1.
Pendahuluan
Insiden cedera traktus urinarius yang disertai dengan trauma abdominal adalah 10%. Trauma ginjal sendiri terjadi 1-5% dari semua kasus trauma. Ginjal adalah organ genitourinarius yang paling sering cedera, rasio laki-laki banding perempuan adalah 3:1. Meskipun trauma ginjal secara akut dapat mengancam jiwa, namun penanganannya dapat secara konservatif. Selama 20 tahun terakhir, kemajuan dalam hal pencitraan dan strategi penatalaksanaannya dapat menurunkan tindakan intervensi operasi dan meningkatkan perbaikan pada ginjal. Ginjal mendapat proteksi dari otot lumbar, thoraks, badan vertebra dan viscera, tetapi ginjal mempunyai mobilitas yang besar yang bisa mengakibatkan kerusakan parenchymal dan cedera vaskular. Trauma sering disebabkan kerana jatuh, kecelakaan lalu lintas, luka tusuk, luka tembak dan rupture spontan.
2.
Anatomi dan Fisiologi Ginjal
2.1.
Anatomi Ginjal
Ginjal terletak dibagian belakang abdomen atas, dibelakang peritonium (retroperitoneal), didepan dua kosta terakhir dan tiga otot-otot besar (transversus abdominis, kuadratus lumborum dan psoas mayor) di bawah hati dan limpa. Di bagian atas ( superior superior ) ginjal terdapat kelenjara drenal (juga disebut kelenjar suprarenal ). ). Kedua ginjal terletak di sekitar vertebra T12 hingga L3. Ginjal pada orang dewasa berukuran panjang 11-12 cm, lebar 5-7 cm, tebal 2,3-3 cm, kira-kira sebesar kepalan tangan manusia dewasa. Berat kedua ginjal kurang dari 1% berat seluruh tubuh atau kurang lebih beratnya antara 120-150 gram. Bentuknya seperti biji kacang, dengan lekukan yang menghadap ke dalam. Ukuran ginjal kiri lebih besar dari ginjal kanan dan pada umumnya ginjal laki-laki lebih
panjang dari pada ginjal wanita. Ginjal kanan biasanya terletak sedikit ke bawah dibandingkan ginjal kiri untuk untuk memberi tempat lobus hepar kanan yang yang besar. Ginjal dipertahankan dalam posisi tersebut oleh bantalan lemak yang tebal. Kedua ginjal dibungkus oleh dua lapisan lemak (lemak perirenal dan lemak pararenal) yang membantu meredam guncangan. Setiap ginjal terbungkus oleh selaput tipis yang disebut kapsula fibrosa, terdapat cortex renalis di bagian luar, yang berwarna coklat gelap, dan medulla renalis di bagian dalam yang berwarna coklat lebih terang dibandingkan cortex. Bagian medulla berbentuk kerucut yang disebut pyramides renalis, puncak kerucut tadi menghadap kaliks yang terdiri dari lubang-lubang kecil disebut papilla renalis.
Gambar 1. Anatomi Ginjal
Hilum adalah pinggir medial ginjal berbentuk konkaf sebagai pintu masuknya pembuluh darah, pembuluh limfe, ureter dan nervus. Pelvis renalis berbentuk corong yang menerima urin menerima urin yang diproduksi ginjal. Terbagi menjadi dua atau tiga kaliks renalis majores yang masing-masing akan bercabang menjadi dua atau tiga kaliks renalis minores. Medulla terbagi menjadi bagian segitiga yang disebut piramid. Piramid piramid tersebut dikelilingi oleh bagian korteks dan tersusun dari segmen-segmen
tubulus dan duktus pengumpul nefron. Papila atau apeks dari tiap piramid membentuk duktus papilaris bellini yang terbentuk dari kesatuan bagian terminal dari banyak duktus pengumpul. Ginjal terbentuk oleh unit yang disebut nephron yang berjumlah 1-1,2 juta buah pada tiap ginjal. Setiap nefron terdiri dari kapsula bowman, tumbai kapiler glomerulus, tubulus kontortus proksimal, lengkung henle dan tubulus kontortus distal, yang mengosongkan diri keduktus pengumpul. Unit nephron dimulai dari pembuluh darah kapiler, bersifat sebagai saringan disebut Glomerulus, darah melewati glomerulus tersebut dan disaring sehingga terbentuk filtrat yang berjumlah berjumlah kira-kira 170 liter per hari, kemudian dialirkan melalui pipa/saluran yang disebut Tubulus. Urin ini dialirkan keluar ke saluran Ureter, kandung Ureter, kandung kencing kemudian ke luar melalui Uretra. Nefron berfungsi sebagai regulator air dan zat terlarut (terutama elektrolit) dalam tubuh dengan cara menyaring darah, kemudian mereabsorpsi cairan dan molekul yang masih diperlukan tubuh. Molekul dan sisa cairan lainn ya akan dibuang. Reabsorpsi dan pembuangan dilakukan menggunakan mekanisme pertukaran lawan arus dan kotranspor. Hasil akhir yang kemudian diekskresikan disebut urin.
