LAPORAN KASUS KEPANITERAAN KLINIK ILMU KESEHATAN KULIT DAN KELAMIN
TINEA UNGUIUM
Disusun oleh : Cecilita Indrawan 01073170027
Pembimbing : dr. Michael Warouw, SpKK
KEPANITERAAN KLINIK DEPARTEMEN PENYAKIT KULIT DAN KELAMIN SILOAM HOSPITALS LIPPO VILLAGE – RUMAH RUMAH SAKIT UMUM SILOAM FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS PELITA HARAPAN PERIODE 10 SEPTEMBER 2018 – 13 13 OKTOBER 2018 TANGERANG
DAFTAR ISI
DAFTAR ISI ............................................... ...................................................................... ............................................... ............................................... ....................... ii
BAB I
LAPORAN KASUS .............................................. ...................................................................... ........................................... ................... 1
1.1.
Identitas Pasien ............................................. .................................................................... .............................................. ............................... ........ 1
1.2.
Anamnesis .............................................. ...................................................................... ............................................... ................................... ............ 1
1.3.
Pemeriksaan Fisik............................................................ Fisik................................................................................... ................................... ............ 3
1.4.
Resume ............................................... ....................................................................... ............................................... ....................................... ................ 6
1.5.
Diagnosis Kerja ............................................... ...................................................................... .............................................. ........................... .... 7
1.6.
Diagnosis Banding Banding ............................................. ..................................................................... ............................................... ....................... 7
1.7.
Tatalaksana ............................................. ..................................................................... ............................................... ................................... ............ 7
1.8.
Pemeriksaan Penunjang .......................................................... .................................................................................. ........................... ... 7
1.9.
Prognosis ............................................ .................................................................... ............................................... ....................................... ................ 8
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA DAN ANALISA KASUS ....................................... ....................................... 9
2.1.
Definisi ............................................... ....................................................................... ............................................... ....................................... ................ 9
2.2.
Epidemiologi .............................................. ...................................................................... ............................................... ............................... ........ 9
2.3.
Etiologi dan Faktor Predisposisi .................................................... ........................................................................ .................... 10
2.4.
Gambaran Klinis .............................................. ..................................................................... .............................................. ........................... .... 12
2.5.
Pemeriksaan Laboratorium ............................................................ ................................................................................ .................... 16
2.6.
Histopatologi .............................................. ...................................................................... ............................................... ............................... ........ 17
2.7.
Diagnosis Banding Banding ............................................. ..................................................................... ............................................... ....................... 17
2.8.
Tatalaksana ............................................. ..................................................................... ............................................... ................................... ............ 19
2.9.
Prognosis ............................................ .................................................................... ............................................... ....................................... ................ 20
DAFTAR PUSTAKA ............................................ .................................................................... ............................................... ................................... ............ 21
ii
BAB I LAPORAN KASUS
1.1.
1.2.
Identitas Pasien
Inisial
: S
Jenis kelamin
: Perempuan
Tanggal lahir
: 24 Agustus 1955 (63 tahun)
Status perkawinan
: Sudah menikah
Agama
: Islam
Alamat
: Kelapa Dua, Curug, Tangerang
Pekerjaan
: Ibu Rumah Tangga
No. RM
: RSUS.00-68-86-96
Anamnesis
Anamnesis ini dilakukan secara autoanamnesis di poliklinik kulit dan kelamin Rumah Sakit Umum Siloam Karawaci pada tanggal 17 September 2018 pukul 08.30.
Keluhan Utama
Kuku ibu jari kaki kanan dan kiri rapuh dan berubah warna sejak 1 bulan SMRS.
Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien S datang ke poliklinik kulit dan kelamin RSUS dengan keluhan kuku ibu jari kaki kanan dan kiri rapuh dan berwarna kusam kekuningan sejak 1 bulan yang lalu. Kemudian, sejak beberapa minggu yang lalu, pinggiran kuku tampak berwarna kehitaman. Selain kuku yang rapuh dan berubah warna, pasien tidak memiliki keluhan lain. Tidak ada kelainan di kulit. Tidak ada riwayat trauma pada kuku kaki tersebut. Terakhir menggunting kuku kaki adalah sekitar 3-4 hari yang lalu.
1
Riwayat Penyakit Dahulu
5 bulan yang lalu, pasien S juga mengalami keluhan serupa. Pasien kemudian berobat ke RSUS dan diberikan obat minum yang diminum selama seminggu tiap bulan dalam 3 bulan. Setelah berobat selama 3 bulan, pasien merasa sudah sembuh. Namun, 1 bulan kemudian, keluhan serupa timbul lagi. Pasien tidak memiliki riwayat penyakit diabetes mellitus, kelainan tiroid, autoimun, atau keganasan.
Riwayat Penyakit Keluarga
Tidak ada keluarga yang memiliki keluhan serupa dengan pasien. Riwayat diabetes mellitus di keluarga tidak diketahui.
