ENTROPION
I.
PENDAHULUAN
Kelopak Kelopak atau atau palpebra palpebra merupakan merupakan alat menutup menutup mata mata yang yang berfungsi berfungsi untuk melindungi bola mata terhadap trauma, trauma sinar dan pengeringan bola mata, serta berfungsi mengeluarkan sekresi kelenjarnya yang membentuk film air mata di depan kornea.1 Entropion Entropion adalah suatu keadaan melipatnya melipatnya kelopak kelopak mata bagian bagian tepi atau margo palpeb palpebra ra ke arah dalam dalam sehing sehingga ga bulu bulu mata mengge menggeser ser jaringa jaringan n konj konjun ungt gtiv ivaa dan dan
korn kornea ea.. Meli Melipat patny nyaa kelo kelopa pak k mata mata bagi bagian an tepi tepi ini ini dapa dapatt
menyebabkan kelopak mata bagian lain ikut melipat. Entropion diklasifikasikan menjadi empat, antara lain involusional (senile), sikatrik, spastik dan kongenital. kongenital. 2,,!
Entro Entropio pion n sering sering ditemu ditemukan kan pada pada usia usia yang yang lebih lebih tua (invol (involusi usiona onal), l), biasanya pada umur diatas "# tahun dan tidak ada perbedaan gender ditemukan pada kelainan ini. Entropion kelopak mata ba$ah lebih sering terjadi daripada entropion entropion kelopak kelopak mata atas. Entrop Entropion ion pada pada kelopak kelopak mata ba$ah ba$ah lebih sering sering karena proses involusional pada proses penuaan, sedangkan pada kelopak mata atas sering karena sikatrikal seperti akibat trakoma. Entropion kongenital sering terjadi terjadi di kalang kalangan an orang %sia, %sia, tetapi tetapi jarang jarang terjadi terjadi pada
keturu keturunan nan Eropa. Eropa.
Entropion sendiri dapat terjadi unilateral maupun bilateral. 2,&,",'
II.
ANATOMI
alpebra superior dan inferior adalah modifikasi lipatan kulit yang dapat menu menutu tup p dan dan meli melind ndun ungi gi bola bola mata mata bagi bagian an ante anteri rior or.. erk erked edip ip memb memban antu tu menyebarkan lapis tipis air mata, yang melindungi kornea dan konjungtiva dari dehidrasi. alpebra superior berakhir pada alis mata, palpebra inferior menyatu pada pipi.! alpebra terdiri atas lima bidang jaringan utama. *ari superfi+ial ke dalam terdapat lapis kulit, lapis otot rangka (orbikularis okuli), jaringan areolar, jaringan fibrosa (tarsus), dan lapis membrane mukosa (konjungtiva palpebrae). !
1
ambar 1. %natomi palpebra superior 2
ambar 2. %natomi palpebra inferior 2 Struktur palpebra A.
Lapis kulit
Kulit palpebra berbeda dari kulit bagian lain tubuh karena tipis, longgar, dan elastis, dengan sedikit folikel rambut, tanpa lemak subkutan. !
B.
Lamella Anterior
2
-amella anterior terdiri dari kulit palpebra inferior dan otot orbi+ularis. Kulit palpebra inferior tipis, halus dan tidak memiliki jaringan ikat seperti kulit lainnya, dan aparatus pilosebaseus yang berguna untuk meningkatkan pergerakan bola mata. ! .
Lamella Posterior
-amella posterior terdiri dari retraktor otot retraktor palpebra, tarsus dan konjungtiva. etraktor palpebra inferior merupakan perpanjangan dari fas+ia dari otot rektus inferior, dibungkus oleh otot oblik inferior, dan masuk ke dalam batas tarsal inferior. ! D.
Muskulus Orbikularis Okuli
/ungsi muskulus orbikularis okuli adalah menutup palpebra. 0eratserat ototnya mengelilingi fissura palpebra se+ara konsentris dan meluas sedikit mele$ati tepian orbita. 0ebagian serat berjalan ke pipi dan dahi. agian otot yang terdapat di dalam palpebra dikenal sebagai bagian pratarsal bagian di atas septum orbita adalah bagian praseptal. 0egmen di luar palpebra disebut bagian orbita. 3rbikularis okuli disarafi oleh nervus fa+ialis.! E.
!arin"an Areolar
4aringan areolar submuskular yang terdapat diba$ah muskulus orbikularis okuli berhubungan dengan lapis subaponeurotik dari kulit kepala. ! #.
