LAPORAN KASUS Asuhan Keperawatan Pada Ny.U ( 79 thn ) Diruang IU RSUD KA!UPA"#N IA$IS
I.
Pengkajian A. Iden Identi tita tass Nama
: Ny.U Ny.U
Umur
:79 tahun
Jenis Ke Kelamin
: Pe Perempuan
Status Perkawinan : Kawin Pendidikan
: SP
Pekerjaan
: I!"
Agama
: Islam
N# medrek
: $%&'&%
"gl asuk
: (&)(*)*+(&
"gl Peng Pengka kaji jian an
: **)(* *)(*)* )*+ +(&
,iagn#sa e edis
: AA-
Alamat
: Sindangsari iamis
/. Identitas Penanggung Jawa0 Nama
: Ny.
Umur
: $+ tahun
Jenis Kelamin
:Perempuan
Pendidikan Pekerjaan
: SA : I!"
1u0ungan dengan klien : anak kandung Alamat
: Sindangsari iamis
. !iwayat Penyakit (. Keluhan utama Sesek na2as *. !iwayat penyakit sekarang Pada saat di kaji tanggal **)(*)*+(& kesadaran klien 3#ma 4((5( klien tampak lemah6 sesak na2as6 * N! terpasang (+8. $. !iwayat penyakit dahulu enurut keluarga6 0ahwa klien se0elumnya 0elum pernah mengalami penyakit seperti ini dan sampai harus dirawat di !S
'. !iwayat penyakit keluarga enurut klien dan keluarga angg#ta keluarganya tidak ada yang menderita penyakit "/6 hepatitis6 hipertensi dan ,ia0etes elitus. ,. !iwayat A,8 NO (
AK"I%I"AS Nutrisi
a.
S#!#LU$ SAKI"
S#"#LA& SAKI"
akan -rekuensi
* hari p#rsi ke3il
$hari p#rsi ke3il
Na2su makan
/aik6 ( p#rsi ha0is
p#rsi ha0is
Jenis
Nasi6lauk
Susu
pauk6
sayuran 0.
inum Jenis Jumlah
*
Air putih6air the dan k#pi
Air putih
& )7 gelashari
; ' gelas hari
-rekuensi
( hari
( hari
K#nsistensi
8em0ek
8em0ek
Kuning
Kuning
$)' hari
"erpasang , =,#wer
4liminasi /A/
/AK -rekuensi
atheter>
Kuning jernih
Kuning jernih
$
Istirahat tidur
Siang
"idakjarang
alam
siang
++.++)+'.++
Kualitas
*(.++)+?.++
Sering
Nyenyak
karena sesak
'
?
tidur
Jarang
ter0angun
Pers#nal hygine a.
andi
* hari
diseka tanpa sa0un
0.
Keramas
$ minggu
/elum
3.
@#s#k gigi
* hari
(hari
d.
