabila kombinasi dengan reseptor nyeri mencapai ambang nyeri (tingkat intensitas stimulus minimum yang dibutuhkan untuk membangkitkan suatu impuls saraf), kemudian terjadilah aktivasi neuron nyeri. Karena terdapat variasi dalam bentuk dan ukuran tubuh, maka distribusi reseptor nyeri disetiap bagian tubuh bervariasi. Impuls saraf, yang dihasilkan oleh stimulus nyeri, menyebar disepanjang serabut saraf perifer aferen. Dua tipe serabut saraf perifer mengkonduksi stimulus nyeri: Serabut A-Delta yang bermielinasi dengan cepat dan serabut C yang tidak bermielinasi dan berukuran sangat kecil serta lambat. Serabut A mengirim sensasi tajam, terlokalisasi, dan jelas yang melokalisasi sumber nyeri dan mendeteksi intensitas nyeri. Serabut C menghantarkan impuls yang terlokalisasi buruk, viseral, dan terus menerus. Ketika serabut C dan A-delta mentransmisikan impuls dari serabut saraf perifer, maka akan melepaskan mediator biokimia yang mengaktifkan dan membuat peka respons nyeri. Misalnya, kalium, prostaglandin dilepaskan ketika sel-sel lokal mengalami kerusakan. Transmisi stimulus nyeri berlanjut sampai transmisi tersebut berakhir dibagian kornu dorsalis medula spinalis. Di dalam kornu dorsalis, neurotransmiter, seperti substansi P dilepaskan, sehingga menyebabkan suatu transmisi spinalis dari saraf perifer ke saraf traktus











Neuroregulator memegang peranan yang penting dalam suatu pengalaman nyeri. Sustansi ini ditemukan di lokasi nosiseptor. Neuroregulator dibagi menjadi dua kelompok, yakni neurotransmiter dan neuromodulator. Neurotransmiter seperti substansi P mengirim impuls listrik melewati celah sinap diantara dua serabut saraf (eksitator dan inhibitor). Neuromodulator memodifikasi aktivitas neuron dan menyesuaikan atau memvariasikan transmisi stimulus nyeri tanpa secara langsung menstransfer tanda saraf melalui sebuah sinap. Endorfin merupakan salah satu contoh neuromodulator. E. Teori Pengontrolan Nyeri (Gate Kontrol)

Teori Gate Kontrol dari Melzack dan Wall (1965), mengusulkan bahwa impuls nyeri dapat diatur atau bahkan dihambat oleh mekanisme pertahanan disepanjang sistem saraf pusat. Mekanisme pertahanan dapat ditemukan di sel-sel gelatinosa substansia di dalam kornu dorsalis pada medula spinalis, talamus, dan sistem limbik. Suatu keseimbangan aktivitas dari neuron sensori dan serabut kontrol desenden dari otak mengatur proses pertahanan. Neuron delta-A dan C melepaskan substansi P untuk menstransmisikan impuls melalui mekanisme petahanan. Neuron beta-A yang lebih tebal, yang lebih cepat yang melepaskan neurotransmiter penghambat. Apabila masukan yang dominan berasal dari serabut beta-A, maka akan menutup mekanisme pertahanan. Apabila masukan masukan yang dominan berasal dari serabut delta-A dan serabut C, maka akan membuka pertahanan tersebut dan klien akan mempersepsikan nyeri. Saat impuls diantarkan keotak, terdapat pusat korteks yang lebih tinggi di otak yang memodifikasi persepsi nyeri. Alur saraf desenden melepaskan opiat endogen, seperti endorfin dan dinorfin, suatu pembunuh nyeri alami yang berasal dari tubuh. Neuromodulator ini menutup mekanisme pertahanan dengan menghambat pelepasan substansi P.









melibatkan organ-organ viseral, sistem saraf parasimpatis menghasilkan suatu aksi. Respon fisiologis terhadap nyeri sangat membahayakan individu. Kecuali pada kasus-kasus nyeri berat yang menyebabkan individu mengalami syok, kebanyakan individu mencapai tingkat adaptasi, yaitu tanda-tanda fisik kembali normal. Dengan demikian klien yang mengalami nyeri tidak akan selalu memperlihatkan tanda-tanda fisik. Respon fisiologis terhadap nyeri 1) Stimulasi Simpatik:(nyeri ringan, moderat, dan superficial )

a) Dilatasi saluran bronkhial dan peningkatan respirasi rate b) Peningkatan heart rate c) Vasokonstriksi perifer, peningkatan BP d) Peningkatan nilai gula darah e) Diaphoresis f) Peningkatan kekuatan otot g) Dilatasi pupil h) Penurunan motilitas GI 2) Stimulus Parasimpatik (nyeri berat dan dalam)

a) Muka pucat b) Otot mengeras c) Penurunan HR dan BP









respon perilaku terhadap nyeri. Respon tersebut seperti mengkerutkan dahi, gelisah, memalingkan wajah ketika diajak bicara. Respon perilaku terhadap nyeri dapat mencakup:

