Laporan kasus dan resume di ruang operasi (OK) sectio sesarea ny.a dengan letak sunsang di ruang operasi rs-blud tanjungpinang
Laporan Kasus Laporan kasus dan resume operasi sectio sesarea ny.a dengan letak sunsang di ruang operasi rs-blud tanjungpinang A. Pre Operatif Pada tanggal 10 November 2011,pukul 10.00 WIB pasien datang bersama suami dari ruang CEMPAKA kemudian diantar ke ruangan operasi menggunakan brangkar dengan identitas pasien sebagai berikut: a. Nama : Ny.A b. Umur : 30 tahun c. Alamat : Perum pegadaian (bukit gulang permai blok D no.1) d. No.Rm : e. Tanggal masuk : 10 November 2011 f. Riwayat kehamilan : G2P2A0 g. HPHT : 2 Februari 2011 h. Pemeriksaan fisik focus Pasien terpasang kateter (200 cc) Pasien terpasang infuse RL 20tts/i Kesadaran CM a. Inspeksi : Abdoment terdapat linea nigra,terdapat strie gravidarum b. Palpasi : Abdoment terasa tegang,tinggi fundus uteri 3 jari dibawah px pada usia kehamilan 42 minggu,kepala bayi terletak di bagian kiri perut pasien dan ektrimitas bayi pada kanan perut pasien. c. Auskultasi : Sebelum masuk k ruang OK telah dihitung DJJ yaitu 120x/menit. Wajah pasien tampak cemas dan gelisah,pasien mengatakan cemas dan trauma dalam menjalani operasi sesar kembali,pasien juga menyatakan cemas akan terjadi sesuatu yang tidak di inginkan. Pasien berharap operasi berjalan lancer,cepat sembuh dan bayi serta pasien sehat. 1. Persiapan operasi Pemeriksaan laboratorium tanggal 10 November 2011 HB : 12 gr% Leukosit : 10500 mm3 Eritrosit : 4,2jt/mm3 Trombosit : 350.000 mm3 PCV : 34 Kolesterol : 285 mg/dl Ureum : 13,5 mg/dl SGPT : 56 U/L SGOT : 27 U/L GDA 110 mg/dl Dignosa : Janin letak sunsang Informed consent : Telah di setujui oleh pasien dan suami pasien yang di buat pada tanggal 10 November 2011 Persiapan kamar bedah 1. Alat operatif steril 2. Meja/tempat tidur operasi 3. Monitor 4. Standart infuse 5. Suction 2. Pelaksanaan pembedahan - Operator : Dr.Muhibah SpOG - Asisten/Instrument: Asisten/Instrument: Opung-ainul - Perawat onloop : Cinta - Anastesi : Nuraida - Jenis anastesi : Spinal
- Obat anastesi : Decain Spinal 0,5% 3. Persiapan instrument - Gunting jaringan : 1 buah - Gunting benang : 1 buah - Needle holder : 2 buah - Klem plen lurus : 2 buah - Kleam plen bengkok : 2 buah - Kocher lurus : 4 buah - Scapel no 4 : 1 buah - Bisturi no.20 : 1 buah - Pinset anatomis : 2 buah - Pinset sirugis : 2 buah - Huck : 3 buah - Penscter klem : 6 buah - Mickomlie : 3 buah - Duck klem : 7 buah - Allis klem : 2 buah - Canul section : 1 buah - Bengkok : 1 buah - Kom kecil : 1 buah - Kassa : secukupnya - Handscoon no 61/2,71/2 : 4 pasang - Langen back : 2 buah - Retraktor besar : 1 buah - Duck besar : 2 buah - Duck sedang : 2 buah - Jas operasi : 4 helai - Cromic no 1 : 4 pcs - Silk black 2/0 : 1 pcs - Surgikal no 1 : 1 pcs - Plain no 1 : 2 pcs B. Intra Operatif Pukul 10.25 Pasien dibawa keruangan operasi 2 dengan menggunakan brancart,kemudian