Askep Gangguan Rasa Nyaman-nyeri

Asep Supriadi NIM : 13004

ASUHAN KEPERAWATAN GANGGUAN RASA NYAMAN NYERI BAB I PENDAHULUAN 1.1 Latar Belakang Pemenuhan Pemenuhan kebutuhan rasa nyaman “nyeri” adalah bagian dari kebutuhan fisiologis menurut Hierzuki Maslow. Kebutuhan rasa nyman “nyeri” diperlukan untuk proses kehidupan. Nyeri adalah suatu

mekanisme nyeri proteksi bagi penderita yang timbul bilamana jaringan sedang dirusak dan menyebabkan individu tersebut bereaksi untuk menghilangkan rasa nyeri. Masalah yang mempengaruhi nyeri diantaranya arti nyeri bagi bagi seseorang yang memiliki banyak perbedaan dan hampir sebagian arti nyeri merupakan arti yang negatif, seperti membahayakan, merusak, dan lain-lain. Keadaan ini mempengaruhi beberapa faktor seperti : usia, jenis kelamin, latar belakang sosial budaya, lingkungan li ngkungan dan pengalaman, toleransi. t oleransi. Nyeri juga berhubungan erat dengan intensitas nyeri yang apat mempengaruhi kemampuan seseorang menahan nyeri. Faktor yang mempengaruhi antara lain alkohol, obat-obatan, hipnotis, gesekan, pengalihan perhatian dan kepercayaan yang kuat. Solusinya pemenuhan kebutuhan rasa nyaman ”nyeri” dalam pelayanan kesehatan keperawatan dapat di lakukan dengan pemberian obat analgesik dan sejenisnya. 1.2

Tujuan

1.2.1 Tujuan umum Mahasiswa dapat melakukan asuhan keperawatan pada Tn. ”K” sesuai dengan manajemen keperawatan. 1.2.2 Tujuan khusus Setelah dilakukan pengkajian terhadap Tn. “K” diharapkan mahasiswa dapat :

1. 2. 3. 4. 5. 1.3

Melakukan pengkajian data Intervensi data dasar Merencanakan suatu tindakan yang komprehensif Melakukan asuhan keperawatan sesuai rencana mengevaluasi hasil pelaksanaan Asuhan keperawatan. Manfaat Penulisan

1.3.1 Bagi klien Memberi informasi pada klien dan masyarakat tentang nyeri di bagian perut. 1.3.2 Bagi penulis Mendapatkan pengalaman serta dapat menerapkan apa yang di dapat dalam perkuliahan. 1.3.3 Bagi institusi pendidikan Sebagai bahan kepustakaan tentang asuhan keperawatan pada Tn. “K” dengan gangguan rasa nyaman “nyeri”.

1.3.4 Bagi lahan praktek Memberikan masukan terhadap tenaga kesehatan untuk mempertahankan dan menguatkan serta meningkatkan asuhan keperawatan secara profesional agar terhindar dari komplikasi yang mungkin timbul. 1.4

Cara Pengumpulan Data

1


1.4.1 Wawancara Pengumupulan data dengan tanya jawab langsung pada pasien. 1.4.2 Observasi Pengambilan data dengan cara menilai dan memantau perkembangan klien secara langsung. 1.4.3 Study dokumentasi Cara pengumpulan data dengan cara melihat buku rekam medik klien dan hasil pemeriksaan laboratorium seta pemeriksaan penunjang. 1.4.4 Study pustaka Teori asuhan keperawatan dari buku-buku yang membahas masalah-masalah asuhan keperawatan.

BAB II LAPORAN PENDAHULUAN NYERI 2.1 Definisi 







Mc. Ceffery (1979) Mengidentifikasi nyeri sebagai suatu keadaan yang mempengaruhi seseorang yang keberadaannya diketahui hanya jika orang tersebut pernah mengalaminya. Wolf Waifsel Feusest (1974) Mengatakan nyeri merupakan suatu perasaan menderita secara fisik dan mental atau perasaan yang bisa menimbulkan ketegangan. Arthur C. Curfon (1983) Mengatakan bahwa nyeri merupakan suatu mekanisme produksi bagi tubuh, timbul ketika jaringan sedang dirusak, dan dan menyebabkan individu tersebut tersebut bereaksi untuk menghilangkan menghilangkan rangsangan rasa nyeri. Secara umum Mengatakan nyeri sebagai suatu keadaan yang tidak ti dak menyenangkan akibat terjadinya rangsangan fisik maupun dari serabut syaraf dalam tubuh ke otak ot ak dan diikuti oleh reaksi fisik, fisiologi dan emosional.

