LAPORAN KASUS Pleuritis TB
I.
II.
IDENTITAS Nama
: Bp. S
Umur
: 61 th
Jenia Kelamin
: Laki-laki
Alamat
: Sukoharjo
Pekerjaan
: Swasta (pengrajin rotan)
Status Perkawinan
: Menikah
Agama
: Islam
Suku
: Jawa
Tanggal Pemeriksaan
: 24 Juli 2012
No. RM
: 059XXX
ANAMNESIS A. Keluhan Utama : Sesak nafas
B. Riwayat Penyakit Sekarang SMRS
: Pasien mengeluh sesak nafas sejak lalu,sesak
dirasakan
hilang
timbul
1 th yang (kambuh-
kambuhan). Sesak nafas dirasakan memberat dan mulai mengganggu aktivitas sejak ± 10 hari yang lalu. Sesak nafas makin memberat ketika pasien beraktifitas, misalnya berjalan jauh dan duduk setengah jongkok saat bekerja. Sesak nafas disertai dengan batuk, dengan dahak berwarna putih kental. Pasien juga mengeluhkan adanya keringat malam yang hilang timbul sejak 2 minggu yang lalu, pusing (+), nafsu makan menurun (+), mual (+), muntah (+), lemas (+), demam (-), nyeri dada (-).
1
HMRS
: Pasien datang dengan keluhan sesak nafas yang dirasakan sejak ± 10 hari yang lalu, sesak dirasakan setiap saat setelah pasien beraktivitas. Sesak nafas disertai batuk yang berdahak dengan warna putih kental. Pasien juga mengeluhkan adanya keringat malam yang hilang timbul sejak 2 minggu yang lalu.
C. Riwayat Penyakit Dahulu -
Riwayat Hipertensi
: disangkal
-
Riwayat DM
: disangkal
-
Riwayat Alergi Obat dan makanan : disangkal
-
Riwayat OAT
: disangkal
-
Riwayat Asma
: disangkal
D. Riwayat Pribadi -
Merokok
: diakui 2 bungkus/hari, tapi sudah 8 bulan yang lalu
pasien
berhenti merokok. -
Penggunaan alkohol
: disangkal
E. Riwayat Keluarga -
Riwayat penyakit asma
: disangkal
-
Riwayat Hipertensi
: disangkal
-
Riwayat DM
: disangkal
-
Riwayat Alergi Obat
: disangkal
-
Riwayat OAT
: disangkal
F. Riwayat Kesehatan Lingkungan -
Adanya penderita batuk lama/berdarah : disangkal
-
Adanya penderita konsumsi OAT
2
: disangkal
sudah
III.
PEMERIKSAAN FISIK A. Keadaan Umum : CM, baik BB
: 64 kg
TB
: 171 cm
Vital Signs
:
Tekanan Darah : 128/85 mmHg Nadi
: 99 x/menit
Respirasi Rate : 20 x/menit : 36,5 oC
Suhu
B. Pemeriksaan Fisik Kepala :
konjungtiva anemis tidak ditemukan, sklera ikterik tidak
ditemukan,
nafas
cuping
hidung
tidak
ditemukan. Leher
:
retraksi supra sternal tidak ditemukan, deviasi trachea tidak ditemukan, peningkatan JVP tidak ditemukan,
pembesaran
kelenjar
limfe
tidak
ditemukan. Thorax : -
Paru-Paru Inspeksi
: gerak dada simetris, tidak ditemukan ketinggalan gerak, tidak ditemukan retraksi intercostae.