dipindahkan ke meja operasi dengan kesadaran compos mentis,terpasang IVFD RL 20tts/I dan terpasang DC urine.Hsil TTV TD: 140/100 HR:90X/mnt RR: 21 x/mnt Pukul 10.30 Pasien mulai disiapkan untuk dilakukan tindakan anastesi oleh perawat Nuraida diberikan secara spinal(Regional) dengan obat anastesi decain spinal 0,5%(vertebra lumbalis 3-5) Pukul 10.35 Setelah dilakukan tindakan anastesi lalu perawat melakukan posisi celuler diatas meja operasi dengan tindakan fiksasi daerah lengan tangan kanan dan kiri Pukul 10.40 Operator dan asisten mencuci tangan dengan antiseptic hybrid scrub dengan teknik steril(scrubing) lalu dibilas dengan alcohol 96%. Operator dan asisten memakai jas operasi ( Gowning) oleh perawat onlop kemudian memakai handscoon steril (Gloving). Pukul 10.43 Asisten operator mendisinfeksi bagian tubuh pasien yang akan dioperasi menggunakan cairal alcohol 96% dan betadhin 10% (iodine prvidone) Pukul 11.47 Bagian tubuh pasien yang akan di operasi kemudian ditutup menggunakan kain steril mulai dari kaki,kepala,dada untuk membentuk batas tegas operasi (Drapping) 11.52
Operator mulai melakukan insisi mulai dari jaringan kulit,cutis,subkutis,fasia,otot jaringan yang menutupi uterus (peritoneum) sambil menghentikan perdarahan kemudian dilanjutkan dengan menginsisi bagian uterus 11.56 Operator memecahkan ketuban dengan menggunakan pinset kemudian cairan amnion disedot dengan menggunakan suction 11.00 Operator mengeluarkan kepala bayi dengan menggunakan tangan dengan cara menekan fundus uteri kemudian memuter secara perlahan dengan tujuan kepala bayi dapat terlepas dari uterus kemudian operator memegang kepala bayi dengan gerakan biparietal dari uterus kebawah keatas sampai bahu bayi terlepas dari uterus kemudian mengeluarkan bagian abdomen dan ekstrimitas bayi sambil mensuction cairan disekitarnya.
10.04 Setelah bayi lahir,asisten langsung melakukan tindakan pemotongan tali pusat dengan terlebih dahulu mengklem dikedua belah sisi tali pusat kemudian memotong bagian tengah yang diklem,bayi dibawa ke ruangan resusitasi bayi dengan berat bayi 3,7 kg. 10.07 Operator mengeluarkan plasenta dengan menarik perlahan sambil mensuction cairan dan darah dalam uterus 10.12 Luka operasi ditutup kembali dengan cara mengheacting uterus menggunakan chromic no.1 kemudian bagian abdomen yaitu mulai dari petitonium dan otot menggunakan plain no.1,fasia menggunakan surygil no.1,subkutis dengan plain no.1 dan kutis menggunakan silk no 2/0,kemudian dibersikah dan ditutupi dengan kassa steril diberikan bethadine dan dilapisi kassa kemudian diplaster 10.25 Pasien dirapikan dan alat-alat dicuci kemudian disterilkan,ruangan dibersihkan dibantu oleh mahasiswa 10.30 Operator,assisten dan perawat onlop membuka handscoon dan baju operasi kemudian mencuci tangan. Pasien dipindahkan dari meja operasi ke brancart menuju ruang RR. C. Post Operatif Pasien dipindahkan keruang RR pada pukul 11.32,kesadaran CM dengan