Riwayat Pengobatan dan Alergi
Pasien tidak memiliki riwayat konsumsi obat-obatan jangka panjang. Pasien juga tidak memiliki riwayat alergi.
Riwayat Sosial
Pasien tidak bekerja dan sehari-hari hanya di rumah sebagai ibu rumah tangga. Sebelum menderita jamur di kuku kaki, pasien sering menggunakan sepatu yang terlalu pas dengan ujung sepatu lancip, namun sejak 3 bulan yang lalu, pasien menggunakan sandal untuk berpergian. Pasien tidak merokok dan tidak mengonsumsi alkohol. Pola makan pasien teratur, pasien tidak pilih-pilih makanan, ia mengonsumsi sayursayuran, buah-buahan, dan daging. Pasien jarang berolahraga.
2
1.3.
Pemeriksaan Fisik
Dilakukan tanggal 17 September 2018 di Poli Kulit dan Kelamin RSUS. Status Generalisata Keadaan Umum
: Tampak sakit ringan
Tingkat kesadaran
: Composmentis, GCS : 15 (E4, M6, V5)
Tinggi dan Berat Badan
:
Tinggi Badan : 150 cm
Berat Badan : 48 kg
IMT : 21,33 (Normal dalam kriteria Asia-Pasifik)
Tanda-Tanda Vital
:
Tekanan Darah : 120 / 80 mmHg
Laju Pernapasan : 18 kali/menit, teratur
Denyut Nadi : 76 kali/menit, teratur
Temperatur : 36,5 oC
Bagian Tubuh
Kepala
Hasil Pemeriksaan
Normosefali, deformitas (-), bekas luka (-), massa (-) Rambut : tersebar secara merata, warna rambut hitam bercampur putih.
Mata
Kulit kepala : kulit kepala normal
Konjungtiva anemis (-)
Sklera ikterik (-)
Pupil bulat isokor Ø 3mm/3mm, refleks cahaya langsung (+/+), refleks cahaya tidak langsung (+/+)
THT
Pergerakan bola mata normal
Lapang pandang sama dengan pemeriksa
Telinga: Simetris, sekret (-), hiperemis (-), deformitas (-), nyeri tekan pina dan mastoid (-)
Hidung: Napas cuping hidung (-), deviasi septum (-), perdarahan (-), sekret (-)
3
Tenggorokan: Faring hiperemis (-), tonsil (T1/T1), uvula berada ditengah.
Leher
Deviasi trakea (-), pembesaran kelenjar getah bening(-), massa (-), pembesaran tiroid (-), JVP 5 ± 2 cm.
Jantung
Inspeksi: Ictus cordis tidak terlihat, bekas luka (-), retraksi (-), bentuk dada simetris kanan kiri.
Paru
Palpasi: Tidak dilakukan
Perkusi: Tidak dilakukan
Auskultasi: Tidak dilakukan
Inspeksi: simetris statis dinamis, bentuk dada normal, retraksi dada (-)
Abdomen
Palpasi: Tidak dilakukan
Perkusi: Tidak dilakukan
Auskultasi: Tidak dilakukan
Inspeksi: Bentuk abdomen datar. Tidak ada jejas. Tidak tampak adanya massa.
Ekstremitas
Auskultasi: Tidak dilakukan
Palpasi: Tidak dilakukan
Perkusi: Tidak dilakukan
Atrofi (-), edema (-), deformitas (-), hiperemis (-), diskontinuitas jaringan (-) pada keempat ekstremitas
CRT < 2 detik, nyeri tekan (-), akral hangat.
ROM: hambatan (-), nyeri pada gerak aktif dan pas if (-).
4
Status Dermatologis
Gambar 1. Ad regio pedis dextra et sinistra
5
Gambar 2. Ad regio unguium digiti I pedis dextra
Gambar 3. Ad regio unguium digiti I pedis sinistra
Ad regio unguium digiti I pedis dextra et sinistra : Tampak diskolorasi, onikodistrofi, dan onikolisis.
1.4.
Resume Anamnesis:
Pasien perempuan berusia 63 tahun.
Keluhan utama kuku ibu jari kaki kanan dan kiri rapuh dan berubah warna sejak 1 bulan SMRS.
Mulanya, kuku ibu jari kaki kanan dan kiri rapuh dan berwarna kusam kekuningan sejak 1 bulan yang lalu. Kemudian, sejak beberapa minggu yang lalu, pinggiran kuku tampak berwarna kehitaman.
Selain kuku yang rapuh dan berubah warna, pasien tidak memiliki keluhan lain.
Tidak ada riwayat trauma pada kuku.
6
Tidak ada keluarga yang pernah memiliki keluhan serupa dengan pasien.
Tidak ada riwayat pengobatan jangka panjang dan alergi.
