LAPORAN PENDAHULUAN ASUHAN KEPERAWATAN DENGAN GANGGUAN RASA NYAMAN (NYERI)
Di Susun Untuk Memenuhi Tugas Stase Keperawatan Dasar Profesi
Di Susun Oleh: EKO BUDIARTO NIM : 2016131022
PROGRAM PROFESI NERS FAKULTAS ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS SAHID SURAKARTA TAHUN 2017
BAB I PENDAHULUAN
A. Latar Belakang Secara umum nyeri adalah suatu rasa yang tidak nyaman, baik ringan maupun berat. Nyeri adalah pengalaman perasaan emosional yang tidak menyenangkan akibat terjadinya kerusakan aktual maupun potensial, atau menggambarkan kondisi terjadinya kerusakan. Setiap individu pasti pernah mengalami nyeri dalam tingkatan tertentu. Nyeri merupakan alasan yang paling umum orang mencari perawatan kesehatan. Walaupun merupakan salah satu dari gejala yang paling sering terjadi di bidang medis, nyeri merupakan salah satu yang paling sedikit dipahami. Individu yang merasakan nyeri merasa menderita dan mencari upaya untuk menghilangkannya. Perawat meggunakan berbagai intervensi untuk dapat menghilangkan nyeri tersebut dan mengembalikan kenyamanan klien. Perawat tidak dapat melihat dan merasakan nyeri yang dialami oleh klien karena nyeri bersifat subjektif. Nyeri dapat diekspresikan melalui menangis, pengutaraan, atau isyarat perilaku. Nyeri yang bersifat subjektif membuat perawat harus mampu dalam memberikan asuhan keperawatan secara holistic dan menanganinya.
B. Tujuan 1. Tujuan Umum Tujuan dari laporan pendahuluan ini untuk mengetahui masalah kebutuhan dasar manusia khususnya masalah gangguan rasa nyaman (nyeri). 2. Tujuan Khusus a. Mengetahui defenisi nyeri b. Mengetahui etiologi nyeri c. Mengetahui manifestasi klinik dari nyeri
d. Mengetahui patofisioligi nyeri e. Mengetahui pemeriksaan yang dilakukan pada pasien nyeri f. Mengetahui komplikasi nyeri g. Mengathui penatalaksanaan nyeri h. Mengetahui asuhan keperawatan pada pasien nyeri
BAB II TINJAUAN TEORI
A. Definisi 1. Pengertian Nyeri Nyeri merupakan kondisi berupa perasaan tidak menyenangkan bersifat sangat subyektif karena perasaan nyeri berbeda pada setiap orang dalam hal skala atau tingkatannya, dan hanya orang tersebutlah yang dapat menjelaskan atau mengevaluasi rasa nyeri yang dialaminya (Aziz Alimul, 2006). Nyeri didefinisikan sebagai suatu keadaan yang mempengaruhi seseorang
dan
ekstensinya
diketahui
bila
seseorang
pernah
mengalaminya (Tamsuri, 2007). Sensori yang tidak menyenangkan dan pengalaman emosional yang muncul secara aktual atau potensial kerusakan jaringan atau menggambarkan adanya kerusakan. Serangan mendadak atau pelan intensitasnya dari ringan sampai berat yang dapat diantisipasi dengan akhir yang dapat diprediksi dan dengan durasi kurang dari 6 bulan (Asosiasi Studi Nyeri Internasional); awitan yang tiba-tiba atau lambat dari intensitas ringan hingga berat hingga akhir yang dapat diantisipasi atau di prediksi. (NANDA, 2015). Nyeri kronis serangan yang tiba-tiba atau lambat dari intesitas ringan hingga berat dengan akhir yang dapat diantisipasi atau diprediksi dan berlangsung > 3 bulan (NANDA, 2012). 2. Klasifikasi Nyeri Klasifikasi nyeri secara umum di bagi menjadi dua, yakni nyeri akut dan kronis. Nyeri akut merupakan nyeri yang timbul secara mendadak dan cepat menghilang, yang tidak melebihi 6 bulan dan di tandai adanya peningkatan tegangan otot. Nyeri kronis merupakan nyeri yang timbul secara perlahan-lahan, biasanya berlangsung cukup lama, yaitu lebih dari 6 bulan. Termasuk
dalam kategori nyeri kronis adalah nyeri terminal, sindrom nyeri kronis, dan nyeri psikosomatis.