2.1.1. Vaskularisasi Ginjal
Arteri renalis dicabangkan dari aorta abdominalis kira-kira setinggi vertebra lumbalis II. Vena renalis menyalurkan darah kedalam vena kava inferior yang terletak disebelah kanan garis tengah. Saat arteri renalis masuk kedalam hilus, arteri tersebut bercabang menjadi arteri interlobaris yang berjalan diantara piramid selanjutnya membentuk arteri arkuata kemudian membentuk arteriola interlobularis yang tersusun
paralel dalam korteks. Arteri interlobularis ini kemudian membentuk arteriola aferen pada glomerulus.
Gambar 2. Vaskuarisasi Ginjal
Glomeruli bersatu membentuk arteriola aferen yang kemudian bercabang membentuk sistem portal kapiler yang mengelilingi tubulus dan disebut kapiler peritubular. Darah yang mengalir melalui sistem portal ini akan dialirkan kedalam jalinan vena selanjutnya menuju vena interlobularis, vena arkuarta, vena interlobaris, dan vena renalis untuk akhirnya mencapai vena cava inferior. Ginjal dilalui oleh sekitar 1200 ml darah permenit suatu volume yang sama dengan 20-25% curah jantung (5000 ml/menit) lebih dari 90% darah yang masuk keginjal berada pada korteks sedangkan sisanya dialirkan ke medulla. Sifat khusus aliran darah ginjal adalah otoregulasi aliran darah melalui ginjal arteiol afferen mempunyai kapasitas intrinsik yang dapat merubah resistensinya sebagai respon terhadap perubahan tekanan darah arteri dengan demikian mempertahankan aliran darah ginjal dan filtrasi glomerulus tet ap konstan.
2.1.2. Persarafan Persarafan Ginjal
Menurut Price (1995) “Ginjal mendapat persarafan dari nervus renalis (vasomotor), saraf ini berfungsi untuk mengatur jumlah darah yang masuk kedalam ginjal, saraf ini berjalan bersamaan bersama an dengan pembuluh darah yang masuk ke ginjal.
2.2.
Fisiologi Ginjal
Ginjal adalah organ yang mempunyai pembuluh darah yang sangat banyak (sangat vaskuler) tugasnya memang pada dasarnya adalah menyarin darah. Aliran darah ke ginjal adalah 1,2 liter/menit atau 1.700 liter/hari, darah tersebut disaring menjadi cairan filtrat sebanyak 120 ml/menit (170 liter/hari) ke Tubulus. Cairan filtrat ini diproses dalam Tubulus sehingga akhirnya keluar dari ke-2 ginjal menjadi urin sebanyak 1-2 liter/hari.