@unting kuku Aktiitas
Kalau panjang Sehari)hari
/elum Klien hanya tidur di
0ekerja
klien dan
tempat tidur
mengerjakan pekerjaan rumah tangga seperti : memasak dan men3u3i
4. ,ata psik#l#gis Penampilan klien tampak murung6 tempramen tenang dan dapat mengendalikan em#sinya6 klien dapat mengungkapkan perasaannya. Klien menanyakan tentang keadaan penyakitnya dan 0agaimana pr#ses penyem0uhannya -. ,ata s#sial Klien dalam kesehariannya mempunyai ke0iasaan mer#k#k. Klien mengatakan hu0ungan dengan angg#ta keluarga dan masyarakat dilingkungan klien terjalin dengan 0aik 0egitu juga dengan hu0ungan klien dengan pasien lain dan tim kesehatan tampak 0aik
@. ,ata spiritual Klien 0eragama islam6 dalam k#ndisinya sekarang i0adah sh#lat klien terganggu. Klien meyakini sakitnya adalah 3#0aan dari Allah. Se0agai manusia 0iasa klien hanya 0isa 0erusaha dan 0erd#a 1. Pemeriksaan 2isik (. Keadaan umum pasien Klien tampak lemah *. "anda umum pasien ", Nadi !! Suhu
:(7+(++ mm1g :((*menit : *' kalimenit : $7 +
$. Kesadaran #ma6 @S $ '. 1ead t# t#e Kepala
I : ata 3ekung6 K#njungtia anemis6 klien kesulitan 0er0i3ara P : "idak tera0a adanya hemat#ma
8eher
I : Klien nampak susah menelan makanan P : "idak ada 0enj#lan A : "erdengar 0unyi lendir saat 0erna2as
,ada
"h#raks : I : Perna2asan kussmaul6 simetris6 tampak penggunaan #t#t)#t#t perna2asan tam0ahan P : "idak ada kelainan A : "erdengar r#n3hi pada kedua paru Jantung : A : terdengar 0unyi jantung III =@all#p>
A0d#men
I : "ampak penggunaan #t#t)#t#t perut saat klien 0erna2as P : "idak tera0a adanya massa P : /unyi kem0ung A : "erdengar 0ising usus I : "ungkai 0awah #edema P : "era0a dingin pada ujung)ujung ekstremitas
4kstremitas
Integumen
I : "ampak agak pu3at P : /erkeringat dingin6 turg#r jelek
I.
,ata penunjang (. 8a0#rat#rium (&)(*)*+(& )
1emat#l#gi : 1em#gl#0in : (?6? gdl 1emat#krit : ''6' B 8euk#sit
: %6& (+C$u8
"r#m0#sit : **& (+ C$u8 )
Kimia darah @ula darah sewaktu : *'+ mgdl
)
4lektr#lit Natrium : ($% mm#l8 Kalium : &6( mm#l8
l#rida :(+* mm#l8 Kalsium : 96& mgdl )
Kimia darah Ureum : (&9 mgdl Kreatinin : *6?' mgdl
*. Pemeriksaan imaging 4K@ : @am0aran 4K@ adanya S" segmen eleasi dan D pat#l#gis $. "herapy In2us !8 : 4as Primer − Ne0u%jam − * N! (+ 8 − e2#taime *( I5 − ethyl prednis#l#ne *( I5 − -ur#semid (( I5 −
II. Analisa ,ata
D'
Data
(.
,ata su0jekti2 : Klien merasakan 0adan lemah ,ata #0jekti2 : )
Klien nyeri dada
)
Peri2er dingin
)
!! E *' mnt
)
Nadi E ((+ mnt
)
@am0aran 4K@ adanya S" segmen
#tigi @agal jantung k#ngesti2 F @agal p#mpa entrikel F
P F !enal 2l#w menurun F Pelepasan !! F !etensi Na G Air F
$asaah
Penurunan per2usi jaringan
eleasi pat#l#gis
*
dan
D
)
1" E (++ mnt
)
", E (*+%+ mm1g
)
Asid#sis
)
1yp#kalemia jaringan
,ata su0jekti2 : Klien sesak
mengeluh
na2as
,ata #0jekti2 : )
Na2as dalam
3epat
dan
)
1epat#megalia
)
Sklen#megalia
)
@angguan pengem0angan dada
)
A@, tidak n#rmal
Per2usi jaringan menurun
@agal p#mpa jantung F /a3k ward 2ailure F "ekanan ena pulm#nal meningkat F "ekanan kapiler paru meningkat F edema paru F Pernapasan 3epat dan dalam F @angguan p#la napas