1) Pernyataan verbal (Mengaduh, Menangis, Sesak Nafas, Mendengkur) 2) Ekspresi wajah (Meringis, Menggeletukkan gigi, Menggigit bibir) 3) Gerakan tubuh (Gelisah, Imobilisasi, Ketegangan otot, peningkatan gerakan jari & tangan 4) Kontak dengan orang lain/interaksi l ain/interaksi sosial (Menghindari percakapan, Menghindari kontak sosial, Penurunan rentang perhatian, Fokus pd aktivitas menghilangkan nyeri) G.

Faktor Yang Mempengaruhi Nyeri

1) Usia Usia merupakan variabel penting yang mempengaruhi nyeri, khususnya khususnya pada anak-anak dan lansia. Anak kecil mempunyai kesulitan memahami nyeri dan prosedur yang dilakukan perawat yang menyebabkan nyeri. Anak-anak juga mengalami kesulitan secara verbal dalam mengungkapkan dan mengekspresikan nyeri. Sedangkan pasien yang berusia lanjut, memiliki resiko tinggi mengalami situasi yang membuat mereka merasakan nyeri akibat adanya komplikasi penyakit dan degeneratif.









(introvert ). ). Sosialisasi budaya menentukan perilaku psikologis seseorang. Dengan demikian hal ini dapat mempengaruhi pengeluaran fisiologis opial endogen sehingga terjadilah persepsi nyeri. 4) Makna nyeri Individu akan mempersepsikan nyeri berbeda-beda apabila nyeri tersebut memberi kesan ancaman, suatu kehilangan, hukuman dan tantangan. Makna nyeri mempengaruhi mempengaruhi pengalaman nyeri dan cara seseorang beradaptasi terhadap nyeri. 5)

Perhatian Tingkat seorang pasien memfokuskan perhatiannya pada nyeri dapat mempengaruhi persepsi nyeri. Perhatian yang meningkat dihubungkan dengan nyeri yang meningkat sedangkan upaya pengalihan (distraksi) dihubungkan dengan respon nyeri yang menurun.

6) Ansietas Ansietas seringkali meningkatkan persepsi nyeri tetapi nyeri juga dapat menimbulkan suatu perasaan ansietas. Apabila rasa cemas tidak mendapat perhatian dapat menimbulkan suatu masalah penatalaksanaan nyeri yang serius. 7) Keletihan Rasa kelelahan menyebabkan sensasi nyeri semakin intensif dan menurunkan kemampuan koping sehingga meningkatkan persepsi nyeri. 8) Pengalaman sebelumnya Setiap individu belajar dari pengalaman nyeri sebelumnya namun tidak selalu berarti bahwa individu tersebut akan menerima nyeri dengan lebih mudah di masa datang. 9)

Gaya koping Individu yang memiiiki lokus kendali internal mempersepsikan diri mereka









H. Efek Yang Ditimbulkan Oleh Nyeri

1) Tanda dan gejala fisik Tanda fisiologis dapat menunjukkan nyeri pada klien yang berupaya untuk tidak mengeluh atau mengakui ketidaknyamanan. ketidaknyamanan. Sangat penting untuk mengkaji tanda-tanda vital dan pemeriksaan fisik termasuk mengobservasi keterlibatan saraf otonom. Saat awitan nyeri akut, denyut jantung, tekanan darah, dan ftekuensi pernapasan meningkat. 2) Efek perilaku Pasien yang mengalami nyeri menunjukkan ekspresi wajah dan gerakan tubuh yang khas dan berespon secara vokal serta mengalami kerusakan dalam interaksi sosial. Pasien seringkali meringis, mengernyitkan dahi, menggigit bibir, gelisah, imobilisasi, mengalami ketegangan otot, melakukan gerakan melindungi bagian tubuh sampai dengan menghinndari percakapan, menghindari kontak sosial dan hanya fokus pada aktivitas menghilangkan nyeri. 3) Pengaruh Pada Aktivitas Sehari – Sehari – hari hari Pasien yang mengalami nyeri setiap hari kurang mampu berpartisipasi dalam aktivitas rutin, seperti mengalami kesulitan dalam melakukan tindakan higiene normal dan dapat menganggu aktivitas sosial dan hubungan seksual.