Fungsi ginjal adalah 1. Memegang peranan penting dalam pengeluaran dalam pengeluaran zat-zat toksis atau racun. 2. Mempertahankan keseimbangan cairan tubuh tubuh 3. Mempertahankan keseimbangan kadar asam dan basa dari cairan tubuh 4. Mengeluarkan sisa-sisa metabolisme akhir dari protein ureum, kreatinin dan amoniak 5. Mengaktifkan vitamin D untuk memelihara kesehatan tulang 6. Produksi hormon yang mengontrol tekanan darah 7. Produksi Hormon Erythropoietin yang membantu pembuatan sel darah merah
Pada tubulus distalis, transfor aktif natrium sistem carier yang juga telibat dalam sekresi hidrogen dan ion-ion kalium tubular. Dalam hubungan ini, tiap kali carier membawa natrium keluar dari cairan tubular, cariernya bisa hidrogen atau ion kalium
kedalam cairan tubular “perjalanannya kembali” jadi, untuk setiap ion natrium yang diabsorpsi, hidrogen atau kalium harus disekresi dan sebaliknya. Pilihan kation yang akan disekresi tergantung pada konsentrasi cairan ekstratubular (CES) dari ion-ion ini (hidrogen dan kalium). Pengetahuan tentang pertukaran kation dalam tubulus distalis ini membantu kita memahami beberapa hubungan yang dimiliki elektrolit dengan lainnya. Sebagai contoh, kita dapat mengerti mengapa bloker aldosteron dapat menyebabkan hiperkalemia atau mengapa pada awalnya dapat terjadi penurunan kalium plasma ketika asidosis berat dikoreksi secara theurapeutik. Laju mortalitas dan morbiditas trauma ginjal bervariasi tergantung dari beratnya trauma yang terjadi, derajat trauma yang mengenai organ lainnya dan rencana pengobatan
yang
digunakan.
Oleh
karena
itu,
pilihan
penanganan
harus
mempertimbangkan angka mortalitas dan morbiditas. Secara keseluruhan, dengan tekhnik penanganan modern, laju pemeliharaan ginjal mencapai 85-90%.
3.
Epidemiologi, Etiologi dan Patofisiologi Trauma Ginjal
3.1.
Epidemiologi Trauma Ginjal
Kejadian penyakit ini sekitar 8-10% dengan trauma tumpul atau trauma abdominal. Pada banyak kasus, trauma ginjal selalu dibarengi dengan trauma organ penting lainnya. Pada trauma ginjal akan menimbulkan ruptur berupa perubahan organik pada jaringannya. Sekitar 85-90% trauma ginjal terjadi akibat trauma tumpul yang biasanya diakibatkan oleh kecelakaan lalu lintas.
3.2.
Etiologi Trauma Ginjal
Sebagian besar trauma (ruptur) ginjal terjadi akibat trauma tumpul. Secara umum, trauma ginjal dibagi dalam tiga kelas : laserasi ginjal, kostusio ginjal, dan trauma pembuluh darah ginjal. Semua kelas tersebut memerlukan indeks pengetahuan klinik yang tinggi dan evaluasi serta penanganan yang cepat. Ada 3 penyebab utama dari trauma ginjal, yaitu 1. Trauma tajam 2. Trauma iatrogenik 3. Trauma tumpul Trauma tajam seperti tembakan dan tikaman merupakan 10 – 20 % penyebab trauma pada ginjal di Indonesia.Baik luka tikam atau tusuk pada abdomen bagian atas atau pinggang maupun luka tembak pada abdomen yang disertai hematuria merupakan tanda pasti cedera pada ginjal. Trauma iatrogenik pada ginjal dapat disebabkan oleh tindakan operasi atau radiologi
intervensi,
dimana
di
dalamnya
termasuk
retrograde
pyelography,
percutaneous nephrostomy dan percutaneous lithotripsy. Dengan semakin meningkatnya popularitas dari teknik-teknik di atas, insidens trauma iatrogenik semakin meningkat, tetapi kemudian menurun setelah diperkenalkan ESWL. Biopsi ginjal juga dapat menyebabkan trauma ginjal. Trauma tumpul merupakan penyebab utama dari trauma ginjal. Dengan lajunya pembangunan, penambahan ruas jalan dan jumlah kendaraan, kejadian trauma akibat kecelakaan lalu lintas juga semakin meningkat. Trauma tumpul ginjal dapat bersifat langsung maupun tidak langsung. Trauma langsung biasanya disebabkan oleh kecelakaan lalu lintas, olah raga, kerja atau
perkelahian. Trauma ginjal biasanya biasan ya menyertai trauma berat ber at yang juga mengenai organ organ lain. Trauma tidak langsung misalnya jatuh dari ketinggian yang menyebabkan pergerakan ginjal secara tiba tiba di dalam rongga peritoneum. Kejadian ini dapat menyebabkan avulsi pedikel ginjal atau robekan tunika intima arteri renalis yang menimbulkan trombosis.