Tarsus
0truktur penyokong utama dari palpebra adalah lapis jaringan fibrosa padat yang 5bersama sedikit jaringan elastis disebut tarsus superior dan inferior. 0udut lateral dan medial dan juluran tarsus tertambat pada tepian orbita oleh ligament palpebra lateralis dan medialis. 6arsus superior dan inferior juga tertambat oleh fas+ia tipis dan padat pada margo atas dan ba$ah orbita. /as+ia tipis ini membentuk septum orbita. ! $.
%on&un"ti'a Palpebra
agian posterior palpebra dilapisi selapis membran mukosa, konjungtiva palpebra, yang melekat erat pada tarsus. 7nsisi bedah melalui garis kelabu dari margo palpebra membelah palpebra menjadi lamel kulit dan muskulus orbikularis okuli di anterior dan lamella tarsal dan konjungtiva palpebrae di posterior. !
3
Mar"o Palpebra
anjang margo bebas palpebra adalah 2&# mm dan lebar 2 mm. 7a dipisahkan oleh garis kelabu (mukokutan jun+tion) menjadi margo anterior dan posterior.! A.
Mar"o Anterior(
1.
ulu Mata ulu mata mun+ul dari tepian palpebra dan tersusun tidak teratur. ulu
mata atas lebih panjang dan lebih banyak dari yang di ba$ah dan melengkung ke atas bulu mata ba$ah melengkung ke ba$ah. 2.
landula 8eis 7ni adalah modifikasi kelenjar sebasea yang ke+il, yang bermuara ke dalam
folikel rambut pada dasar bulu mata. .
landula Moll 7ni adalah modifikasi kelenjar keringat yang bermuara ke dalam satu baris
dekat bulu mata. B.
Mar"o Posterior
Margo palpebra posterior berkontak dengan bola mata, dan sepanjang tepian ini terdapat muaramuara ke+il dari kelenjar sebasea yang telah dimodifikasi (glandula Meibom atau tarsal) .
Punktum Lakrimale
ada ujung medial dari margo posterior palpebra terdapat elevasi ke+il dengan lubang ke+il di pusat yang terlihat pada palpebra superior dan inferior. unktum ini berfungsi menghantar air mata ke ba$ah melalui kanalikulus terkait ke sakus lakrimalis.
#issura Palpebra
/issura palpebra adalah ruang ellips di antara kedua palpebra yang dibuka. /issura ini berakhir di kantus medialis dan lateralis. Kantus lateralis kirakira #,& +m dari tepian lateral orbita dan membentuk sudut tajam. Kantus medialis lebih elliptik dari kantus lateralis dan mengelilingi lakuna lakrimalis.!
4
*ua struktur terdapat di lakuna lakrimalis9 karunkula lakrimalis, peninggian kekuningan dari modifikasi kulit yang mengandung modifikasi kelenjar keringat dan kelenjar sebasea besarbesar yang bermuara ke dalam folikelfolikel yang mengandung rambutrambut halus. !
Septum Orbitale
0eptum orbitale adalah fas+ia di belakang bagian muskularis orbikularis yang terletak di antara tepian orbita dan tarsus dan berfungsi sebagai sa$ar antara palpebra dan orbita.! 0eptum orbitale ditembus pembuluh dan saraf lakrimalis, yaitu pembuluh dan nervus supratrokhlearis, pembuluhpembuluh dan nervus supraorbitalis, nervus infratrokhlearis, anastomosis antara vena angularis dan oftalmika, dan muskulus levator palpebrae superioris.! 0eptum orbitale superior menyatu dengan tendon dari levator palpebrae superior dan tarsus superior septum orbitale inferior menyatu dengan tarsus inferior. !
Retraktor palpebrae
etraktor palpebrae berfungsi membuka palpebra. Mereka dibentuk oleh kompleks muskulofasial, dengan komponen otot rangka dan polos, dikenal sebagai kompleks levator palpebra dan muskulus tarsal superior (Muskulus Muller) di palpebra superior dan fas+ia +apsula palpebra dan muskulus tarsal inferior di palpebra inferior.2
III.
ETIOLO$I
Entropion berdasarkan penyebabnya dibagi atas9 ).
Entropion in'olusional*+,
Entropion involusional (senil) sangat erat hunbungannya dengan proses
penuaan.
iasanya
terjadi
melemahnyafasia+apsulopalpebral(otor
akibat retra+tor
atrofi
jaringan
palpebra).