I. Penanganan Nyeri

1) Farmakologi a Analgesik Narkotik

Analgesik narkotik terdiri dari berbagai derivate opium seperti morfin dan kodein. Narkotik dapat memberikan efek penurunan nyeri dan kegembiraan











prostalglandin dari jaringan yang mengalami trauma atau inflamasi (Smeltzer & Bare, 2001). Efek samping yang paling umum terjadi adalah gangguan pencernaan pencernaan seperti adanya ulkus gaster dan perdarahan gaster. c.

Non Farmakologi

a) Relaksasi progresif Relaksasi merupakan kebebasan mental dan fisik dari ketegangan stres. Teknik relaksasi memberikan individu kontrol diri ketika terjadi rasa tidak nyaman atau nyeri, stres fisik, dan emosi pada nyeri (Potter & Perry, 2006). b) Stimulasi Kutaneus Plasebo Plasebo merupakan zat tanpa kegiatan farmakologik dalam bentuk yang dikenal oleh klien sebagai obat seperti kapsul, cairan injeksi, dan sebagainya. Placebo umumnya terdiri dari larutan gula, larutan salin normal, atau air biasa (Tamsuri, 2007). c) Teknik Distraksi Distraksi merupakan metode untuk menghilangkan nyeri dengan cara mengalihkan perhatian pasien pada hal-hal yang lain sehingga pasien akan lupa terhadap nyeri yang dialami ( Priharjo, 1996 ).

J.

Pengukuran Nyeri









Untuk mengukur skala nyeri pada pasien pra operasi apendisitis, peneliti menggunakan skala nyeri numerik. Karena skala nyeri numerik paling efektif digunakan saat mengkaji intensitas nyeri sebelum dan sesudah diberikan teknik relaksasi progresif. Selain itu selisih antara penurunan dan peningkatan nyeri lebih mudah diketahui dibanding skala yang lain. Menurut smeltzer, S.C bare B.G (2002) adalah sebagai berikut : 1) skala intensitas nyeri deskritif

2) Skala identitas nyeri numerik









0

: Tidak nyeri

1-3

: Nyeri ringan : secara obyektif klien dapat berkomunikasi dengan baik.

4-6

:Nyeri

sedang sedang

menunjukkan

:

Secara

obyektif

klien klien

mendesis,menyeringa mendesis,menyeringai, i,

lokasi nyeri, dapat mendeskripsikannya, mendeskripsikannya, dapat

dapat

mengikuti

perintah dengan baik. 7-9

:Nyeri berat : secara obyektif klien terkadang tidak dapat mengikuti perintah tapi

masih respon terhadap tindakan, dapat menunjukkan lokasi nyeri, tidak

dapat mendeskripsikannya, tidak dapat diatasi dengan alih posisi nafas panjang dan distraksi 10

: Nyeri sangat berat : Pasien sudah tidak mampu lagi berkomunikasi, memukul.

2. DIAGNOSA KEBUTUHAN RASA NYAMAN

a)

Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera fisik atau trauma

b)

Nyeri kronis berhubungan dengan kontrol nyeri yang tidak adekuat

c)

Nausea berhubungan dengan terapi, biofisik dan situasional

d)

Cemas berhubungan dengan perubahan status kesehatan









2

(210203) meningkatkan nyeri - Ekspresi akibat nyeri - Lakukan teknik variasi untuk (210206) mengurangi nyeri Keterangan Penilaian Analgetik Administration NOC (2210) Tentukan lokasi, karakteristik, kualitas, dan 1. tidak dilakukan derajat nyeri sebelum samasekali pemberian obat 2. jarang dilakukan dilakukan 3. kadang dilakukan - Monitor vital sign sebelum dan sesudah pemberian 4. sering dilakukan analgetik 5. selalu dilakukan - Berikan analgetik yang tepat sesuai dengan resep - Catat reaksi analgetik dan efek buruk yang ditimbulkan - Cek instruksi dokter tentang jenis obat,dosis,dan obat,dosis,dan frekuensi Nyeri kronis Setelah dilakukan Pain Management (140) berhubungan tindakan keperawatan - Kaji tingkat nyeri,meliputi : dengan kontrol selama .......x24 jam, lokasi,karakteristik,dan nyeri yang tidak diharapakan nyeri onset,durasi,frekuensi,kualitas, adekuat berkurang dengan intensitas/beratnya nyeri, kriteria: faktor-faktor presipitasi Kontrol faktor-faktor Kontrol Nyeri (1605) Mengenal faktor lingkungan yang dapat penyebab (160501) mempengaruhi respon pasien Mengenal reaksi terhadap ketidaknyamanan ketidaknyamanan