3.3.
Patofisiologi Trauma Ginjal
Trauma ginjal tumpul diklasifikasikan sesuai keparahan luka dan yang paling sering ditemukan adalah kontusio ginjal. Trauma tumpul pada region costa ke 12 menekan ginjal ke lumbar spine dan akan mengakibatkan cedera pada pinggang atau bagian bawah ginjal. Ditempat costa 12 memberi impak. Ginjal juga dapat rusak akibat dari tekanan dari bagian anterior abdomen sering kali dalam kecederaan dalam kecelakaan lalu lintas. Trauma penetrasi yang sering kali disebabkan oleh luka tusuk atau luka tembak sering ditemukan juga. Walaupun sering ditemukan hematoma peri-renal, pasien mungkin tidak menunjukkan hematuria kecuali luka mencapai calyx atau pelvis. Trauma ginjal dapat terjadi oleh karena beragam mekanisme. Kecelakaan motor merupakan penyebab terbanyak dari trauma tumpul abdominal yang menyebabkan trauma ginjal. Selain itu, jatuh dari ketinggian, luka tembak, merupakan penyebab lainnnya. Pada kasus jarang, trauma ginjal terjadi oleh karena penyebab iatrogenic yang dapat bermanifestasi dengan perdarahan setelah trauma minor. Sebagian besar trauma (ruptur) ginjal muncul dengan gejala hematuria (95%), yang dapat menjadi besar pada beberapa trauma ginjal yang berat. Akan tetapi, trauma vaskuler ureteropelvic (UPJ), hematuria kemungkinan tidak tampak. Oleh karena, sebagian besar penanganan trauma, termasuk trauma ginjal, membutuhkan sedikit
prosedur invasif, maka pemeriksaan radiologi sangatlah penting. Dengan pemeriksaan yang akurat dari radiologi pasien dapat ditangani dengan optimal secara konservatif dari penanganan pembedahan.
4.
Klasifikasi dan Manifestasi Manifestasi Trauma Ginjal
4.1.
Klasifikasi Trauma Ginjal
Berdasarkan Am er ican A ssociation f or th e sur ger ger y of of T r auma (AAST), trauma ginjal terbagi dalam beberapa derajat: 1. Grade 1
Ditandai dengan:
Hematuria dengan pemeriksaan radiologi yang normal
Kontusio
Hematoma subkapsular non-ekspandin.
2. Grade 2
Ditandai dengan:
Hematoma perinefrik non-ekspanding yang terbatas pada retroperitoneum
Laserasi kortikal superficial dengan kedalaman kurang dari 1 cm tanpa adanya trauma pada sistem lain
3. Grade 3
Ditandai dengan: Laserasi ginjal yang kedalamannya lebih dari 1 cm tidak melibatkan sistem lainnya. 4. Grade 4
Ditandai dengan:
Laserasi ginjal yang memanjang mencapai ginjal dan sistem lainnya
Melibatkan arteri renalis utama atau vena dengan adanya hemoragik
Infark segmental tanpa disertai laserasi
Hematoma pada subkapsuler yang menekan ginjal
5. Grade 5
Ditandai dengan:
Devaskularisasi ginjal
Avulse ureteropelvis
Laserasi lengkap atau thrombus pada arteri atau vena utama
Gambar 3. Klasifikasi Trauma Ginjal 4.2.