2.2 Fisiologi Nyeri

Munculnya nyeri berkaitan erat dengan reseptor dan adanya rangsangan reseptor. Nyeri yang dimaksud adalah nocieptor , merupakan ujung-ujung saraf sangat bebas yang memiliki sedikit atau bahkan tidak memiliki nyelin yang terbesar pada kulit kulit dan mukosa, khusunya pada persendian persendian dinding arteri, ahti dan kandung empedu. 2.3 Klaisifikasi Nyeri

Klasifikasi nyeri dibagi menjadi 2 yakni nyeri akut dan nyeri kronis. 1. Nyeri akut adalah nyeri yang timbul secara mendadak dan cepat menghilang yang tidak memiliki atau melebihi 6 bulan dan ditandai adanya peningkatan tegangan otot. 2. Nyeri kronis adalah nyeri yang timbul secara perlahan-lahan, biasanya berlangsung dalam waktu yang lama. Yang lebih dari 6 bulan, yang termasuk nyeri psikomatis. Dan ditinjau dari sifat terjadinya, nyeri dapat dibagi ke dalam beberapa kategori, diantaranya nyeri tersusun dan nyeri terbakar. 2


3. Perbedaan nyeri akut dan kronis No Karakteristik

Nyeri Akut

Nyeri Kronis

1. Pengalaman 2.

Suatu kejadian Sebab eksternal atau penyakit dalam 3. Serangan Mendadak 4. Waktu Sampai 6 bulan 5. Pertanyaan nyeri Daerah nyeri tidak di ketahui ketahui secara pasti 6. Gejala klinis Pola respon yang khas dengan gejala yang lebih terbatas 7. Perjalanan Biasanya berkurang beberapa saat

Situasi, status eksistensi Tidak di ketahui atau pengobatan terlalu lama Bisa mendadak, berkembang, dan terselubung Lebih dari 6 bulan samai bertahun-tahun Daerah nyeri sulit dibedakan intensitasnya sehingga sulit di evaluasi (perubahan perasaan) Pola respon yang bervariasi dengan sedikit gejala (adaptasi) berlangsung terus menerus Penderita meningkat setelah beberapa saat

1. Nyeri menghantar adalah nyeri yang terasa pda bagian tubuh yang lain. Umumnya terjadi akibat kerusakan pada bagian cidera organ. 2. Nyeri psikogenerit adalah nyeri yang tidak dapat diketahui secara fisik yang timbul akibat psikologis. 3. Nyeri phantom adalah nyeri yang yang disebabkan karena salah satu ekstrimitas ekstrimitas diamputasi. 4. Nyeri neurologi adalah nyeri yang tajam karena adanya spasme di sepanjang atau di beberapa jalur syaraf. 2.4 Stimulus Nyeri

Seseorang dapat menoloransi, menahan nyeri (poin tolerance) atau dapat mengenai jumlah stimulus nyeri sebelum merasa nyeri (point treshold). Beberapa jenis stimulasi nyeri di antaranya : Trauma pada jaringan tubuh, misalnya karena bedah akibat terjadinya kerusakan pada jaringan dan iritasi secara langsung pada reseptor. Gangguan pada jaringan tubuh, misalnya, karena adanya oedem akibat terjadinya penekanan pada reseptor nyeri. Tumor dapat juga menekan reseptor nyeri. 





2.5 Teori Nyeri

Terdapat beberapa teori tentang terjadinya rangsangan nyeri di antaranya (Barbara Clang, 1989). Teori penusahan (specificity theory) Rangsangan sakit masuk ke medulla spinalis (spinal coid) melalui corna dorsatis yang bersinaps di daerah posterior. Kemudian naik ke kontraktus dan menyilang di garis median ke sisi lainnya dan berakhirnya di konteks sensoris sensoris tempat rangsangan nyeri tersebut. tersebut. Teori pola (pattern theory) Rangsangan nyeri masuk melalui akar ganglion dorsal ke medula spinalis dan merangsang aktivitas sel. Teori pengendalian gerbang (gate control theory) Nyeri tergantung dari kerja serat otot saraf besar dan kecil yang keduanya berada dalam akar ganglion dorsalis. Rangsangan pada serat syaraf besar akan meningkatkan aktifitas substansia gelatinosa yang 





3


mengakibatkan tertutupnya pintu mekanisme sehingga aktifitas sel terlambat dan menyebabkan hantaran rangsangan ikut terlambat. Teori transmisi dan inhibisi Adanya stimulasi pada noceciptor memulai transmisi impuls-impuls syarafi, sehingga transmisi impuls nyeri menjadi efektif oleh neureurotranmitter yang spesifik, kemudian inhibisi impul nyeri menjadi efektif oleh impuls-impuls pada serabut lamban dan endogen opiate sistem supresif. 