Pasien sehari-hari menggunakan alas kaki berupa sandal, namun sebelum pertama kali terkena jamur di kuku pasien sering menggunakan sepatu yang pas dan berujung lancip.
Pemeriksaan Fisik :
Statug generalis dalam batas normal.
Status dermatologis : Ad regio unguium digiti I pedis dextra et sinistra : Tampak diskolorasi, onikodistrofi, dan onikolisis.
1.5.
DIAGNOSIS KERJA
Tinea unguium
1.6.
DIAGNOSIS BANDING
Onikomikosis nondermatofita.
1.7.
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Dilakukan pemeriksaan pada sampel kerokan kuku ibu jari kaki pasien S dengan metode pembiakan pada media SDA dengan hasil pemeriksaan menunjukkan koloni Trichophyton sp.
1.8.
TATALAKSANA Non-medikamentosa
Memperbaiki faktor predisposisi yaitu menjaga keadaan kaki tetap kering dan mencegah adanya trauma.
7
Medikamentosa
Topikal
Siklopiroks 8% dalam bentuk cat kuku (nail lacquer ) selama 48 minggu dengan pemakaian :
Bulan ke-1 : Oleskan setiap 2 hari sekali.
Bulan ke-2 : Oleskan setiap 3 hari sekali atau 2 kali seminggu.
Bulan ke-3 hingga seterusnya : Oleskan seminggu sekali.
Krim ketokonazol 2%, 2 kali sehari, selama 3-6 bulan.
Sistemik
Antifungi : Itrakonazol 2 x 200 mg per hari selama seminggu tiap bulan dalam 3 bulan.
1.9.
Prognosis
Quo ad sanationam
: Bonam
Quo ad vitam
: Bonam
Quo ad kosmetikam
: Bonam
8
BAB II TINJAUAN PUSTAKA DAN ANALISA KASUS
2.1.
Definisi
Onikomikosis adalah suatu kelainan kuku akibat infeksi jamur dermatofita, ragi ( yeast ), atau kapang (mold ).1 Tinea unguium adalah kelainan kuku akibat infeksi jamur dermatofita.1,2
2.2.
Epidemiologi
Onikomikosis adalah infeksi jamur superfisial yang banyak ditemukan di dunia, terutama di daerah tropis, termasuk Indonesia. 2 Onikomikosis sendiri adalah penyebab paling umum terjadinya deformasi pada kuku orang dewasa, dengan insiden mencapai 50% dari semua kasus kelainan kuku. 3-6 Onikomikosis lebih sering terjadi pada kuku jari kaki dari pada kuku jari tangan. 7 Onikomikosis sebagian besar disebabkan oleh golongan dermatofita dengan insiden setinggi 76%, sedangkan penyebab lainnya oleh golongan ragi ( yeast ) setinggi 13,5%, oleh kapang (mold ) setinggi 5,5%, dan sisanya setinggi 5% oleh karena infeksi campuran. Jamur dermatofita penyebab onikomikosis terbanyak adalah Trichophyton rubrum sebesar 70% disusul Trichophyton mentagrophyta sebesar 19,8% dan Epidermophyton floccosum sebesar 2,2%, sisanya jamur dermatofita lainnya. 7 Jamur non dermatofita golongan ragi ( yeast ) penyebab onikomikosis terbanyak adalah Candida albicans sebesar 61,5%, lainnya adalah Candida parapsilosis atau Candida spp. lainnya yang hanya terjadi jika terdapat faktor predisposisi seperti imunosupresi dan diabetes melitus.8 Sedangkan kapang (mold ) penyebab onikomikosis terbanyak adalah Scopulariopsis brevicaulis sebesar 37% dan sisanya adalah Aspergillus spp.9 Faktor risiko terjadinya onikomikosis ialah adanya trauma kuku, imunosupresi seperti pada penderita HIV, diabetes mellitus, dan insufisiensi pembuluh darah. Peningkatan prevalensi penyakit ini juga mungkin disebabkan oleh meningkatnya penggunaan sepatu yang ketat, meningkatnya jumlah individu dalam pengobatan dengan obat imunosupresi, dan meningkatnya penggunaan loker. 1
9
Pada pasien ini, pasien tinggal di negara dengan iklim tropis dan menyatakan bahwa pasien dulu sering menggunakan sepatu yang ketat. Hal ini dapat meningkatkan risiko pasien menderita onikomikosis. Sedangkan faktor lainnya tidak ditemukan pada, yaitu pasien tidak memilii riwayat trauma kuku, imunosupresi, HIV, diabetes mellitus, atau insufisiensi pembuluh darah, dan pasien tidak memiliki riwayat penggunaan obatobatan jangka panjang.
2.3.