Manifestasi Manifestasi Trauma Ginjal
Pada trauma tumpul dapat ditemukan jejas di daerah lumbal, sedangkan pada trauma tajam tampak luka. Pada palpasi didapatkan nyeri tekan daerah lumbal, ketegangan otot pinggang, sedangkan massa jarang teraba. Nyeri abdomen umumya ditemukan di daerah pinggang atau at au perut bagian atas, dengan intenitas nyeri yang bervariasi. Bila disertai cedera hepar atau limpa ditemukan
adanya tanda perdarahan dalam perut. Bila terjai cedera traktus. digestivus ditemukan adanya tanda rangsang peritoneum. Fraktur costae bagian bawah sering menyertai cedera ginjal. Bila hal ini ditemukan sebaiknya diperhatikan keadaan paru apakah terdapat hematothoraks atau pneumothoraks Hematuria makroskopik merupakan tanda utama cedera saluran kemih. Derajat hematuria tidak berbanding dengan tingkat kerusakan ginjal. Perlu diperhatikan bila tidak ada hematutia, kemungkinan cedera berat seperti putusnya pedikel dari ginjal atau ureter dari pelvis ginjal. Pada pemeriksaan fisik dapat ditemukan tanda shock. Tanda kardinal dari trauma ginjal adalah hematuria, yang dapat bersifat massif atau sedikit, tetapi besarnya trauma tidak dapat diukur dengan volume hematuria atau tanda-tanda luka. Tanda lainnya ialah adanya nyeri pada abdomen dan lumbal, kadangkadang dengan rigiditas pada dinding abdomen dan nyeri lokal. Jika pasien datang dengan kontur pinggang yang kecil dan datar, kita dapat mencurigai dengan hematoma perinefrik. Pada kasus perdarahan atau efusi retroperitoneal, trauma ginjal kemungkinan dihubungkan dengan ileus paralitik, yang bisa menimbulkan bahaya karena membingungkan untuk didiagnosis dengan trauma intraperitoneal. Dokter harus memperhatikan fraktur iga, fraktur pelvis atau trauma vertebra yang dapat berkembang menjadi trauma ginjal. Nausea dan vomiting dapat juga ditemukan. Kehilangan darah dan shock kemungkinan akan ditemukan pada perdarahan retroperitoneal.
5.
Pemeriksaan Diagnostik
5.1.
Laboratorium
Pemeriksan urinalisis diperhatikan kekeruhan, warna, pH urin, protein, glukosa dan sel-sel. Pemeriksaan ini juga menyediakan secara langsung informasi mengenai pasien yang mengalami laserasi, meskipun data yang didapatkan harus dipandang secara rasional. Jika hematuria tidak ada, maka dapat disarankan pemeriksaan mikroskopik. Meskipun secara umum terdapat derajat hematuria yang dihubungkan dengan trauma traktus urinarius, tetapi telah dilaporkan juga kalau pada trauma ginjal dapat juga tidak disertai hematuria. Akan tetapi harus diingat kalau kepercayaan dari pemeriksaan urinalisis sebagai modalitas untuk mendiagnosis trauma ginjal masih didapatkan kesulitan.
5.2.
Radiologi
Cara-cara pemeriksaan traktus urinarius dapat dilakukan dengan berbagai cara, yaitu: foto polos abdomen, pielografi intravena, urografi retrograde, arteriografi translumbal, angiografi renal, tomografi, sistografi, computed tomography (CT-Scan), dan nuclear Magnetic resonance (NMR). Ada beberapa tujuan pemeriksaan radiologis pada pasien yang dicurigai menderita trauma ginjal, yaitu: 1.
Klasifikasi beratnya trauma sehingga dapat dilakukan penenganan yang tepat dan menentukan prognosisnya
2. Menyingkirkan keadaan ginjal patologis pre trauma 3. Mengevaluasi keadaan ginjal kontralateral 4. Mengevaluasi keadaan organ intra abdomen lainnya
5.2.1. I ntr avenous (IVP) (IVP) avenous Pyel Pyel ography
Tujuan pemeriksaan IVP adalah untuk melihat fungsi dan anatomi kedua ginjal dan ureter. Sedangkan kerugian dari pemeriksaan ini adalah (1) pemeriksaan (1) pemeriksaan ini memerlukan gambar multiple untuk mendapatkan informasi maksimal, meskipun tekhnik satu kali foto dapat digunakan; (2) dosis radiasi relative tinggi (0,007-0,0548 Gy) (3) gambar yang dihasilkan tidak begitu memuaskan.
5.2.2. Ultrasonografi Ultrasonografi (USG)
Keuntungan pemeriksaan ini adalah 1. non-invasif, 2. dapat dilakukan bersamaan dengan resusitasi, dan 3. dapat membantu mengetahui keadaan anatomi setelah trauma.