TTV: Tekanan darah : 130/100 Suhu : 36 Nadi : 82x/mnt RR : 20x/mnt Pasien mengatakan nyeri pada bekas luka Terdapat kemerahan pada bekas luka Pasien mengatakan perih pada lukanya Terdapat nyeri tekan Skala nyeri pasien 5 Wajah pasien tanpak meringis Pasien tanpak memegangi bekas luka operasinya Pasien menyatakan nyeri terjadi kira-kira hampir setiap 30 mnt sx Instruksi dokter bedah: 1. Bedress 2. Makan bubur saring 3. Terapi medis: - Remopain
- Kadacilin 2x1 - Ranitidine 2x1 - Calnex 2x1 - Ketorolak 2x1 Instruksi dokter anastesi : Tirah baring 24 jam. D. Analisa data Data
Etiologi Janin letak sunsang
DS: - pasien menyatakan cemas akan terjadi sesuatu yang tidak di inginkan - Pasien menyatakan cemas dan trauma menjalani operasi sesar kembali
Probblem Ansietas
Terdapat amnion dalam plasenta
DO: - Wajah pasien tampak cemas - Pasien tanpak gelisah TTV - TD : 130/100 - Nadi : 92x/mnt - Suhu : 36 - RR : 21x/mnt
Amnion terinfeksi bakteri
Terjadi karioamnionitis
Kontraksi uterus tak baik
Induksi servik tidak baik
Dilakukan Sc
Ansietas
DS: - Pasien menyatakan nyeri pada bagian bekas operasi - Pasien menyatakan Perih pada bagian bekas lukanya - Pasien menyatakan nyeri terjadi hampir setiap 30 mnt sx
Janin letak sunsang
Terdapat amnion dalam plasenta Nyeri akut
DO: - Wajah pasien tanpak meringis - Pasien tanpak memegangi perutnya/bekas luka operasi - Terdapat nyeri tekan - Skala nyeri 5
bekas
Amnion terinfeksi bakteri
Terjadi karioamnionitis
Kontraksi uterus tak baik
Induksi servik tidak baik
Dilakukan Sc
Nyeri DS: - Pasien menyatakan nyeri pada bagian bekas operasi - Pasien menyatakan Perih pada bagian bekas lukanya - Pasien menyatakan nyeri terjadi hampir setiap 30 mnt sx
Janin letak sunsang
Terdapat amnion dalam plasenta
DO: - Wajah pasien tanpak meringis - Pasien tanpak memegangi bekas perutnya/bekas luka operasi - Jumlah Leukosit 10500 - Terdapat kemerahan pada sekitar luka
Amnion terinfeksi bakteri
Terjadi karioamnionitis
Kontraksi uterus tak baik
Induksi servik tidak baik
Dilakukan Sc
Resiko tinggi infeksi
E. Prioritas Masalah 1. Ansietas 2. Gangguan rasa nyaman nyeri 3. Resiko tinggi infeksi F. Diagnosa Keperawatan 1. Ansietas b/d krisis situasi,ancaman konsep diri, tindakan operasi 2. Nyeri b/d peningkatan/kontraksi lama,respon psikologis 3. Resiko tinggi infeksi b/d prosedur infasif
A. Data Demografi Nama Klien : Ny. K Nama Suami : Tn. S Umur Klien : 25 tahun Umur Suami : 24 tahun Jenis Kelamin : Wanita Alamat : Sidareja I/IV Status Perkawinan : Kawin Pekerjaan : Wiraswasta Agama : Islam Diagnosa medik : Oligohidramnion Suku : Jawa Tgl masuk RS : 6 Maret 2009 Pendidikan : SLTP Tgl pengkajian : 9 Maret 2009 B. Keluhan utama saat ini: Cemas dengan rencana tindakan operasi caesar yang akan dilakukan. C. Riwayat penyakit dahulu: Klien tidak ada menderita penyakit sebelumnya. D. Riwayat penyakit keluarga: Tidak ada menderita penyakit dalam keluarga NY. K ataupun dari pihak suami.