:al
dan ini
menyebabkan kehilangan elastisitas lempeng tarsal dan tepi kelopak mata
5
memutar ke dalam. ada tahap a$al, entropion involunter mungkin hanya bermanifestasi intermiten. angguan selalu mengenai kelopak mata ba$ah dan merupakan akibat dari gabungan kelemahan otototot retraktor kelopak ba$ah, migrasi ke atas mus+ulus orbikularis preseptal dan menyebabkan melipatnya tepi tarsus atas.
ambar . Entropion 7nvolusional. " -.
Entropion sikatrik-+(++)/
Entropion
sikatrik biasanya berhubungan dengan
pemendekan
lamela posterior akibat akibat kontraktur konjungtiva tarsal. enyebab tersering entropion sikatrik adalah blefarokonjungtifitis dan trakoma. Mengenai kelopak mata atas atau ba$ah yang disebabkan oleh jaringan parut di konjungtiva atau tarsus. enyakit ini pada umumnya merupakan hasil dari trauma, bahan kimia, 0teven 4honson sindrom, pemphigoid, infeksi, respon lokal obat obatan topikal, sindroma post enukleasi soket, herpes ;oster oftalmikus. emeriksaan pada tarsus dan palpebra merupakan poin diagnosis pada kasus ini.
6
ambar !. Entropion sikatrik. 2
0.
Etropion kon"enital(+1+)/
Merupakan disgenesis
kasus yang sangat jarang. *apat disebabkan oleh
retraktor
kelopak
mata ba$ah yang
menyebabkan
ketidakstabilan di kelopak mata atau pemendekan maupun kekurangan jaringan dalam lamela posterior kelopak mata dan penebalan kulit dan otot orbi+ularis o+uli dekat margin dari kelopak mata yang dapat menimbulkan entropion. Entropion juga dapat terjadi ketika tarsalplate sempit yang memungkinkan untuk memutar ke dalam.
ambar &. Entropion kongenital '. (.
Entropion akut spastik -+*+,
*isebabkan oleh kontraksi spastik otot orbi+ularis yang di+etuskan oleh iritasi pada mata (meliputi pembedahan), setelah bebat mata yang
7
terlalu ketat atau yang berkaitan erat dengan blepharospasme. 0elalu timbul dengan sendirinya setelah dilakukan pembedahan. Kebanyakan pasien sudah mengalami perubahan komponen involusional sebelumnya. Entropion akut biasanya hilang bila siklus entropion atau iritasi teratasi dengan terapi dari faktor penyebab entropion tersebut.
ambar ". Entropion spastik. '
0e+ara umum faktor predisposisi entropion antara lain 9
erubahan
degeneratif
pada
kelopak mata berkaitan dengan
bertambahnya usia.
ada entropion sikatrik berdampak pada konjungtiva tarsal.
7ritasi pada mata atau akibat proses pembedahan
I2.
MANI#ESTASI %LINIS
%.
ejala klinis yang timbul berupa9 &,<,1#
.
7ritasi atau ada benda asing yang masuk ke mata.
Mata berair terus dan pandangan akbur.
*ari pemeriksaan fisik akan tampak berupa9 <,1#
Kerusakan pada epitel konjungtiva atau kornea akibat trauma.
:iperemia pada konjungtiva yang terlokalisasi.
Kelemahan kelopak mata (involusional entropion).
8
4aringan parut pada konjungtiva (sikatrik entropion).
ertumbuhan kelopak mata ba$ah yang abnormal (kongenital entropion).
2.
DIA$NOSIS
0ebagian besar pasien dengan entropion bermasalah dengan air mata yang terus mengalir, iritasi, terasa ada benda asing di dalam mata dan mata merah yang persisten. *engan menggunakan slitlamp kadangkadang dapat mengidentifikasi lipatan pinggir kelopak mata, kelemahan kelopak yanga hori;ontal, melingkarnya perseptal orbikularis, enophtalmus, injeksi konjungtiva, trikiasis, dan entropion yang memanjang, keratitis pun+tata superfisial yang dapat menjadi ulkus dan formasi panus. asien dengan entropion sikatrik mungkin terdapat keratinisasi pada tepi kelopak mata dan simblefaron. 2 emeriksaan fisik
pada
kelopak
mata meliputi snapback test yaitu
dengan +ara menarik kelopak mata dengan hatihati ke arah luar lalu dilihat apakah kelopak mata dapat kembali ke posisi semula, dan biasanya tes ini tidak menimbulkan rasa sakit. *ari t es ini dapat dilihat kelemahan pada tonus kelopak
mata yang hori;ontal. ada
pinggir
kelopak mata ba$ah selalu
ditemukan kelengkungan ke arah limbus setelah entropion terbentuk. /orniks inferior tidak selalu kelihatan dalam dan kelopak mata mungkin dapay mudah dikeluarkan. 6anda klinis
lainnya
meliputi gambaran garis putih dalam ukuran
milimeter di ba$ah tarsal inferior akibat dari pergeseran dari retraktor kelopak mata dan pergerakan yang sedikit atau tidak ada sama sekali dari kelopak ba$ah saat melihat ke ba$ah. indahnya bagian superior dari orbikularis superior dapat dideteksi dengan memerah
setelah
melakukan observasi yaitu menutup mata yang
kelopak
entropion kembali normal (tes kelengkungan
orbikularis).2
2I.