2.6 Faktor-Faktor Yang Mempengaruhi Mempengaruhi Nyeri Nyeri

Pengalaman nyeri pada seseorang dapat di pengaruhi oleh beberapa hal diantaranya : Artisi nyeri bagi seseorang memiliki banyak perbedaan dan hampir sebagian arti nyeri tersebut merupakan arti yang negatif. Seperti membahayakan, merusak dan lain-lain. Keadaan ini mempengaruhi oleh beberapa faktor seperti : usia, jenis kelamin, latar belakang sosial budaya, lingkungan dan pengalaman. pengalaman. Persis nyeri, merupakan penilaian yang sangat subyektif tempatnya pada konteks. Toleransi nyeri, toleransi ini erat hubungannya dengan intensitas nyeri yang dapat mempengaruhi kemampuan seseorang menahan nyeri. Faktor yang mempengaruhi antara lain : alkohol, obat-obatan, hipnotis, gesekan, pengalihan perhatian, kepercayaan yang kuat. kuat. Reaksi terhadap nyeri merupakan bentuk respon seseorang terhadap nyeri seperti: nyeri tingkat persepsi, nyeri pengalaman masa lalu, nilai budaya, harapan sosial kesehatan fisik dan mental. 

 



2.7 SUMBER NYERI

1. Cutaneous / superfisial yang meliputi struktur pada kulit dan jaringan subcutan. 2. Viseral yang meliputi organ-organ yang berada dalam rangga t ubuh. 3. Deep srematik yang meliputi tulang otot syaraf dan jaringan-jaringan yang menyokong. 

UPAYA MENGATASI NYERI

Distraksi à mengalihkan perhatian Misalnya : nonton TV, baca majalah, mengajak bicara pasien. 1. Relaksasi à nafas dalam, kompres, message 2. Akupuntur à tusuk jarum pada daerah nyeri 3. Hipnosa à teknik membuat orang tidak sadar diri 4. Analgesik à mengurangi persepsi tentang nyeri 5. Daya kerja à sistem syaraf sentral 

TINGKAT NYERI

a. Menurut Kozier 0 1, 2, 3, 4 5, 6 7, 8, 9 10

: : : : :

tidak nyeri ringan sedang berat sangat berat

b. Menurut Meizak dan Rogerson (1991) 1 : tidak nyeri 4


2 3 4 5 6

: : : : :

c. Menurut Maxwell (1989) 1 : 2 : 3 : 4 :

ringan tidak nyaman Distressing Novible (berat) exeros clating (sangat berat)

tidak nyeri ringan sedang berat

2.8 ETIOLOGI

1. Trauma 1. Mekanik (tergesek, terpotong, terpukul, tertusuk) 2. Thermis (panas dan dingin) 3. Chemis (zat kimia bersifat asam dan baja serta iritasi dan korosif lainnya) 4. Elektris (listrik) 5. Peradangan (inflamasi) Nyeri disebabkan oleh pembengkakan pembengkakan à meregang syaraf dan pelepasan pelepasan mediator kimia. - Trauma Psikologis Keluhan yang berhubungan dengan psikologis - Gangguan sirkulasi Terjadi penyempitan / penyumbatan pada saluran tubuh t ubuh - Neuplasma Jinak à nyeri tidak ada ujung reseptor Misalnya : tumor 2.9 GEJALA KLINIS

1. Respon Simpatis Peningkatan tekanan darah Peningkatan suhu Peningkatan respirasi 2. Respon muskular Gelisah Meraba Membatasi respirasi 3. Respon emosional Perubahan perilaku Iritable, merintih dan menangis Ekspresi wajah : menyeringai, masalah   

  

  