P#la napas tidak e2ekti2
III. ,iagn#sa Keperawatan (. Penurunan
per2usi
jaringan
0.d
menurunnya
3urah
jantung6
hip#ksemia jaringan6 asid#sis dan kemungkinan thr#m0us atau em0#li6 *. P#la na2as tidak e2ekti2 0.d penurunan #lume paru6 hepat#megali6 splen#megali
I5. Interensi Keperawatan N
Diagnsa Keperawatan
(
Penurunan per2usi jaringan 0.d menurunnya 3urah jantung6 hip#ksemia jaringan6 asid#sis dan kemungkinan thr#m0us atau em0#li
"u*uan dan Kriteria &asi NO , • ir3ulati#n status • "issue Pre2usi#n : 3ere0ral
Setelah di0erikan perawatan selama ......jam : Kriteria &asi , endem#nstrasikan status sirkulasi "ekanan syst#le dandiast#le dalam rentang yang diharapkan "idak ada #rt#statikhipertensi "idak ada tanda tanda peningkatan tekanan intrakranial =tidak le0ih dari (? mmhg> endem#nstrasikan kemampuan k#gniti2 yang ditandai dengan: /erk#munikasi dengan jelas dan sesuai dengan kemampuan enunjukkan perhatian6 k#nsentrasi dan #rientasi empr#ses in2#rmasi em0uat keputusan dengan 0enar
Inter+ensi NI , Periphera Sensatin $anage-ent ($ana*e-en sensasi perier) #nit#r adanya daerah tertentu yang hanya peka terhadap panasdingintajamtumpul #nit#r adanya paretese Instruksikan keluarga untuk meng#0serasi kulit jika ada lsi atau laserasi @unakan sarun tangan untuk pr#teksi /atasi gerakan pada kepala6 leher dan punggung #nit#r kemampuan /A/ K#la0#rasi pem0erian analgetik #nit#r adanya tr#m0#ple0itis ,iskusikan menganai penye0a0 peru0ahan sensasi
enunjukkan 2ungsi sens#ri m#t#ri 3ranial yang utuh : tingkat kesadaran mam0aik6 tidak ada gerakan gerakan in#lunter *
P#la na2as tidak e2ekti2 0.d penurunan #lume paru6 hepat#megali6 splen#megali.
N !espirat#ry status : 5entilati#n !espirat#ry status : Airway paten3y 5ital sign Status Setelah dilakukan tindakan keperawatan selamaH. Pasien menunjukan kee2ekti2an p#la napas6 di0uktikan dengan : Kriteria 1asil : endem#nstrasikan 0atuk e2ekti2 dan suara na2as yang 0ersih6 tidak ada sian#sis dan dyspneu =mampu mengeluarkan sputum6 mampu 0erna2as dengan mudah6 tidak ada pursed lips> enunjukkan jalan na2as yang paten =klien tidak merasa ter3ekik6 irama na2as6 2rekuensi perna2asan dalam rentang n#rmal6 tidak ada suara na2as a0n#rmal> "anda "anda ital dalam rentang n#rmal =tekanan darah6 nadi6 perna2asan>
NI P#sisikan pasien untuk memaksimalkan entilasi Pasang may# 0ila perlu 8akukan 2isi#terapi dada jika perlu Keluarkan sekret dengan 0atuk atau su3ti#n Auskultasi suara na2as6 3atat adanya suara tam0ahan /erikan 0r#nk#dilat#r HHH. /erikan pelem0a0 udara Kassa 0asah Nal 8em0a0 Atur intake untuk 3airan meng#ptimalkan keseim0angan. #nit#r respirasi dan status * /ersihkan mulut6 hidung dan se3ret trakea Pertahankan jalan na2as yang paten 0serasi adanya tanda tanda hip#entilasi #nit#r adanya ke3emasan pasien terhadap #ksigenasi #nit#r ital sign In2#rmasikan pada pasien dan keluarga tentang teknik relaksasi untuk memper0aiki p#la na2as Ajarkan 0agaimana 0atuk se3ara e2ekti2 #nit#r p#la na2as
5. Implementasi Keperawatan
N#.
(.