DIA$NOSIS BANDIN$)+(
9
1.
*istikiasis. ersifat kongenital, terdapat kelainan yang menekan tempat keluarnya
saluran Meibom. 2.
6rikiasis. Kelainan berupa bulu mata yang mengarah ke kornea, sehingga timbul
reaksi radang yang kedua dan terbentuk jaringan parut.
2II.
PENATALA%SANAAN
).
Entropion kongenital Entropion +ongenital dapat diperbaiki dengan pemasangan kembali
fasia kapsulopalpebra. rosedur ini akan diuraikan pada bagian entropion involusional, dan dilakukan untuk mengen+angkan kelopak mata anakanak yang hori;ontal se+ara tidak serentak. erbaikan epiblefaron diperlukan jika ada bukti keratopati atau jika gejalanya simptomatik. *alam banyak kasus, hal ini dapat dilakukan tanpa harus mengangkat kulit. oresan hori;ontal dibuat 1,& mm di ba$ah bulu mata, menyeberangi kelopak mata ba$ah. oresan diperluas sekitar mm ke medial dan lateral menuju area yang melipat. 0ejumlah ke+il otot orbikularis pretarsal dipindahkan, agar perbatasan tarsal ba$ah terbuka. -uka kemudian ditutup dengan +ara memperkirakan kulit bagian atas tetap mebingkai perbatasan tarsal ba$ah,
kemudian tepi kulit bagian ba$ah
ditutup dengan
jahitan ".# yang biasa.' -.
Entropion akut spastik Entropion spastik kadangkadang menghilang se+ara spontan. Koreksi
sementara
dapat
di+apai
dengan
suntikan
toksin
botulinum,
& 1# unit ke dalam otot pretarsal. 0untikan toksin botulinum selalu efektif untuk paralisi orbikularis. Efek toksin botulinum bertahan hanya sekitar bulan, tetapi entropion
tidak akan terulang $alaupun efeknya
%dapun tindakan pembedahan yang dapat dilakukan, menggabungkan beberapa teknik seperti hori;ontal
biasanya
memperpendek
menghilang. pembedahan
kelopak
mata
atau mengangkat pretarsal seratserat otot orbi+ularis o+uli dan
memperpendek kulit vertikal.,',1# 0.
Entropion involusional.
10
a.
erbaikan fasia kapsulopalpebra. Metode perbaikan entropion ini didasarkan pada jenis dan tingkatan
masalah, sepeti halnya kemampuan pasien untuk mentolerir suatu pemeriksaan. 7nvolusional entropion dapat diobati dengan menentukan faktor penyebab penyakit. 0etelah anestesi lokal, suatu goresan subsilar dibuat 2 mm di ba$ah luka dari ba$ah pungtum menuju +abang sentral. enutup kulit yang ke+il disayat ke ba$ah di atas tarsus, dan potongan otot orbikularis pretarsal disayat sampai batas tarsus. 0eptum orbita digores dan dibuka, sehingga tepi fasia kapsulopalpebra yang tipis dapat terlihat. *engan adanya bantalan inferior orbita, yang
kondisinya sama dengan keadaan kelopak mata ba$ah
kepada
levator, dapat ditutup dengan empat jahitan sesuai dengan struktur mata. 0uatu potongan tarsal yang mengarah ke samping
menunjukkan kelemahan kelopak
mata ba$ah dan potongan tersebut sesuai dengan banyaknya ketegangan kelopak. 6iga jahitan dengan silk ".# digunakan untuk menyambung kembali fasia kapsulopalpebra ba$ah dengan perbatasan tarsal. = Kelopak mata tidak harus selalu dikoreksi dan banyaknya jumlah fasia kapsulopalpebral dapat dikonfirmasi dengan melakukan
follow up pasien.