Etiologi dan Faktor Predisposisi
A. Dermatofita Dermatofita ialah golongan jamur yang menyebabkan dermatofitosis. Golongan jamur ini mempunyai sifat mencernakan keratin. Dermatofita bukan merupakan flora normal. Faktor predisposisi yang mempengaruhi infeksi oleh dermatofita adalah keadaan basah dan lembab yang memudahkan terjadinya kontaminasi, misalnya jalan dengan kaki tanpa alas di tempat-tempat pemandian umum. Penyakit ini sering terjadi pada orang dewasa, 80% ditemukan pada kaki dan 20% pada tangan. 2,10
Dermatofita yang telah
dilaporkan sebagai penyebab onikomikosis, antara lain: 10 a.
b.
Genera trichophyton 1.
T. rubrum (seluruh dunia)
2.
T. mentagrophytes (Eropa dan Amerika)
3.
T. violaceum (Eropa, Afrika, dan Timur Dekat)
4.
T. schoenleinii (Eropa Timur, Afrika Utara, dan Timur Dekat)
5.
T. tonsurans (seluruh dunia)
6.
T. megninii (Portugal dan Spanyol)
7.
T. concentricum (sangat jarang)
8.
T. soudanense (sangat jarang, Afrika)
9.
T. gaurivilli (sangat jarang, Afrika)
Genera epidermophyton 1. E. floccosum (seluruh dunia)
10
c.
Genera microsporum 1. M. audouinii (sangat jarang, Afrika, Amerika Utara) 2. M. canis (seluruh dunia)
B. Ragi ( yeast ) Onikomikosis oleh karena kelompok ragi ( yeast ) yaitu kandida terutama menyerang orang dewasa, dengan prevalensi wanita 2 sampai 3 kali lebih banyak dibandingkan pria. Lokasi utama yang diserang adalah jari-jari tangan. Kandida banyak ditemukan tumbuh saprofit pada kulit dan kuku sehingga merupakan flora normal di kulit dan kuku. Tetapi yang telah dilaporkan sebagai agen penyebab onikomikosis adalah 3 spesies, antara lain: 10 1.
Candida albicans
2.
Candida parapsilosis
3.
Candida guilliermondii
Faktor predisposisi yang mempengaruhi infeksi oleh kandida adalah: 10 a.
Faktor lokal, yaitu trauma kuku akibat gosokan atau bahan kimia; pekerjaan di air asin; maserasi dan penutupan kuku; pekerjaan pencuci piring atau tukang masak.
b.
Faktor sistemik, yaitu diabetes mellitus; hipoparatiroidisme; malnutrisi; dan tumor ganas.
c.
Faktor
iatrogenik,
yaitu
penggunaan
kortikosteroid;
antibiotik;
antimitotik.
C. Kapang (mold ) Sebagian besar jamur jenis kapang (mold ) merupakan patogen terhadap manusia. Jenis jamur ini biasanya ditemukan di tanah, menyerang kuku pada ibu jari, dan penderita berusia diatas 60 tahun. Faktor predisposisi pada penyakit ini adalah faktor lingkungan, insufisiensi pembuluh darah perifer, dan faktor anatomis seperti bentuk jari yang tumpang tindih.
11
Onikomikosis oleh karena jamur jenis ini umumnya disebabkan oleh kukukuku jari tangan yang kontak dengan tumbuh-tumbuhan di taman atau kebun. Banyak peneliti telah mengisolasi berbagai spesies dari kapang (mold) sebagai agen penyebab onikomikosis, antara lain: 10 1. A. flavus 2. A. fumigatus 3. A. glaucus 4. A. nidulans 5. A. sydowii 6. A. terreus 7. A. ustus 8. A. versicolor 9.
Cephalosporium sp.
10. Fusarium oxysporum 11. Pseudorotium ovalis 12. Hendersonula toruloidea 13. Scytalidium hyalinum 14. Scytatidium brevicaulis
2.4.