B. Etiologi Nyeri 1. Faktor Resiko a. Nyeri Akut 1) Melaporkan nyeri secara verbal dan non verbal 2) Menunjukkan kerusakan 3) Posisi untuk mengurangi nyeri 4) Muka dengan ekspresi nyeri 5) Gangguan tidur 6) Respon otonom (penurunan tekanan darah, suhu, nadi) 7) Tingkah laku ekspresif (gelisah, merintih, nafas panjang, mengeluh) b. Nyeri Kronis 1) Perubahan berat badan 2) Melaporkan secara verbal dan non verbal 3) Menunjukan gerakan melindungi, gelisah, depresi, focus pada diri sendiri 4) Kelelahan 5) Perubahan pola tidur 6) Takut cidera 7) Interaksi dengan orang lain menurun 2. Faktor Predisposisi a. Trauma b. Peradangan c. Trauma psikologis 3. Faktor Presipitasi a. Lingkungan b. Suhu ekstrim c. Kegiatan
d. Emosi
C. Manifestasi Klinik 1. Tanda dan Gejala
a. Gangguan tidur b. Posisi menghindari nyeri c. Gerakan menghindari nyeri d. Raut wajah kesakitan (menangis, merintih) e. Perubahan nafsu makan f. Tekanan darah meningkat g. Depresi 2. Faktor-faktor yang mempengaruhi nyeri
Pengalaman nyeri pada seseorang dapat di pengaruhi oleh beberapa hal, di antaranya adalah: a.
Arti Nyeri. Nyeri bagi seseorang memiliki banyak perbedaan dan hampir sebagian arti nyeri merupakan arti yang negatif, seperti membahayakan, merusak, dan lain-lain. Keadaan ini di pengaruhi lingkungan dan pengalaman.
b.
Persepsi Nyeri. Persepsi nyeri merupakan penilaian yang sangat subjektif dari seseorang yang merasakan nyeri. Dikarenakan perawat tidak mampu merasakan nyeri yang dialami oleh pasien.
c.
Toleransi Nyeri. Toleransi ini erat hubungannya dengan intensitas nyeri yang dapat mempengaruhi kemampuan seseorang menahan nyeri.
Faktor
yang
dapat
mempengaruhi
peningkatan
toleransi nyeri antara lain alcohol, obat-obatan, hipnotis, gerakan atau garakan, pengalihan perhatian, kepercayaan yang kuat dan sebagainya. Sedangkan faktor yang menurunkan toleransi antara lain kelelahan, rasa marah, bosan, cemas, nyeri yang kunjung tidak hilang, sakit, dan lain-lain. d.
Reaksi terhadap Nyeri. Reaksi terhadap nyeri merupakan bentuk respon seseorang terhadap nyeri, seperti ketakutan, gelisah, cemas,
menangis, dan menjerit. Semua ini merupakan bentuk respon nyeri yang dapat di pengaruhi oleh beberapa faktor, seperi arti nyeri, tingkat perspepsi nyeri, pengalaman masa lalu, nilai budaya, harapan sosial, kesehatan fisik dan mental, rasa takut, cemas, usia, dan lain-lain.
D. Patofisiologi Pada saat sel saraf rusak akibat trauma jaringan, maka terbentuklah zat-zat kimia seperti Bradikinin, serotonin dan enzim proteotik. Kemudian zat-zat tersebut merangsang dan merusak ujung saraf reseptor nyeri dan rangsangan tersebut akan dihantarkan ke hypothalamus melalui saraf asenden. Sedangkan di korteks nyeri akan dipersiapkan sehingga individu mengalami nyeri. Selain dihantarkan ke hypothalamus nyeri dapat menurunkan stimulasi terhadap reseptor mekanin sensitif pada termosensitif sehingga dapat juga menyebabkan atau mengalami nyeri (Wahit Chayatin, N.Mubarak, 2007).