ASUHAN KEPERAWATAN MASALAH NYERI

A. Pengkajian 1. Pengumpulan Data 5


Keluhan utama Keluhan yang paling dirasakan klien Klien mengatakan nyeri P : Paliatif : Faktor yang mempengaruhi gawat atau ringannya nyeri Q : Qualitatif : Seperti apa, tajam, tumpul, atau tersayat R : Regio : Daerah perjalan nyeri S : Severe : Keparahan atau intensitas nyeri T : Time : Lama Lama waktu serangan atau frequensi nyeri 

o o o o o

B. Pemeriksaan fisik Tanda-tanda vital : Tekanan darah, nadi, pernafasan Perilaku : Meletakkan tangan di paha, tungkai, dan paha flexi Expresi wajah   

DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Nyeri kronik yang berhubungan dengan invasi jaringan jaringan akibat kanker abdomen I : Implementasi penatalaksanaan penatalaksanaan obat obat dengan dengan fentanya transdermi Jelaskan pada pasien dan pasangannya tentang efek samping yang diharapkan, jadwal penggantian patah, metode penanganan cara pemecahan untuk nyeri aktif. R : Obat transdermal menghindari absorbsi absorbsi gastrointestinal. Obat ini diindikasikan diindikasikan bagi klien yang mengalami nyeri yang konstan (Joko dkk, 1994) I : Ajarkan pasangan klien untuk melakukan massage massage punggung dengan usapan lembut. R : Massage punggung dengan dengan usapan lembut dan upaya yang mudah mudah dilakukan, memakan aktu yang singkat dan telah terbukti t erbukti menyebabkan relaksasi (Meck, 1993). 2. Gangguan rasa nyaman (nyeri) berhubungan dengan stress I : Teliti keluhan nyeri catat skala nyerinya, nyerinya, lokasi dan lamanya lamanya R : Nyeri merupakan pengalaman pengalaman subyektif dan harus harus dijelaskan oleh pasien untuk untuk mengevaluasi keefektifan dan terapi yang diberikan. I : Catat kemungkinan patofisiologis yang yang khas, misalnya Hipertensi R : Pemahaman terhadap keadaan keadaan penyakit yang mendasarinya mendasarinya membantu dalam memilih memilih intervensi yang sesuai I : Anjurkan pasien untuk beristirahat R : Menurunkan stimulasi stimulasi yang berlebihan yang dapat mengurangi ketegangan ketegangan 3. Gangguan rasa nyaman (nyeri) berhubungan dengan penyempitan pembuluh darah. I : Lakukan pendekatan pendekatan dengan dengan klien dan keluarga keluarga R : Klien dan keluarga keluarga kooperatif dalam tindakan keperawatan I : Kaji tingkat nyeri R : Melakukan tingkat nyeri nyeri dan untuk menentukan menentukan tindakan selanjutnya I : Ciptakan lingkungan yang nyaman R : Memberikan ketenangan ketenangan pada pasien I : Kolaborasi dengan tim medis R : Untuk mengurangi mengurangi rangsangan rangsangan nyeri 4. Gangguan rasa nyaman (nyeri) berhubungan dengan kerusakan jaringan 6


I : Lakukan pendekatan pendekatan dengan dengan pasien dan keluarga keluarga R : Agar pasien dan keluarganya keluarganya lebih kooperatif dalam tindakan keperawatan keperawatan I : Kaji tingkat nyeri R : Untuk mengetahui mengetahui tingkat nyeri I : Menciptakan lingkungan yang nyaman R : Untuk memberikan memberikan ketenangan kepada kepada pasien I : Ajarkan teknik distraksi dan relaksasi R : Untuk mengurangi mengurangi rasa nyeri I : Kolaborasi dengan dengan tim medis dalam dalam memberikan memberikan analgesik R : Untuk mengurangi mengurangi rasa nyeri KRITERIA EVALUASI

Evaluasi terhadap masalah nyeri dilakukan dengan menilai kemampuan dalam merespon rangsangan nyeri diantaranya : Hilangnya perasaan nyeri Menurunnya intensitas nyeri Adanya respon fisiologis yang baik Pasien mampu melakukan aktifitas sehari-hari tanpa keluhan nyeri    

BAB III TINJAUAN KASUS I.