Resiko tinggi infeksi
Genogram: E. Riwayat Ginekologi Klien tidak ada menderita penyakit menular seksual dan belum pernah mengalami pembedahan ginekologi. F. Riwayat Obstetri (menarche, siklus menstruasi, karakteristik menstruasi) Menarche usia 15 tahun, siklus haid teratur 28 hari dan lama 7 hari. G1 P0 A0 HPHT : 6 Juni 2008 HPL : 13 Maret 2009 Usia kehamilan : 39 minggu 3 hari Keluhan yang muncul selama kehamilan ini: 1. Trimester I : tidak ada. 2. Trimester II : tidak ada. 3. Trimester III : oligohidramnion. G. Kebiasaan yang merugikan : Klien tidak merokok dan mengkonsumsi alkohol. H. Imunisasi: Klien mendapatkan imunisasi TT di puskesmas. I. Kebutuhan dasar sehari-sehari: 1. Nutrisi: Klien makan 3 kali sehari, menu nasi lauk dan sayur serta susu 1 kali sehari. Tidak ada keluhan mual dan muntah. Tidak ada riwayat alergi makanan. Minum lebih kurang 1500 cc/hari. 2. Eliminasi Klien BAK 5-7 kali sehari, warna urine jernih lebih kurang 1500 cc/ hari. Tidak ada keluhan saat berkemih. BAB 2 kali sehari dengan konsistensi lunak, tidak ada keluhan konstipasi. 3. Aktivitas dan latihan Aktivitas selama hamil tidak ada perubahan, klien tetap menjalankan aktivitasnya sebagai ibu rumah tangga. Tidak ada keluhan sesak atau pusing saat beraktifitas. 4. Istirahat dan tidur Tidak ada gangguan dalam pola tidur. Malam hari tidur 7 jam dan siang 1 jam. 5. Seksualitas Klien melakukan aktifitas seksual 1 kali dalam seminggu. Tidak ada keluahan dalam aktifitas seksual. 6. Persepsi dan kognitif Status mental : Kesadaran komposmentis Pendengaran : baik, dapat mendengar dengan baik. Perabaan : baik, tidak ada keluhan sensasi perabaan. Berbicara : bicara jelas dan bisa dipahami. Kejang : tidak ada kejang selama kehamilan. Penciuman : baik, tidak ada keluhan Nyeri : tidak ada nyeri. Kognitif : klien kadang-kadang terlihat merenung dan gugup. J. Persepsi diri dan konsep diri 1. Motivasi terhadap kehamilan : klien dan suami menyatakan kehamilan yang pertama ini sangat diharapkan. 2. Efek kehamilan terhadap body image : tidak ada masalah bagi klien terhadap perubahan bentuk tubuh. 3. Orang paling dekat : suami dan ibu klien. 4. Tujuan dari kehamilan : untuk melanjutkan keturunan. K. Keluarga Berencana Klien belum pernah menggunakan alat kontrasepsi. L. Pemeriksaan Fisik 1. Kaji vital sign Tekanan darah : 100/70 mmHg Nadi : 88 x/menit o Temperatur : 36,7 C RR : 20 x/mnt BB : 50 kg TB : 150 cm 2. Kulit, rambut dan kuku Inspeksi kulit terdapat linea nigra, tidak ada pucat di daerah akral. Kebersihan rambut baik dan kuku pendek bersih. 3. Pemeriksaan head to toe : a. Kepala dan leher 1) Skelera tidak ikterik, konjungtiva tidak pucat, tidak ada edema palpebra. Klien tidak menggunakan kacamata.
b. c.
d.
e.
f.
g.
h. i. j. k. l.
2) Tidak ada pembesaran limphe node anterior dan posterior dan tidak ada pembesaran kelenjar tiroid. Telinga bersih, membran timpani utuh. Mulut, tenggorokan dan hidung Mukosa mulut lembab, gigi lengkap, tidak ada keluhan. Faring tidak hiperemis, tidak ada pembesaran tonsil. Mukosa hidung lembab dan tidak ada epistaksis. Thoraks dan paru-paru Dada simetris, tidak ada retraksi dinding dada, palpasi dalam batas normal. Suara paru vesikular, tidak ada bunyi tambahan weezhing atau ronchi. Payudara Payudara membesar, hiperpigmentasi pada areola mammae. Putting susu menonjol keluar. Teraba lunak dan tidak ada teraba benjolan. Jantung Pulsasi ictus cordis tidak terlihat, teraba dalam batas normal. Pada perkusi tidak ada pembesaran jantung. Terdengar bunyi jantung I dan II. Abdomen Inspeksi terdapat linea nigra. Leopold I : teraba bokong di fundus. Leopold II : bagian kanan teraba punggung, di kiri teraba bagian kecil. Leopold III : teraba kepala. Leopold IV : divergent TFU : 31 cm DJJ : 140 x/menit, frekuensi teratur (12-12-12). Tafsiran berat janin 3100 gram. Genetalia Distribusi rambut merata, tidak ada bekas luka. Anus dan rectum Tidak ada hemoroid, tidak ada lesi. Vaskularisasi perifer Wajah tidak pucat, ekstremitas tidak pucat, pengisian kapiler 2-3 detik, tidak ada edema. Perkusi refleks tendo Normal, refleks +1 tidak ada klonus Neurologik Tidak ada keluhan pusing BAB III TINJAUAN KASUS ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny. A DENGAN SECTIO CAESAREA EX CPD DI IBS RS TUGUREJO SEMARANG