,iagn#sa keprawatan Penurunan per2usi jaringan 0.d menurunnya 3urah jantung6 hip#ksemia jaringan6 asid#sis dan kemungkinan thr#m0us atau em0#li
Implementasi "anggal **)(*)*+(& Jam ($.++ −
−
− −
− − −
#nit#r adanya daerah tertentu yang hanya peka terhadap panasdingintajamtumpul Instruksikan keluarga untuk meng#0serasi kulit jika ada lsi atau laserasi @unakan sarun tangan untuk pr#teksi /atasi gerakan pada kepala6 leher dan punggung K#la0#rasi pem0erian analgetik #nit#r adanya tr#m0#ple0itis ,iskusikan menganai penye0a0 peru0ahan sensasi
4aluasi "anggal **)(*)*+(& Jam (?.++ 1asil : Nadi : ((* m6 akral dingin !esp#n : keluarga mengerti 1asil : klien mengerti
!esp#n : therapy masuk
1asil : klien dan keluarga mengerti
*.
P#la na2as tidak e2ekti2 0.d penurunan #lume paru6 hepat#megali6 splen#megali
"anggal **)(*)*+(& Jam ($.++ −
−
−
− −
−
−
−
− −
P#sisikan pasien untuk memaksimalkan entilasi Keluarkan sekret dengan 0atuk atau su3ti#n Auskultasi suara na2as6 3atat adanya suara tam0ahan /erikan 0r#nk#dilat#r 0 serasi adanya tanda tanda hip#entilasi #nit#r adanya ke3emasan pasien terhadap #ksigenasi #nit#r ital sign
"angga**)(*)*+(& Jam (?.$+
1asil : klien tampak pada p#sisi semi 2#wler 1asil : p#la na2as ta3hypneu !esp#n : klien merasa nyaman !esp#n : klien tampak rileks 1asil : ", (*+%+ mm1g6 N : ((*
In2#rmasikan pada pasien dan keluarga m6 ! : *' m * terpasang tentang teknik relaksasi untuk memper0aiki p#la na2as 1asil : klien menyimak dan Ajarkan 0agaimana 0atuk se3ara e2ekti2 #nit#r p#la na2as
mengerti !esp#n : klien merasa nyaman
%I. 4aluasi
N
/.
Diagnsa Keperawatan Penurunan per2usi jaringan 0.d menurunnya 3urah jantung6 hip#ksemia jaringan6 asid#sis dan kemungkinan thr#m0us atau em0#li
#+auasi
"anggal *$)(*)*+(& Jam : (+.++ S : klien mengatakan 0adan masih terasa lemas : Akral tera0a hangat ",: ((+7+ mm1g !: ** m N : (++ m A : asalah teratasi se0agian P : 8anjutkan interensi (6*6$6'6?6& I: −
−
−
−
−
−
#nit#r adanya daerah tertentu yang hanya peka terhadap panasdingintajamtumpul Instruksikan keluarga untuk meng#0serasi kulit jika ada lsi atau laserasi @unakan sarun tangan untuk pr#teksi /atasi gerakan pada kepala6 leher dan punggung K#la0#rasi pem0erian analgetik #nit#r adanya tr#m0#ple0itis
Para
0.
P#la na2as tidak e2ekti2 0.d penurunan #lume paru6 hepat#megali6 splen#megali
"anggal *$)(*)*+(& Jam : ((.++ S : klien mengatakn na2as sesak 0erkurang : klien tampak lemah6 * terpasang6 p#la na2as "a3hypneu. A : masalh teratasi se0agian P : 8anjutkan interensi (6$6' dan ? I: −
−
−
−
− −
P#sisikan pasien untuk memaksimalkan entilasi Auskultasi suara na2as6 3atat adanya suara tam0ahan 0serasi adanya tanda tanda hip#entilasi #nit#r adanya ke3emasan pasien terhadap #ksigenasi #nit#r ital sign #nit#r p#la na2as