3
Palpasi : Ketinggalan Gerak Depan
Belakang
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
Fremitus Depan
Belakang
N
N
N
N
N
N
N
N
N
N
Perkusi : Depan
Belakang
Sonor
Sonor Sonor
Sonor
Sonor
Sonor Sonor
Sonor
Redup Sonor Redup Sonor
Auskultasi : SDV ( Depan
/+)
Belakang
N
N
N
N
N
N
N
N
N
N
Suara Tambahan: Wheezing (-/-), Ronkhi (+/-)
-
Jantung : Bunyi Jantung I, II murni reguler, bising tidak ditemukan
4
-
Abdomen : -
Inspeksi
: bentuk simetris, tidak ada tanda peradangan
-
Auskultasi
: peristaltik usus normal
-
Palpasi
: supel,
nyeri
ditemukan,
tekan
tidak
hepar-lien
tidak
teraba -
Perkusi
: timpani
Ekstremitas : Clubbing finger tidak ditemukan, edema tidak ditemukan.
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Rontgen :
Cor
: CTR > o,5
Pulmo : Tampak sudut costofrenikus paru kanan tumpul.
Hasil pemeriksaan laboratorium : -
Hematologi -
HB : 12,7 gr/dl
-
Lekosit : 8300 µl
-
LED : 38/73 mm/jam
5
-
IV.
Trombosit : 338 103/ µL
Kimia darah -
Glukosa sewaktu : 126 mg/dl
-
SGOT : 25 µ/L
-
SGPT : 30 µ/L
RESUME/DAFTAR MASALAH A. Anamnesis Pasien mengeluh sesak nafas sejak ± 10 hari yang lalu. Sesak nafas dirasakan memberat ketika pasien beraktifitas, misalnya berjalan jauh dan duduk setengah jongkok saat bekerja. Sesak nafas disertai dengan batuk, berdahak dengan warna putih kental. Pasien juga mengeluhkan keringat malam yang hilang timbul sejak 2 minggu yang lalu, pusing (+), nafsu makan menurun (+), mual (+), muntah (+), lemas (+), demam (-),nyeri dada (-).
B. Pemeriksaan Penunjang Rontgen
Cor
: CTR > o,5
Pulmo :Tampak sudut costofrenikus paru kanan tumpul.
6
V.
POMR (Problem Oriented Medical Record)
Ass
Planning
Planning diagnosa
Planning Terapi
Susp.
Foto Thoraks PA/Lateral
Pleuritis ec
Cek BTA sputum (s-p-s)
(600/400/1500/
gejala
spesifik
Kultur BTA
1000)
klinis
Cek Darah Lengkap Analisis
Monitoring
R/H/Z/E
Bronkodilator
(ex:Salbutamol
Cairan Pleura
Monitoring
Foto Thoraks
3x1)
BTA
Oksigenasi
Cek Darah Lengkap
Susp.
Foto Thoraks PA/Lateral
Pleuritis
Cek BTA sputum (s-p-s)
non
Kultur BTA
spesifik
Cek Darah Lengkap
(ex:Salbutamol
Analisis
3x1)
Cairan Pleura
Antibiotik
Non-
Monitoring
OAT
gejala
Bronkodilator
klinis
Oksigenasi
Foto Thoraks
Cek Darah Lengkap
7
TINJAUAN PUSTAKA
I. Pleuritis Tuberculosis A. Definisi Paru-paru merupakan organ yang elastik, berbentuk kerucut, letaknya di rongga dada atau toraks. Kedua paru-paru saling terpisah oleh mediastinum sentral yang berisi jantung dan pembuluh darah besar. Suatu lapisan tipis yang kontinyu mengandung kolagen dan jaringan elastik, dikenal sebagai pleura. Pleuritis adalah keradangan pleura. Pleuritis sering kali mendahului terjadinya efusi pleura, yaitu merupakan akumulasi cairan di dalam rongga pleura. Pleuritis TB, kebanyakan terjadi sebagai TB paru. Pada daerah-daerah dimana frekuensi tuberkulosis paru tinggi dan terutama pada pasien usia muda, sebagian besar efusi pleura adalah karena pleuritis TB. Dikenal dua macam pleuritis, yaitu kering dan basah. Di Indonesia yang paling sering dijumpai adalah pleuritis basah. Di dubia kedokteran dinamakan pleuritis eksudativa atau efusi pleura.