Kerugian dari pemeriksaan ini adalah 1. memerlukan pengalaman sonografer yang terlatih, 2. pada pemeriksaan yang cepat sulit untuk melihat mendeskripsikan anatomi ginjal, dimana kenyataannya yang terlihat hanyalah cairan bebas, 3. trauma bladder kemungkinan akan tidak dapat digambarkan.
5.2.2. Computed Tomogr aphy (CT) (CT)
Computed Tomography (CT) merupakan salah satu jenis pemeriksaan yang dapat digunakan untuk menilai traktus urinarius. Pemeriksaan ini dapat menampakan keadaan anatomi traktus urinarius secara detail. Pemeriksaan ini menggunakan scanning dinamik kontras.
Keuntungan dari pemeriksaan ini adalah 1. memeriksa keadaan anatomi dan fungsional ginjal dan traktus urinarius, 2. membantu menentukan ada atau tidaknya gangguan fungsi ginjal dan 3. membantu diagnosis trauma yang menyertai
Kerugian dari pemeriksaan ini adalah 1. pemeriksaan ini memerlukan kontras untuk mendapatkan informasi yang maksimal mengenai fungsi, hematoma dan perdarahan; 2. pasien harus dalam keadaan stabil untuk melakukan pemeriksaan pemeriksaan scanner; dan 3. memerlukan waktu yang tepat untuk melakukan scanning untuk melihat bladder dan ureter.
5.2.3. Angiography
Keuntungan pemeriksaan ini adalah (1) memiliki kapasitas untuk menolong dalam diagnosis dan penanganan trauma ginjal (2) lebih jauh dapat memberikan gambaran trauma dengan abnormalitas IV atau dengan trauma vaskuler.
Kerugian dari pemeriksaan ini adalah (1) pemeriksaan (1) pemeriksaan ini invasif (2) pemeriksaan (2) pemeriksaan ini memerlukan sumber-sumber mobilisasi untuk melakukan pemeriksaan, seperti waktu (3) pasien (3) pasien harus melakukan perjalanan menuju ke ruang pemeriksaan.
5.2.4. M agnetic agnetic Res Resonance I maging (MRI)
MRI digunakan untuk membantu penanganan trauma ginjal ketika terdapat kontraindikasi untuk penggunaan kontras iodinated atau ketika pemeriksaan CT-Scan tidak tersedia. Seperti pada pemeriksaan CT, MRI menggunakan kontas Gadolinium intravena yang dapat membantu penanganan ekstravasasi sistem urinarius. Pemeriksaan ini merupakan pemeriksan terbaik dengan sistem lapangan pandang yang luas.
Pada pemeriksaan radiologis dapat ditemukan : Grade I
Hematom minor di perinephric, pada IVP, dapat memperlihatkan gambaran ginjal yang abnomal
Kontusi dapat terlihat sebagai massa yang normal ataupun tidak
Laserasi minor korteks ginjal dapat dikenali sebagai dfek linear pada parenkim atau terlihat mirip dengan kontusi ginjal
Yang lebih penting, pencitraan IVP pada pasien trauma ginjal grade I dapat menunjukkan gambaran ginjal normal. Hal ini tidak terlalu menimbulkan masalah karena penderit grade I memang tidak memerlukan tind akan operasi .
Pada CT Scan, daerah yang mengalami kontusi terlihat seperti massa cairan diantara parenkim ginjal
Grade II
Pada IVP dapat terlihat extravasasi kontras dari daerah yang mengalami laserasi
Extravasasi tersebut bisa hanya terbatas pada sinus renalis atau meluas sampai ke daerah perinefron atau bahkan sampai ke anterior ata u posterior paranefron.
Yang khas adalah, batas ;uar ginjal terlihat kabur atau lebih lebar.
Dengan pemeriksaan CT Scan , fraktur parenkim ginjal dapat terlihats
Akumulasi masif dari kontras, terutama pada ½ medial daerah perinefron, dengan parenkim ginjal yang masih intak dan nonvisualized ureter, merupakan duggan kuat terjadinya avulsi ureteropelvic junction
Grade III
Secara klinis pasien dalam kadaan yang tidak stabil. Kdang kadang dapat terjadi shock dan sering teraba massa pada daerah flank.dapt diertai dengan hematuria.