PENGKAJIAN

Tanggal MRS Tanggal pengkajian

: 05 Mei 2014 : 05 Mei 2014

1. Data Subyektif A. Identitas Pasien Nama Umur Jenis Kelamin Agama Status Marital Suku Bangsa Alamat Pekerjaan B. Penanggung Jawab Nama Umur Jenis Kelamin Agama Status Pekerjaan -

jam 12.30 WIB jam 11.30 WIB

: Tn. ”K”

: 49 tahun : Laki-laki : Islam : Menikah : Indonesia / Sunda : Cigudeg tidak udik : Swasta

: Ny. ”K”

: 45 tahun : Perempuan : Islam : Istri : Swasta

Keluhan Utama 7


Pasien mengatakan nyeri di bagian perut bawah sebelah kanan -

Riwayat Kesehatan Riwayat Kesehatan Sekarang Pasien mengatakan sakit perut karena kurang nafsu makan, sakitnya seperti di tusuk-tusuk. Pasien sakit perut di sebelah kanan bagian bawah, skala nyeri menurut Maxwell 3, nyeri pasien bertambah, sehingga pada tanggal 24 Juli 2010 pada jam j am 12.30 WIB pasien dibawa ke RSUD Lw.Liang. - Riwayat Kesehatan yang Lalu Pasien mengatakan tidak pernah menderita penyakit menular, menurun dan menahun. - Riwayat Kesehatan Keluarga Ibu psaien mengatakan keluarganya tidak pernah menderita penyakit menurun dan menular dalam keluarga. 2. Data Obyektif K/U : Lemah Kesadaran : Composmentis TTV : TD : 130/90 mmHg N : 82 x/menit D : 36,5 oC RR : 24 x/menit - Riwayat kesehatan sekarang P : Banyaknya aktivitas, kurangnya istirahat Q : Tersayat R : Kepala S : Berat (8-9) T : Lama nyeri 3 hari - Pemeriksaan fisik (Head to too) Kepala Inspeksi : Bentuk simetris, rambut hitam, tidak ada benjolan benjolan Palpasi : Tidak ada nyeri tekan dan tidak ada benjolan - Mata Inspeksi : Simetris, conjungtiva pucat, mata gawong, sklera merah - Hidung Inspeksi : Simetris, tidak ada sekret, sekret, tidak ada polip - Mulut Inspeksi : Bibir kering, gigi agak kotor, mulut mulut bau dan dan tidak ada gigi palsu - Telinga Inspeksi : Simetris, tidak ada serumen, serumen, tidak ada gangguan gangguan pendengaran, pendengaran, tidak ada alat bantu pendengaran - Leher Inspeksi : Tidak ada odema, tidak ada pembesaran kelenjar tyroid - Dada Inspeksi : Simetris, tidak ada benjolan Palpasi : Tidak ada oedema, ada nyeri tekan bagian tengah Auskultasi : Tidak ada wheezing dan ronchi, ronchi, pernafasan pernafasan vesikuler vesikuler normal normal (24 x/menit) Perkusi : Suara dada sonar 8


-

-

-

Abdomen Inspeksi : Tidak ada benjolan, tidak ada lesi (luka) Auskultasi : Bising Bising usus normal (30 x/menit) x/menit) Palpasi : Turgor kulit, abdomen lunak, ada nyeri tekan Perkusi : ± ympani Genetalia Inspeksi : Tidak terpasang kateter, bersih Integumen Inspeksi : Warna sawo matang, kering, kurang bersih Palpasi : Tidak ada odema, turgor kulit normal Ekstremitas Ekstremitas Atas Inspeksi : Simetris, tidak ada odema, terpasang infus di tangan kanan (infus Rl dengan dengan 7 tetes/menit) Ekstremitas Bawah Inspeksi : Simetris, tidak ada odema, tidak ada kelumpuhan Perkusi : Reflek patella (+/+) Kekuatan Otot AKA 5 5 BKA

AKI 5 5 BKI

Keterangan : AKA : Atas Kanan, BKA : Bawah Kanan AKI : Atas Kiri, BKI : Bawah Kiri 1. Tidak dapat mengangkat sama sekali 2. Dapat mengangkat, tapi tidak begitu tinggi 3. Dapat mengangkat, tetapi tidak dapat menahan beban 4. Dapat mengangkat, dapat menahan beban harus di sanggah 5. Dapat mengangkat dan dapat menahan beban yang ada Pola fungsi kesehatan Persepsi terhadap kesehatan Pemakai rokok / tembakau Pasien mengatakan bahwa pasien tidak pernah merokok Pemakai alkohol Pasien mengatakan bahwa pasien tidak pernah mengkonsumsi obat-obatan terlarang Pola makan yang di sukai, pantangan, dan tidak di sukai pasien 