B. Patogenesis Pada orang normal, cairan di rongga pleura sebanyak 1-20 ml. Cairan di rongga pleura jumlahnya tetap karena ada keseimbangan antara produksi oleh pleura viseralis dan absorpsi oleh pleura parietalis. Keadaan ini dapat dipertahankan karena adanya keseimbangan tekanan hidrostatik pleura parietalis sebesar 9 cmH2O dan tekanan koloid pleura viseralis sebesar 10 cmH2O. Tekanan dalam rongga paru lebih rendah dari tekanan atmosfer, mecegah kolaps paru-paru. Ada tiga factor yang mempertahankan tekanan negatif yang normal ini.
8
1. Jarigan elastis paru-paru yang memberikan kekuatan kontinyu yang cenderung untuk menarik paru-paru menjauh dari dinding toraks. 2. Kekuatan osmotik yang terdapat di seluruh membran pleura, cairan dalam keadaan normal akan bergerak dari kapiler di dalam pleura parietalis ke ruang pleura dan kemudian diserap kembali melalui pleura viseralis. 3. Kekuatan pompa limfatik Pleuritis TB kebanyakan terjadi sebagai komplikasi TB paru melalui fokus subpleura yang robek atau memalui aliran getah bening. Sebab lain juga bisa karena robeknya perkijuan ke saluran getah bening yang menuju rongga pleura, iga atau kolumna vertebralis. Dapat juga secara hematogen dan menimbulkan efusi pleura
bilateral.
tuberkulosis)
Pada
terjadi
menyebabkan
efusi
apabila
permiabilitas
eksudat ada
kapiler
(pleuritis
proses
eksudativa
peradangan
pembuluh
darah
yang pleura
meningkat sehingga sel mesotelial berubah menjadi bulat dan kuboidal dan terjadi pengeluaran cairan kedalam rongga pleura.
C. Diagnosis Pleuritis TB kebanyakan terjadi sebagai komplikasi TB paru. Gejala utama pasien TB paru adalah berupa gejala respiratorik dan gejala sistemik. a. Gejala respiratorik -
Batuk. Gejala batuk timbul paling dini dan merupakan gangguan yang paling seringdikeluhkan. Mula-mula bersifat non
9
produktif kemudian berdahak bahkan bercampur darah bila sudah ada kerusakan jaringan. -
Batuk darah. Darah yang dikeluarkan dalam dahak bervariasi, mungkin tampak
berupa
garis
atau bercak-bercak
darak,
gumpalan darah atau darah segar dalam jumlah sangat banyak.Batuk darak terjadi karena pecahnya pembuluh darah. Berat ringannya batuk darahtergantung dari besar kecilnya pembuluh darah yang pecah. -
Sesak napas. Gejala ini ditemukan bila kerusakan parenkim paru sudah luas atau ditemukan pada penyakit yang sudah lanjut, yang infiltrasinya sudah meliputi setengah bagian paruparu.
-
Nyeri dada. Gejala ini agak jarang ditemukan. Nyeri dada timbul bila infiltrasi radang sudah sampai ke pleura sehingga menimbulkan pleuritis. Terjadinya gesekan kedua pleura sewaktu pasien menarik atau melepaskan napasnya.
b. Gejala sistemik -
Keringat malam
-
Demam
-
Penurunan berat badan
-
Nafsu makan menurun
Pasien dengan pleuritis, umumnya mengeluh nyeri di sekitar dada atau yang sering disebut nyeri pleuritik. Terutama dirasakan pada akhir inspirasi dan bertambah berat dengan adanya pergerakan nafas dalam, batuk keras, bersin sehingga penderita berusaha menahan napas guna menahan nyerinya. Nyeri dirasakan didaerah aksila dan menjalar sepanjang nervus intercostalis, kadang dijumpai sesak napas ringan. Pada efusi pleura, penderita umumnya
10
mengeluhkan sesak nafas, dan kadang disertai batuk produktif dan nyeri dada.