Gambaran Klinis
Terdapat beberapa bentuk klinis onikomikosis yang dibedakan berdasarkan gambaran klinis dan juga menandai rute invasi jamur, antara lain: A. Onikomikosis Subungual Distolateral Bentuk ini adalah bentuk onikomikosis yang paling umum dan disebabkkan oleh salah satu organisme yang tercantum di atas. Bentuk ini dimulai dengan invasi jamur pada stratum korneum dari area hiponikium (Gambar 4) dan tepi distal atau distolateral bantalan kuku (nail bed ) menyebabkan tepi distal/distolateral
kuku berwarna keputihan hingga
kecoklatan atau kekuningan (Gambar 5). Infeksi menjalar ke proksimal dan di bawah kuku terbentuk sisa kuku yang rapuh. Hiperproliferasi atau diferensiasi akibat infeksi pada bantalan kuku menyebabkan hiperkeratosis subungual. Jika
12
proses berjalan terus, maka lempeng kuku (nail plate) bagian distal akan hancur (onikodistrofi) dan terlihat kuku yang menyerupai kapur. 1,2,11
B. Onikomikosis Subungual Proksimal Bentuk ini dimulai dari pangkal kuku bagian proksimal ( proximal nail fold ) (Gambar 4), melalui kutikula, masuk ke kuku yang baru terbentuk, selanjutnya bergerak ke arah distal. Kelainan kuku (Gambar 6) berupa hiperkeratosis
subungual,
leukonikia,
dan
onikolisis
proksimal,
serta
onikodistrofi proksimal, dengan kuku bagian distal masih utuh pada awalnya namun pada proses lanjut akan terjadi kerusakan seluruh kuku. Bentuk ini merupakan bentuk yang paling jarang dijumpai, umumnya ditemukan pada penderita HIV. Penyebab umumnya adalah T. rubrum dan T. megninii.1,2,11
Gambar 4. Anatomi kuku Sumber : Wolff K, Johnson RA, Saavedra AP. Bab 32: Disorders of the nail apparatus. Dalam: Wolff K, Johnson RA, Saavedra AP. Fitzpatrick’s color atlas and s ynopsis of clinical dermatology. 7th ed. USA: The McGraw-Hill Companies; 2013. p.791
13
Gambar 5. Onikomikosis subungual distal: Tampak diskolorasi kuku menjadi
kekuningan dan hiperkeratosis subungual pada bagian distal kuku. Sumber : Schieke SM, Garg A. Bab 30: Fungal diseases. Dalam: Goldsmith LA, Katz SI, Gilchrest BA, Paller AS, Leffell DJ, Wolff K, editors. Fitzpatrick’s dermatology in general medicine. 8th ed. New York: The McGraw-Hill Companies; 2012. p.2292.
Gambar 6. Onikomikosis subungual proksimal: Tampak hiperkeratosis
subungual dan leukonikia proksimal, dengan kuku bagian distal masi h utuh. Pasien menderita HIV. Sumber : Wolff K, Johnson RA, Saavedra AP. Bab 32: Disorders of the nail apparatus. Dalam: Wolff K, Johnson RA, Saavedra AP. Fitzpatrick’s color atlas and synopsis of clinical dermatology. 7th ed. USA: The McGraw-Hill Companies; 2013. p.807.
14
C. Onikomikosis Superfisial Putih Bentuk ini terjadi bila jamur menginvasi langsung lapisan superfisial lempeng kuku dorsal. Kelainan kuku pada bentuk ini ditandai dengan bercak putih hingga kekuningan yang berbatas tegas pada lempeng kuku (Gambar 7). Penyebab onikomikosis bentuk ini umumnya disebabkan oleh T. interdigitale dan T. mentagrophtes, meskipun kadang dapat disebabkan juga oleh beberapa kapang (mold ) nondermatofita antara lain Aspergillus, Scopulariopsis, dan Fusarium.1,2,11
Gambar 7. Onikomikosis superfisial putih: Tampak bercak putih keruh
berbatas tegas pada lempeng kuku dorsal. Sumber : Wolff K, Johnson RA, Saavedra AP. Bab 32: Disorders of the nail apparatus. Dalam: Wolff K, Johnson RA, Saavedra AP. Fitzpatrick’s color atlas and s ynopsis of clinical dermatology. 7th ed. USA: The McGraw-Hill Companies; 2013. p.807.
Melalui pemeriksaan fisik, ditemukan gambaran klinis pada kuku pasien S berupa ditemukan diskolorasi menjadi kekuningan pada bagian distolateral kuku, dan onikodistrofi serta onikolisis pada bagian lateral kuku. Melalui gambaran klinis ini, bentuk onikomikosis pada pasien S adalah onikomikosis subungual distolateral. Untuk menegakkan diagnosis, dilakukan pemeriksaan laboratorium.
15
2.5.