3

Nausea berhubungan dengan terapi, biofisik dan situasional

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama .....x24 jam diharapkan tidak mual dengan kriteria : Status Nutrisi (1004) - Tenaga (100403) - Stamina(100401) - Daya tahan tubuh ( 100404) Keseimbangan Cairan (0601) Berat badan stabil (160109) Tidak ada kebingungan (160111) Tidak haus berlebihan (160112) Kelembabkan kulit Membran mukosa lembab (160113) Keterangan Penilaian NOC

diresepkan Monitor tanda-tanda vital sebelum dan sesudah pemberian analgesik Nutrition Management (1100) - Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan nutrisi yang dibutuhkan - Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori - Berikan kalori tentang kebutuhan nutisi - Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien Manajemen Cairan (4120) Pertahankan intake dan output cairan yang akurat Monitor status hidrasi Monitor hasil laboratorium berhubungan dengan retensi cairan Monitor vital sign Monitor intake dan output Monitor status hemodinamik











menurunkan cemas (140207) -Melaporkan penurunan kebutuhan tidur adekuat (140214) -Tidak ada manifestasi perilaku kecemasan (140216) Koping (1302) -Memanajemen masalah (130205) -Mengekspresikan persaan dan kebebasan emosinal (130206) -Memelihara kestabilan financial (130214) -Menggunakan suport sosial (130218) Keterangan Penilaian

menurunkan rasa takut - Instruksikan pasien untuk menggunakan menggunakan teknik relaksasi - Berikan pengobatan untuk menurunkan cemas dengan cara yang tepat Peningkatan Koping (5230) - Hargai pemahaman pasien tentang proses penyakit - Gunakan pendekatan yang tenang dan memberikan jaminan - Sediakan informasi actual tentang diagnosa,penanganan dan prognosis - Dukung keterlibatan keluarga dengan cara yang tepat Bantu pasien untuk mengidentifikasi strategi









DAFTAR PUSTAKA

Ali mulhidayat, Aziz. 1997. Kebutuhan Dasar Manusia. EGC: Jakarta Brunner&Suddarth, Suzanne C. Smeltzer, Brenola G. Bare. 2001. Keperawatan Medikal Bedah. EGC: Jakarta

Docterman dan Bullechek. Nursing Invention Classifications (NIC), Edition 4, United States Of America: Mosby Elseveir Acadamic Press, 2004. Ganong. 2003. Fisiologi Kedokteran. EGC: Jakarta Maas, Morhead, Jhonson dan Swanson. Nursing Out Comes (NOC), United States Of America: Mosby Elseveir Acadamic Press, 2004.









KUMPULAN LAPORAN HARIAN

1.

Asuhan Keperawatan Pada Sdr. “D”Dengan Diagnosa Medis Closed Fraktur 1/3 Distal Os Radius Sinistra

2.

Asuhan Keperawatan Pada An. “S” Dengan Diagnosa Medis Hemoroid

3.

Asuhan Keperawatan Pada Tn. “S” Dengan Diagnosa Medis BPH









LEMBAR PENGESAHAN

Kumpulan laporan harian ini terdiri dari : 1. Asuhan Keperawatan Pada Sdr. “D”Dengan Diagnosa Medis Closed Fraktur 1/3 Distal Os Radius Sinistra 2. Asuhan Keperawatan Pada An. “S” Dengan Diagnosa Medis Hemoroid 3. Asuhan Keperawatan Pada Tn. “S” Dengan Diagnosa Medis BPH

Laporan harian ini disusun untuk memenuhi tugas PKK KDM III Semester 3 yang disahkan pada :









laporan pendahuluan kebutuhan dasar manusia dengan gangguan kebutuhan rasa aman dan nyaman

Recommend Documents