I. Asuhan Keperawatan Pre Operatif di Kamar Bedah Timbang terima pasien dengan petugas pengantar pasien : Pada tanggal 31 januari 2012, pukul 9.20 di IBS RS Tugurejo Semarang 1. Biodata Pasien a. Nama : Ny. A b. Umur : 32 tahun c. No. CM : 27. 63. 07 d. Bangsal : Boegenvil e. Dx. Medis : CPD f. Tindakan Operasi : SC g. Jenis Anestesi : Spinal Anestesi h. Kamar Operasi/Tgl : OK 1/31 januari 2012 i. Ceck list Pre Operatif tentang : Gelang identitas : Ada Informent Consent : Ada Pasien Puasa : 6 – 8 jam Premedikasi : Ondansentron 4mg/2ml (mengurangi mual) Mandi keramas, Oral hygiene, kuku bersih Acsesoris (gelang, kalung, gigi palsu, soft lens) : Tidak ada Make-up (lipstik, kitek kuku, eye shadow) :Tidak ada Penyakit kronis menahun : Tidak ada
Catatan Alergi thd : tidak ada 2. Definisi dan Pathways Sectio caesarea adalah suatu persalinan buatan, dimana janin dilahirkan melalui suatu insisi pada dinding perut dan dinding rahim dengan sayatan rahim dalam keadaan utuh serta berat janin diatas 500 gram (Sarwono, 2005, hal. 133). Sectio caesarea merupakan prosedur bedah untuk kelahiran janin dengan insisi melalui abdomen dan uterus (Liu, 2007, hal. 227). Pathway : Lampiran 3. Pengkajian a. Status Fisiologis : Baik Tingkat Kesadaran : Composmentis b. Status Psikososial : Subyektif : Pasien / keluarga sering bertanya tentang operasi (lamanya operasi, dokternya siapa) Pasien mengatakan takut menghadapi operasi Obyektif : Pasien kelihatan tegang Kulit teraba dingin Tremor atau gemetar TD : 123/89 mmHg, N : 92 x/mnt, RR : 22 x/mnt, S : 36’ C Data lain : Hasil USG dan pelvimetri = CPD (pinggul sempit) Hb : 15.5 g/dl Gol darah : O Gula darah sewaktu : 92
INTERVENSI KEPERAWATAN Nama No CM Usia
: Ny. A : 27.63.07 :32 thn Dx. Keperawatan
No 1.
Takut, Cemas b/d kurangnya pengetahuan, ancaman kegagalan operasi DS : - Ps. Mengatakan takut menghadapi operasi - Ps/keluarga sering bertanya tentang operasi DO : - Ps. Kelihatan tegang - Kulit teraba dingin - Tremor atau gemetar - TD : 123/89 mmHg - N : 92 x/mnt - RR : 22 x/mnt - S : 36’ C
INTERVENSI KEPERAWATAN Tujuan dan KH Intervensi Rasional Setelah dilakukan 1. Kaji tingkat - Untuk mengetahui tindakan keperawatan selama 1 x 10 menit diharapkan takut,cemas ps. Berkurang atau hilang dengan KH : - Ps. Terlihat rileks - Ps. Mengungkapkan cemas berkurang/hilang - TTV dalam batas normal TD : < 140/90 mmHg N : 60-90 x/mnt S : 36’-37’ C RR : 16-24 x/mnt
kecemasan Ps. (berat, sedang, ringan) 2. Kaji TTV
3. Beri dukungan emosional 4. Ajarkan teknik relaksasi (tarik nafas dalam, imajinasi dll) 5. Beri pengetahuan tentang jalannya operasi sectio
tingkat kecemasan dan tepat cara memberikan asuhan keperawatan - Untuk mengetahui seberapa tingkat kecemasan ps. - membantu mengurangi kecemasan - Membantu mengurangi kecemasan - Agar ps. Mengetahui tentang jalannya operasi dan kecemasan pasien berkurang
IMPLEMENTASI KEPERAWATAN Nama
: Ny. A
TT
No CM Usia
: 27.63.07 : 32 thn No Tanggal/ jam Dx 1
31 jan 2012 09.20
Tindakan Keperawatan - Mengkaji tingkat kecemasan ps., Memberi ps. Dukungan emosional, Mengajarkan ps. Teknik relaksasi (tarik nafas dalam), Memberi pengetahuan ke ps. Tentang jalannya operasi sectio
Respon Pasien
TT
S : - ps. Mengatakan cemas menghadapi operasi berkurang - Ps. Kooperatif - Ps. Bertanya tentang lama nya operasi, dokternya siapa O : - Ps. Terlihat aktif bertanya - Ps. Terlihat melakukan teknik relaksasi nfas dalam - Ps. Tidak terlihat tremor - Kulit masih teraba dingin - TD : 123/89 mmHg - N : 92 x/mnt - S : 36’ C - RR : 22 x/mnt
EVALUASI Nama No CM Usia
: Ny. A : 27.63.07 : 32 thn No Tanggal/jam 1
II.