Pemeriksaan Laboratorium
Pemeriksaan laboratorium yang harus dilakukan adalah pemeriksaan sediaan mikroskopik langsung yang diikuti pemeriksaan biakan untuk identifikasi spesies penyebab. Penentuan spesies bermanfaat untuk pemilihan jenis obat dan menilai prognosis.1 Pengambilan
sediaan
pada
penderita
onikomikosis
harus
memenuhi
persyaratan-persyaratan antara lain penderita bebas dari obat-obat anti jamur untuk beberapa hari atau minggu; sediaan diambil pada lokasi yang tepat; sediaan terpisah antara kuku jari tangan dan kaki. 10 Pada sediaan kerokan kuku, bahan klinis diambil dari bagian kuku yang sakit dan diambil sedalam-dalamnya sehingga mengenai seluruh tebal kuku, bahan di bawah kuku diambil pula. Pemeriksaan langsung sediaan basah dilakukan dengan mikroskop, mula-mula dengan pembesaran 10x10, kemudian pembesaran 10x45. Sediaan basah dibuat dengan meletakkan bahan klinis di atas gelas alas, kemudian ditambah 1-2 tetes larutah KOH. Konsentrasi larutan KOH untuk sediaan kuku adalah 20%. Setelah sediaan dicampur dengan larutan KOH, ditunggu 15-20 menit untuk melarutkan jaringan. Untuk mempercepat proses pelarutan dapat dilakukan pemanasan sediaan basah di atas api kecil. Pada saat mulai keluar uap dari sediaan tersebut, pemanasan sudah cukup. Untuk melihat elemen jamur lebih nyata, dapat ditambahkan zat warna pada sediaan KOH, misalnya tante Parker superchroom blue-black.1 Pada sediaan kuku yang terlihat adalah hifa, sebagai dua garis sejajar, terbagi oleh sekat, dan bercabang, maupun spora berderet (antrospora) pada kelainan kulit lama dan/atau sudah diobati.1 Bentuk-bentuk tipikal atau atipikal elemen jamur ialah hifa dermatofita tidak berwarna (hialin); hifa Scytalidium panjang dan berkelok-kelok; jamur dermatiaceae berwarna hitam, konidia Scopulariopsis mempunyai bentuk mirip buah lemon. Ditemukannya pseudohifa kandida lebih mempunyai arti diagnostik daripada bila hanya ada sel ragi.10 Pemeriksaan dengan pembiakan diperlukan untuk menyokong pemeriksaan langsung sediaan basah untuk menentukan spesies jamur. Pemeriksaan ini dilakukan dengan menanamkan bahan klinis pada media buatan. Medium yang dianggap paling baik saat ini adalah medium agar dekstrosa Sabouraud. Pada agar Sabouraud dapat
16
ditambahkan antibiotik saja (kloramfenikol) atau ditambah pula klorheksimid. Kedua zat tersebut diperlukan untuk menghindarkan kontaminasi bakterial maupun jamur kontaminan.1 Pada pasien ini, pasien telah memeunhi persyaratan-persyaratan untuk dilakukan pemeriksaan laboratorium. Pada pasien ini dilakukan pemeriksaan penunjang dengan pembiakan yang menunjukan hasil koloni Trichophyton sp. Hasil dari pemeriksaan biakan ini menegakkan diagnosis tinea unguium pada pasien S.
2.6.
Histopatologi
Bila secara klinis kecurigaan onikomikosis besar tetapi hasil sediaan mikroskopik langsung maupun biakan negatif, pemeriksaan histopatologi dapat membantu. Dapat dilakukan dengan biopsi kuku atau cukup nail clippings pada onikomikosis subungual distal. Pemeriksaan ini dapat sekaligus membantu memastikan bahwa jamur terdapat dalam lempeng kuku dan bukan komensal atau kontaminan di luar lempeng kuku. 10 Pada histopatologi, ditemukan hifa di antara lamina kuku. Pada epidermis dapat terjadi spongiosis dan parakeratosis fokal. Pada dermis, terdapat respon inflamasi dermal yang minimal. Pada onikomikosis superfisial putih, organisme ditemukan pada bagian superfisial dari dorsal kuku dan tampak seperti “organ perforasi” dan “daun yang mengikis”. Pada onikomikosis kandida, terdapat invasi pseudohifa di seluruh lempeng kuku; dengan kutikula, stratum granulosum, stratum spinosium, dan hiponikium stratum korneum dari lempeng kuku tampak berdekatan. 1 Pada pasien ini, tidak dilakukan pemeriksaan histopatologi, dikarenakan hasil pemeriksaan biakan pada sediaan kuku pasien S menunjukkan hasil positif koloni Trychophyton sp, sedangkan pemeriksaan histopatologi dilakukan jika kecurigaan onikomikosis besar tetapi hasil sediaan mikroskopik langsung maupun biakan negatif.
2.7.
Diagnosis Banding
Gejala klinis onikomikosis sangat bervariasi, maka dari itu diagnosis tepat dan pemeriksaan laboratorium sangat diperlukan. Kelainan kuku yang menyerupai
17
onikomikosis adalah kelainan kuku kongenital dan kelainan kuku akibat faktor luar seperti trauma kontak, onikogrifosis, onikotilomania, dan neoplasma. 1,2,12 Pada pasien ini, pasien menyatakan bahwa kelainan kuku pertama kali terjadi pada 5 bulan yang lalu sehingga diagnosis banding kelainan kuku kongenital dapat disingkirkan. Riwayat trauma kuku juga tidak ada sehingga hal ini juga dapat disingkirkan. Beberapa penyakit kulit juga mengenai kulit bagian dorsal jari kaki atau tangan sehingga menyebabkan kerusakan kuku, misalnya pada psoriasis, liken planus, penyakit Darier, penyakit Raynaud, dermatitis, scleroderma, SLE, dan keratoderma palmaris. Namun pada penyakit-penyakit ini, juga ditemukan lesi di kulit. 1,2,12 Pada psoriasis, selain kuku pada umumnya juga ditemukan kelainan pada bagian kulit lain. Meskipun demikian, dapat terjadi kelainan psoriasis yang hanya mengenai kuku. Psoriasis kuku memberikan gambaran mirip onikomikosis subungual distolateral, namun pada psoriasis ditemukan gambaran lekukan-lekukan pada kuku (nail pitting ) (Gambar 8) dan tanda onikolisis berupa “tetesan minyak” (oil drop) berwarna coklat kemerahan (Gambar 8) yang tidak ditemukan pada onikomikosis. 1,2,12
Gambar 8. Gambaran psoriasis kuku: Nail pitting (kiri) dan onikolisis berupa “oil
drop” (kanan). Sumber : Gudjonsson JE, Elder JT . Bab 18: Psoriasis. Dalam: Goldsmith LA, Katz SI, Gilchrest BA, Paller AS, Leffell DJ, Wolff K, editors. Fitzpatrick’s dermatology in general medicine. 8th ed. New York: The McGraw-Hill Companies; 2012. p.216.
