basah dan tidak tampak adanya adanya rembes rembesan an darah darah dan luka 7
DO : •
Klien post operasi hari ke 0
•
Klie Klien n terp terpas asan ang g DC no 18 (diperut) dan 24 dialat kelamin kelamin dengan dengan irigas irigasii Nacl Nacl 0,9%, 80 tpm DC no 24 ditraksi dengan fiksasi dipaha kanan dalam, fiksasi kuat (+), orif orifis isiu ium m ditu ditutu tup p deng dengan an kassa.
•
Produk urine + bilasan berwarna jernih kekuningan.
•
Irigasi Irigasi 80 tpm tpm dan elemin eleminasi asi urin urinee berj berjal alan an lanc lancar ar dan dan tidak tampak perdarahan perdarahan atau bekuan darah
Risi Risiko ko kateter
Obst Obstru ruks ksii
III.DIAGNOSA KEPERAWATAN Berdasarkan analisa data diatas maka prioritas diagnosa keperawatan yaitu : 1. Nyeri Nyeri Akut Akut b.d Age Agen n injury injury fisik fisik (insis (insisii bedah) bedah) 2. Kerusa Kerusakan kan mobili mobilitas tas fisik fisik b.d Tidak Tidak nyam nyaman-n an-nyer yerii 3. Kuran urang g peng penget etah ahua uan n b.d b.d Kuran urang/ g/ke kete terb rbat atas asan an kogn kognit itif if,, tida tidak k mengetahui sumber-sumber informasi 4. Risiko Risiko infeksi infeksi b.d Prosed Prosedur ur invas invasive ive 5. Risi Risiko ko Perda Perdarah rahan an (hem (hemor orag agi) i) 6. Risi Risiko ko Obst Obstru ruks ksii kate katete ter r 7. Risik isiko o Anem nemia
IV.INTERVENSI IV.INTERVENSI (NCP) NO.DX
NOC
1
Tingkat nyeri dapat diturunkan/dihilangkan setetlah mendapatkan kepera keperawata watan n selama selama 3 x 24 jam yang dibuktikan dengan
NIC Manajemen nyeri •
Kaji keluhan nyeri, loka lokasi si,, kara karakt kter eris isti tik, k, onset/d onset/dur urasi, asi, frekue frekuens nsi, i, kual kualita itas, s, dan dan bera beratn tnya ya
indicator : a. melaporkan nyeri berkurang atau hilang b. lama episode nyeri berkurang c. eks ekspre presi waja wajah h nyer nyeri rileks d. posisi proteksi terhad terhadap ap tubuh tubuh tidak tidak ada e. tidak gelisah, otot tidak tegang f. tidak ada perbahan TTV g. mamp mampu u meng menggu guna naka kan n tehnik nonfarmakologi untuk mengurangi nyeri h. Skal Skalaa nyer yeri 0-1 0-1
nyeri (PQRST) •
Observasi respon ketidaknyam ketidaknyamanan anan secara secara verbal dan non verbal.
•
Berikan informasi tentan tentang g nyeri nyeri penyeb penyebab ab dan rencana antisipasi.
•
Pertimbangk Pertimbangkan an tipe dan sumber nyeri ketika memilih strategi pertolongan/pembebasan nyeri.
•
Ajar Ajarka kan n pen penggun ggunaa aan n tehnik tehnik non-farma non-farmakolog kologis is (relaksasi, nafas dalam)
•
Berikan Berikan analgetik analgetik untuk untuk mengur mengurang angii nyeri nyeri (jika (jika diresepkan)
•
Tingkatkan Tingkatkan keadekuatan keadekuatan istirahat
Mon Monitor itor pen penerim erimaa aan n pasien tentang menajemen nyeri Manajemen pengobatan •
2
Setelah mendapatkan tindakan keper perrawatan selama 3 x 24 jam klien mamp mampu u memp memper erta taha han nkan kan immobilisas immobilisasii secara secara optimal optimal dengan kreteria : a. Mampu mempertahankan dan
•
Cek instru instruksi ksi dokter dokter tentan tentang g jenis jenis obat, dosis dan f rekuensi
•
Cek riwayat alergi
•
Moni Monito torr vita vitall sign sign sebe sebelu lum m dan dan sesudah pem pemberian ana analget getik pertama kali
•
Ber Berikan ikan anal analge geti tik k tepa tepatt wak waktu terutama saat nyeri dirasakan/hebat.
