FORMAT PENGKAJIAN
PRAKTIK PROFESI
KEPERAWATAN KRITIS KEPERAWATAN GAWATDARURAT FAKULTAS ILMU KEPERAWATAN UNIVERSITAS INDONESIA
Nama Mahasiswa/NPM
:
Inisial pasien No. MR Jenis Kelamin Umur Berat Badan Hari rawat ke
: : : : : :
Dx Medis : Tanggal : Alamat :
Riwayat keperawatan:
Alasan dirawat di ICU: ICU :
Pengkajian Penggunaan alat o ETT : Ukuran _____ Y o Trakeostomi : Ukuran _____ A : Ukuran _____ W o OPA R I o NPA : Ukuran _____ A o Lainnya :
Kepatenan jalan napas Sekret: ! Ada / !Tidak Karakteristk sekret : Jumlah: Selang ETT Kebocoran : !Ya / !Tidak Terlipat: !Ya / !Tidak
Ventilator: !Ya / !Tidak Mode Ventilator o Kontrol : !Pressure control (Pc) ____mmHg !Volume control _____cc RR ____x/menit o SIMV : Pressure support (Ps) ____mmHg RR ____x/menit Back-up apnea ______________ __________________________ __________________________ o Lainnya:
G N I H T A E R B
PEEP/CPAP : _____ Tidal Volume : _____cc FiO2: _____% I:E Ratio _____ SaO2 ______ RR ____x/menit
Terapi oksigen o Nasal kanul ____liter/menit; FiO 2 ____% o Face mask _____liter/menit; FiO 2 ____% o RM _____liter/menit; FiO 2 _____% o NRM _____liter/menit; FiO2 _____% Sianosis !Ya / !Tidak Perifer: !Ekstremitas !Telinga !Hidung Sentral: !Lidah !Bibir RR ____x/menit; Kedalaman : ! Normal ! Dangkal ! Dalam Suara napas: Ka _______ Ki _______ Taktil fremitus: Ka _____ Ki ________ Hasil rontgen thoraks : thoraks :
Hasil Lab/Px Penunjang Lain Terkait Status Oksigenasi: AGD (Tgl ______) pH ___ pCO2 ___ pO2 ___ HCO3 ___ BE ___
Lainnya (tuliskan)
Auskultasi S1: !Normal !Tidak S2: !Normal !Tidak Gallop : ! Ada !Tidak Murmur : ! Ada !Tidak
Pulsasi Nadi Ulnaris : ! Tidak teraba ! Lemah ! Kuat Dorsalis pedis : ! Tidak teraba ! Lemah ! Kuat Pengisian kapiler : ! < 2 detik ! > 2 detik
Tekanan darah : ________mmHg MAP : _______mmHg Frekuensi jantung : ______x/menit
N O I T A Distensi vena jugularis : !Ya / ! Tidak L CVP : _____ cmH2O U C R I C
Edema Ekstremitas atas : Ka _____ Ki _____ Ekstremitas bawah : Ka _____ Ki _____ Lainnya : ____________ Hasil EKG:
Hasil Lab/Px Penunjang Lain Terkait Fungsi Jantung: Enzim Jantung (Tgl _____) CK _____ CK-MB _____ Trop-T ______
Y T I L I B A S I D
Lainnya (tuliskan)
Kesadaran o Compos Mentis o Mengantuk o Letargi o Stupor o Koma GCS Eyes ___ Motorik ____ Verbal ___ Total GCS ___ Pupil Ukuran: Kiri____mm / Kanan ____mm Reflek cahaya: !Positif / !Negatif
Motorik/Sensorik
Pengkajian nyeri Verbal o P: Q: R: S: T:
Pengkajian Risiko Jatuh Skala : !Morse !Lainnya _________ Skor : ______ Penjelasan kualitatif skor :
Non-verbal: Critical care pain observation tool (CPOT) Indikator Skor Deskripsi Ket Ekspresi Tidak ada tegang otot/rileks 0 wajah Target Tegang, dahi berkerut 1 0–1 Menyeringai, mengigit ETT 2 Gerakan Tidak ada gerakan/posisi normal 0 Skor tubuh Lokalisasi nyeri 1 pasien: Gelisah, mencabut ETT 2 ______
Pengkajian Risiko Dekubitus Skala : !Braden !Lainnya _________ Skor : Penjelasan kualitatif skor :
o
Terintubasi/ Ekstubasi
0 1 2
Otot
Toleransi terhadap ventilator/ Berbicara dengan nada normal Batuk masih toleransi/ Menguap atau bergumam Melawan ventilator/ Menangis
0
Rileks
1
Tegang, kaku, resisten ringan terhadap tahanan pasif Sangat tegang atau kaku, sangat resisten terhadap tahanan pasif
2
Ka
Ki
Skor -3 Skor -2 Skor -1 Skor 0 Skor 1 Skor 2 Skor 3