31 jan 2012 09.30
Evaluasi (SOAP)
TT
S : - ps. Mengatakan cemas menghadapi operasi berkurang - Ps. Kooperatif - Ps. Bertanya tentang lama nya operasi, dokternya siapa O : - Ps. Terlihat aktif bertanya - Ps. Terlihat melakukan teknik relaksasi nfas dalam - Ps. Tidak terlihat tremor - Kulit masih teraba dingin - TD : 123/89 mmHg - N : 92 x/mnt - S : 36’ C - RR : 22 x/mnt A :Masalah cemas, takut belum teratasi P : Lanjutkan intervensi Beri dukungan emosional, k aji TTV
Asuhan Keperawatan Intra Operatif di Kamar Bedah
A. Pengkajian 1. Subyektif : 2. Obyektif Pasien sadar dengan spinal anestesi : Tidak ada batuk Posisi pasien : supinasi, kaki lebih rendah dari kepala TD : 115/57 mmHg RR : 24 x/menit Nadi : 81 x/menit, S: 36’ C Lebar luka : 15 cm, Horizontal Lama Pembedahan : 15 menit Jumlah pendarahan : 500 cc Data lain : pasien terlihat menangis, gemetar, menggigit bibir. INTERVENSI KEPERAWATAN Nama : Ny. A No CM : 27.63.07 Usia : 32 thn INTERVENSI KEPERAWATAN No Dx. Keperawatan Tujuan dan KH Intervensi Rasional 1. Resiko gangguan pola nafas Setelah dilakukan tindakan - Kaji pola nafas ps. - Untuk mengetahui suplai
TT
b/d posisi klien DS :DO : - Tidak ada batuk - posisi ps. Supinasi, kaki lebih rendah dari kepala - TD :115/57 mmHg - N : 81 x/mnt - S : 36’ C - RR : 24 x/mnt 2.
3
Resiko defisit volume cairan tubuh b/d Pendarahan DS :DO : - Lebar luka 15 cm, horizontal - Jumlah darah : 500 cc
Resiko infeksi b/d pertahanan primer tidak adekuat (kulit tak utuh, trauma jaringan, insisi bedah) DS : DO : terdapat luka bedah lebar 15 cm, horizontal
keperawatan selama 1 x 15 menit diharapkan resiko gangguan pola nafas dapat dihindari dengan KH : - Pola nafas pasien normal (1624 x/mnt) - TTV dalam batas normal TD : < 140/90 mmHg S : 36’ – 37,5’ C N : 60-90 x/mnt RR : 16-24 x/mnt Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1 x 15 menit diharapkan intake dan output cairan seimbang dengan KH : - Output (500cc) = Intake > 500cc - TTV dalam batas normal TD : 90-140 mmHg, S : 36-37’ C N : 60-90 x/mnt RR : 16-24 x/mnt
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1 x 15 menit diharapkan resiko infeksi dapat dicegah dengan KH : - Tidak ada tanda-tanda infeksi (rubor, dolor, colour, kalor, fungiolesa)
(dalam, dangkal) - Monitor TTV
- Beri ps. Posisi kaki lebih rendah dari kepala
oksigen sesuai kebutuhan - Untuk mengetahui adanya tanda-tanda kegawatan - Agar obat anestesi tidak mengalir ke otak, jantung, paruparu - Memenuhi kebutuhan ps. akan O2
- Beri terapi O2 - Observasi pendarahan
- Monitor intake dan Output - Monitor TTV - Kolaborasi pemberian cairan elektrolit (RL, NaCl) - Kaji lebar luka, letak luka - Lakukan tindakan steril (desinfektan, memakai alat, baju steril)