D. Pemeriksaan Fisik Pemeriksaan pertama terhadap keadaan umum pasien pasien TB mungkin ditemukan konjungtiva mata dan kulit yang pucat karena anemia, subfebris, badan kurus (berat badan turun). Pada pleuritis, penderita sering tampak sakit, nyeri ketuk pada perkusi, suara napas menurun dan terdengar bising gesek pleura. Bila tuberkulosis mengenai pleura, sering terbentuk efusi pleura, maka paru-paru yang sakit agak terlihat tertinggal saat pernafasan, perkusi memberikan suara pekak, auskultasi memberikan suara nafas yang lemah sampai menghilang.
E. Pemeriksaan Penunjang Pada daerah-daerah dimana frekuensi tuberkulosis paru tinggi dan terutama pada pasien usia muda, sehingga besar efusi pleura karena pleuritis TB. Permulaan pleuritis TB terlihat sebagi efusi. Adapun pemeriksaan penunjang pada pleuritis TB adalah sebagai berikut : -
Foto Thoraks (X-Ray) Tampak permukaan cairan yang terdapat dalam rongga pleura dan membentuk bayangan seperti kurva, dengan permukaan daerah lateral lebih tinggi daripada medial. Cairan dalam pleura bisa juga tidak membentuk kurva, karena terperangkap aatau terlokalisasi, keadaan ini sering terdapat pada daerah bawah paru-paru yang berbatasan dengan permukaan atas diafragma.
-
Analisa Cairan Pleura a. Warna Cairan Biasanya
cairan
pleura
berwarna
agak
kekuning-
kuningan (serous-santokrom), pleuritis TB terlihat sebagi
11
efusi yang sero-santokrom. Bila kemerah-merahan bisa terjadi trauma, infark paru, keganasan dan adanya kebocoran aneurisma aorta. Bila kuning kehijauan dan agak purulen, maka menunjukkan empiema. Bila merah coklat, makan menunjukkan adanya abses karena amoeba. b. Biokimia -Transudat-eksudat Secara biokimia, efusi pleura terbagi atas transudat dan eksudat yang perbedaannya dapat dilihat pada
tabel
dibawah ini. Tabel Perbedaan Biokimia Efusi Pleura Keterangan Kadar
Transudat
Eksudat
protein
dalam
efusi <3
>3
protein
dalam
efusi <0,5
>0,5
(g/dl) Rasio
dengan protein serum Kadar LDH dalam efusi (I.U) Rasio
LDH
dalam
<200
>200
efusi <0,6
>0,6
dengan LDH serum Berat jenis cairan
<1,016
>1,016
Rivalta
-/+
+
-Glukosa Kadar glukosa < 30mg/100cc : pleuritis reumatoid <60mg/100cc : tuberculosis, keganasan, atau empiema. -Enzim Kadar ADA (adenosin diaminase) > 50 IU, oleh karena tuberkulosis.
12
-pH Jika pada analisis pleura didapatkan pH rendah PCO2 tinggi biasanya disebabkan tuberculosis. c. Sitologi Pemeriksaan sitiologi terhadap cairan pleura amat penting untuk diagnostik penyakit pleura, terutama bila ditemukan
sel-sel
patologis
atau
dominasi
sel-sel
tertentu. 1. Sel neutrolif, menunjukkan adanya infeksi akut 2. Sel limfosit, menunjukkan adanya infeksi kronik seperti
pleuritis
tuberkulosa
atau
limfoma
maligna 3. Sel mesosel, bila jumlahnya meningkat maka menunjuukan adanya infark paru dan biasanya juga banyak ditemukan eritrosit 4. Sel-sel besar dengan banyak inti, pada artritis rematoid 5. Sel L.E, pada lupus eritematosus sistemik 6. Sel maligna, pada paru atau metastase d. Bakteriologi Biasanya cairan pleura steril, tapi kadang-kadang dapat mengandung mikroorganisme, apalagi bila cairannya purulen (menunjukkan empeima). Efusi purulen bisa mengandung kuman-kuman aerob maupun anaerab. Jenis kuman yang sering ditemukan dalam cairan pleura adalah Pneumokokkus, E.Colli, Klebseilla, pseudomonas, dan anterobacter. Pleuritis tuberkulosis, biakan cairan terhadap kuman taham asam hanya dapat menunjukkan positip 20-30%.