18
Pada pasien ini, tidak ditemukan kelainan kulit. Pada kuku pasien juga tidak ditemukan adanya nail pitting atau oil drop sehingga diagnosis banding kelainan kulit disertai kelianan kuku dan diagnosis banding psoriasis kuku dapat disingkirkan.
2.8.
Tatalaksana
Sebagaimana pada penatalaksanaan penyakit jamur superfisial lainnya, maka prinsip penatalaksanaan onikomikosis adalah menghilangkan faktor predisposisi yang memudahkan terjadinya penyakit, serta terapi dengan obat anti jamur yang sesuai dengan penyebab dan keadaan patologi kuku. Perlu ditelusuri pula sumber penularan. 2 Terdapat dua cara pengobatan onikomikosis yaitu secara sistemik dengan menggunakan obat antifungi oral dan secara topikal dengan menggunakan obat antifungi topikal.1 Pada pasien dengan onikomikosis subungual distolateral dan pada pasien yang kontraindikasi dengan pengobatan sistemik, pengobatan topikal harus dipertimbangkan. Pengobatan topikal dengan siklopiroks 8% dalam bentuk cat kuku ( nail lacquer ) yang digunakan setiap hari selama 48 minggu menunjukkan tingkat kesembuhan mencapai 29-36% kasus dengan gambaran kuku yang bersih pada 7% kasus onikomikosis ringan yang disebabkan oleh jamur dermatofita. Meskipun demikian, khasiat obat topikal masih jauh lebih rendah dibandingkan dengan antifungi oral. Pengobatan topikal lainnya adalah dengan Amorolfine 5% dalam bentuk cat kuku yang digunakan 2 kali seminggu. Amorolfine memiliki tingkat kesembuhan yang lebih tinggi yaitu mencapai 38-54% setelah penggunaan selama 6 bulan dibandingkan dengan siklopiroks, namun masih dibutuhkan penelitian yang menunjukkan perbandingan yang signifikan. Dalam pengobatan topikal dengan cat kuku, diperlukan ketekunan karena masa pengobatan yang panjang. 1 Beberapa literatur menyatakan bahwa pengobatan topikal dengan cat kuku kurang efektif kecuali jika digunakan pada onikomikosis superfisial putih karena lempeng kuku yang tebal menghalangi pengobatan topikal untuk terpenetrasi. Oleh karena itu, awalnya disarankan untuk menggunakan salap bifonazol-urea. Salap ini merupakan kombinasi derivat azol dengan urea. Urea untuk melisiskan kuku yang rusak sehingga penetrasi obat antifungi meningkat, namun sering menimbulkan iritasi kulit sekitar kuku. Karena hal ini, maka digunakan salap antijamur derivat azol. 2,13
19
Pengobatan sistemik generasi baru yang dapat digunakan untuk pengobatan onikomikosis adalah flukonazol, itrakonazol, dan terbinafin dengan dosis sebagai berikut (Tabel 1):1
Pengobatan Sistemik
Orang Dewasa
Anak-anak
Terbinafin
250 mg/hari, 6-12 minggu
3-6 mg/kg/hari, 6-12 minggu
Itrakonazol
400mg/hari, 1 minggu, selama 5 mg/kg/hari, 2-3 bulan 2-3 bulan atau 200 mg/hari, 2-3 bulan
Flukonazol
150-300
mg/minggu,
3-12 6 mg/kg/minggu, 3-6 bulan
bulan
Tabel 1. Dosis pengobatan sistemik onikomikosis 1
Terbinafin sangat efektif terhadap jamur dermatofita, tetapi kurang efektif terhadap jamur kandida. Dosis terbinafin adalah 250mg/hari secara kontinyu selama 6 minggu pada onikomikosis di jari tangan, sedangkan pada jari kaki selama 12 minggu. Efek samping yang mungkin ditimbulkan adalah diare, mual, gangguan pengecapan, dan peningkatan enzim liver. Penelitian menunjukkan penggunaan terbinafin secara kontinyu selama 3 bulan pada tinea unguium memberikan hasil yang terbaik dibandingkan obat lainnya. 1 Itrakonazol
bersifat
fungistatik
terhadap
jamur
dermatofita
dan
nondermatofita. Itrakonazol dapat diberikan dalam dosis denyut yaitu 400 mg sehari selama 1 minggu atau dosis kontinyu 200 mg sehari, yang masing-masing selama 2 bulan atau 2 denyut pada pengobatan onikomikosis jari tangan, sedangkan pada onikomikosis jari kaki selama 3 bulan atau 3 denyut. Pada anak-anak diberikan dosis 5mg/kg/hari. Efek samping yang ditimbulkan adalah peningkatan enzim liver yang kembali normal dalam waktu 12 minggu setelah obat dihentikan. 1 Penggunaan flukonazol pada onikomikosis masih jarang, baik penggunaan dosis kontinyu 100 mg per hari atau dosis mingguan 150-300 mg selama 3-12 bulan. 1
20
Pada pasien ini, tatalaksana yang diberikan adalah edukasi memperbaiki faktor predisposisi yaitu menjaga kaki tetap kering dan bersih, penggunaan obat sistemik yaitu itrakonazol dosis denyut 400 mg per hari selama 1 minggu dalam 3 bulan, dan obat topikal berupa cat kuku siklopiroks 8% selama 48 minggu dan krim ketokonazol 2% dioleskan 2 kali sehari selama 3-6 bulan.