•
Evaluasi efektivitas analgetik, tanda dan gejala (efek samping)
Posisitioning •
Jelaskan kepad pada klien ien tujuan immobilisasi selama 24 jam pertama post operasi
•
Anjurkan Anjurkan keluarga keluarga untuk untuk membantu membantu klien dalam pemenuhan kebutuhannya
•
Beri posisi tidur terlentang dengan 1
meningkatkan kekuat kekuatan an dan fungsi fungsi tubuh b. b. Menu Menunj njuk ukka kan n pril prilak aku u yang memungkink memungkinkan an melakukan aktivitas
3
bantal (30º) selama 24 jam pertama post operasi •
Anjurkan kepad pada klien untuk mela melaku kuka kan n lati latiha han n mene meneku kuk k dan dan mengangaka mengangakatt kedua tungkai secara secara mand mandir irii sete setela lah h peng pengar aruh uh obat obat anastesi habis Jelaskan kepada klien tahap latihan mobilisasi yang direncanakan (miring-kanan-kiri, duduk)
Peng Penget etah ahua uan n : prosedur Teaching per peraw awat atan an dapa dapatt dica icapai pai ajarkan program pengobatan dan perawatan setelah mendapatkan pasca operasi : tindakan keperawatan selama • jelaskan jelaskan program program pengobatan pengobatan yang 3x 24 jam yang yang dibu dibukt ktik ikan an akan dilakukan dengan : • jelaskan jelaskan program program perawatan perawatan pasca pasca Klien dan keluarga meng engetahui, memahami operasi, meliputi : ten tentang tang pen pengoba gobata tan n dan dan perawatan irigasi kandung kemih ∗ per peraw awat atan an pasc pascaa oper operas asii ∗ perawatan kateter dan drain sehing sehingga ga kooper kooperati atiff dengan dengan ∗ perawatan luka operasi tindakan yang dilakukan pem pemba bata tasa san n akti aktivi vita tass dan dan lati latiha han n ∗ yang yang bisa bisa dilaku dilakukan kan,, antara antara lain : hindar hindarii mengej mengejan an saat saat BAB, BAB, tidur tidur deng engan pos posisi isi sete seteng ngah ah dudu uduk dengan elevasi kepala 30º selama 24 jam jam pertam pertamaa kerena kerena menggu menggunak nakan an anastesi spinal. •
Jelaskan dan ajarkan perawat watan lebih lanjut jut sete setela lah h klie klien n pula pulang ng dari dari rumah sakit :
∗
Obat yang harus dilanjutkan dirumah
∗
Waktu control dokter
Perawatan luka dirumah Hal-hal yang mungkin terjadi yang harus dilaporkan kepada dokter atau dibawa ke rumah sakit dengan segera ∗
4
Setelah mendapat tindakan kepe kepera rawat watan an sela selama ma 5 hari hari infe infeks ksii tida tidak k terj terjad adii yang yang dibuktikan dengan indicator :
Infection Control • •
Terapkan pencegahan universal Berikan hiegine yang baik lingkungan atau personal
a. Klie Klien n tid tidak ak dem demam • Batasi jumlah pengunjung dan anjurkan cuci tangan ketika kontak b. b. Tida Tidak k terd terdap apat at cai caira ran n dengan klien purulen Lakukan dresing pada IV line dan • c. Tidak terjadi Kateter pen penin ingk gkat atan an WBC WBC Infection Protection (WBC dbn/4,5-10,3 . • Monitor tanda dan gejala infeksi 103/uL) lokal/sistemik • Monitor/hitung granulosit, WBC Berikan perawatan luka dengan • tekhnik aseptic • Inspeksi kulit terhadap kemerahan, panas, drinase. • Inspeksi kondisi luka/insisi bedah Dorong masukan nutrisi yang cukup • Dorong masukan cairan dan istirahat • Berikan antibiotik sesuai resep 5