-

a. Pola aktifitas dan latihan

AKTIVITAS Mandi

0 Ö

1

Di rumah

Di rumah sakit

skor 2

skor 2

9

3

4

0

1 Ö

3 4


Berpakaian

Ö

Ö

Berdandan

Ö

Ö

Mobilisasi ditempat tidur

Ö

Ö

Pindah

Ö

Ö

Merapikan tempat tidur

Ö

Ö

Keterangan : 0 : mandiri 1 : dibantu sebagian 2 : perlu bantuan orang lain 3 : perlu bantuan orang lain dan alat 4 : bergantung dan tidak mampu b. Pola istirahat dan tidur Di rumah : Siang + 2 jam, dengan kualitas tidur cukup nyenyak Malam + 6-7 jam, dengan kualitas tidur cukup nyenyak. Di rumah sakit : Tidak tentu, karena pasien di rumah sakit merasa nyeri nyeri perut bagian bawah sebelah kanan, sehingga pasien di rumah sakit merasa teranggu, kualitas tidur berkurang dari pada di rumah c. Pola nutrisi Di rumah : Makan 3 x/hari, porsi sedang (nasi, lauk, sayur) Minum 6 – 7 7 gelas/hari (air putih) Di rumah sakit : Makan 2 semdok sering mungkin mungkin selama 1 hari (bubur halus, halus, sayur, daging) Minum 6 – 7 7 gelas/hari air putih d. Pola eliminasi Di rumah : BAK : 5 – 6 6 x/hari, warna kuning, agak keruh dan bau khas BAB : 3 x/hari, warna kuning, lembek dan bau khas Di rumah sakit : BAK : 4 x/hari (warna kuning kuning dan bau khas) BAB : 3 x/hari (warna kuning, lembek dan bau khas) e. Personal Hygiene Di rumah : Mandi 2 x/hari, gosok gigi 2 x/hari, keramas 1 x/3 hari, ganti baju dalam dan pakaian 1 x 2 hari Di rumah sakit : Belum pernah mandi, hanya hanya diseka pagi dan sore hari (hanya bagian luar) sampai dengan (kaki dan wajah) belum pernah gosok gigi dan keramas, ganti pakaian 1 x/hari f. Keadaan Spiritual Pasien mengatakan selalu berdoa agar cepat sembuh g. Keadaan Psikososial Pasien mengatakan merasa gelisah dengan keadaan sekarang h. Keadaan Sosial dan Budaya Pasien mengatakan hubungan dengan keluarga dan tetangga baik Data Penunjang Hasil Laboratorium 

10


HEMATOLOGI CELL DYN - Hemoglobin - Leukosit - Hematokrit - Eritrosit - Trombosit LED KIMIA KLINIK - Glukosa sewaktu - Billirubin T - Billrubin D - SGOT - SGPT - Kreatinin serum - Urea - Asam urat IMUNOLOGI - HBS Ag (RPHA) - Anti HBS (RPHA)

HASIL

NILAI NORMAL

-

10,4 7.000 34,8 4.260.000 466.000 29/53

-

11,4 – 17,7 17,7 g/dl 4.700 – 10.300 10.300 /cmm 37 – 48 48 % L : 4,5 – 5,5 5,5 / P : 4 -5 jt/ul 150.000 – 350.000 350.000 / cmm 0 – 20 20 /jam

-

116 0,93 0,37 68 29 1,17 16,5 5,37

-

< 140 mg/dl 0,3 – 1,0 1,0 mg/dl < 0,25 ng/dl < 38 u/l 40 u/l L < 1,5; P < 1,2 mg/dl 10 – 50 50 mg/dl 3,6 – 7,0 7,0 mg/dl

- Positif - Negatif

* Terapi pengobatan Infus Rl di tangan kiri (7 tetes/menit) Ranitidin 2 x 1 (1 ampul) Acran 3 x 1 (1 ampul) Hepa Q 3 x sehari Cefotaximo 3 x 1 (1 ampul) Myamit 3 x 1 tablet/oral II.

ANALISIS DATA

Data

Etiologi

11

Masalah


Ds : Pasien mengatakan nyeri bagian bawah sebelah kanan Do : kesadaran composmentis K/U lemah TTV : TD : 120/80 mmHg : N : 85 x/menit S : 37,3 oC RR : 24 x/menit Pemeriksaan fisik Mata : conjungtiva pucat Cornea : bintik-bintik Mulut : mukosa bibir kering Terpasang infus Rl di tangan kanan Pola nutrisi Makan : ± 2 sendok/sehari Minum : 6-7 gelas/sehari Hasil laboratorium Hemoglobin 10,4

III.