Bila pasien sudah cukup stabil, dapat dilakukan pemeriksaan IVP, dimana terlihat gangguan fungsi ekskresi baik parsial maupun total
Ada 2 tipe lesi pada pelvis renalis yaitu trombosis A.Renalis dan avulsi A. Renalis. Angiografi dapat memperlihtkan gambaran oklusi A.Renalis.
Viabilitas dari fragmen ginjal dapat dilihat secara angiografi. Arteriografi memperlihatkan 2 fragmen ginjal yang terpisah cukup jauh.fragmen yang viabel akan terlihat homogen karena masih mendapat perfusi cukup baik. Fragmen diantaranya berarti merupaka fragmen yang sudah tidak viable lagi.
Grade IV
Grade IV meliputi avulsi dari ureteropelvic junction.
Baik IVP maupun CT Scan memeperlihatkan adanya akumulasi kontras pada derah perinefron tanpa pengisian ureter.
6.
Manajemen Manajemen Trauma ginjal
6.1.1. Emergensi
Penanganan segera dari syok, perdarahan, resusitasi lengkap dan evaluasi cedera lainnya. Jika kondisi pasien tidak stabil oleh karena trauma / cedera intra abdomen maka diperlukan tindakan bedah laparotomi eksplorasi untuk resusitasi bedah. Jika didapatkan
hematoma retroperitoneal yang meluas dan pulsatil diindikasikan untuk melakukan eksplorasi renal.
Urutan eksplorasi laparotomi: (1) Mencari cedera/kelainan pembuluh pembuluh darah besar intra abdomen, abdomen, (2) Eksplorasi organ Visceral dan intra abdomen lainnya harus dikerjakan dahulu sebelum (3) Eksplorasi renal, kecuali terjadi perdarahan ginjal yang masif dan persisten maka harus dilakukan eksplorasi renal dahulu. Eksplorasi renal dimulai dengan kontrol pembuluh darah renalis, dengan cara insisi peritoneum posterior (white line) di atas aorta, sebelah medial ke arah interior vena mesenterika. Vena renalis kiri mudah dikenali, terletak anterior aorta; merupakan landmark untuk identifikasi pembuluh pembuluh darah renal yang lain. Setelah pembuluh renal teridentifikasi maka lakukan kontrol-kendali pembuluh darah, guna mngurangi blood loss (pada kasus perdarahan). Hal ini menurunkan angka nefrektomi, dari sekitar 56% menjadi 18%. Kadang oklusi pembuluh darah darah ini diperlukan (20%) pada staging bedah cedera ginjal atau pada repair ginjal.
6.1.2. Operatif 6.1.2.1.Trauma 6.1.2.1.Trauma tumpul
Cedera ginjal minor (85%) biasanya tidak memerlukan tindakan operasi. Perdarahan berhenti spontan spontan dengan tirah baring dan hidrasi. Operasi dilakukan pada kasus perdarahan retroperitoneal persisten, ekstravasasi urin (drainase), kematian parenkim ginjal dan cedera pedikel ginjal (<5% dari cedera ginjal). Penilaian staging cedera pra bedah harus dilakukan secara lengkap sebelum operasi.
Evaluation of blun t renal renal tr auma in adul adul ts
6.1.2.2.Luka tusuk/tembus tusuk/tembus
Luka tusuk harus dilakukan eksplorasi, kecuali dari pemeriksaan yang lengkap hanya didapat cedera parenkim minor minor tanpa ekstravasasi urin. Delapan puluh persen luka tembus disertai cedera organ lain yang memerlukan operasi segera. Indikasi eksplorasi renal dibagi menjadi indikasi absolut dan relatif. Perdarahan ginjal yang terus menerus, ditandai dengan hematoma yang meluas di daerah atas retroperitoneal atau hematoma yang paliatif dan konsisten, serta berhubungan dengan laserasi parenkim renal mayor atau pembuluh darah ginjal merupakan indikasi absolut eksplorasi renal. Sedangkan adanya ekstravasasi urin oleh karena laserasi pelvis renal avibat ekstensi laserasi parenkim hingga sistem pengumpul adalah indikasi relatif. Indikasi relatif lainnya adalah ditemukannya nonviable tissue, incomplete staging dan adanya
trombosis arteri yang biasanya menyertai perdarahan dan kombinasi dari kombinasi halhal di atas. Salah satu prinsip yang menyebabkan dilakukannya nefrektomi setelah trauma adalah perdarahan ginjal, kerusakan masif. Sedangkan kerusakan ginjal lainnya dapat dilakukan repair atau rekonstruksi. Prinsip-prinsip repair pada trauma ginjal : (1) total (1) total renal exposure penting exposure penting untuk mengamati cedera secara penuh, (2) debridement, (3) hemostasis, (4) collecting system closure dengan cara-cara seperti penutupan defek (defect coverage), nefrektomi parsial, dan renorrhaphy. Evalu ation of penetratin penetratin g renal renal tr auma in adults
7.