Manajemen Sedasi Pasien ICU, Richmond Agitation Sedation Scale (RASS) Ada gerakan (tidak ada kontak mata) terhadap suara Penggunaan sedasi: !Ya / !Tidak Bangun singkat (<10 detik) dengan kontak mata terhadap rangsang suara Pasien belum sadar penuh, tetapi masih dapat bangun (>10 detik), dengan Target Skor RASS : kontak mata/mata terbuka bila ada rangsang suara 0 sampai -3 Tenang dan waspada (tidak agitasi) Cemas atau kuatir tetapi gerakan tidak agresif Pasien sering melakukan gerakan yang tidak terarah atau pasien dan ventilator tidak sinkron Pasien menarik selang endotrakeal atau mencoba mencabut kateter, dan perilaku agresif terhadap perawat
Skor RASS pasien: _______
URINE Intake (sebelumnya) Infus : _____cc Oral/NGT : _____cc Med. Drip : _____cc
Output (sebelumnya) Urine : _______cc IWL : ________cc Drain : _______cc
Kateter urin Terpasang : !Ya / !Tidak Jenis : !Folley !Kondom !Suprapubic Karakteristik urin Warna :
Balance cairan : ________cc Kebutuhan cairan aktual:
Pola BAK (deskripsikan)
Hasil Lab/Px Penunjang Lain Terkait Fungsi Ginjal: Elektrolit Tgl (_____) Na+ ______ K+ _______ Cl- _______ 2+ Ca ______ Fosfat ____ 2+ Mg ______
Lainnya (tuliskan) Crea ______ Ureum _____
N O I T A N I Karakteristik feses (warna, konsistensi): M I L E
BOWEL Nyeri tekan abdomen/ teraba masa (+/-)
Ka
Pola BAB (deskipsikan):
Bising usus : _______ x/menit Asites : !Ya / !Tidak Lingkar abdomen : ______cm Hemoroid : !Ya / !Tidak Stoma : !Ya / !Tidak Tipe/Lokasi : _______
Status Nutrisi
Berat badan : ________ Kg Tinggi Badan : _______ Kg 2 IMT: _______________ Kg/m Konjungtiva anemis : !Ya / !Tidak
Kebutuhan nutrisi aktual:
Hasil Lab/Px Penunjang Lain Terkait Fungsi Abdomen/Nutrisi: Tgl ( ______) Alb _______ PT _______ Hb _______ GDS _____
Lainnya (tuliskan)
Ki
LEMBAR PEMANTAUAN ICU Jam (P 6/S 14/M 22) | 250 Temp X (Biru) 200
|
|
|
|
|
|
|
|
40
39
MAP •
(Hijau) 150
38
BP
K I M A N I D O M E H
•
(Hitam) 100
37
HR •
(Merah) 50
36
35 Kesadaran Irama EKG Skala Nyeri RASS CVP SaO2 Mode Ventilator A N PEEP/CPAP N A R S RR E A TV P P FiO2 Waktu D pH G A pCO2 L I pO2 S HCO3 A H SaO2 BE Mata Ukuran pupil O Reaksi R Kaki U E tangan N V GCS E M Jalur 1 (nama) (jumlah mcg/ml) Jalur 2 K U S A M N A R I A C
Jalur 3
Jalur 4
TPN
Total
(nama) (jumlah ml)
Enteral (Semua/>1/2/<1/2)
Makan/Snack Pagi
Makan/Snack Siang
Makan/Snack Malam
NGT Urine R A U L E K
BAB Drain Total
A Y N N I A L
Cairan masuk
!.!!!!!!cc
Cairan keluar
!!!!!!!.cc
IWL
!!!!!!!.cc
Balance/shift
!!!!!!!.cc
Perawatan umum rutin: Personal hygiene/Mandi/Perawatan Mata/Mulut/Ganti posisi/Lain
DAFTAR PUSTAKA
Balas. M.C, et. Al. 2012. Critical Care Nurses’ Role in Implementing the “ABCDE Bundle” into practice. Critical Care Nurse, 32(2), 35-48. Chulay, M & Burns, S.M. 2010. AACN Essentials of Critical Care Nursing: Pocket Handbook. USA: Mc-Graw Hill Company. ICU Sedation Guiedelines of Care. 2009. Diunduh pada 3 Januari 2015 pada http://www.calhospital.org/sites/main/files/fileattachments/icu_sedation_order_set_final_18feb2010.pdf Plambeck, A. 2009. Adult Ventilation Management. USA: Corexcel Stites, M. 2013. Observational Pain Scales in Critically Ill Adults. Critical Care Nurse. 33(3), 68-78. Suhandoko, Pradin, E & Maskoen, T.T. 2014 Realiabilitas dan Validitas Penilaian Skala Sedasi Richmond Agitation Sedation Scale (RASS) dan Ramsay pada Pasien Kritis dengan Ventilasi Mekanik di ruang perawatan intensif. Jurnal Anestesi Perioperatif, 2(3), 186-93. Wesley, E., et.al. 2003. Monitoring Sedation Status Over Time in ICU Patient: Realiability and Validity of the Richmond Agitation-Sedation Scale (RASS). The Journal of The American Medical Association, 289 (22), 2983-2991.