Nama

Pembesaran hepar yang mendesak organ lain

Gangguan rasa nyaman ”nyeri”

RENCANA KEPERAWATAN : Tn. ”K” PERENCANAAN

Dx Keperawatan

Gangguan rasa nyaman

TUJUAN DAN KRITERIA

Setelah di lakukan tindakan 3 x 24 jam “nyeri” ditandai dengan Dx : pasien megatakan megatakan diharapkan gangguan nyeri pada perut bawah rasa nyaman (nyeri) bagian kanan dapat berkurang Do : K/U lemah dengan kriteria - Wajah pasien pasien menyeringai mengatakan nyerinya - Ada nyeri tekan pada berkurang perut bagian kanan bawah ekspresi wajah - Sklera kuning pasien tenang tidak - Abdomen kembung meringis kesakitan - Perut bagian kanan skala nyeri 1 sedikit membesar (maxwell) - Skala nyeri 3 maxwell pasien dalam - Kuku kuning keadaan tenang - Pasien memgangi keadaan umum perutnya pasien membaik TTV : TD : 120/80 mmHg : N : 85 x/menit RR : 20 x/menit S : 37,5 oC

INTERVENSI

RASIONAL

1. HE (health education) 1. Respon pasien lebih terbuka - lakukan pendekatan dengan dan menerima dengan baik pasien dan keluarganya - Pasien lebih tenang dengan - jelaskan tentang penyakit yang penjelasan perawat diderita pasien 1. Mengurangi rasa nyeri yang 1. Tindakan mandiri dialami pasien - Ajarkan keluarga pasien - Pasien perhatiannya tidak terfokus dikompres perutnya dengan air pada nyeri yang dialami pasien hangat - Memberi kenyamanan bagi pasien - Ajarkan pasien untuk latihan untuk beristirahat dengan teknik distraksi 1. - mengetahui perkembangan - Memposisikan pasien setiap harinya senyaman mungkin - Mengetahui seberapa nyeri yang 1. Observasi dialami pasien - Observasi TTV 1. pemberian obat yang tepat - Skala nyeri diharapkan dapat mengurangi 1. kolaborasi dengan tim rasa nyeri yang dialami medis pasien 2. Menjaga kebersihan tubuh pasien 3. meningkatkan pengetahuan dan membuat pasien kooperatif

12


IV.

IMPLEMENTASI Nama : Tn. ”K” Masalah : gangguan rasa nyaman ”nyeri” pada perut bagian bawah sebelah kanan

Tanggal Jam No Action 26 Juli 2010 14.00 1 Melakukan pendekatan pada pasien dan keluarga dengan cara 3S (senyum, sapa, sentuh) 14.30 2 Melakukan tindakan TTV dengan hasil : TD : 120/80 mmHg N : 75 x/menit S : 36,5 oC RR : 24 x/menit 14.40 3 Melakukan monitoring terhadap nutrisi yang dibutuhkan oleh pasien 14.45 4

15.00 5 15.15 6 15.30 7

Respon 1. keluarga pasien dan pasien ramah serta kooperatif 2. pasien bersedia untuk diperika dan kooperatif

3. pasien memperhatikan dan mau bekerja sama dengan perawat Membantu pasien dalam kebersihan 4. keluarga pasien bersedia badan, mulut, rambut dan kuku kuku menceritakan makanan yang dikonsumsi oleh pasien baik di rumah maupun di rumah sakit Membantu pasien makan dalam jumlah 5. pasien bersedia dan sedikit tapi sering memperhatikan perawat Memberitahu pasien untuk istirahat yang 6. pasien kooperatif dan cukup memenuhi permintaan perawat Memberikan dan menyiapkan terapi obat 7. pasien merasa tenang dan sesuai advis dokter / tim medis kooperatif - Ranitidin 1×1 gr(Inj.) 1 ampul - Acran 1×1 gr(Inj.) 1 ampul - Infus Rl 7 tetes/menit - Cefotaxime 3×1 gr tablet oral - Caprob 2×1 ampul/IV drip - Tomit 2×1 ampul/IV drip