E. Pemeriksaan Penunjang a. Pemeriksaan USG untuk data penunjang apabila ada nyeri tekan abdomen. b. Rontgen untuk mengetahui tulang atau organ dalam yang abnormal. c. Pemeriksaan lab sebagai data penunjang pemeriksaan lainnya. d. CT-Scan (cidera kepala) untuk mengetahui adanya pemnuluh darah yang pecah di otak.
F. Komplikasi a. Oedema Pulmonal b. Kejang c. Masalah Mobilisasi d. Hipertensi e. Hipertermi
f. Gangguan pola istirahat dan tidur
G. Penatalaksanaan 1. Penatalaksanaan Keperawatan a. Monitor TTV b. Kaji adanya infeksi atau peradangan nyeri c. Distraksi (mengalihkan perhatian terhadap nyeri, efektif untuk nyeri ringan sampai sedang) d. Kompres hangat e. Mengajarkan teknik relaksasi
2. Penatalaksaan Medis a. Pemberian analgesik Analgesik akan lebih efektif diberikan sebelum pasien merasakan nyeri yang berat dibandingkan setelah mengeluh nyeri. b. Plasebo Plasebo merupakan obat yang mengandung komponen obat analgesik seperti gula, larutan garam/normal saline, atau air. Terapi ini dapat menurunkan rasa nyeri, hal ini karena faktor persepsi kepercayaan pasien.
H. Pengkajian Focus 1. Perilaku non Verbal Beberapa perilaku non verbal yang dapat kita amati antara lain ekspresi wajah, gemeretak gigi, menggigit bibir bawah, dll 2. Kalitas Deskripsi menolong orang mengkomunikasikan kualitas dan nyeri. Anjurkan pasien menggunakan bahasa yang dia ketahui. 3. Faktor Persepsi Beberapa factor presipitasi yang meningkatkan nyeri antara lain lingkungan, suhu ekstrim, kegiatan yang tiba-tiba
4. intensitas Nyeri dapat berupa ringan, sedang, berat atau tak tertahankan, atau dapat menggunakan skala dari 0-10 5. Waktu dan Lama Perawat perlu mengetahui, mencatat kapan nyeri mulai, berapa lama, bagaimana timbulnya, juga interval tanpa nyeri, kapan nyeri terakhir timbul 6. Hal yang perlu dikaji lainnya adalah karakteristik nyeri (PQRST) a. P (Provokatif) : Faktor yang mempengaruhi gawat dan ringannya nteri. b. Q (quality)
: seperti apa nyeri tersebut (tajam, tumpul, tersayat)
c. R (region)
: daerah perjalanan penyakit
d. S (skala nyeri) : keperahan/intensitas nyeri e. T (time)
: lama/waktu serangan/frekuensi nyeri
I. Diagnose Keperawatan yang mungkin muncul 1. Nyeri Akut
Batasan karakteristik : a. Mengkomunikasikan descriptor nyeri (misalnya rasa tidak aman nyaman, mual, keram otot) b. Menyeringai c. Rentang perhatian terbatas d. Pucat e. Menarik diri Faktor yang berhubungan : a. Biologis b. Kimia c. Fisik d. Psikologis 2. Nyeri Kronis
Batasan karakteristik :
a. Subyektif 1) Depresi 2) Keletihan 3) Takut kembali cidera b. Obyektif a. Perubahan kemampuan untuk meneruskan aktivitas sebelumnya b. Anoreksia c. Perubahan pola tidur d. Wajah topeng e. Perilaku melindungi f. Iritabilitas g. Perilaku protektif yang dapat diamati h. Penutunan interaksi dengan orang lain i. Gelisah j. Berfokus pada diri sendiri k. Respon yang dimediasi oleh saraf simpatis (suhu, dingin, perubahan posisi tubuh) l. Perubahan berat badan c. Faktor yang berhubungan a. Kanker metastasis b. Cidera c. Neurologi d. Arthritis
J. Intervensi 1. Nyeri Akut NOC : a. Tingkat kenyamanan : tingkat persepsi positif terhadap kemudahan kemudahan fisik dan psikologis. b. Pengendalian nyeri
: tindakan individu untuk mengendalikan Nyeri.
c. Tingkat nyeri
: keparahan nyeri yang dapat diamati atau dilaporkan.