Kulit muka yang ditutup dengan jahitan ".# biasa, dan jumlah tepi fasia kapsulopalpebral harus disatukan dengan tiga jahitan pusat untuk men+egahnya otot orbi+ularis. 2,1# b.
4ahitan >ui+kert. 4ika pasien tidak bisa melakukan pembedahan maka teknik >ui+kert atau
tiga jahitan dapat digunakan. Kelemahannya tingkat kekambuhan dengan teknik ini sangatlah tinggi. 4ahitan tiga doublekromik &# ditempatkan hori;ontal mm melebar ke lateral, tengah, dan medial kelopak mata ba$ah. 4ahitan mele$ati forniks sampai batas di ba$ah perbatasan inferior tarsal lalu keluar sampai kulit. Masingmasing jahitan ditegangkan untuk koreksi.2
11
ambar '. 4ahitan >ui+kert. 2
(.
Entropion sikatrik. 4ika entropionnya asli sikatrik, blefarotomi dan rotasi merginal (prosedur
?ies) efektif untuk memperbaiki kelopak mata atas atau ba$ah. %nestesi lo+al diberikan pada kelopak mata dan insisi hori;ontal dibuat ! mm dari kelopak sampai kulit dan orbikularis. *ibuat atap marginal yang berada 2! mm dari garis tepi kelopak mata. Kelopak kemudian diangkat, dan dalam hitungan detik dibuat
insisi sampai konjungtiva dan tarsus. unting ?est+ott atau 6enotomi
digunakan untuk memperluas blefarotom ke medial dan lateral mele$ati tarsus. -alu dijahit tiga doublearmed dengan silk "# sampai tarsus, ke atas tarsus yang kemudian keluar melalui kulit dekat bulu mata. 4ahitan diikat di atas kapas untuk melindungi @pemasangan ka$atA.
-alu
dikoreksi untuk
pastinya. Kulit yang diinsisi ditutup dengan jahitan "# biasa. 4ahitan dan kasa penutup harus diangkat 1#1! hari. 4ika sikatrik entropion masih mengganggu, atau prosedur yang dilakukan gagal,
lamellar posterior tambahan akan sangat membantu. 0uatu +angkokan
mungkin ditempatkan antara konjungtivaBretraktor kelopak
ba$ah
dan
perbatasan inferior tarsal. erbagai material +angkok yang tersedia meliputi tulang ra$an telinga, langitlangit keras, dan selaput lendir. 6erbentuknya jaringan parut, dan defek produksi diletakkan
dengan jahitan yang
lamellar
bisa
posterior,
bahan
diserap dan kelopak
+angkok
akan
dapat
disembuhkan dengan jahitan yang direnggangkan. -amellar posterior tersebut
12
menyebabkan kelopak mungkin tidak dapat menarik kembali saat melihat ke ba$ah.<
2III. %OMPLI%ASI
1.
Konjungtivitis. eradangan pada konjungtiva. %kan terlihat lapisan putih yang transparan
pada mata dan garis pada kelopaknya. Entropion dapat menyebabkan konjungtiva menjadi merah dan meradang, dan menimbulkan infeksi. & 2.
Keratitis. 0uatu kondisi dimaan kornea meradang.Masuknya bulu mata dan tepi
kelopak ke kornea dapat menimbulkan iritasi dan rasa sakit. 4aringan parut akan terbentuk dan dapat menyebabkan kehilangan penglihatan.Korneaharusdiperiksa olehpe$arnaan dengan fluores+ein. 1,12
.
Clkus kornea. Clkus kornea adalah ulkus yang terbentuk di kornea, dan biasanya
disebabkan oleh keratitis. Kondisi ini sangat serius karena dapt menyebabkan kehilangan penglihatan. 0angat penting utnuk segera berobat ke dokter jika mata menjadi maerah, mata terasa sakit atau seperti ada yang mengganjal di dalam mata. ',12 I3.
PRO$NOSIS
Entropion pada umumnya memiliki prognosis yang baik. Keefektifan pengoabatn entropion tergantung pada penyebab utama dan tingkat keparahan penyakitnya.Damun tindakan operasi juga perlu diperhatikan dengan baik karena overkoreksi justru dapat mengakibatkan ektropion pada akhirnya. ",'
13