Komplikasi
7.1.
Komplikasi awal
Perdarahan merupakan komplikasi segera yang paling penting pada cedera ginjal. Pasien harus diawasi dengan ketat, monitoring tekanan darah dan hematokrit, ukuran dan ekspansi massa yang dapat dipalpasi. Perdarahan berhenti pada 80-85% kasus. Perdarahan retroperitoneal yang terus menerus atau gross hematuri hebat mungkin perlu tindakan operasi segera. Ekstravasasi urin dari ginjal dapat berupa massa (urinoma) di retro peritoneal yang mana rentan untuk untuk terbentuknya abses dan sepsis. Febris ringan dapat terjadi pada hematom retroperitoneal yang diresorbsi, bila suhu lebih tinggi menunjukkan adanya inflamasi Abses perinefrik dapat terbentuk, yang mengakibatkan nyeri nyeri tekan perut dan nyeri flank, merupakan indikasi untuk operasi segera.
7.2.
Komplikasi lanjut
Hipertensi, hidronefrosis, fistel arteriovena, batu dan pielonefritis merupakan komplikasi lanjut. Pengawasan tekanan darah selama beberapa bulan diperlukan untuk menilai adanya adanya hipertensi.
Sesudah 3 - 6 bulan, dilakukan pemeriksaan ekskresi
urografi untuk memastikan jaringan parut perinefrik yang ada tidak menyebabkan hidronefrosis atau gangguan gangguan vaskuler. Gangguan vaskuler lengkap dapat menyebabkan menyebabkan atrofi ginjal. Perdarahan lambat yang hebat dapat terjadi 1 - 4 minggu pasca trauma.
8.
Prognosis
Hasil yang didapatkan dari pengobatan bervariasi tergantung pada penyebab dan luasnya trauma (ruptur). Kerusakan kemungkinan ringan dan reversible, kemungkinan
membutuhkan penanganan yang sesegera mungkin dan munkin juga menghasilkan komplikasi. Dengan pengawasan yang baik biasanya cedera ginjal memiliki prognosis baik. Pengawasan ketat tekanan darah, follow up ekskresi urografi dapat mendeteksi adanya hidronefrosis atau hipertensi.
DAFTAR PUSTAKA
1. Ruchelle J. L, Belldgrun A, Brunicardi F.C. Urology in Brunicardi F.C et al, Editor. Schwartz’s Principles of Surgery. 9 th ed. McGraw-Hill. New York. 2010. p 1459-1475. 2. McAninch J.K, Tanagho A. Injuries to The Genitourinary Tract in Smith’s, General Urology. 16 th ed. Lange. New York. 2004. P 291-311 3. Guyton, Hill. Ginjal dan Cairan tubuh in Buku Ajar. Fisiologi kedokteran. 9 th ed. EGC. Jakarta. 2007. p 375-524 4. Santucci R.A, Doumanian L.R, Upper Urinary Tract Trauma in Cambell-Wash. 10th ed. Elsevier. New York. 2012. P1172-1191 5. Summertom D.J et all. Renal Trauma in Guidelines on Urological Trauma. European Association of Urology. 2013. p 9-23. 6. http://www.sciencenews.org/articles/20090106/food.asp 7. http://www.medscape.com/viewarticle/570489?src=mpnews 8. http://humrep.oxfordjournals.org/content/early/2010/11/08/humrep.deq323.full.p df+html