NIC : a. Pemberian analgesik : menggunakan agens-agens farmakologi untuk mengurangi atau menghilangkan nyeri. b. Manajemen medikasi : memfasilitasi penggunaan obat atau resep atau obat bebas secara aman dan efektif. c. Manajemen nyeri
: meringankan atau mengurangi rasa nyeri sampai pada tingkat kenyamanan yang dapat diterima oleh pasien.
2. Nyeri kronis NOC : a. Tingkat kenyamanan : tingkat persepsi positif terhadap kemudahan fisik dan psikologis b. Tingkat depresi : keparahan alam perasaan melankolis dan kehilangan minat dengan peristiwa hidup c. Pengendalian diri terhadap depresi : tindakan individu untuk meminimalkan melankolia dan mempertahankan minat dengan peristiwa hidup d. Nyeri : respon seimbang psikologis, keparahan respon seimbang kognitif dan emosi yang dapat diamati atau dilaporkan terhadap nyeri fisik e. Pengendalian nyeri : tindakan pribadi untuk mengendalikan nyeri f. Tingkat nyeri : keparahan nyeri yang tampak atau dilaporkan NIC : a. Pemberian analgesic : penggunan agen farmakologis untuk meredakan atau menghilangkan nyeri b. Mobilitas perilaku : meningkatkan perubahan perilaku
c. Restrukturisasi kognitif : mendorong pasien untuk mengubah distrorsi pola pikir dan memandang diri sendiri serta dunia secara lebih realistis d. Peningkatan koping : membantu pasien untuk beradaptasi dengan presepsi stressor, perubahan, atau ancaman yang menghambat pemenuhan tuntutan peran hidup. e. Manajemen medikasi : memfasilitasi penggunaan obat resep atau obat bebas secara aman dan efektif f. Manajemen alam perasaan : memberikan keamanan, stabilisasi, pemulihan, dan pemeliharaan pada pasien yang mengalami disfungsi alam perasaan baik depresi maupun peningkatan alam perasaan g. Manajemen nyeri : menghilangkan nyeri atau menurunkan nyeri ketingkat yang lebih nyaman yang dapat ditoleransi oleh pasien. h. Kontrak pasien : menegoisasi persetujuan dengan individu yang menekankan perubahan perilaku bersama i. Bantuan analgesia yang dikendalikan oleh pasien : memfasilitasi pengendalian pemberian dan pengaturan analgesic oleh pasien j. Fasilitasi tanggung jawab diri : mendorong pasien untuk lebih bertanggung jawab terhadap perilakunya sendiri
DAFTAR PUSTAKA
Asmadi. 2008. Tehnik Prosedural Keperawatan: Konsep Aplikasi Kebutuhan Dasar Klien. Jakarta : Salemba Medika. Herlman, T. Heather.2012. NANDA International Diagnosis Keperawatan : Definisi dan Klasifikasi 2012-2014. Jakarta : EGC. Herlman, T. Heather, dkk. 2015. NANDA International Diagnosis Keperawatan : Definisi dan Klasifikasi 2015-2017. Jakarta: EGC. Aziz. 2006. Nursing Interventions Classification (NIC). Solo: Mosby An Affiliate Of Elsefer. Wartonah. 2006. Kebutuhan Dasar Manusia dan Proses Keperawatan. Jakarta: Salemba Medika. Muhammad,Wahit Iqbal dkk. 2007. Buku Ajar Kebutuhan Dasar Manusia. Jakarta : EGC