- Untuk mengetahui banyak cairan yang keluar dan memberi cairan masuk sesuai/seimbang dengan cairan yang keluar - Agar tidak terjadi defisit volume cairan - Untuk mengetahui tanda kegawatan - Menyeimbangkan cairan/darah yang keluar dengan cairan infuse RL dan NaCl
- Mengetahui besar/kecilnya resiko infeksi - Mencegah infeksi di daerah sekitar sayatan
IMPLEMENTASI KEPERAWATAN Nama : Ny. A No CM : 27.63.07 Usia : 32 thn No Tanggal/jam Dx 1, 2, 3
31 jan 2012 09.30
09.32
09.34
09.36
09.40
09.47
09.52
Tindakan Keperawatan
- Mengkaji Pola nafas klien - Memberi posisi supinasi (kaki lebih rendah dari kepala) - Memberi obat anestesi (antara lumbal 3 dan 4) - Memasang manset tensimeter di ekstremitas atas (sinistra) - Memasang alat pemantau HR dan saturasi O2 di ekstremitas atas (dekstra) - Memasang nassal kanul O2 3lt/mnt - Dokter, perawat mencuci tangan - Dokter, perawat mengenakan pakaia n operasi steril - Melakukan desinfektan di daerah abdomen (yang akan dioperasi dengan iodyne) - Menyiram daerah desinfektan (yang telah diberi iodyne ) dengan NaCl - Memasang duk streril (mengelilingi) abdomen yang akan di sayat - Menyayat abdomen sampai 7 lapisan (lebar luka 15 cm, horizontal) - Mengeluarkan bayi - Mensuction darah yang sebelumnya diguyur NaCl 500 cc - Memberi cairan elektrolit NaCl (guyur) - Mengobservasi pendarahan - Memantau TTV - Memberi cairan elektrolit RL (guyur 200cc) dan obat sesuai kolaborasi :
Respon Pasien S:O : - TD :115/57 mmHg, RR :24 x/mnt, S : 36’ C, N ; 81 x/mnt - ps. terlihat terbaring dengan posisi supinasi, kaki lebih rendah dari kepala - terpasang O2 dengan nassal kanul 3 lt/mnt - jumlah pendarahan ; 500cc - terpasang infus NaCl 500cc - terpasang inf. RL (guyur 200cc) - Oxytocin 1 A (drip) - Bledstop 1 A (Bolus) - Efedrin 1 A (10 mg) + Aquabides 4 cc (I V) - Ketorolac 3 x 30 mg (IV) - Tramadol 3 x 100 mg ( IV) - Lebar luka 15 cm,horizontal (dijahit)
TT
*Oxytocin 1 A (drip) *Bledstop 1 A(bolus) *Efedrin 1 A (10 mg) + Aquabides 4 cc (IV) *Ketorolac 3 x 30 mg (IV) *Tramadol 3 x 100 mg (IV) - penutupan luka dengan dijahit - Menutup jahitan luka dengan kassa steril sebelumnya diberi iodyne
Nama No CM No Dx
: Ny. A : 67.23.07 Tanggal/jam
EVALUASI Usia : 32 thn EVALUASI (SOAP)
TT
1.
31 jan 2012 09.55
S:O :- - TD :115/57 mmHg, RR :24 x/mnt, S : 36’ C, N ; 81 x/mnt - ps. terlihat terbaring dengan posisi supinasi, kaki lebih rendah dari kepala - terpasang O2 dengan nassal kanul 2 lt/mnt A : Masalah resiko gangguan pola nafas teratasi sebagian P : Lanjutkan intervensi Beri terapi O2, Monitor TTV, dan posisi supinasi kaki lebih rendah dari kepala
2.
09.55
3.