2.9.
Prognosis
Meskipun dengan obat-obatan dosis optimal, 1 diantara 5 kasus onikomikosis ternyata tidak memberikan respon yang baik. Penyebab kegagalan diduga akibat diagnosis tidak akurat, salah identifikasi penyebab, adanya penyakit kedua, misalnya psoriasis. Pada beberapa kasus, karakteristik kuku tertentu, yakni pertumbuhan lambat serta sangat tebal juga merupakan penyulit, selain adanya faktor predisposisi terutama keadaan imunokompromais. Menghindari sumber penularan misalnya sepatu lama atau kaos kaki yang mengandung spora jamur, perlu diperhatikan untuk mencegah kekambuhan.2
21
DAFTAR PUSTAKA
1.
Schieke SM, Garg A. Bab 30: Fungal diseases. Dalam: Goldsmith LA, Katz SI, Gilchrest BA, Paller AS, Leffell DJ, Wolff K, editors. Fitzpatrick’s dermatology in general medicine. 8th ed. New York: The McGraw-Hill Companies; 2012. p.2292-7.
2.
Widaty S, Budimulja U. Dermatofitosis. Dalam: Menaldi SLSW, Bramono K, Indriatmi W, editors. Ilmu penyakit kulit dan kelamin. 7th ed. Jakarta: Badan Penerbit Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia; 2016. p.109-16.
3.
Kaur R, Kashyap B, Bhalla P. Onychomycosis: epidemiology, diagnosis and management. Indian J Med Microbiol. 2008; 26: 108 – 16.
4.
Gupta AK, Ricci MJ. Diagnosing onychomycosis. Dermatol Clin. 2006; 24: 365 – 9.
5.
Welsh O, Vera-Cabrera L, Welsh E. Onychomycosis. Clin Dermatol. 2010; 28: 151 – 19.
6.
Dias N, Santos C, Portela M, Lima N. Toenail onychomycosis in a Portuguese geriatric population. Mycopathologia. 2011; 172: 55 – 61.
7.
Piraccini BM, Alessandrini A. Onychomycosis: A review. J Fungi. 2015; 1: 3043.
8.
Jayatilake JA, Tilakatatne WM, Panagoda GJ. Candidal onychomycosis: A minireview. Mycopathologia. 2009; 168: 165 – 73.
9.
Gupta AK., Drummond-Main C, Cooper EA, Brintnell W, Piraccini BM, Tosti A. Systematic review of nondermatophyte mold onychomycosis: Diagnosis, clinical types, epidemiology, and treatment. J Am Acad Dermatol. 2012; 66: 494 – 502.
10.
Putra IB. Onikomikosis. USU e-Repository. In press 2008.
11.
Wolff K, Johnson RA, Saavedra AP. Bab 32: Disorders of the nail apparatus. Dalam: Wolff K, Johnson RA, Saavedra AP. Fitzpatrick’s color atlas and synopsis of clinical dermatology. 7th ed. USA: The McGraw-Hill Companies; 2013. p.8069.
22
12.
Wollina U, Nenoff P, Haroske G, Haenssle HA. The diagnosis and treatment of nail disorders. Dtsch Arztebl Int. 2016 Jul; 113(29-30): 509 – 18.
13.
Shirwaikar AA,Thomas T, Shirwaikar A, Lobo R, Prabhu KS. Treatment of onychomycosis: an update. Indian J Pharm Sci. 2008 Nov-Dec; 70(6): 710 – 4.
23