Tanggal Jam No Action 27 Juli 2010 07.00 1 Melakukan pendekatan pada pasien dan keluarga dengan cara 3S 08.00 2 Melakukan observasi TTV : TD : 130/90 mmHg S : 37 oC N : 82 x/menit RR : 24 x/menit 08.15 3 Melakukan dan merapikan tempat tidur pasien 08.30 4 Menyajikan makanan dalam porsi sedikit tapi sering

13

Respon 1. pasien dan keluarga kooperatif 2. pasien bersedia diperika dan kooperatif

3. pasien merasa nyaman dan rileks 4. pasien bersedia dan bekerja sama dengan baik serta


09.00 5

09.30 6

keluarga 5. pasien kooperatif dan merasa nyaman

Menyiapkan dan memberi obat sesuai tetapi tim medis yaitu Acran 1×1 gram (inj) 1 ampul Ranitidin 1×1 gram (inj) 1 ampul Memberitahu pasien untuk istirahat yang 6. pasien kooperatif cukup

V. CATATAN PERKEMBANGAN PERKEMBANG AN Nama : Tn. “K” “K”

No Tanggal

Dx keperawatan

1

26-07- Gangguan rasa nyaman 2010 “nyeri”

2


Perkembangan S : pasien mengatakan nyeri pada perut O : K/U lemah Kesadaran komposmentis TTV : TD : 120/90 mmHg N : 79 x/menit RR : 24 x/menit S : 36,5 oC Terpasang infus Rl dan transfusi porsi makan : 2 sendok sesering mungkin A : masalah teratasi sebagian P : intervensi dilanjutkan - Mengkaji skala nyeri - Observasi TTV - Laksankan program pengobatan - Acran 3×1 gr - Ranitidin 2×1 gram (1 inj) S : pasien mengatakan nyeri berkurang O : K/U lemah Kesadaran komposmentis TTV : TD : 110/80 mmHg N : 80 x/menit S : 36 oC RR : 22 x/menit A : masalah teratasi sebagian P : intervensi dilanjutkan - Mengkaji skala nyeri - Observasi TTV - Laksankan program pengobatan - Ranitidin 3×1 gram (1 inj) - Acran 3×1 gr - terpasang infus Rl saja porsi makan 2 sendok tapi sering 14


3


S : pasien mengatakan nyeri berkurang, nafsu makan bertambah sedikit O : K/U lemah Kesadaran komposmentis TTV : TD : 130/90 mmHg S : 37 oC N : 80 x/menit RR : 20 x/menit A : masalah teratasi sebagian P : intervensi dilanjutkan - Mengkaji skala nyeri - Observasi TTV - Laksankan pengobatan - Acran 3×1 gram (injk) - Ranitidin 2×1 gram (injk) - Deksal 2×1 gram (injk)

4


S : pasien mengatakan nyeri berkurang, nafsu makan bertambah sedikit O : K/U membaik Kesadaran komposmentis TTV : TD : 120/90 mmHg N : 78 x/menit S : 37 oC RR : 24 x/menit Terpasang infus RL porsi makan sudah banyak A : masalah teratasi sebagian P : intervensi dilanjutkan - Mengkaji status nyeri - Observasi TTV - Laksankan pengobatan - Acran 3×1 gram (injk) - Ranitidin 2×1 gram (injk)

15


VI.

No

EVALUASI

Tanggal / Jam

1 29 Juli 2010

Diagnosis Keperawatan

Gangguan rasa nyaman “nyeri”

Evaluasi

S : Pasien mengatakan nyerinya sudah berkurang O : Keadaan umum : lemah Kesadaran composmentis GCS : 4, 5, 6 Tanda-Tanda Vital TD : 130/90 mmHg S : 37 oC N : 80 x/menit RR : 24 x/menit A : masalah teratasi P : intervensi dihentikan pasien pulang

DAFTAR PUSTAKA

Aziz, Alimul Hidayat , S.Kep., 2006 : 218 Aziz, Alimul Hidayat, 2008 : 1 Sudoyo WA, Setyo Hadi B, Alwi I, dkk. Ilmu Penyakit dalam dalam Edisi Ke-5, Jakarta Pusat Penerbitan Ilmu Penyakit Dalam 2009 Djojobiroto Dr. Respirologi Respirologi Jakarta DE, 2007 : 64 – 68) 68) Price, Sylvia Anderson dan Loraine MW, Patofisiologi Vol. Vol. I Edisi 6, Jakarta : EGC, 2005

16

Askep Gangguan Rasa Nyaman-nyeri

Recommend Documents