09.55
S:O : - jumlah pendarahan ; 500cc - terpasang infus NaCl 500cc - terpasang inf. RL (guyur 200cc) - Oxytocin 1 A (drip) - Bledstop 1 A (Bolus) - Efedrin 1 A (10 mg) + Aquabides 4 cc (I V) - Ketorolac 3 x 30 mg (IV) - Tramadol 3 x 100 mg ( IV) A : Masalah resiko defisit volume cairan teratasi P : Lanjutkan intervensi Monitor intake dan output, dan kolaborasi pemberian cairan elektrolit S:O : - Lebar luka 15 cm, horizontal (dijahit) A : Masalah resiko infeksi teratasi P : Lanjutkan intervensi lakukan tindakan steril (desinfektan dalam mengganti balut)
III. Asuhan Keperawatan Post Operatif di Kamar Bedah A. Pengkajian 1. Subyektif : Ny. A mengatakan lega operasi sectio telah selesai 2. Obyektif TD : 121/68 mmHg RR : 22 x/menit, N : 76 x/menit, S : 36’ C Lebar luka : 15 cm, horizontal Lama operasi : 15 menit Jumlah pendarahan : 500 cc Posisi ps. : supinasi, kaki lebih rendah dari kepala 3. Standar score BROMAGE SCORE No
KRITERIA
Score Score
0 1 Dapat mengangkat tungkai bawah 1 2 Tidak dapat menekukan lutut tetapi dapat mengangkat kaki 3 Tidak dapat mengangkat tungkai bawah tetapi masih dapat menekuk lutut 2 3 4 Tidak dapat mengangkat kaki sama sekali Keterangan : Jika score <2 maka ps. dapat dipindahkan ke ruangan Kesimpulan : Ny. A tidak dapat menekkukan kedua lututnya, tetapi mampu mengangkat kaki keduanya jadi score nya 1 dan bisa di bawa ke ruangan.
Nama No CM
: Ny. A : 27.63.07
INTERVENSI KEPERAWATAN Usia : 32 thn
No 1.
Dx. Keperawatan Resiko injury b/d efek anestesi, immobilisasi, Kelemahan fisik DS : DO :- ps. dengan posisi supinasi, kaki lebih rendah dari kepala - ps. terlihat terbaring dengan spinal anestesi (ps. sadar, ekstremitas bawah tidak bisa bergerak)
Nama No CM
: Ny. A : 27.63.07 No Tanggal/jam Dx 1, 2
Nama No CM
31 jan 2012 10.00
: Ny. A : 27.63.07 No Dx Tanggal/jam 3.
10.10
INTERVENSI KEPERAWATAN Tujuan dan KH Intervensi Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1 x 10 menit diharapkan resiko injury dapat dihindari dengan KH : - Fisik kembali normal - Ekstremitas bawah dapat mobilisasi kembali ( dengan score < 2)
- Anjurkan ps. untuk menggerak-gerakkan ekstremitas bawah - memasang penghalang samping bed
Rasional - Memperlancar peredaran darah, mempercepat mobilisasi - mencegah resiko cidera (jatuh dari bed)
IMPLEMENTASI KEPERAWATAN Usia : 32 thn Tindakan Keperawatan Di Recovery Room dilakukan tindakan sebagai berikut : - Memonitoring TTV - Memasang nassal kanul O2 2 lt/mnt - Memberi ps. posisi kaki lebih rendah dari kepala (supinasi) - Memasang pengaman samping bed - Menganjurkan ps. untuk mengangkat kaki/menekkukan lutut - Mengkaji gerakan ekstremitas dengan Bromage Score
Respon Pasien
TT
S: O : -- TD :121/68 mmHg, RR :22 x/mnt, S : 36’ C, N ; 76 x/mnt - ps. terlihat terbaring dengan posisi supinasi, kaki lebih rendah dari kepala - terpasang O2 dengan nassal kanul 2 lt/mnt - terlihat ps. terbaring di bed dengan penghalang di samping kanan kiri - ps. terlihat mencoba mengangkat kaki, dan bisa mengangkat kaki setelah ± 3 menit menggerak-gerakan ekstremitas bawah, namun belum dapat menekkukan lutut (score 1)
EVALUASI Usia : 32 thn EVALUASI (SOAP) S : Ps. kooperatif O : ps. terlihat mencoba mengangkat kaki, dan bisa mengangkat kaki setelah ± 3 menit menggerak-gerakan ekstremitas bawah, namun belum dapat menekkukan lutut (score 1) A : Masalah resiko injury teratasi (ps. dipindahkan ke ruangan) P : Lanjutkan intervensi (operkan kepada perawat ruangan) : untuk menggerak-gerakkan kaki, memasang penghalang bed
TT
TT