6
Perawat ak akan me meminimalkan Monitoring perdarahan dan mengat mengatasi asi komplik komplikasi asi Pantau tanda dan gejala perdarahan : vaskuler : perdarahan • Kar Karakte akterristi istik k urin urinee abn abnormal rmal,, (hemoragi) atau risiko misa misaln lnya ya sang sangat at kent kental al,, beku bekuan an perda perdarah rahan an Selama Selama 3 x 24 24 dara darah h warn warnaa mera merah h tera terang ng atau atau jam, dengan kreteria : burgundy a. Tidak terdapat • Peningkatan frekuensi nadi bekuan darah Haluaran urine < 30 cc/jam • b. Karakterist istik urine ine Kegelisahan, agitasi • normal • Kulit pucat, dingin atau sianosis c. Tid Tidak ada ada pe peruba rubaha han n • Nilai Hb dan hematokrit menurun Nilai Hb dan Pant Pantau au balu baluta tan, n, kate katete ter, r, dan dan drian drian yang yang hematokrit bervariasi tergatung pada jenis pembedahan yang dilakukan :
Perawat ak akan me meminimalkan dan mengat mengatasi asi komplik komplikasi asi vaskul vaskuler er : obstru obstruksi ksi katete kateter r sela selama ma 3 x 24 jam, jam, deng dengan an kreteria : Irigasi kandung kemih lancar, tidak ada sumbatan
•
Kateter uretra
•
Drain abdomen Selang irigasi
•
Anjurkan klien mengejan saat BAB
•
Laku Lakuka kan n irig irigas asii kand kandun ung g kemi kemih h sesu sesuai ai prog progra ram m medi medik k (kon (kontin tinou ou atau manual)
•
Past Pastik ikan an asu asupan pan cair cairan an adek adekua uatt dengan minum sekitar 2 – 3 liter/hari Pantau traksi kateter, catat waktu traksi dipasang dan kapan traksi
untuk
tidak
dilepas 7
Perawat ak akan me meminimalkan dan mengat mengatasi asi komplik komplikasi asi anemia Selama 3 x 24 jam, dengan kreteria : Hb dala dalam m rent rentan ang g norm normal al (14-18 g/dL)
•
• •
•
•
Kaji Kaji tand tandaa anem anemia ia (kon (konju jung ngiv ivaa anem anemis is,, muko mukosa sa bibi bibirr dan dan kuku kuku pucat) Cek Hb setelah tindakan operasi Penat Penatala alaks ksan anaan aan program
tran tranfu fusi si
sesu sesuai ai
Ajarkan Ajarkan untuk untuk konsum konsumsi si makana makanan n TKTP dan banyak sayuran hijau Cek Hb setelah tranfusi Anjurkan klien untuk mengkonsumsi buah dan mengurangi minum teh
DAFTAR PUSTAKA
Brunner & Suddart´s (2002). Buku Ajar Keperawatan Medical Bedah. Jakarta : EGC Carpe Carpenit nito o L,J, L,J,.. (199 (1999) 9).. Renca Rencana na Asuha Asuhan n Keper Keperaw awata atan n Dan Dan Dokum Dokument entasi asi Keperawatan : Diagnose Keperawatan Dan Masalah Kolaborasi. Kolaborasi. Jakarta : EGC IOWA Outcomes Project (2000). Nursing Outcomes classification (NOC). (NOC). Second Edition. Mosby-Year Book, Inc. Mc.
Closkey,
J.C.,
Bulechek,
G.M.,
(19 (1996).
Nurs Nursing ing
interv intervent ention ion
classification(NIC.) Second Edition. Mosby Company Nanda (2005-2006 (2005-2006). ). Nursing Nursing Diagnosi Diagnosiss : Nand Nandaa 2001 2001-20 -2002 02,, defin definiti ition on and and classification Price S.A., & Wilson L.C., (1995). Patofisiologi Patofisiologi Proses-Proses Proses-Proses Penyakit , edisi empat. Jakarta : EGC