13
e. Biopsi Pleura Pemeriksaan histopatologisatu atau beberapa contoh jaringan pleura dapat menunjukkan 50-70% diagnosis kasus-kasus pleuritis tuberculosis dan tumor pleura. Bila ternyata hasil biopsy tidak memuaskan, dapat dilakukan beberapa biopsy ulangan. Komplikasi biopsi adalah pneumotoraks, hemotoraks, penyebaran infeksi atau pada tu,or pada dinding dada. Diagnosis utama pleuritis tuberkulosis berdasarkan adanya kuman tuberkulosis dalam cairan efusi (biakan) atau dengan biopsi dan terutama pada pasien usia muda, sebagian besar efusi pleura adalah karena pleuritis TB walaupun tidak ditemukan adanya granuloma pada biopsy jaringan pleura.
F. Penatalaksanaan Penatalaksanaan pleuritis Tb terdiri dari : 1. Obat Pengobatan dengan obat-obatan anti tuberkulosis (RHZES) memakan waktu 6-12 bulan. Dosis dan cara pemberian obat seperti pada pengobatan tuberkulosis paru. Pengobatan ini menyebabkan cairan efusi dapat diserap kembali, tapi untuk menghilangkan eksudat dengan cepat dapat dilakukan torasentesis. Umumnya cairan diresolusi dengan sempurna, tapi kadang-kadang dapat diberikan kortikosteroid secara sistemik (Prednison 1mg/kg BB selama 2 minggu kemudian dosis diturunkan secara pelan) 2. Torakosentesis Aspirasi cairan pleura (torakosentesis) berguna sebagai sarana
untuk
diaognostik
maupun
terapeutik.
Pelaksanaannya sebaiknya dilakukan pada pasien posisi duduk. Aspirasi dilakukan pada bagian bawah paru, sela iga
14
garis aksilaris posterior dengan memakai jarum abocath nomor !4 atau 16. Pengeluaran cairan pleura sebaiknya tidak melebihi
1000-1500
cc
setiap
kali
aspirasi.
Aspirasi
sebaiknya dikerjakan berulang-ulang daripada satu kali sekaligus yang dapat menimbulkan pleura syok (hipotensi) atau edema paru akut. Komplikasi lain torakosentesis adalah pneumotorak (paling sering terjadi melalui jarum suntik), hemotoraks
(karena
trauma
pada
pembuluh
darah
interkostalis) dan emboli udara yang agak jarang terjadi.
15
DAFTAR PUSTAKA Corwin EJ. 2009. Buku Saku Patofisiologi Edisi Revisi 3. Jakarta : EGC. Amin Z, 2009. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid III Edisi V. Jakarta : Interna Publishing. Handojo, I. 2000. Nilai Diagnostik Uji PAP-TB pada tuberkulosis di Luar Paru. Laboratorium Patologi Klinik Fakultas Kedokteran Universitas AirlanggaRSUD Dr. Sutomo, Surabaya. Mansjoer, 2009. Kapita Selekta Kedokteran Jilid 1 Edisi III. Jakarta : Media Aesculapius. p. 492-3 PDPI. 2006. tuberculosis, Pedoman Diagnosis & Penatalaksanaan di Indonesia. Jakarta: PDPI
16
